zal. 1a, 3-6 do SIWZ - Państwowy Instytut Geologiczny

Załącznik nr 1A do SIWZ
SPECYFIKACJA TECHNICZNA OFEROWANEGO
SAMOCHODU TERENOWEGO
Oferujemy samochód o nw. parametrach
My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(nazwa /firma/ i adres Wykonawcy/ wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)
Oferujemy samochód o nw. parametrach
Parametry oferowanego samochodu:
Model: …………………………………
Marka: …………………………………
Minimalne wymagane parametry
Parametry
Oferowanego samochodu
(należy wpisać/zaznaczyć
oferowany parametr)
PODWOZIE
1) Podwozie fabrycznie nowe,
1) Tak/Nie*
2) ….….
2) Rok produkcji – nie starsze niż 2015 r
Podwozie dwuosiowe z napędem 4x4 z możliwością blokady mechanizmu
różnicowego
Tak/Nie*
Kategoria pojazdu
N1 / N1G*
Dopuszczalna masa całkowita max. 3500 kg
……….. kg
Koło zapasowe pełnowymiarowe
Tak/Nie*
Homologowany hak holowniczy umożliwiający ciągnięcie przyczepy o DMC
2,6T
Tak/Nie*
Prześwit (oś tylna i przednia) min 200mm
Tak/Nie*
SILNIK I SKRZYNIA BIEGÓW
Wysokoprężny spełniający normę emisji spalin min EURO 5
Strona 1 z 8
Tak/Nie*
Osiągi silnika:
1) pojemność 1800-2500 cm3
2) moc 120-180 KM
1) ……….cm3
2) ………KM
NADWOZIE
czterodrzwiowe typu pick-up
Tak/Nie*
Minimum pięcioosobowy
Tak/Nie*
Zamek centralny zdalnie sterowany
Tak/Nie*
Autoalarm
Tak/Nie*
Radioodtwarzacz
Tak/Nie*
Elektrycznie sterowane szyby w drzwiach bocznych
Tak/Nie*
Poduszki powietrzne min dla kierowcy i pasażera obok
Tak/Nie*
Układ kierowniczy ze wspomaganiem
Tak/Nie*
Lusterka zewnętrzne sterowane elektrycznie i podgrzewane
Tak/Nie*
Klimatyzacja z filtrem przeciwpyłowym
Tak/Nie*
Dodatkowe trzecie światło STOP
Tak/Nie*
Komplet opon letnich i zimowych ,wraz z felgami
Tak/Nie*
Przednie reflektory przeciwmgielne
Tak/Nie*
Zamawiający wymaga gwarancji min. 2 lata na podzespoły mechaniczne
Tak/Nie*
Zamawiający wymaga gwarancji min. 12 lat na elementy perforację nadwozia
Tak/Nie*
Zamawiający wymaga gwarancji min. 3 lata na powłokę lakierniczą
Tak/Nie*
Lp.
Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do
reprezentowania Wykonawcy lub posiadającej (ych)
pełnomocnictwo
Podpis(y) osoby(osób)
uprawnionej(ych):
Miejscowość i data:
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 3 do SIWZ
Strona 2 z 8
Dane Wykonawcy / Wykonawców
występujących wspólnie
Adres Wykonawcy: kod, miejscowość
ulica, nr lokalu
Nr telefonu/faksu:
E-mail:
REGON:
NIP:
Państwowy Instytut Geologiczny –
Państwowy Instytut Badawczy (PIG-PIB)
00-975 Warszawa
ul. Rakowiecka 4
O F E R T A
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym sygn. EZ-240-47/2016 na:
Dostawa samochodu terenowego do prac wykonywanych przez państwową służbę geologiczną PIG
- PIB
My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz:
…………………………………………………………………………………………………
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez wykonawców wspólnie
ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i adresy wszystkich tych Wykonawców)
I.
Oferujemy realizację zamówienia zgodnie z wymaganiami SIWZ za cenę:
Przedmiot
Liczba sztuk
Samochód terenowy do prac
wykonywanych przez państwową
służbę geologiczną PIG - PIB
1
Wartość netto
(zł)
Stawka
VAT Wartość brutto (zł)
(%)
Razem wartość brutto: ……………..…, słownie: ………………………..……………………………..)
II.
Oświadczamy, że oferowany przez nas pojazd będzie objęty następującą gwarancją:
Minimalne wymagane parametry
Proponowana długość
Gwarancja mechaniczna – min. 2 lata bez limitu kilometrów – na warunkach nie …….. lata
(min. 2 lata)
gorszych niż oferowane przez producenta
Informujemy, że oferowany przez nas pojazd posiada następujące parametry:
Minimalne wymagane parametry
Strona 3 z 8
Parametry
Wielkość emisji CO2 (dwutlenek węgla)w gramach na kilometr w cyklu
łączonym (wartość uśredniona)
……………..
Łączna wielkość emisji NOx (tlenków azotu), HC (węglowodorów
niemetanowych), PM (cząstek stałych)
…………………..
(w gramach/km)
(w gramach/km)
Zużycie paliwa w litrach na kilometr w cyklu łączonym (wartość uśredniona)
…………
(w litrach/100km)
III.
Termin wykonania zamówienia: do dnia 15.11.2016 roku.
IV.
Informujemy, że:
1. zapoznaliśmy się z treścią SIWZ (a w szczególności z opisem przedmiotu zamówienia
i z postanowieniami umowy, oraz *ze zmianami oraz wyjaśnieniami treści SIWZ) i wykonamy
zamówienie na warunkach i zasadach w nich określonych przez Zamawiającego, oświadczamy iż
oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymogi określone w opisie przedmiotu
zamówienia w załączniku nr 1 do SIWZ;
2. otrzymaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;
3. akceptujemy wskazany w SIWZ termin związania ofertą, w razie wybrania naszej oferty
zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ w miejscu i terminie
wskazanym przez Zamawiającego;
4. zamówienie wykonamy samodzielnie*/część zamówienia (określić zakres przewidywany do powierzenia
podwykonawcom)
…………………………………………….zamierzamy
powierzyć
podwykonawcom*.
Świadom (-i) odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan
prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszej oferty (art. 297 k.k.).
5. Dokumenty zawarte na stronach od .........................do ......................... zawierają informacje stanowiące
tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie
mogą być ujawniane pozostałym uczestnikom postępowania (wypełnić jeśli dotyczy)
Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca zastrzegł, że informacje stanowiące tajemnicę
przedsiębiorstwa nie mogą być udostępniane, musi wykazać, że zastrzeżone informacje
stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie później niż w terminie składania ofert.
6. Świadomi odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan
prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszej oferty (art. 297 k.k.).
7. Wszelką korespondencję dotyczącą niniejszego zamówienia należy kierować na:
Imię i nazwisko
Instytucja
Adres
Nr faks
Nr telefonu
Adres e-mail
8. Na ..... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty. Załącznikami do niniejszej
oferty,
stanowiącymi jej integralną cześć są:
1) ……………………………
Strona 4 z 8
2) ……………………………
*odpowiednio skreślić albo wypełnić
Lp.
Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do
reprezentowania Wykonawcy lub posiadającej (ych)
pełnomocnictwo
Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych)
Strona 5 z 8
Miejscowość i data
Załącznik nr 4 do SIWZ
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(nazwa /firma/ i adres Wykonawcy/ wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)
niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na:
dostawę samochodu terenowego do prac wykonywanych przez państwową służbę geologiczną
PIG - PIB
spełniamy warunki o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r.
poz. 2164).
Lp.
Nazwisko i imię osoby (osób)
uprawnionej(ych) do reprezentowania
Wykonawcy lub posiadającej (ych)
pełnomocnictwo
Podpis(y) osoby(osób)
uprawnionej(ych):
Strona 6 z 8
Miejscowość i data:
Załącznik nr 5 do SIWZ
OŚWIADCZENIE
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)
niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na:
dostawę samochodu terenowego do prac wykonywanych przez państwową służbę geologiczną
PIG - PIB
nie podlegamy wykluczeniu. z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1
ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164.).
Lp.
Nazwisko i imię osoby (osób)
uprawnionej(ych) do reprezentowania
Wykonawcy lub posiadającej (ych)
pełnomocnictwo
Podpis(y) osoby(osób)
uprawnionej(ych):
Miejscowość i data:
W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z
wykonawców oddzielnie.
Strona 7 z 8
Załącznik nr 6 do SIWZ
OŚWIADCZENIE
My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(nazwa /firma/ i adres Wykonawcy/ Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)
niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na:
dostawę samochodu terenowego do prac wykonywanych przez państwową służbę geologiczną
PIG - PIB
□ należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164), w skład której wchodzą
następujące podmioty: ……………………………….*

□ nie należymy do grupy kapitałowej*
Lp.
Nazwisko i imię osoby (osób)
uprawnionej(ych) do reprezentowania
Wykonawcy lub posiadającej (ych)
pełnomocnictwo
Podpis(y) osoby(osób)
uprawnionej(ych):
* zaznaczyć odpowiednie
Strona 8 z 8
Miejscowość i data: