PLAN PORODU doc

PLAN PORODU
IMIĘ I NAZWISKO CIĘŻARNEJ..................................................................................................................
PRZEWIDYWANY TERMIN PORODU.......................................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO LEKARZA PROWADZĄCEGO CIĄŻĘ......................................................................
…......................................................................................................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO LEKARZA/POŁOŻNEJ PROWADZĄCYCH
PORÓD............................................................................................................................................................
OSOBA TOWARZYSZĄCA W TRAKCIE PORODU
 IMIĘ I NAZWISKO OSOBY TOWARZYSZĄCEJ...............................................................................
 UDZIAŁ W POSZCZEGÓLNYCH OKRESACH PORODU (zaznacz okres w którym ma uczestniczyć osoba
towarzysząca)
IV okres
 ZABIEGI PODCZAS KTÓRYCH CHCIAŁABYM ZOSTAĆ SAMA ( proszę
wymienić)............................................................................................................................................
 LEWATYWA ORAZ GOLENIE KROCZA ( tylko na życzenie pacjentki) …......................................

PORÓD
WYWOŁYWANIE CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ:
- chcę aby poród przebiegał naturalnie, chyba że zaistnieją wskazania medyczne do zastosowania
środków wywołujących poród
 wyrażam zgodę na zastosowanie środków wywołujących poród
ZNIECZULENIE W TRAKCIE PORODU
- znieczulenie zewnątrzoponowe
- znieczulenie podpajęczynówkowe
- środki rozkurczowe stosowane podczas porodu dostępne na sali porodowej ( wcześniejsze omówienie
działania leku z lekarzem/położną)
- inne środki niefarmakologiczne łagodzące ból:
Prysznic
tak
Masaż
tak
piłka gimnastyczna
tak
worek Sako
materac
tak
MONITOROWANIE SERCA PŁODU
nie


KTG
słuchanie czynności serca płodu aparatem UDT
NACIĘCIE KROCZA
INTYMNOŚĆ PODCZAS PORODU
-jeżeli obecność innych osób podczas mojego porodu będzie konieczna proszę o wcześniejsze
uzgodnione
POZYCJE W TRAKCIE PORODU
-pozycja pionowa
-pozycja leżąca
-pozycja kuczna
-pozycja siedząca
-inne ( wpisz jakie)...........................................................................................................................
W sytuacjach uzasadnionych wyrażam zgodę na ukończenie porodu w sposób zabiegowy lub
operacyjny ( próżnociąg, kleszcze, cięcie cesarskie )
tak
PRZECIĘCIE PĘPOWINY
-wykonuje l
PO PORODZIE
OPIEKA NAD NOWORODKIEM
- noworodek ma być położony na brzuch matki
(jeśli nie ma p/wskazań medycznych)
- noworodek ma przebywać z matką w dzień i w nocy
KARMIENIE PIERSIĄ
- proszę o przystawienie dziecka do piersi zaraz po porodzie
- proszę nie dokarmiać dziecka bez mojej zgody
Jestem świadoma, że wyżej przedstawiony plan porodu może być zmieniony adekwatnie do sytuacji
położniczej i stanu noworodka
….................................................................
podpis położnej
…......................................................................
podpis pacjentki