Legionella

Legionella
MEDILAB Sp. z o.o.
Filip Cetera
Legionella – historia
•
Choroba legionistów: W 1976 roku podczas zjazdu
Legionistów Amerykańskich w Filadelfii, wielu
uczestników zachorowało na zapalenie płuc
niewiadomego pochodzenia (ok. 220 przypadków –
34 zgony).
•
Gorączka Pontiac: W 1968 w stanie Michigan
stwierdzono przypadki grypopodobnych zachorowań
o nieznanej etiologii.
Legionella – historia
•
Na podstawie analizy serologicznej surowic
zgromadzonych od pacjentów udowodniono, że
choroba legionistów oraz gorączka Pontiac
wywoływane są przez ten sam bakteryjny czynnik
etiologiczny.
•
18.01.1977 – powstanie nowej rodziny i rodzaju:
Legionellaceae
Legionella
Legionella – charakterystyka
•
•
•
•
•
jest cienką, ruchliwą pałeczką Gram-ujemną o
wymiarach:
 0,3-0,9 x 2,0-4,0µm
Wykazuje pleomorfizm,
Posiada od 1 do 3 wici,
Wytwarza katalazę oraz β-laktamazę,
Do wzrostu wymaga:
Wysokiego stężenia dwutlenku węgla (2-2,5%)
Wysokiej wilgotności
Legionella – charakterystyka
Znanych jest obecnie ponad 50 gatunków i 70
grup serologicznych bakterii z rodzaju
Legionella.
Spośród rejestrowanych zachorowań:
 80 – 90% wywołanych jest przez L. pneumophila
• W tym ok. 50 – 75 % przez sg1
 10 – 20 % wywołanych jest przez:
•
•
•
•
•
L. micdadei
L. dumofii
L. jordanis
L. longbeache
L. gormanii
Legionella pneumophila –
czynniki zjadliwości
Adhezja
Wytwarzanie
toksyn
Zdolność
przeżycia
wewnątrzkom.
Hamowanie
odpowiedzi
komórkowej
Legioneloza
Choroba legionistów:
- Postać płucna: Postać z dominującymi objawami
ciężkiego zapalenia płuc;
- Postać pozapłucna: Ciężka, uogólniona, zespół
rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC),
sepsa u pacjentów OIOM.
Gorączka Pontiac:
- Postać pozapłucna o objawach grypopodobnych.
Legioneloza
Choroba legionistów:
• 3 – 8% wszystkich zachorowań,
• Okres inkubacji wynosi od 2 do 10 dni,
• Objawy: zapalenie płuc, gorączka (90% ), suchy
kaszel (75%), biegunki (30 – 50%), zaburzenia
świadomości (50%),
• Śmiertelność: * 15 – 20%.
*w szpitalach może sięgać 40 – 50%
Legioneloza
Gorączka Pontiac:
• Ok. 90% wszystkich zachorowań,
• Okres wylęgania do 48 godzin,
• Nie odnotowano przypadków zgonów,
• Objawy: wzrost temperatury ciała, dreszcze, bóle
głowy, bóle mięśniowe,
• Następuje samoistne wyleczenie po kilku dniach.
Leczenie legioneloz:
• Makrolidy,
• Fluorochinolony.
Legioneloza – identyfikacja
1. Poziom przeciwciał:
-
Przeciwciała (IgM)przeciwko Legionella,
Długi okres oczekiwania (3-4 tygodnie).
2. Izolacja i hodowla:
-
Bioptat tkanki płucnej, posiew krwi,
Długi okres oczekiwania (2-10 dni).
3. Antygen Legionella p. sg1 w moczu:
-
Wynik do 4 godzin, czułość 80 – 90%,
Prostota, niski koszt.
4. Test immunofluorescencji bezpośredniej DFA:
-
Szybki (2-4 godziny), czuły,
Wyniki fałszywie dodatnie (zak. Pseudomonas, Francisella
tularensis)
Legioneloza
Diagnostyka wg. EWGLI*
Test
Hodowla
immunoz materiału
fluorescencji klinicznego
*European Working Group for Legionella Infections
Wykrycie
antygenu
w moczu
pacjenta
Epidemiologia
Woda nie jest tak czysta jak wygląda…
Epidemiologia –
rezerwuar rodz. Legionella
ŚRODOWISKO
NATURALNE
 wody śródlądowe,
powierzchniowe.
 wody gruntowe,
 gleba,
 gorące źródła,
 strefy przybrzeżne,
 temperatura w zakresie
20 – 45⁰C
ŚRODOWISKO SZTUCZNE
 systemy dystrybucji wody,
 urządzenia klimatyzacyjne,
 wieże chłodnicze,
 urządzenia nawilżające,
 baseny, spa, jacuzzi,
fontanny,
 nebulizatory, inhalatory,
 sprzęt medyczny,
 miejsca zastoinowe wody,
temperatura w zakresie
20 – 45⁰C
Epidemiologia
Nie stwierdzono przypadków przenoszenia się choroby
z człowieka na człowieka
Drogi
oddechowe
• Zachłyśnięcie
• Inhalacja
aerozolu
Wrota
zakażenia
Inne
• Kontakt ze skażoną
wodą (narzędzia
med., przemywanie
ran)
Epidemiologia –
grupy ryzyka
Największe ryzyko zakażenia pałeczkami
Legionella występuje w następujących grupach:
• pacjenci z immunosupresją,
• pacjenci oddz. intensywnej opieki med.,
• pacjenci poddani terapii przeciwnowotworowej,
• pacjenci dializowani.
Epidemiologia – czynniki ryzyka
Tytoń/
alkohol.
Cukrzyca
Czynniki
predysponujące
Inne:
(sezon)
Wiek /
płeć
PoChP
Choroby
Sercowo
naczyn.
Epidemiologia –
kategorie legioneloz
Różne źródła zakażenia
Nabyta w podróży
Nabyte w miejscu pracy,
zamieszkania itd.
Nabyta w trakcie
hospitalizacji
TAP
CAP
HAP
(travel associated
peumonia)
(community acquired
pneumonia)
(hospital acquired
pneumonia)
Epidemiologia –
Zapadalność na legionelozę
w zależności do źródła zakażenia (wg. EWGLI)
Rok
HAP
pobyt w
szpitalu (%)
CAP
miejsce pracy,
dom (%)
TAP
nabyte w
podróży (%)
Nieokreślone /
inne
(%)
Ogółem
(%)
2006
307
(4,9%)
3688
(58,7%)
1342
(21,4%)
943
(15,0%)
6280
(100%)
2005
322
(5,6%)
3353
(58,8%)
1280
(22,5%)
745
(13,1%)
5700
(100%)
2004
308
(6,7%)
1884
(41,1%)
984
(21,40%)
1412
(30,8%)
4588
(100%)
2003
348
(7,6%)
2110
(46,1%)
930
(20,3%)
1190
(26,0%)
4578
(100%)
Epidemiologia –
Legionella w Polsce
 Pierwsze wykryte i opisane ognisko zakażeń
Legionella sp. w Polsce:
 Oddział okulistyki (woj. śląskie).
 Wysoki wskaźnik zachorowalności wśród dzieci:
 W 2006 roku na 89 zachorowań, aż 46
dotyczyło dzieci.
 Legionella w obiektach publicznych (akademiki
SGH – 2009) oraz osiedlach mieszkaniowych
(Zagłębie 2010).
Epidemiologia –
działania prewencyjne
 Utrzymanie odpowiedniej temperatury wody:
(Dz. U. 2002 r., Nr 75, poz. 690 - Dz. U. 2009r, Nr 56, poz. 461)




dla ciepłej, w punktach czerpalnych – nie mniej niż 55⁰C,
w podgrzewaczu – nie mniej niż 60⁰C,
dla zimnej – poniżej 20⁰C.
podgrzewanie wody do temp. 70 – 80⁰C (w całej sieci),
 Izolacja instalacji wody ciepłej oraz zimnej.
 Stosowanie sterylnej wody.

przy płukaniu sprzętu do terapii oddech.
 Likwidacja „martwych odgałęzień”.
Epidemiologia –
działania prewencyjne
 Zapobieganie powstawaniu:


osadów w kranach,
korozji oraz złogów.
 Kontrola (czyszczenie, konserwacja, dezynfekcja):



wież chłodniczych,
urządzeń klimatyzacyjnych,
sprzętu medycznego.
 Stosowanie filtrów mikrobiologicznych.
 Cyrkulacja ciepłej i zimnej wody:


płukanie zasobników,
spuszczanie wody.
 Kontrola mikrobiologiczna (Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417)
Podstawy prawne
 Dz. U. 2002 r., Nr 75, poz. 690 z 12.04.2002
(Dz. U. 2009r, Nr 56, poz. 461) – nowelizacja


Wymogi dot. zakresów temperatury wody w pkt. czerpalnych
(55 – 60⁰C, okresowo do 70⁰C). Budynki nowe.
Zasady postępowania przy projektowaniu, doboru urządzeń
oraz eksploatacji instalacji wodnych.
 Dz. U. 2001 r., Nr 26, poz. 1384, 2008r, Nr 234 poz. 1570;

Od 01.01.2002 na mocy ww. ustawy z 6 września 2001,
legioneloza znajduje się w wykazie chorób zakaźnych,
obowiązkowo rejestrowanych w Polsce.
 Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417 (Zał. 1, 7, 9) z 29.03.2007

Obowiązuje od 01.01.2008,
Podstawy prawne
Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417:
 Załącznik 1 (wymogi mikrobiol. dla ciepłej wody)
Lp.
Parametr
Liczba bakterii
(JTK)
1.
Legionella sp.*
<100
Objętość próbki
(ml)
100
* W Zakładach Opieki Zdrowotnej, na oddziałach, w których przebywają pacjenci
o obniżonej odporności (w tym objęci leczeniem immunosupresyjnym) pałeczki
Legionella sp. powinny być nieobecne w próbce o objętości 1000 ml.
Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417: Zał. 7 (okresowość badań dla ciepłej wody)1)
Leg. Pn./
100 ml
Ocena
skażenia
<100 JTK
Brak
>100 JTK
Postępowanie
Badanie
 System pod kontrolą
Po 1 roku / 3 latach2)
Średnie
 Jeśli więcej prób pozytywnych –
sieć skolonizowana
 Kontrola sieci, temp., redukcja
bakterii,
 Dalsze działanie zależy od wyniku
następnego badania
Po 4 tyg. Jeżeli wynik
dodatni – wykonać
czyszczenie + dezynfekcja
Powtórzyć bad. po 1 tyg.
Następnie po 1 roku
>1000
JTK
Wysokie
Działania interw. jw. włącznie z
czyszczeniem i dezynfekcją systemu
Woda nie nadaje się do pryszniców
Po 1 tygodniu od czyszczenia
i dezynfekcji
Następnie co 3 mieś.3)
>10 000
JTK
Bardzo
wysokie
Wyłączyć z eksploatacji urządzenia
i instalacje wody ciepłej
Przeprowadzić czyszczenie z dez.
Po 1 tygodniu od czyszczenia
i dezynfekcji
Następnie co 3 mieś. 3)
1) Jeżeli wynik dotyczy 1-2 próbek – wykonać więcej oznaczeń.
2) Jeżeli w kolejnych badaniach w odstępach rocznych stwierdzono <100 JTK / 100 ml.
3) Jeżeli w kolejnych dwóch badaniach wykonywanych w odstępach 3 mieś. stwierdzono <100 JTK /
100 ml, to następne badanie można wykonać za rok.
Podstawy prawne
Dezynfekcja termiczna lub chemiczna zawsze:
 w przypadku wyłączenia instalacji wodnej na dłużej niż 1 miesiąc,
 jeśli instalacja lub jej część została wymieniona lub zabiegi konserwacyjne mogły
prowadzić do jej zanieczyszczenia
 w sieci wodnej w miejscu przebywania osób, u których wystąpiło podejrzenie lub
stwierdzono zachorowanie na legionelozę
Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417:

Załącznik 9 (metodyka badań mikrobiologicznych ) - Badanie wykonać zgodnie z PNISO 11 731, PN-ISO 11 731-2
Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417:

Kontrola pod kątem obecności Legionella sp. w obiektach:
 Hotele,
 Restaracje,
 Baseny,
 Budynki wielorodzinne,
 Inne.