zaburzenia miesiączkowania

ZABURZENIA
MIESIĄCZKOWANIA
Klinika Endokrynolgii Ginekologicznej
Akademii Medycznej w Warszawie
miesiączka (menses)
cykliczne krwawienie z dróg rodnych
występujące u dojrzałej płciowo kobiety
(od menarche do menopause),
spowodowane przemianami
zachodzącymi w błonie śluzowej macicy
pod wpływem hormonów traktu płciowego

menarche
(gr. men- miesiąc; arche- początek)
pierwsza samoistna miesiączka
w życiu kobiety
 występuje prawidłowo między 9 a 16 r.ż.
 (w Polsce 12,8  0,39 r.ż.)

 menopausa
 ostatnia miesiączka w życiu kobiety, po której
następuje co najmniej 6-12 miesięczna
przerwa w miesiączkowaniu samoistnym
 występuje między 45 a 55 r.ż.
 (w Polsce śr. ok. 51,4 r.ż)
eumenorrhoea






prawidłowe miesiączkowanie
krwawienie z macicy regularne, cykliczne,
o prawidłowym czasie trwania i nasileniu
 długość cykli: 25 - 35 dni
 długość krwawienia: 3 - 5 dni
 fizjologiczna utrata krwi: 30 - 70 ml
KLINICZNY PODZIAŁ ZABURZEŃ
MIESIĄCZKOWANIA
Zaburzenia dotyczące:





A. długości cyklu miesiączkowego
B. nasilenia i czasu trwania
krwawienia miesiączkowego
C. krwawień międzymiesiączkowych
D. bolesności miesiączek
E. wtórnego braku krwawień
miesiączkowych
A.Podział zaburzeń miesiączkowania
dotyczący długości trwania cyklu
miesiączkowego:

polymenorrhoea

częste miesiączkowanie

cykle krótsze niż 24 dni

oligomenorrhoea


rzadkie miesiączkowanie
długość cykli między 36 a 41 dni

amenorrhoea intermittens

cykle miesiączkowe występujące
co 42 dni - 6 miesięcy
Przyczyny zaburzeń długości
trwania cyklu miesiączkowego:
 cykle bezowulacyjne
 niewydolność ciałka żółtego (skrócenie
fazy lutelnej)
 zaburzenia fazy folikularnej dojrzewania
pęcherzyka jajnikowego
B.Podział zaburzeń miesiączkowania
dotyczący nasilenia krwawienia
miesiączkowego:

hypomenorrhoea


skąpe, 1-2 dniowe miesiączki
utrata krwi poniżej 30 ml
(zużycie 1 – 2 podpasek/dziennie)

hypermenorrhoea

nadmiernie obfite, 5-7 dniowe miesiączki
utrata krwi ponad 80 ml
(zużycie 5 – 6 podpasek/dziennie)


menorrhagiae


bardzo obfite (krwotoczne) krwawienie
miesiączkowe
czas trwania powyżej 7 dni

menometrorrhagiae


bardzo obfite krwawienie z macicy
występujące regularnie w terminie miesiączki
czas trwania powyżej 10 dni

metrorrhagiae

nieregularne, przedłużające się krwawienie z
macicy
występujące poza terminem miesiączki


C.Podział acyklicznych krwawień
miesiączkowych:





metrorrhagiae juvenilis
acykliczne krwawienie, występujące
u młodych kobiet
czas trwania powyżej 10 dni
metrorrhagiae climacterica
krwawienie z macicy, występujące
u kobiet 6-12 miesięcy po menopauzie
Best Pract Res Clin Obstet/Gyn 2003;17:75-92
Przyczyny nieprawidłowych krwawień
z dróg rodnych (1):






zmiany organiczne błony śluzowej trzonu
macicy: rozrosty, polipy, nowotwory
mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne
stany zapalne endometrium
wkładka wewnątrzmaciczna (IUD)
endometrioza
zaburzenia krzepnięcia krwi
Best Pract Res Clin Obstet/Gyn 2003;17:75-92
Przyczyny nieprawidłowych
krwawień z dróg rodnych (2):

czynnościowe: cykle bezowulacyjne,
niewydolność ciałka żółtego, zespół
niepękniętego pęcherzyka jajnikowego (LUFsyndrome), PCOS




otyłość
nieprawidłowe stosowanie leków
hormonalnych
choroby tarczycy, nerek i wątroby
leki (antykoagulanty, glikozydy naparstnicy,
psychotropowe, niesterydowe leki
przeciwzaplne)

guzy wydzielające estrogeny
D.Podział zaburzeń miesiączkowania
ze względu na bolesność krwawień
miesiączkowych:

algomenorrhoea

pierwotne bolesne miesiączkowanie
(bóle w podbrzuszu o charakterze skurczów,
występujące podczas miesiączki)

dysmenorrhoea

bolesne miesiączkowanie
towarzyszące objawy wegetatywne
bóle głowy, nudności, wymioty,
zasłabnięcia, utraty przytomności

Curr Obstet and Gynaecol 2004;14:254-260
Przyczyny bolesnego
miesiączkowania:



czynnościowe:
nadmierne wytwarzanie prostaglandyn
(PGE2, PGF2) w endometrium,
wzmożone napięcie układu współczulnego
mięśnia trzonu macicy,

organiczne:


stany zapalne przydatków, endometrioza,
mięśniaki śródścienne i podśluzówkowe
macicy,

wady i zmiany położenia macicy, np.
zwężenie szyjki macicy, utrwalone tyłozgięcie
macicy,
Leczenie bolesnych krwawień
miesiączkowych







przyczynowe
przeciwbólowe:
niesteroidowe inhibitory syntetazy prostaglandyn,
np. Ibuprofen, Naproxen
spazmolityczne, np. No-spa
dieta
aktywność fizyczna
psychoterapia, techniki relaksacji,
akupresura
E.Podział zaburzeń miesiączkowania
ze względu na brak krwawień
miesiączkowych (amenorrhoea):






pierwotny (amenorrhoea primaria)
brak krwawienia miesiączkowego
u dziewcząt,które ukończyły 16 r.ż.
wtórny (amenorrhoea secundaria)
brak krwawienia miesiączkowego
u kobiety uprzednio miesiączkującej
czas trwania ponad 6 miesięcy
Curr Obstet and Gynaecol 2004;14:254-260

amenorrhoea paraprimaria

pierwsza miesiączka, która wystąpiła po
terapii hormonalnej
miesiączka, występująca po terapii
hormonalnej u kobiety, która nie
miesiączkowała przez 12 miesięcy od
menarche

Przyczyny pierwotnego
braku miesiączki (amenorrhoea primaria):







chromosomalne zaburzenia rozwojowe 30 %
wady rozwojowe narządu rodnego
19 %
zaburzenia czynności układu podwzgórzowoprzysadkowego
17 %
zaburzenia czynności jajników
17 %
zespół braku wrażliwości na androgeny
7%
choroby innych gruczołów wydzielania
wewnętrznego
7%
hyperprolaktynemia
3%
Pschyrembel W. „Ginekologia praktyczna” 2003,
Przyczyny wtórnego braku miesiączki
(amenorrhoea secundaria):

zaburzenia czynności układu podwzgórzowoprzysadkowego (stres, wysiłek fizyczny, zaburzenia
odżywiania, zespół Sheehana, guzy OUN, leki
psychotropowe)


hyperprolaktynemia
zaburzenia czynności jajników (hypoplazja
jajników, PCOS)


61 %
18 %
9%
choroby innych gruczołów wydzielania
wewnętrznego
7%
wtórne zmiany w obrębie narządu rodnego 5%
Pschyrembel W. „Ginekologia praktyczna” 2003,
Diagnostyka zaburzeń miesiączkowania

(1)
wywiad internistyczny: objawy chorób
tarczycy, zmiany masy ciała,cukrzyca, leki,
stres, wysiłek fizyczny
 wywiad ginekologiczny : objawy
androgenizacji, zespołu menopauzalnego,
mlekotok




wywiad położniczy
przebyte operacje, zabiegi
badanie fizykalne i ginekologiczne
badania laboratoryjne: morfologia, glukoza,
układ krzepnięcia, lipidogram, transaminazy,
bilirubina
Diagnostyka zaburzeń miesiączkowania
(2)

profil hormonalny: TSH, fT4, fT3, prolaktyna,
hormony płciowe i nadnerczowe




USG narządu rodnego
USG sutków, mammografia
USG tarczycy
ocena histopatologiczna endometrium
(biopsja endometrialna, wyłyżeczkowanie kanału
szyjki i jamy macicy)
Diagnostyka zaburzeń miesiączkowania
(3)

dynamiczne testy hormonalne, np. próba
progesteronowa, estrogenowoprogesteronowa, test LH




badanie cytogenetyczne
diagnostyka radiologiczna (HSG,
urografia)
diagnostyka endoskopowa (histeroskopia,
laparoskopia)
laparotomia
Leczenie zaburzeń cyklu
miesiączkowego (1):



Terapia progesteronowa lub
progestagenowa w II fazie cyklu
miesiączkowego
Terapia estrogenowo-progesteronowa
(HRT)
stymulacja jajeczkowania: gonadotropiny,
analogi GnRH-pulsacyjnie, cytrynian
klomifenu
Leczenie zaburzeń cyklu
miesiączkowego (2):

glikokortykosteroidy (zespoły
nadnerczowo-płciowe)


antyandrogeny
agoniści dopaminy
(bromokryptyna, chinagolid, kabergolina)



endoskopowe (histeroskopia, laparoskopia)
operacyjne
neurochirurgiczne
Leczenie zaburzeń cyklu
miesiączkowego (3):




psychiatryczne
psychoterapia
dieta
aktywność fizyczna
Schemat diagnostyki zaburzeń cyklu miesiączkowego
Amenorrhoea (brak miesiączki)
test ciążowy

dodatni
ciąża

dodatnia
diagnostyka

dodatnia
diagnostyka
ujemny
próba progesteronowa
ujemna
próba estrogenowo-progesteronowa
ujemna
diagnostyka wad / uszkodzeń
w obrębie narządu rodnego
ZABURZENIA
MIESIĄCZKOWANIA
Podział wg WHO, 1976 r.
Grupy podziału zaburzeń miesiączkowania
wg WHO, 1976 r.
Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa
(hypogonadyzm hypogonadotropowy)
II.
Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa
III. Pierwotna niewydolność jajników
(hypogonadyzm hypergonadotropowy)
IV. Wady lub nabyte uszkodzenia macicy
V. Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
wytwarzające prolaktynę
VI. Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej
połączone z hyperprolaktynemią
VII. Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie okolicy
podwzgórzowo-przysadkowej
I.
Schemat diagnostyki zaburzeń cyklu
miesiączkowego (wg WHO)



Oznaczenia PRL
wartości zwiększone
(Grupa 5 lub 6)


dodatnia (Grupa 2)

Próba E - P
ujemna
(Grupa 4)
dodatnia


Próba P
ujemna


wartości niskie lub
prawidłowe
Oznaczenie FSH
wartości zwiększone
(Grupa 3)
wartości niskie
(Grupa 1 lub 7)
GRUPA 1
Niewydolność podwzgórzowoprzysadkowa
(hypogonadyzm hypogonadotropowy)

Obraz kliniczny: brak miesiączki
(zwykle wtórny)




Oznaczenia hormonalne: FSH, LH
Testy czynnościowe:
z klomifenem- najczęściej ujemny
odpowiedź Gn po GnRH-brak lub
przedpokwitaniowa zmniejszona rezerwa LH
GRUPA 2
Dysfunkcja podwzgórzowoprzysadkowa

Obraz kliniczny: brak miesiączki lub
zaburzenia rytmu miesiączkowania
(cykle bezowulacyjne,niewydolność ciałka żółtego)

Oznaczenia hormonalne: FSH, LH

lub w normie

Testy czynnościowe: próba P dodatnia

z klomifenem-dodatni
odpowiedź Gn po GnRH-prawidłowa

GRUPA 3
Pierwotna niewydolność jajników
(hypogonadyzm hypergonadotropowy)

Obraz kliniczny: pierwotny brak miesiączki i
zaburzenia rozwoju cielesno-płciowego,
dysgenezje, wtórny brak miesiączki
(przedwczesne wygasanie czynności jajników, zespół
braku wrażliwości jajników na gonadotropiny)




Oznaczeniahormonalne:FSH,LH,E2
Testy czynnościowe:
próba progesteronowa (P) ujemna
próba progesteronowo-estrogenowa dodatnia
GRUPA 4
Wady lub nabyte uszkodzenia
macicy

Obraz kliniczny: pierwotny lub wtórny

brak miesiączki (wady macicy, zespół Ashermana,)
Oznaczenia hormonalne: prawidłowe
stężenia FSH,LH i estrogenów

Testy czynnościowe:

próba progesteronowa (P) ujemna
próba progesteronowo-estrogenowa (E-P)
ujemna

GRUPA 5
Guzy okolicy podwzgórzowoprzysadkowej wytwarzające
prolaktynę


Obraz kliniczny: objawy guza przysadki
Oznaczenia hormonalne: PRL;
brak lub niskie stężenia estrogenów;
zaburzenia rytmu wydzielania FSH,LH();

Testy czynnościowe: z tyreoliberyną (TRH),
z metoklopramidem, profil nocny prolaktyny;

Badania obrazowe: CT, NMR
GRUPA 6
Zaburzenia czynności
podwzgórzowo-przysadkowej
połączone z hyperprolaktynemią

Obraz kliniczny: wtórny brak miesiączki
lub zaburzenia jej rytmu (cykle bezowulacyjne,
niewydolność ciałka żółtego)

Oznaczenia hormonalne: PRL;prawidłowe
lub niskie stężenia estrogenów; zaburzenia
rytmu wydzielania FSH,LH();

Testy czynnościowe:z tyreoliberyną (TRH),
z metoklopramidem,profil nocny prolaktyny
GRUPA 7
Guzy pourazowe lub pozapalne,
uszkodzenie okolicy
podwzgórzowo-przysadkowej

Obraz kliniczny: objawy jak w grupie 1 z
dodatkowymi objawami guza przysadki; część
przypadków zespołu pustego siodła

Oznaczenia hormonalne: nie są

charakterystyczne;
niskie stężenia FSH,LH i estrogenów
LECZENIE ZABURZEŃ
MIESIĄCZKOWANIA
GRUPA 1



terapia estrogenowa
estrogenowo-progesteronowa ( HRT)
stymulacja jajeczkowania: gonadotropiny,
analogi GnRH-pulsacyjnie, cytrynian klomifenu

psychiatryczne - jadłowstręt psychiczny,
bulimia



psychoterapia
dieta
ograniczenie wysiłku fizycznego
GRUPA 2


terapia progesteronowa lub
progestagenowa (dydrogesteron, octan
medroksyprogesteronu) w II fazie cyklu
miesiączkowego
stymulacja jajeczkowania: gonadotropiny,
analogi GnRH-pulsacyjnie, cytrynian
klomifenu
GRUPA 3


terapia estrogenowo-progesteronowa
( HRT)
leczenie operacyjne (usunięcie
dysgenetycznych gonad)

glikokortykosteroidy (zespoły
nadnerczowo-płciowe)

antyandrogeny
GRUPA 4


leczenie operacyjne (laparoskopowe,
histeroskopia)




GRUPA 5 i 7
neurochirurgiczne
GRUPA 6
agoniści dopaminy
(bromokryptyna, chinagolid, kabergolina)