formularz informacyjny

ZGŁOSZENIE NA WARSZTATY DLA DZIECI Z WADAMI SERCA I ICH RODZICÓW
11-13 MAJA, ZŁOCKIE k. MUSZYNY
DANE OSOBOWE O OPIEKUNIE I DZIECKU Z WADĄ SERCA BIORĄCYCH UDZIAŁ W WARSZTATACH
Opiekun 1
Dziecko z wadą serca
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Ulica:
Nr :
M:
Miejscowość:
Kod:
Telefon stacjonarny:
Wada serca:
Inne schorzenia:
Telefon komórkowy:
Ograniczenia fizyczne:
e-mail:
PESEL:
Czy dziecko wymaga specjalnej diety?
□ □
TAK
Dokument Tożsamości
Seria:
Nr :
Rozmiar koszulki:
NIE
Jeśli tak to jakiej?
Rozmiar koszulki:
DANE OSOBOWE INNYCH OSÓB TOWARZYSZĄCYCH*)
Rodzeństwo
Opiekun 2
Imię i nazwisko:
Ulica:
Nr :
M:
Kod:
Miejscowość:
Imię i nazwisko:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
PESEL:
Dokument Tożsamości
Seria:
Rozmiar koszulki
Nr :
Rozmiar koszulki
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka __________________________ w tym
danych dotyczących jego stanu zdrowia, wady serca przez Fundację Serce Dziecka im. Diny Radziwiłłowej, z siedzibą
w Warszawie, ul. Narbutta 27/1, wpisaną przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000266644, w zakresie realizacji celów statutowych.
Niniejszym oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej dane są prawdziwe
_____________________
Data
____________________________
Podpis Opiekuna
Zgłoszenia prosimy nadsyłać na adres: [email protected]
___________________________________________________________________________________
ul. Narbutta 27/1, 02-536 Warszawa, tel. (22) 848 07 60, 605 882 082, [email protected], www.SerceDziecka.org.pl OPP KRS 0000266644, REGON 140748862, NIP 951 220 72 00, Nr konta PL 17 1160 2202 0000 0000 8297 2843, SWIFT BIGBPLPW