Siemianowice Śl - PINB Siemianowice Śląskie

Siemianowice Śl. dn. ………………….
…………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………
(adres)
…………………………………………
(telefon)
PINB. ……………………………
(wypełnia Urząd) numer w rejestrze PINB.
POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU
BUDOWLANEGO W
SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH
ZAWIADOMIENIE
o zakończeniu budowy budynku
Zgodnie z art. 54 i 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U.
2013.1409 z poźn. zm.)
ZAWIADAMIAM
że w dniu ………………...……………… zakończona została budowa ..…….………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
adres inwestycji ………………………………………………………………………………..............................
nr geodezyjnej działki …………………………………………………obręb…………………………………...
stanowiącą własność ……………………....……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….…………………………………
roboty zostały wykonane na podstawie pozwolenia na budowę z dnia …………………. nr …………………..
wydanego przez Prezydenta Miasta Siemianowic Śląskich.
DANE O OBIEKCIE OBJĘTYM POZWOLENIEM BUDOWLANYM:
BUDYNEK WYPOSAŻONY JEST W (TAK/NIE):
1. powierzchnia zabudowy ……………
1. instalacja wodna …………………..
2. powierzchnia użytkowa …………….
2. instalacja elektryczna ……………..
3. kubatura …………...........................
3. instalacja gazowa …………………
4. ilość izb (pokoje + kuchnia)……….
4.
instalacja kanalizacyjna ………….
5. ilość mieszkań …………………….
- łazienka ……………………….....
6. ilość kondygnacji …………………
- WC
7. wysokość ………………................
…………………………….
5. c.o. ………………………………...
Jednocześnie zgodnie z art. 57 Prawa budowlanego (tekst jednolity: Dz. U. 2013.1409 z poźn. zm.) przedkładam
następujące dokumenty (załącznik):
verte
ZAŁĄCZNIKI:
Dziennik budowy (do wglądu)
Oświadczenie kierownika budowy o zakończeniu budowy
Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza obiektu
Protokół lub kserokopia umowy lub oświadczenie odbioru przyłącza instalacji gazowej
Protokół lub oświadczenie odbioru wewnętrznej instalacji gazowej
 podpisany przez osobę posiadającą stosowne uprawnienia + kserokopia uprawnień
 jednoznacznie potwierdzający, że instalacja gazowa wewnątrz obiektu jest wykonana
zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej, nadaje się do
użytkowania
 jeżeli instalacja gazowa została wykonana na podstawie osobnego pozwolenia na budowę,
należy złożyć protokół odbioru instalacji gazowej
Protokół lub kserokopia umowy lub oświadczenie odbioru przyłącza instalacji wodociągowej i
6.
kanalizacyjnej
7. Protokół lub oświadczenie odbioru wewnętrznej instalacji wod.- kan. i c.o.
 podpisany przez osobę posiadającą stosowne uprawnienia + kserokopia uprawnień
 jednoznacznie potwierdzający, że instalacja wod-kan. i c.o. w obiekcie jest wykonana
zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej, nadaje się do
użytkowania
8. Protokół lub kserokopia umowy lub oświadczenie odbioru przyłącza instalacji elektrycznej
 zaświadczenie o przyłączeniu do sieci elektrycznej
9. Protokół lub oświadczenie odbioru wewnętrznej instalacji elektrycznej
 podpisany przez uprawnionego elektryka + kserokopia uprawnień
 jednoznacznie potwierdzający, że instalacja elektryczna wewnątrz obiektu jest wykonana
zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej, nadaje się do
użytkowania
10. Protokół sprawdzenia przewodów kominowych dot. wentylacji grawitacyjnej
 podpisany przez mistrza kominiarskiego
Protokół sprawdzenia wentylacji mechanicznej, ewent. klimatyzacji, sporządzony przez
11.
uprawnioną osobę
 sporządzony przez uprawnioną osobę
 jednoznacznie potwierdzający, że instalacja wentylacji mechanicznej, ewent. klimatyzacji,
wewnątrz obiektu jest wykonana zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy
technicznej, nadaje się do użytkowania
Do wglądu:
 decyzja pozwolenia na budowę
 zatwierdzony projekt budowlany
1.
2.
3.
4.
5.
UWAGA
W przypadku wprowadzenia w trakcie budowy zmian należy dodatkowo dołączyć:
 oświadczenie projektanta określające czy wprowadzone w trakcie budowy zmiany są istotnym czy
nieistotnym odstąpieniem od pozwolenia na budowę
 kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi
kolorem czerwonym zmianami
WSPOMNIANE DOKUMENTY PROSIMY SKŁADAĆ W BIAŁEJ WIĄZANEJ TECZCE
……………………………………………….
(Podpis inwestora lub osoby upoważnionej)