PLAN PORODU I OKRES PORODU

Napisałam ten Pan Porodu, by przekazad Paostwu moje oczekiwania związane z porodem. Będę wdzięczna, jeśli
sprawując opiekę nade mną i moim dzieckiem weźmiecie ten plan pod uwagę. Rozumiem, że podczas porodu może
okazad się, że niektórych punktów z mojego Planu Porodu nie będzie można zrealizowad. W takiej sytuacji
chciałabym prosid o pełną informację i mied możliwośd analizy sytuacji i podejmowania decyzji.
PLAN PORODU
Imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lekarz , położna prowadząca ciążę
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Osoba towarzysząca w trakcie porodu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chciałabym, aby poród przebiegał w warunkach maksymalnej intymności i poszanowania mojej godności osobistej
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę informowad mnie o przebiegu porodu, proponowanych lekach, procedurach oraz ewentualnych zagrożeniach
dotyczących mnie i mojego dziecka
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Poniższy plan porodu jest listą moich preferencji i może byd zrealizowany w przypadku braku przeciwwskazao
medycznych
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I OKRES PORODU
Chciałabym uniknąd wywoływania porodu, chyba że ze względów medycznych będzie to konieczne
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chcę byd aktywna w czasie mojego porodu, chcę przyjmowad pozycje wertykalne, unikając pozycji leżącej
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chcę mied możliwośd spożywania płynów doustnie w trakcie porodu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chciałabym korzystad z udogodnieo znajdujących się na trakcie porodowym ( piłki, worki sako, prysznic, koło
porodowe)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chciałabym, aby podczas trwania całego mojego porodu była obecna osoba towarzysząca wskazana przeze mnie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Procedury medyczne, takie jak: stosowanie oksytocyny w czasie porodu, przebicie pęcherza płodowego, założenia
wenflonu oraz wykonywania ciągłego zapisu KTG – mój stosunek do wyżej wymienionych procedur jest następujący
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nie chciałabym aby I okres porodu wyglądał w następujący sposób:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II OKRES PORODU
Chciałabym przyjmowad dogodną dla mnie pozycję w czasie trwania II okresu porodu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chciałabym mied możliwośd urodzenia mojego dziecka w dogodnej dla mnie pozycji
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chciałabym uniknąd zabiegu nacięcia krocza
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chciałabym uniknąd rękoczynów w czasie rodzenia mojego dziecka ( ucisk powłok brzusznych w celu urodzenia
dziecka)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chciałabym, aby osoba towarzysząca miała możliwośd przecięcia pępowiny mojego dziecka
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W sytuacjach uzasadnionych wyrażam zgodę na ukooczenie porodu w sposób zabiegowy lub operacyjny (kleszcze,
cięcie cesarskie)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nie chciałabym, aby II okres porodu wyglądał w następujący sposób
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III i IV OKRES PORODU
Chciałabym, aby bezpośrednio po porodzie był zachowany nieprzerwany kontakt z dzieckiem przez okres pobytu na
Trakcie Porodowym
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku fizjologicznego (bez powikłao) przebiegu III okresu porodu, chciałabym uniknąd stosowania oksytocyny
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PO PORODZIE
Podczas pobytu w szpitalu chciałabym byd na jednej Sali z dzieckiem – system „rooming in”
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chciałabym mied możliwośd kontaktowania się z osobami bliskimi w czasie pobytu w oddziale położniczym
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chciałabym uniknąd dokarmiania dziecka mieszankami mleka modyfikowanego
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
podpis położnej przedstawiającej plan porodu
podpis pacjentki