Nowoczesne rozwiązania monitorowania pacjenta w praktyce
advertisement
inżynieria biomedyczna / biomedical engineering Nowoczesne rozwiązania monitorowania pacjenta w praktyce klinicznej Nowoczesna medycyna wprowadza określone procedury i standardy postępowania, w zależności od mierzalnych dających się monitorować parametrów życiowych pacjentów. Jest to szczególnie istotne zwłaszcza w stanach nagłego pogorszenia zdrowia – u pacjentów zgłaszających się do szpitalnego oddziału ratunkowego, jak również w stanach załamania stanu zdrowia w trakcie terapii pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem okresu pooperacyjnego. Celem pracy jest przybliżenie obecnie dostępnych rozwiązań monitorowania pacjenta i ich wykorzystania w praktyce klinicznej. W warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) do grupy wymagającej monitorowania należą pacjenci: we wstrząsie o różnej etiologii, z ciężkimi obrażeniami ciała, nieprzytomni, po epizodach udarowych, z ostrymi zespołami wieńcowymi, w stanach zagrożenia życia pochodzenia toksykologicznego czy też chirurgicznego i wielu innych. Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym zdrowie i życie pacjenta sązagrożone. Istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, które mogą być następstwem choroby zasadniczej, współistniejących obciążeń lub też mogą być uwarunkowane samym zabiegiem operacyjnym i znieczuleniem. W związku z tym, dla zapewnienia prawidłowego i bezpiecznego dla pacjenta procesu leczniczego, niezbędny jest w tym okresie dokładny i ciągły nadzór prowadzony przez wysoko wykwalifikowany personel, z zastosowaniem metod bezprzyrządowych i przyrządowych. Relatywnie często chorzy w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym wymagają również natychmiastowej reinterwencji chirurgicznej w następstwie nieprzewidywalnych powikłań pod postacią krwotoku bądź krwawienia pooperacyjnego. W związku z tym, aby w jak najwyższym stopniu zapewnić niezbędne standardy nadzoru nad chorym w okresie pooperacyjnym, obecnie zaleca się między innymi, aby szpitale wielospecjalistyczne były wyposażone w sale wybudzeń mieszczące się w obrębie bloku operacyjnego, co umożliwia w razie potrzeby natychmiastowe przewiezienie chorego na salę operacyjną, bądź w sale nadzoru pooperacyjnego, mieszczące się w obrębie danego oddziału. Stan chorego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym jest w dużej mierze uzależniony od choroby zasadniczej, obciążeń współistniejących, a także rodzaju i zakresu zabiegu operacyjnego oraz rodzaju znieczulania, jakiemu pacjent został poddany. Chorzy po niewielkich zabiegach i przedoperacyjnie w dobrym stanie ogólnym są zazwyczaj po zabiegu rozintubowani, przytomni, wydolni krążeniowo i z wydolnym oddechem własnym. Z łatwością można u nich prowadzić obserwację pooperacyjną, opartą w zasadniczej mierze na metodach bezprzyrządowych. Warte uwagi może być stosowanie skali Aldreta, uwzględniającej punktową ocenę następujących parametrów życiowych pacjenta: samoistnej aktywności ruchowej, oddechu własnego, ciśnienia tętniczego krwi, stanu przytomności i koloru skóry. W przypadkach poważniejszych interwencji chirurgicznych we wczesnym okresie pooperacyjnym najgroźniejsze dla chorego są zaburzenia funkcji układu krążenia i układu oddechowego. Dlatego też monitorowanie funkcji tych układów jest podstawową koniecznością pooperacyjnej opieki nad chorym. Standardem jest ciągła rejestracja aktywności elektrycznej serca (EKG), ciśnienia tętniczego i wysycenia krwi tlenem z użyciem pulsoksymetru. Monitorowanie układu krążenia W ramach wstępnej oceny funkcji układu krążenia badaniu poddaje się tętno, ucieplenie i barwę skóry, jej wilgotność i ewentualnie obecność obrzęków. Rutynowo w sposób ciągły monitoruje się zapis czynności elektrycznej serca, od- 366 czytywany zwykle trzema samoprzylepnymi elektrodami żelowymi. Pozwala to w prosty sposób na ocenę częstości akcji serca. Należy zwracać szczególną uwagę na bradykardię, która może być spowodowana utrzymywaniem się działania niektórych leków stosowanych w anestezji i często wymaga interwencji farmakologicznej. Istotnym sygnałem alarmowym jest również tachykardia, która wraz ze spadkiem ciśnienia tętniczego może zwiastować wstrząs hypowolemiczny, spowodowany krwotokiem pooperacyjnym. Ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca zapewnia niezwłoczne wykrycie wielu innych zaburzeń rytmu, spośród których najczęściej spotykane jest migotanie przedsionków. Rozpoznać można również niektóre zaburzenia przewodnictwa elektrycznego. Jeśli na podstawie obrazu z monitora EKG podejrzewamy nieprawidłowości w funkcji układu krążenia, często konieczne staje się wykonanie pełnego wieloodprowadzeniowego EKG, na podstawie którego można ustalić niezbędne, dodatkowe badania obrazowe i laboratoryjne, rozpoznać patologię i podjąć niezbędne leczenie. Niektóre monitory umożliwiają analizę trendów oraz parametrów krzywej EKG. Analiza odcinka ST w czasie na podstawie trendów może przyspieszyć właściwe rozpoznanie i leczenie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Bardziej szczegółową analizę krzywej EKG przeprowadza się za pomocą 24godzinnego monitorowania EKG z użyciem aparatu Holtera, co jest szczególnie istotne w diagnostyce napadowych zaburzeń rytmu serca oraz omdleń o podobnej etiologii. W warunkach SOR jest możliwe monitorowanie holterowskie na zasadzie telemetrii. Pacjent jest monitorowany, przy czym nie jest podłączony do stacjonarnego kardiomonitora, tylko do zestawu telemetrycznego i może swobodnie poruszać się w obrębie oddziału. Zapis EKG w sposób bezprzewodowy przekazywany jest do centrali monitorującej, umożliwiającej stałą obserwacja. Należy podkreślić, że dodatkowe możliwości monitorowania pacjenta, daje spięcie kardiomonitorów w sieć i podłączenie do centrali monitorującej. Na centralnym monitorze możliwy jest podgląd jednoczasowo nawet do 16 zapisów EKG pacjentów podłączonych do kardiomonitorów – terminali. W ten sposób z jednego stanowiska można prowadzić obserwację jednocześnie 16 pacjentów, przy czym w razie potrzeby można uzyskać bardziej szczegółowe dane wszystkich parametrów życiowych każdego pacjenta. Analizowanie trendów Ciśnienie tętnicze krwi stanowi kolejny niezwykle istotny element oceny funkcji życiowych pacjenta. Spadek ciśnienia jest często pierwszym alarmującym objawem groźnych dla życia powikłań, np. wstrząsu hipowolemicznego, będącego następstwem utraty krwi krążącej spowodowanej krwawieniem pooperacyjnym. Jego pomiar jest zazwyczaj wykonywany metodą Riva-Rocci, z założoną częstotliwością np. co 5 lub 15 min. Jednakże w sytuacjach, gdy stan pacjenta wskazuje na możliwość gwałtownych nieoczekiwanych zmian ciśnienia tętniczego, możliwe i wskazane jest zastosowanie metody pomiaru bezpośredniego. Kaniula dotętnicza zostaje wprowadzona zwykle do tętnicy promieniowej i podłączona poprzez specjalne, grubościenne wężyki o zwiększonej sztywności, do przetwornika ciśnienia (tzw. transducer). Przetwornik dokonuje pomiaru ciśnienia i zamienia go w wartości cyfrowe, przesyłane następnie do centralnej jednostki monitorującej. Wynik wyświetlany jest w formie wartości liczbowych ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i średniego oraz w postaci wykresu graficznego zmian ciśnienia. Niezwykle przydatny jest pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. Jest to możliwe z zastosowaniem wspomnianych wcześniej elektronicznych przetworników ciśnienia podłączonych do wkłucia centralnego założonego do Acta Bio-Optica et Informatica Medica 4/2009, vol. 15 Monitorowanie układu oddechowego Wstępna ocena wydolności układu oddechowego w okresie pooperacyjnym oparta jest na badaniu fizykalnym pacjenta. W ocenie wizualnej zwraca się uwagę na częstość oddechów, sposób oddychania, kolor powłok skórnych i warg czy udział poszczególnych grup mięśniowych w akcie oddychania. Osłuchując klatkę piersiową, bada się szmery oddechowe i ewentualnie fenomeny dodatkowe, obecne w następstwie stanów patologicznych. Użyteczne może być również opukiwanie, pozwalające różnicować odgłos opukowy. Przedstawione na kardiomonitorze parametry umożliwiają ciągłe pomiary częstości oddechów. Należy pamiętać o szerokim podklejeniu elektrod EKG. Najskuteczniejszym i najbardziej praktycznym sposobem monitorowania funkcji układu oddechowego jest jednakże zastosowanie pulsoksymetru. Mierzy on w sposób bezinwazyjny wysycenie krwi tlenem, wyświetlając wynik w postaci procentowej, a także graficznie prezentując zmiany przepływu krwi w rytm skurczów serca. Stanowi więc doskonałe narzędzie do ciągłej oceny wydolności oddechowej pacjenta po zabiegu chirurgicznym, a równocześnie daje pośrednio wgląd w czynność serca i mikrokrążenia obwodowego. Może to ułatwić rozpoznanie rozpoczynającego się wstrząsu, który często charakteryzuje się centralizacją krążenia i spadkiem perfuzji w mikrokrążeniu obwodowym. Stwierdzenie spadku saturacji za pomocą pulsoksymetru jest często wskazaniem do podjęcia szybkiej akcji terapeutycznej. Charakter zaburzeń oddechowych i ich dokładniejsze określenie może być wykonane za pomocą gazometrii krwi tętniczej. Próbkę krwi pobiera się z tętnicy promieniowej lub udowej. Najistotniejszymi parametrami, na które zwraca się uwagę w tym badaniu, są prężność tlenu, prężność dwutlenku węgla i pH krwi. Należy też zwrócić uwagę, że istnieją pulsoksymetry, które, oprócz oksyhemoglobiny, dokonują również ciągłych pomiarów karboksyhemoglobiny czy methemoglobiny. Jest to szczególnie istotne przy diagnostyce zatruć tlenkiem węgla, jak też zatruć związkami methemoglobinotwórczymi. Chorzy po zabiegach w obrębie klatki piersiowej są szczególnie narażeni na zaburzenia funkcji układu oddechowego. Często zabiegi te polegają na usunięciu znacznych fragmentów układu oddechowego, a więc z samej natury prowadzą do obniżenia rezerw oddechowych. Również u chorych po innych zabiegach zagrożenie niewydolnością oddechową w okresie pooperacyjnym jest znaczące. Dotyczy to szczególnie chorych w wieku podeszłym, bardzo otyłych lub ze współistniejącymi obciążeniami dodatkowymi np. z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc czy po przebytych poważnych chorobach płuc. Dodatkowo wiele leków przeciwbólowych wykazuje działanie depresyjne na ośrodek oddechowy, co w przypadku ich nieprawidłowego stosowania zwiększa ryzyko niewydolności oddechowej. Potęgowane jest ono przez osłabiony w tym okresie odruch Acta Bio-Optica et Informatica Medica 4/2009, vol. 15 kaszlowy, upośledzoną ewakuację zwiększonej ilości wydzieliny z drzewa oskrzelowego przez odkrztuszanie oraz podwyższoną wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego na uboczne działanie leków anestetycznych. Monitorowanie innych parametrów W okresie pooperacyjnym istotny jest również okresowy pomiar temperatury ciała, kontrola bólu pooperacyjnego, a także pooperacyjnych nudności i wymiotów [2, 4]. W większości przypadków po zabiegu występuje przejściowa hipotermia, spowodowana utratą ciepła w czasie zabiegu. „Dług cieplny“ powinien być wyrównany przez własne mechanizmy termoregulacyjne organizmu lub w sposób czynny przez ogrzewanie aktywne w przypadkach znacznej hipotermii. Natomiast gorączka może być objawem poważnych procesów patologicznych, często bezpośrednio zagrażających zdrowiu i życiu pacjenta. W ogólnodostępnych systemach monitorujących stosowane są sondy powierzchniowe do pomiaru temperatury na skórze klatki piersiowej oraz sondy doodbytnicze lub przełykowe do pomiaru temperatury głębokiej, której ocena jest konieczna u pacjentów w hipotermii. Innym parametrem, który może być ciągle monitorowany z użyciem przetworników do inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego, jest ciśnienie śródczaszkowe (ICP – intracranial pressure). Jest to kluczowy parametr oceniany u pacjentów po urazie głowy ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym zakwalifikowanych do leczenia zachowawczego. Nadmierny wzrost tego wskaźnika może spowodować zgon, dlatego tak ważna jest ciągła ocena tego parametru i odpowiednie postępowanie terapeutyczne w celu obniżenia ICP. Ból pooperacyjny poza negatywnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym może w znacznym stopniu pogorszać stan pacjenta, upośledzając oddychanie, efektywność ruchową pacjenta czy nasilając objawy wstrząsu. Dlatego odpowiednio dobrane i stosowane pooperacyjne leczenie przeciwbólowe powinno być jednym z priorytetów terapeutycznych w tej grupie chorych. Powinno być ono adekwatne do stopnia odczuwania bólu przez danego pacjenta, a tym samym musi być skorelowane z właściwym monitorowaniem bólu jako doznania subiektywnego. W praktyce klinicznej parametr ten szacowany jest wyłącznie w oparciu o kliniczne metody oceny, gdyż nie są dostępne skuteczne systemy obiektywnego automatycznego pomiaru bólu bez udziału pacjenta i personelu medycznego. Wymioty po zabiegach operacyjnych mogą stanowić istotny problem kliniczny, gdyż w zróżnicowanym nasileniu dotyczą do kilkudziesięciu procent operowanych chorych [3]. Stanowią poważne zagrożenie aspiracji treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego, czego następstwem mogą być powikłania zapalne pod postacią zachłystowego zapalenia płuc, a nawet zgon. Obserwacja chorego, zapobieganie wymiotom, a w przypadku ich wystąpienia natychmiastowa skuteczna reakcja personelu medycznego jest więc kolejnym istotnym elementem pooperacyjnego monitorowania pacjenta. ■ 1. 2. 3. 4. Literatura Z. Guan, K. Baker, W.S Sandberg: Misalignment of disposable pulse oximeter probes results in false saturation readings that influence anesthetic management, Anesth Analg. 109(5), Nov 2009, s. 1530-1533. F. Carli, V.R. Aber: Thermogenesis after major elective surgical procedures, Br J Surg. 74, 1987, s. 1041-1045. L.E. Chaparro, T. Gallo, N.J. Gonzalez, M.F. Rivera, P.W. Peng: Effectiveness of combined haloperidol and dexamethasone versus dexamethasone only for postoperative nausea and vomiting in high-risk day surgery patients: a randomized blinded trial, Eur J Anaesthesiol. 2009, Nov 12. [Epub ahead of print]. G.E. Langham, A. Maheshwari, K. Contrera, J. You, E. Mascha, D.I. Sessler: Noninvasive temperature monitoring in postanesthesia care units, Anesthesiology 111(1), 2009 Jul, s. 90-96. dr n. med. Marcin Wieczorski, specjalista medycyny ratunkowej, chirurg, mgr ekonomii, Ordynator SOR Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie dr n. med. Dariusz Sagan, specjalista chirurgii klatki piersiowej Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej UM w Lublinie 367 inżynieria biomedyczna / biomedical engineering żyły głównej górnej lub dolnej. Pomiar ten dostarcza istotnych danych o wypełnieniu łożyska naczyniowego pacjenta, a tym samym pozwala precyzyjnie dobrać ilość i dynamikę podawanych płynów infuzyjnych. W przypadku hipotonii ułatwia podjęcie decyzji o zastosowaniu amin katecholowych. Z prawidłową funkcją układu krążenia związana jest funkcja nerek, dlatego pomiar diurezy godzinowej powinien być rutynowym postępowaniem w okresie pooperacyjnym. Pozwala ona ocenić, czy ukrwienie nerek i funkcja układu moczowego są prawidłowe, a tym samym pośrednio wnioskować o prawidłowej funkcji układu krążenia. Systematyczny pomiar diurezy jest ważnym elementem kontrolowania bilansu płynowego i pośrednio elektrolitowego, które istotnie wpływają na stan pacjenta. Stosując odpowiednie podłączenia do cewników, korzystając z przetworników analogicznych do inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego, można dokonać ciągłego pomiaru ciśnienia śródpęcherzowego, a właściwie śródbrzusznego (IAP – intraabdominal pressure). Parametr ten może być pomocny do oceny pacjenta w sepsie, przy krwawieniach do jamy otrzewnowej, oraz po urazie brzucha. inżynieria biomedyczna / biomedical engineering 368 Acta Bio-Optica et Informatica Medica 4/2009, vol. 15
