Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego
Wskazanie przedmiotu wniosku
(zaznaczyć właściwy)
Dane pacjenta
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Numer PESEL albo seria i numer
dokumentu stwierdzającego
tożsamość, jeżeli posiada
Imię i nazwisko przedstawiciela
ustawowego, jeżeli dotyczy
Imiona i nazwiska wszystkich
spadkobierców, jeżeli dotyczy
Wskazanie, który ze spadkobierców
reprezentuje pozostałych
w postępowaniu przed wojewódzką
komisją do spraw orzekania
o zdarzeniach medycznych,
jeżeli dotyczy (imię i nazwisko)
Adres do doręczeń
1. zakażenie pacjenta
biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,
2. uszkodzenie ciała
3. rozstrój zdrowia
4. śmierć pacjenta
Dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital
Firma
Adres siedziby
Adres szpitala, jeżeli dotyczy
Propozycja wysokości odszkodowania
i zadośćuczynienia*
Uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia,
którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia
albo śmierć pacjenta oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej
* Propozycja wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia, nie może być wyższa niż maksymalna
wysokość świadczenia (odszkodowania i zadośćuczynienia), która w 12 miesięcznym okresie
ubezpieczenia, w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową,
wynosi 1 200 000 zł, z tym że w przypadku:
1) zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta – wynosi 100 000 zł,
2) śmierci pacjenta – wynosi 300 000 zł
– w odniesieniu do jednego pacjenta.
Załączniki do wniosku:
1) dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku
2) potwierdzenie uiszczenia na rachunek właściwego urzędu wojewódzkiego
opłaty w wysokości 200 zł, podlegającej zaliczeniu na poczet kosztów
postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach
medycznych,
3) postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku, o którym mowa
w art. 67b ust. 1 pkt 2, oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych
spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam , że w związku z tym samym zdarzeniem:
nie toczy się postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności
osoby wykonującej zawód medyczny;
1
zawodowej
nie toczy się postępowanie karne w sprawie o przestępstwo;
prawomocnie nie osądzono sprawy o odszkodowanie lub zadośćuczynienie
pieniężne,
nie toczy się postępowanie
zadośćuczynienie pieniężne
______________________________
miejscowość, data
cywilne
w
sprawie
o
odszkodowanie
lub
_______________________________
podpis podmiotu składającego wniosek
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych objętych wnioskiem, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późn. zm.).
______________________________
miejscowość, data
1
Właściwe należy zaznaczyć X
_______________________________
podpis podmiotu składającego wniosek