Odrębności w torakoanestezji

Torakoanestezja
w dobie operacji endoskopowych
Jacek Prokopowicz
Znieczulenie ogólne
Znieczulenie przewodowe
Separacja dróg oddechowych
Strategie wentylacji: objętości, ciśnienia, FiO2
Torakoanestezja 1996-2016
Leczenie bólu pooperacyjnego
Znieczulenie bez intubacji / non-intubated VATS /
Techniki chirurgiczne
Monitorowanie
Diagnostyka okołooperacyjna
Znieczulenie ogólne
• dożylne: thiopental, scolina, kurara, pavulon,
fentanyl, morfina
wziewne: halotan
Torakoanestezja do
1995/6
• Znieczulenie przewodowe
• Intubacja – SLT, Carlens
• Wentylacja: CMV, objętościowe
• Leczenie bólu pooperacyjnego: morfina,
ketoprofen
• Techniki chirurgiczne
Torakoanestezja 1995/96
• Znieczulenie ogólne
TIVA
Propofol
TCI
• Środki zwiotczające: wekuronium, miwakurium
• Znieczulenie przewodowe: TEA
• Separacja dróg oddechowych
• Wentylacja mechaniczna jednego płuca
tryby objętościowe, ciśnieniowe
• Monitorowanie układu krążenia i układu oddechowego
• Znieczulenie ogólne
Torakoanestezja dziś
- TIVA
- środki zwiotczające
- środki wziewne
Znieczulenie przewodowe
- zewnątrzoponowe ciągłe
- przykręgowe ciągłe
Torakoanestezja dziś
- doopłucnowe
- blokady międzyżebrowe
- nasiękowe
• M. Justyna, W. Sitkowski – znieczulenie nadoponowe
• Znieczulenie bez intubacji /non-intubated VATS/
Inne techniki
- Znieczulenie zewnątrzoponowe + sedacja + analgezja
- Znieczulenie zewnątrzoponowe + dexmedetomidyna
- Sedacja + analgezja + blokada międzyżebrowa +
nasiękowa + blokada nerwu błędnego
Zabiegi i operacje torakochirurgiczne
 Resekcje miąższu płuc /brzeżna, lobektomia,
pneumonektomia, resekcja zmian/
 OZOP
 Zabiegi i operacje endoskopowe /bronchoskopia, VATS/
 Przeszczepy płuc
 Operacje tchawicy
 Zabiegi i operacje w śródpiersiu
 Operacje przełyku
Co się zmieniło przez 20 lat?
Separacja dróg oddechowych
DLT
INNE
• Robertshaw
• Blokery oskrzelowe
• Carlens
• Univent Tube
• White
• Pojedyncze /SLT/
• Bryce - Smith
• maski krtaniowe
Separacja dróg oddechowych
Nieprawidłowe ustawienie rurki
Weryfikacja ustawienia rurki intubacyjnej
Blokery oskrzelowe
DLT vs BB
DLT
• Izolacja płuca przy krwawieniu,
infekcji
• Procedura obustronna
• Konieczność częstego odsysania
• Możliwość użycia CPAP
BB
• Trudne drogi oddechowe
• Tracheostomia
• Małe dzieci
• Ryzyko aspiracji
• Selektywne wyłączenie płata
• Wentylacja mechaniczna po
operacji
Univent tube
Bronchoskopia
• Trudna intubacja
• Weryfikacja ustawienia bronchoskopu i
blokera
• Odsysanie wydzieliny
• Założenie blokera oskrzelowego
Strategie wentylacji
• TV 10-12ml/kg (hiperinflacja)
do 4-6ml/kg + PEEP /dopuszczalna
hiperkapnia/
• FiO2 1,0 (hiperoksja)
0,3 – 0,5 dla utrzymania SpO2 > 90%
• Częstość 12 – 16/min
w zależności od patologii i gazometrii
• CPAP < 6mmHOH do płuca operowanego poprawia oksygenację krwi
• PEEP – ogranicza niedodmę przy małych objętościach oddechowych
• ARS /Alveolar Recruitment Strategies/ - Rekrutacja bezpośrednio po
zakończeniu OLV.
• HFJV – umożliwia wentylację obu płuc
• Jaki tryb wentylacji?
WENTYLACJA JEDNEGO
PŁUCA
• Jakie objętości oddechowe?
• Jaka częstość wentylacji?
• Jakie FiO2?
Stenty
Rurka T
Znieczulenie przewodowe
i analgezja pooperacyjna
•
•
•
•
•
•
•
•
Zewnątrzoponowe ciągłe
Przykręgowe ciągłe
Blokada międzyżebrowa wewnętrzna
Znieczulenie doopłucnowe
Blokada międzyżebrowa zewnętrzna
Wlew ciągły – opioidy
PCA
NLPZ, metamizol, paracetamol dawki frakcjonowane
• Adjuwanty /ketamina, lidokaina,
gabapentyna/
USG płuc – blue protocol
Dziękuję