Dorota M. Fal

Ochrona pacjentów przed skutkami
błędów medycznych
Europejski Kongres Gospodarczy,
14-16 maja, Katowice
Dorota M. Fal
Doradca Zarządu PIU,
Ekspert ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony zdrowia
Błąd
Błąd lekarski nie jest pojęciem kodeksowym, przepisy prawa nie definiują go, ani nie
określają jego skutków prawnych
Prof. M. Filar (prawnik):
Lekarz popełnia błąd gdy:
 leczy nie tak jak powinien
 leczy choć nie powinien
 nie leczy choć powinien
Prof. B. Popielski (lekarz):
Błędem lekarskim jest postępowanie (działanie bądź
zaniechanie) wbrew podstawowym, powszechnie
uznawanym zasadom współczesnej (aktualnej) wiedzy
lekarskiej .
Błąd lekarski (błąd w sztuce lekarskiej) - jest działaniem niezgodnym z powszechnie przyjętymi
zasadami wiedzy medycznej;
Błąd lekarski to pojęcie tradycyjne, używane przez lekarzy i prawników, jak również samych
poszkodowanych
Błąd w sztuce medycznej (błąd medyczny, błąd lekarski, niepowodzenie w leczeniu) to
postępowanie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej.
Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej,
dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie
z zasadami etyki zawodowej i z należytą starannością.
Źródło: „Nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta okiem Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy”, Jolanta Orłowska-Heitzman,
Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej NIL
Modele odpowiedzialności
Według Europejskiej Karty Praw Pacjenta, jednym z 14 praw pacjenta
jest prawo do rekompensaty.
Kompensacja szkód doznanych przez pacjentów w związku z leczeniem:

Model odpowiedzialności deliktowej oparty o winę (OC).

Model odpowiedzialności oderwany od winy (no fault liability)
Systemy typu „no fault” istnieją w krajach nordyckich: w Szwecji (obowiązkowy
system od 1997 r.), Finlandii (od 1987 r.), Norwegii (od 1988 r.), Danii (od 1992 r.),
a także Nowej Zelandii, Francji, Belgii, Japonii i niektórych stanach w USA
Dorota M. Fal
3
„No fault” w innych krajach
Szwecja:
• Obowiązkowe ubezpieczenie dla wszystkich podmiotów organizujących i udzielających świadczenia zdrowotne
• Pacjent musi dowieść wysokiego prawdopodobieństwa związku doznanej szkody z przebytym leczeniem
Pacjent
Składa oświadczenie o
okolicznościach doznanej szkody
Szpital
Nanosi uwagi i
przedstawia swoją opinię
Zakład
Ubezp.
ZU powołuje lekarza
określonej specjalności w
celu wydania opinii
Ocenia czy nastąpiła szkoda i
ustala wysokość odszkodowania
Zakład
Ubezp.
Wydaje opinię
Lekarz
 Pacjent ma możliwość odwołania do państwowej komisji (postępowanie pisemne)
 Komisja: 7 członków – sędzia zawodowy, lekarz ekspert, 2 reprezentantów stowarzyszeń medycznych oraz 1
zakładu ubezpieczeń
 Komisja wydaje niewiążącą rekomendację, zwykle akceptowaną przez ubezpieczyciela
Źródło: na podstawie K. Bączyk-Rozwadowska, „Szwedzki model NFPI i francuski system kompensacji szkód medycznych”.
Dorota M. Fal
4
Obecny stan prawny
Ustawa o działalności leczniczej
Art. 17 ust. 1 pkt. 4
Podmiot leczniczy jest obowiązany zawrzeć w zakresie określonym w art. 25 ust. 1 umowę ubezpieczenia:
a) odpowiedzialności cywilnej,
b) na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta – w przypadku podmiotu leczniczego prowadzącego szpital.
Art. 25 ust. 1. Umowa ubezpieczenia:
1)
OC obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem
zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych
2)
z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
obejmuje zdarzenia medyczne w rozumieniu tej ustawy, które miały miejsce w okresie ochrony
ubezpieczeniowej.
Dorota M. Fal
5
Ubezpieczenie OC
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (OC)
Według art. 822 §1 KC przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciel zobowiązuje się
do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których
odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony.
Pojęcie odszkodowania i zadośćuczynienia w rozumieniu Kodeksu Cywilnego:
Art. 444. [Szkoda na osobie]
§ 1. W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z
tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry
sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty
przygotowania do innego zawodu.
§ 2. Jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się
jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do
naprawienia szkody odpowiedniej renty.
Art. 445. [Zadośćuczynienie pieniężne]
§ 1. W wypadkach przewidzianych w artykule poprzedzającym sąd może przyznać poszkodowanemu
odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.
Dorota M. Fal
6
Ubezpieczenie OC- sumy gwarancyjne
Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą:
Minimalna Suma Gwarancyjne
Kto?
100 000 EUR na jedno zdarzenie
500 000 EUR na wszystkie
Szpitalna działalność lecznicza polegająca na
udzielaniu stacjonarnych i całodobowych
świadczeń zdrowotnych
75 000 EUR na jedno zdarzenie
350 000 EUR na wszystkie
a. Działalność lecznicza polegająca na
udzielaniu stacjonarnych i całodobowych
świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne
oraz udzielaniu ambulatoryjnych św.
zdrowotnych
b. Indywidualna praktyka lekarska w formie
samozatrudnienia
c. Grupowa praktyka lekarska w formie spółki
jawnej, cywilnej, partnerskiej
30 000 EUR na jedno zdarzenie
150 000 EUR na wszystkie
a. Pielęgniarki i położne wykonujące pracę w
formie samozatrudnienia
b. grupowa praktyka pielęgniarska lub
położnicza w formie spółki jawnej, cywilnej,
partnerskiej
Dorota M. Fal
8
Ocena aktualnego stanu
Wcześniej:
Odpowiedzialność z tytułu OC:
• Skomplikowane procesy, w których konieczne jest ustalenie:
- winy personelu medycznego
- adekwatnego związku przyczynowego.
• Problem opiniowania i biegłych.
• Przewlekłość
Obecnie:
Dodatkowo od 1 stycznia 2012 r. odpowiedzialność z tytułu zdarzeń medycznych (system „no fault).
- Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 28.04.2011
Głównym założeniem wprowadzenia ustawy jest przyspieszenie i obniżenie kosztów dochodzenia
procesu rozpatrywania roszczeń
Zdarzenia medyczne
Zdarzenie medyczne: zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój
zdrowia pacjenta albo śmierć pacjenta będące następstwem niezgodnej z aktualną wiedzą medyczną:
• diagnozy, jeśli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju
choroby,
• leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,
• zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.
Wojewódzkie komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych – 16 członków, w tym:
•
8 członków posiadających wyższe wykształcenie w dziedzinie nauk medycznych, którzy wykonują zawód medyczny
przez okres co najmniej 5 lat.
•
8 członków posiadających wyższe wykształcenie w dziedzinie nauk prawnych, którzy przez okres co najmniej 5 lat byli
zatrudnienie na stanowiskach związanych ze stosowaniem lub tworzeniem prawa.
Główne cechy:
 Przyspieszony tryb dochodzenia odszkodowań przed specjalnie powołanymi w tym celu komisjami wojewódzkimi;
 Komisje orzekają w składach 4-osobowych w terminie maks. 4 miesięcy od złożenia wniosku;
 Brak konieczności udowadniania błędu, a jedynie dowiedzenie doznanej szkody;
 Ograniczona kwota roszczenia:
 Max 100 000 PLN w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta;
 Max 300 000 PLN w przypadku śmierci pacjenta;
Do kwietnia 2012 r. do komisji wpłynęło zaledwie kilkanaście wniosków, a większość została odrzucona z
powodów formalnych. *
* Źródło: za portalem RynekZdrowia.pl, „Komisje ds. zdarzeń medycznych nie przyśpieszą, nie odciążą, tylko zdublują pracę sądów”, 18 kwietnia 2012 r.
Dorota M. Fal
10
Historia prac nad ustawą
Ewolucja projektu
1. Konsultacje społeczne i międzyresortowe dot. projektu ustawy z 3 września 2010 r. o zmianie ustawy o
prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta:
 brak jasności co do rodzaju ubezpieczenia
 odwołanie się do błędu medycznego
 w uzasadnieniu założono 231 spraw rocznie i spadek ilości spraw sądowych o 70 proc.
2. Prace w parlamencie od X.2010 do IV.2011:
 Zakres wprowadzonych poprawek skutkował m.in. zmianą nazwy ustawy.
 Błąd medyczny zastąpiono terminem „zdarzenie medyczne”, który nie pociąga za sobą
konieczności określania winnego.
 wprowadzenie maks. sumy ubezpieczenia dla wszystkich zdarzeń
Wejście ustawy w życie 1 stycznia 2012 uruchomiło falę medialnej krytyki oraz lawinę interpelacji
poselskich, z których zdecydowana większość dotyczy wysokich kosztów nowego ubezpieczenia.
Co dalej?
W projekcie założeń z marca 2012 r. zmian w ustawie o działalności leczniczej Ministerstwo Zdrowia
zaproponowało zniesienie obligatoryjności ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych. Sprzeciwia się
temu Komisja Nadzoru Finansowego, a sprawę ostatecznie rozstrzygnie Rada Ministrów (decyzja zapadnie
2 maja).
Potencjalne zniesienie obowiązkowości tego ubezpieczenia oznacza jedynie
przeniesienie odpowiedzialności bezpośrednio na szpital.
Ubezpieczenie jest w tym systemie tylko instrumentem.
Dorota M. Fal
11
Zdarzenia medyczne – wysokość wypłat
Sposób ustalania wysokości odszkodowania jest szczegółowo regulowany Rozporządzeniem Ministra
Zdrowia z dnia 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości
świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego
W przypadku zakażenia, rozstroju zdrowia lub uszkodzenia ciała pacjenta, maksymalna kwota świadczenia nie
może przekroczyć 100 tys. zł :
W przypadku śmierci wysokość świadczenia nie może przekroczyć 300.000 zł, przy czym wysokość:
 zadośćuczynienia maksymalnie 100.000 zł
 odszkodowania maksymalnie 200.000 zł
Dorota M. Fal
12
Bezpieczeństwo epidemiczne w placówkach medycznych
• WZW C – 2.178 (2010 r.)
• Szacunkowa liczba osób zakażonych to ok.730 tys. osób
• 80 % zarejestrowanych przypadków ma związek z wykonywaniem interwencji medycznych
• W 2010 roku do powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych w Polsce zgłoszono 304
ogniska epidemiczne w placówkach medycznych
• Zakażeniu w tych ogniskach uległy ogółem 3063 osoby, w tym 2806 pacjentów i 257 osób personelu
• Stan sanitarny placówek GIS (2010 r.)
•
•
•
•
24,1 % szpitali – niedostateczny stan sanitarny,
10,5 % stacji pogotowia – niedostateczny stan sanitarny,
5,9 % ZOL, ZOP – niedostateczny stan sanitarny,
5,7 % sanatoriów – niedostateczny stan sanitarny,
Sądy
Sprawy o szkody wyrządzone w placówkach ochrony zdrowia (2010)*
Sądy rejonowe
Sądy okręgowe
wpływ:
247
524
załatwiono:
280
502
uwzględniono w całości lub części:
60
147
zawarto ugodę:
3
16
oddalono:
85
179
zwrot lub odrzucenie pozwu/wniosku:
49
57
pozostało nierozpatrzonych na okres
następny:
301
1044
* Za: Marcin Mikos, „Stan przestrzegania praw pacjenta”
Dorota M. Fal
14
Zarządzanie ryzykiem – studium przypadku
W 2001 r. szpital uniwersytetu Michigan postanowił wprowadzić program zarządzania
ryzykiem w celu zmniejszenia ilości roszczeń pacjentów. Do wykonania tego zadania zatrudnił
Richarda Boothman, adwokata z dwudziestoletnim doświadczeniem w reprezentowaniu
szpitali przed sądami. Bazując na jego doświadczeniu wprowadzono (bez żadnych
zewnętrznych konsultantów) program zarządzania ryzykiem oparty na „zdrowym rozsądku”
(common sense), który opierał się na trzech podstawowych zasadach:
1.
Będziemy odszkodowania wypłacać szybko i w uczciwej wysokości, jeśli niewłaściwa opieka
doprowadziła do szkody.
2.
Będziemy z całą stanowczością bronić działań uzasadnionych medycznie.
3.
Zredukujemy ilość szkód (a tym samym roszczeń) ucząc się na błędach.
Efekty:
1. Spadek czasu łącznego, średniego czas spędzonego w sądach z 20,5 miesięcy do 9,5.
2. Spadek wartości rezerw na wypłatę odszkodowań o 2/3
3. Spadek kosztów prowadzenia procesów o ponad połowę.
Dorota M. Fal
15
Dziękuję
Dorota M. Fal,
Doradca Zarządu PIU,
Ekspert ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony zdrowia,
[email protected]
Dorota M. Fal
16
Jak stworzyć TUW?
Zgodnie z ustawą o działalności ubezpieczeniowej stworzenie TUW wymaga:

Zgromadzenia kapitału gwarancyjnego w wysokości minimum 1,725 mln euro (ok. 7,5 mln zł), którego nie
można wykorzystać na żadne inne cele.
Uwaga:
Kapitał gwarancyjny w przypadku TUW może wynieść 0 zł przy spełnieniu określonych wymagań, m.in.:
 statut przewiduje możliwość pobrania dodatkowych składek lub redukcji świadczeń
 TUW nie prowadzi ubezpieczeń OC, chyba że jest ono związane z głównym ryzykiem i jest objęte tą samą
umową ubezpieczenia,
 przynajmniej 50% zbioru składki przypisanej w ostatnim roku pochodzi od członków uprawnionych do
głosowania na walnym zgromadzeniu.

Stworzenia funduszu organizacyjnego na utworzenie administracji zakładu ubezpieczeń, który z pewnością
może być również liczony w milionach złotych.

Utrzymywania marginesu wypłacalności , wynoszącym w minimalnym wariancie 18% wartości składek lub 26%
odszkodowań .

Stworzenia b. szczegółowego planu działalności określonego w art. 92-93 ustawy o dz. ub.

Zatrudnienia aktuariusza (w Polsce jest obecnie 220 bardzo poszukiwanych na rynku aktuariuszy)
W Polsce funkcjonuje obecnie 8 towarzystw ubezpieczeniowych w formie TUW
Dorota M. Fal
17
Rzecznik odpowiedzialności zawodowej lekarzy
NROZ
2010
Odwołania
37
Prośba o wyłączenie OROZ
100
2011
143
OROZ
2010
2011
Pozostało
1987
2081
Wpływ
2585
2991
Prowadzono
4572
5072
Przejęcie spraw z urzędu (sprawy
zakończone i w toku)
19
85
Zakończono
2491
3407
Zażalenia na przewlekłość
63
47
Pozostało
2081
1665
Inne sprawy
150
206
Ad. Zakończono:
2491
3407
Prolongaty
322
277
odmowa wszczęcia
819
1176
Rozprawy przed NSL
68
73
umorzono
1247
1429
Razem
759
831
wnioski o ukaranie
239
332