DIAGNOSTYKA INWAZYJNA W CHOROBśCH PŁUC, OPŁUCNEJ I

DIAGNOSTYKA INWAZYJNA
W CHOROBśCH PŁUC,
OPŁUCNEJ I RÓDPIERSIś
Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu
Torakochirurgiczne zabiegi
małoinwazyjne
EBUS-TBNA (ang. endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration)
EUS-FNA (ang. endoscopic ultrasoundguided fine needle aspiration)
Mediastinoskopia szyjna
Wideotorakoskopia
Mediastinotomia przednia
Rozszerzona mediastinoskopia szyjna
Rys historyczny
Torakoskopia- Jacobaeus 1910 r.
Mediastinoskopia szyjna- Carlens 1956 r.
Mediastinotomia parasternalna- Chamberlain
i McNeil 1966 r.
Rozszerzona mediastinoskopia
szyjna-Ginsberg 1987 r.
EUS- 1990 r.
EBUS- 2002 r.
Wideotorakoskopia
diagnostyczna-wskazania
Rozsiane zmiany ródmiąższowe w płucach
Limfadenopatia wnęk płucnych i ródpiersia
Nawracający wysięk w jamie opłucnej lub w
worku osierdziowym
Obwodowo położony guzek płuca („cień
okrągły”)
Nieoperacyjne guzy płuca
Ocena stopnia zaawansowania raka płuca
Guzy ródpiersia
Wideotorakoskopia
diagnostycznaprzeciwskazania
Masywne zrosty opłucnowe
Brak możliwo ci prowadzenia wentylacji
jednego płuca podczas zabiegu
Rozsiane zmiany ródmiąższowe
Pobranie dużych fragmentów tkanki płucnej
pod kontrolą wzroku z miejsc najbardziej
zmienionych chorobowo
Preferowana strona prawa w zmianach
obustronnych
Biopsja w okolicy szczelin międzypłatowych
(endostaplery, laser, nóż ultradźwiękowy)
Wysoka skuteczno ć diagnostyczna (93100%)
American Thoracic Society/European Respiratory
Society International Multidisciplinary Consensus
Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias
Rozsiane zmiany ródmiąższowerozpoznanie histologiczne
Sarkoidoza
Przewlekłe ródmiąższowe zapalenie płuc
Idiopatyczne włóknienie płuc
BOOP
Rozsiew nowotworowy
Gruźlica
Pylica
Inne (ziarniniak Wegenera, aspergilloza,
promienica, azbestoza)
Limfadenopatia wnęk i
ródpiersia
Osiągalne węzły wnęki (N1) i wszystkich
pięter ródpiersia (N2)
Wideotorakoskopia szczególnie przydatna w
przypadkach konieczno ci biopsji węzłów
nieosiągalnych w mediastinoskopii (grupyŚ 5,
6, 8, 9)
Możliwo ć wykonania równoczesnej biopsji
płuca
Wysoka skuteczno ć diagnostyczna (9499%)
Limfadenopatia- rozpoznanie
histologiczne
Sarkoidoza
Przerzuty raka płuca
Ziarnica zło liwa i chłoniaki nieziarnicze
Gruźlica
Pylica
Przerzuty innych nowotworów
Nawracający wysięk opłucnowy
Biopsja zmian drobnoguzkowych na opłucnej
ciennej (również opłucnej ródpiersiowej i
przeponowej)
Dostęp do tylnego zachyłka przeponowo
żebrowego
Pobranie dużej ilo ci materiału z różnych
miejsc opłucnej (duże znaczenie w
diagnostyce międzybłoniaka i różnicowaniu z
rakiem gruczołowym)
Możliwo ć równoczesnej pleurodezy
Skuteczno ć diagnostycznaŚ 80-99%
Nawracający wysięk opłucnowyrozpoznanie histologiczne
Rozsiew raka płuca
Przerzuty innych nowotworów do
opłucnej
Międzybłoniak opłucnej
Gruźlica
Zmiany zapalne
Chłoniak
Wideotorakoskopowa pleurodeza
–
–
–
–
–
–
Zalety:
całkowita ewakuacja płynu z jamy opłucnej, ew.
otwarcie ograniczonych zbiorników płynu
dokładne rozpylenie talku w jamie opłucnej
optymalna lokalizacja drenu pod kontrolą wzroku
Technika:
znieczulenie ogólne z intubacją rozdzielnooskrzelową
wprowadzenie 2 troakarów śr. 5-10 mm do jamy
opłucnej
ewakuacja płynu, rozpylenie talku w jamie opłucnej,
założenie drenu, rozprężenie płuca pod kontrolą
wzroku
Skuteczność: 60-80%
Fenestracja osierdzia
„Cień okrągły”
rednica<3 cm, obwodowa lokalizacja
Ograniczone możliwo ci palpacji (1 palec,
tzw. palpacja instrumentalna)
Pomocne przy lokalizacji zmiany haczyki
metalowe lub nastrzyknięcie błękitem
metylenowym
Konieczno ć ródoperacyjnego badania
histopatologicznego
„Cień okrągły”- rozpoznanie
histologiczne
Rak niedrobnokomórkowy (50%)
Gruźliczak
Hamartoma
Przerzut
Rak drobnokomórkowy
Inne (carcinoid, chondroma,
neurofibroma, ziarniniak Wegenera)
Wideotorakoskopia u chorych
na raka płuca - wskazania
Rozsiane zmiany drobnoguzkowe w płucach
„Cień okrągły”- obwodowo położony guzek w
drugim płucu
Zmiany opłucnowe
Wysięk w jamie opłucnej bądź w worku
osierdziowym (ujemne badanie cytologiczne
płynu)
Limfadenopatia ródpiersia (ocena węzłów
grupy 5, 6, 8 i 9)
Wideotorakoskopia –
powikłania (2-10%)
Przedłużony przeciek powietrza
Krwawienie, krwiak opłucnej
Resztkowa komora odmowa
Ropniak opłucnej
Zapalenie płuc
Zakażenie rany pooperacyjnej
Wszczep nowotworowy w miejscu
wprowadzonego torakoportu
Neuralgia międzyżebrowa
Inne (arytmia, zatorowo ć płucna, obrzęk
płuc)
Do wiadczenia własne
1)
2)
3)
4)
1995-2000: 650 wideotorakoskopii diagn.
315 biopsji płuca (skut.diagn. 98%)
178 biopsji węzłów chłonnych (skut.diagn.
99%)
112 biopsji opłucnej (skut.diagn. 96%)
45 biopsji guzów płuca lub śródpiersia
(skut.diagn. 95% i 89%)
Konwersja do torakotomii: 9 chorych (1,4%)
Minitorakotomia: 45 chorych (6,9%)
r. czas hospitalizacjiŚ 3,6 doby
Do wiadczenia własne
1)
2)
3)
4)
5)
Przyczyny konwersji do torakotomii:
Zrosty
Rak płuca
Położenie lub wielko ć guza płuca
Ropniak
Krwawienie
Do wiadczenia własne
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Powikłania pooperacyjne (4,9%)Ś
Przedłużony przeciek powietrza
Krwiak w jamie opłucnej
Neuralgia międzyżebrowa
Nadkomorowe zaburzenia rytmu
Niedodma
Ropniak
Uszkodzenie nerwu przeponowego
Mediastinoskopiawskazania
 Powiększone
węzły chłonne
ródpiersia
górnego lub
podostrogowe
(grupa 2R, 4R, 7,
4L, 2L)
Mediastinoskopia - złoty standard
w ocenie węzłów ródpiersia u
chorych na NDRP
 Powiększone węzły chłonne
ródpiersia górnego lub
podostrogowe >1 cm (grupy
2R, 4R, 7, 4L, 2L)
 Wzmożony metabolizm 18 FFDG w węzłach w badaniu
PET/CT
 Adenocarcinoma (wskazania
względne)
 Guzy położone centralnie
(wskazanie względne)
Mediastinoskopia
Węzły chłonne bez przerzutów → torakotomia i resekcja
guza płuca+limfadenektomia
Przerzut w pojedynczym węźle grupy N2 →
chemioterapia neoadjuwantowa
Przeciwskazania do leczenia chirurgicznego raka płucaŚ



przerzuty w węzłach N3
przerzuty wielopoziomowe w węzłach N2
naciek nowotworowy przekraczający torebkę węzła
Mediastinoskopiaprzeciwskazania
Stan po niektórych operacjach w
obrębie szyi (laryngektomia)
Stan po napromienianiu szyi bądź
ródpiersia
Wole zamostkowe
Zespół żyły głównej górnej
(przeciwskazanie względne)
Instrumentarium
Technika
mediastinoskopii
Technika
mediastinoskopii
Technika
mediastinoskopii
Technika
mediastinoskopii
Mediastinoskopiapowikłania (1-2%)
Krwawienie z dużych naczyń ródpiersia
Krwiak ródpiersia
Uszkodzenie ciany tchawicy lub przełyku
Odma opłucnowa
Zakażenie rany pooperacyjnej
Uszkodzenie lewego nerwu krtaniowego
wstecznego
EBUS/EUS
Historia
endobronchosonografii
1990 minisonda –
skanowanie radialne
2002 prototyp EBUSTBNA
2004 system
EBUS-TBNA
EBUS/EUS - wskazania
Rak płuca
Inne
 biopsja węzłów N1, N2 i N3
 limfadenopatia śródpiersia
 biopsja guza płuca
 rak przełyku- ocena
przylegającego do tchawicy,
oskrzeli głównych lub
przełyku
 ocena naciekania aorty
 biopsja lewego nadnercza
podejrzanego o przerzut
głębokości naciekania ściany
przełyku
 biopsja guza trzustki
 biopsja węzłów śródpiersia u
chorych z przerzutami do
płuc
Ultrasonografia
wewnątrzoskrzelowa
Węzły podejrzane o przerzuty
1. wielkość > 1 cm w osi krótkiej
2. okrągły kształt z wyraźną granicą
3. sonograficzna heterogenność
4. brak zatoki tłuszczowej
5. obecność martwicy
EBUS - TBNA
Powikłania (< 1% przypadków)
 odma opłucnowa
 rozedma śródpiersia
 krwiak śródpiersia
 zapalenie śródpiersia
 krwioplucie
EBUS - TBNA
Zalety
Wady
 niewielki uraz
 koszt aparatu
 znieczulenie
– 600 tys. PLN
(PENTAX)
 koszt pojedynczej igły –
1000 PLN




miejscowe
efekt kosmetyczny
krótszy czas
hospitalizacji
znikomy odsetek
powikłań
krótki czas zabiegu
Mediastinotomia przedniawskazania
Guzy ródpiersia przedniego
Powiększone węzły chłonne
przyaortalne i okienka aortalnopłucnego
Mediastinotomia przedniapowikłania
Krwawienie (naczynia piersiowe
wewnętrzne, aorta, tętnica płucna, żyła
płucna górna)
Uszkodzenie nerwu przeponowego
Uszkodzenie lewego nerwu krtaniowego
wstecznego
Uszkodzenie nerwu błędnego
Rozszerzona
mediastinoskopia szyjna
Wskazania: limfadenopatia okienka
aortalno-płucnego i okolicy przyaortalnej
Przeciwskazania podobne jak w
mediastinoskopii szyjnej
klasycznej+tętniak aorty wstępującej
bądź łuku aorty