Psychoza spowodowana terapią klarytromycyną

PRACE KAZUISTYCZNE
Iwona TRZEBIATOWSKA
Ma³gorzata BARWINA
Wojciech WALDMAN
Jacek SEIN ANAND
Psychoza spowodowana terapi¹
klarytromycyn¹ – opis przypadku
Psychosis caused by the treatment with clarithromycin
– a case report
Zak³ad Toksykologii Klinicznej Gdañskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: Dr hab. n. med. Jacek Sein Anand
NZOZ Pomorskie Centrum Toksykologii
Kierownik: Dr n. med. Wojciech Waldman
Dodatkowe s³owa kluczowe:
psychoza
terapia
klarytromycyna
Additional key words:
psychosis
treatment
clarithromycin
W pracy przedstawiono przypadek
psychozy wywo³anej przyjmowaniem
klarytromycyny u m³odej, wczeœniej
nieobci¹¿onej pacjentki. Zaburzenia
œwiadomoœci wyst¹pi³y po kilku godzinach od przyjêcia pierwszej dawki leku
i utrzymywa³y siê cztery dni po jego
odstawieniu. Przeprowadzone badania
wykluczy³y inne mo¿liwe przyczyny
wyst¹pienia zaburzeñ psychotycznych.
Pacjentkê obserwowano w warunkach
szpitalnych, nie stosuj¹c preparatów
przeciwpsychotycznych, do czasu samoistnego ust¹pienia ww. zaburzeñ.
We present a case of psychosis
caused by intake of clarithromycin in
a young, healthy patient. Disturbance
of consciousness occurred a few
hours after the intake of the first dose
and persisted for four days after drug
discontinuation. Conducted numerous
medical tests excluded other possible
causes of psychotic disorders. The
patient was observed in hospital, without using antipsychotic preparations
up to the spontaneous resolution of
the aforementioned disorders.
Wstêp
W pracy przedstawiono przypadek odwracalnej psychozy mieszanej o charakterze toksycznym, która wyst¹pi³a u 13. letniej dziewczynki leczonej preparatem klarytromycyny.
galnych i nielegalnych œrodków psychoaktywnych, a tak¿e obecnoœæ choroby psychicznej u dziecka oraz jego
rodziny. W badaniach toksykologicznych wykluczono
ekspozycjê na amfetaminê, marihuanê, haszysz, kokainê i benzodwuazepiny. W badaniu neurologicznym, TK
g³owy oraz EEG, nie stwierdzono wiêkszych odchyleñ
od normy.
Od dnia 19-01-2011 r., po konsultacji z Regionalnym Oœrodkiem Toksykologii Klinicznej, zaprzestano
podawania chorej klarytromycyny. Z powodu utrzymywania siê jakoœciowych zaburzeñ œwiadomoœci, dnia 2101-2011 r., chor¹ przekazano do Pomorskiego Centrum
Toksykologii.
Z obiektywnego wywiadu uzyskanego od matki
wynika³o, i¿ w rodzinie nie wystêpowa³y choroby psychiczne, nerwowe i uzale¿nienia. Nie stwierdzono tak¿e
prób samobójczych. Pacjentka by³a najm³odszym z
czworga doros³ego rodzeñstwa (35 l, 30 l i 18 l). W czasie ci¹¿y, z której pochodzi dziewczynka, u matki dochodzi³o do skoków ciœnienia têtniczego krwi. Dziecko pochodzi³o z porodu prawid³owego i urodzone zosta³o w
dobrym stanie ogólnym. Po urodzeniu stwierdzono ubytek w przegrodzie miêdzykomorowej, który by³ skutecznie leczony zachowawczo. Rozwój psychomotoryczny
chorej w dzieciñstwie by³ prawid³owy. Do szko³y posz³a
w 6. r. ¿ycia. Dobrze adaptowa³a siê w nowych warunkach. By³a dzieckiem ¿ywym, ale nie sprawia³a k³opotów wychowawczych. Wed³ug matki atmosfera i relacje
w domu rodzinnym by³y poprawne. Jak wynika³o z wywiadu podmiotowego, zebranego z chor¹ oraz matk¹,
nie mia³a ona kontaktu z legalnymi i nielegalnymi œrodkami psychoaktywnymi.
Na postawie ca³okszta³tu obrazu klinicznego postawiono rozpoznanie psychozy mieszanej o charakterze
toksycznym. Poniewa¿ matka dziecka nie wyrazi³a zgody na podjêcie leczenia œrodkami psychotropowymi, bior¹c pod uwagê dynamikê procesu chorobowego oraz
dane literaturowe, podjêto decyzje o trzydniowej obserwacji maj¹cej na celu ocenê ewentualnej samoistnej
poprawy.
W dniu 22-01-2011 r. podczas kolejnej konsultacji
psychiatrycznej dziecko by³o wyraŸnie spowolnia³e motorycznie jak i w wypowiedziach. Stwierdzono pe³n¹
orientacjê, zmienion¹ jakoœciowo œwiadomoœæ, obni¿on¹ koncentracjê i przerzutnoœæ uwagi. Dodatkowo obec-
Opis przypadku
Adres do korespondencji:
Dr hab. n. med. Jacek Sein Anand
Pomorskie Centrum Toksykologii
Ul. Kartuska 4/6, 80-104 Gdañsk
Tel./fax. (+48) 58 682 04 04
e-mail: [email protected]
560
Chora lat 13 zosta³a przyjêta do Oddzia³u Pediatrii
Szpitala Miejskiego w Koszalinie z powodu jakoœciowych
zaburzeñ œwiadomoœci. Z zebranego od matki wywiadu
wynika³o, ¿e by³a ona od kilku lat leczona z powodu przewlek³ego zapalenia zatok. W trakcie obecnego zaostrzenia objawów choroby, do którego dosz³o kilka dni wczeœniej, pacjentce podano doustne preparaty klarytromycyny i klemastyny oraz wziewny preparat fusafunginy. O
ile dwa ostatnie farmaceutyki dziewczynka przyjmowa³a
ju¿ wczeœniej, o tyle preparat klarytromycyny zastosowano u niej po raz pierwszy w ¿yciu.
Pierwsz¹ dawkê leków podano dziecku w godzinach
wieczornych dnia 14-01-2011 r. W godzinach porannych
dnia 15-01-2011 r. rodzice zauwa¿yli, ¿e córka sta³a siê
nadmiernie spokojna, ma³o ruchliwa i "wycofana". Po
kilku godzinach objawy uleg³y zmianie i dziewczynka by³a
niespokojna, pobudzona i rozdra¿niona. Rodzice zauwa¿yli ponadto u chorej problemy ze snem, nasilony lêk,
spl¹tanie, zaburzenia orientacji, a tak¿e omamy wzrokowe i s³uchowe.
W zwi¹zku z tym, ¿e rodzice oraz lekarz rodzinny,
nie wi¹zali zmiany zachowania dziecka z mo¿liwym niepo¿¹danym dzia³aniem leków przez dwa kolejne dni terapia klarytromycyn¹ by³a kontynuowana.
W dniu 18-01-2011 r., z powodu znacznego nasilenia objawów psychozy, chora zosta³a przyjêta do Szpitala w Koszalinie. W badaniu podmiotowym okaza³o siê,
¿e wypowiedzi dziecka by³y niedorzeczne, w¹tki myœlowe porozrywane. Dziewczynka przejawia³a na przemian
silny niepokój psychoruchowy i spowolnienie, a tak¿e irracjonalny lêk. W ci¹gu nocy spêdzonej w szpitalu nie
spa³a i halucynowa³a wzrokowo. Podczas rozmowy z
lekarzem twierdzi³a, ¿e widzi wokó³ siebie "zarazki oraz
karaluchy". W konsultacji psychiatrycznej stwierdzono
halucynacje wzrokowe, okresowe zdezorientowanie
auto- i allopsychiczne, zmienny nastrój i spowolnienie.
W badaniu podmiotowym wykluczono przyjêcie lePrzegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 8
I. Trzebiatowska i wsp.
ne by³y niepe³ne wspomnienia z okresu psychozy o charakterze wysp pamiêciowych. Poza tym funkcje pamiêci by³y prawid³owe. Sen dziecka by³ przerywany, w chwili
badania prezentowa³a sennoœæ patologiczn¹. £aknienie
nie by³o zaburzone. Myœlom samobójczym zaprzecza³a. Osobowoœæ by³a zwarta. Nastawienie ksobne. Nadal stwierdzano doznania wzrokowe o charakterze halucynacji i z³udzeñ patologicznych.
W czasie konsultacji dnia 23-01-2011 r. stwierdzono, ¿e dziewczynka jest wyraŸnie mniej senna, z lepszym kontaktem s³ownym i emocjonalnym. Dostrze¿ono zauwa¿alny, kszta³tuj¹cy siê krytycyzm wobec doznañ chorobowych i wczeœniejszego zachowania. Jej
krótkie wypowiedzi sta³y siê zborne i logiczne, przy d³u¿szych zauwa¿alne by³y jeszcze rozluŸnianie siê w¹tków
myœlowych i wyraŸna labilnoœæ emocjonalna.
Kolejny dzieñ przyniós³ postêpuj¹c¹ stabilizacjê
stanu psychicznego. Pacjentka nie halucynowa³a ani nie
wypowiada³a treœci urojeniowych. By³a nieco labilna. Prezentowa³a tak¿e mierny lêk bez uwarunkowania psychotycznego, bêd¹cy wynikiem sytuacji tj. hospitalizacji,
oddalenia od domu, têsknoty za bliskimi.
W zwi¹zku z wyraŸn¹ popraw¹ stanu klinicznego,
chora zosta³a wypisana do domu. Konsultacja psychiatryczna przeprowadzona po dwóch tygodniach od czasu wypisu nie wykaza³a wiêkszych odchyleñ od normy.
Dyskusja
Jakoœciowe zaburzenia œwiadomoœci
spowodowane lekami s¹ bardzo czêsto obserwowane przez lekarzy, jednak psychozy bêd¹ce wynikiem stosowania preparatów klarytromycyny widywane s¹ przez nich
stosunkowo rzadko [1-9].
Abouesh i Ortiz zastosowali nawet termin „antybiotykomanii” celem okreœlenia
zmian psychicznych, do których mo¿e dochodziæ w przebiegu stosowania makrolidów, w tym tak¿e klarytromycyny [2,9].
W chwili obecnej brak jest powszechnie akceptowanych teorii wyjaœniaj¹cych
mechanizm tego zjawiska tym bardziej, ¿e
penetracja makrolidów do centralnego uk³adu nerwowego nie jest zbyt du¿a [3].
Czêœæ autorów wi¹¿e dzia³anie psychopatologiczne ww. antybiotyków z hamuj¹cym wp³ywem na receptory GABA. Warto
jednak pamiêtaæ, ¿e choæ istniej¹ dowody
potwierdzaj¹ce blokowanie tych receptorów
przez ciprofloksacynê, brakuje ich w odniesieniu do dzia³ania klarytromycyny [3].
Wiêkszoœæ opisanych dotychczas przypadków dotyczy³a osób obci¹¿onych rozpoznan¹ wczeœniej chorob¹ psychiczn¹, pa-
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 8
cjentów w wieku podesz³ym, a tak¿e chorych z licznymi i powa¿nymi schorzeniami
wspó³istniej¹cymi (np. AIDS) [7].
Geiderman zaobserwowa³ jednak, ¿e
objawy „antybiotykomanii” mog¹ wyst¹piæ u
dotychczas ca³kowicie zdrowych osób, w
tym tak¿e dzieci [5].
Czas pojawienia siê objawów psychozy
waha siê, w literaturze medycznej, w szerokich granicach [5,7]. W przypadku naszej
pacjentki oraz 4. letniego dziecka obserwowanego przez Geidermana symptomy pojawi³y siê ju¿ po kilku/kilkunastu godzinach
od chwili rozpoczêcia terapii antybiotykowej
[5]. Z drugiej jednak strony Neff i Kuo zaobserwowa³y pierwsze symptomy psychotyczne dopiero po 3. dniach, zaœ inni autorzy
nawet po 7. dniach od chwili rozpoczêcia
leczenia [1-9].
Wyjaœnienie „szybszej i wiêkszej” toksycznoœci klarytromycyny u osób m³odych i
dzieci jest wy³¹cznie hipotetyczne i mo¿e
opieraæ siê na teorii wiêkszej przepuszczalnoœci bariery krew - mózg u m³odych pacjentów, zwiêkszonej wra¿liwoœci niedojrza³ego uk³adu nerwowego na ksenobiotyk, czy
w koñcu osobniczych ró¿nic w jakoœci i aktywnoœci garnituru cytochromów P - 450.
Warto podkreœliæ, ¿e Brooks i Hoblyn
prezentuj¹ ca³kowicie odmienne zdanie
mówi¹ce o tym, ¿e to w³aœnie osoby starsze i schorowane s¹ bardziej nara¿one na
niepo¿¹dane dzia³anie klarytromycyny. Wed³ug autorów dzieje siê tak m.in. z powodu
wolniejszej (zale¿nej od cytochromu P - 450)
biotransformacji klarytromycyny, co powoduje wzrost jej stê¿enia w surowicy krwi i w
rezultacie szybszy i bardziej gwa³towny rozwój objawów psychopatologicznych [3].
Bior¹c pod uwagê fakt s³abej penetracji
makrolidów do centralnego uk³adu nerwowego, a tak¿e przebieg kliniczny zmian psychopatologicznych u dzieci i osób starszych
nie mo¿na wykluczyæ, ¿e za objawy te odpowiada w g³ównej mierze metabolit(y), nie
zaœ zwi¹zek macierzysty.
W opisanym przez nas przypadku symptomy psychozy utrzymywa³y siê a¿ cztery
dni od chwili odstawienia leku. Jest to o tyle
interesuj¹ce, ¿e jak podkreœla wiêkszoœæ
autorów objawy ulegaj¹ samoistnej remisji
ju¿ po ok. 24-36 h od chwili zaprzestania
podawania preparatu.
W opisanym przez nas przypadku psychoza polekowa mia³a charakter mieszany.
Dominowa³y w niej halucynacje oraz patologiczne z³udzenia wzrokowe utrzymuj¹ce
siê pomimo przejaœnienia jakoœciowo zmienionej œwiadomoœci.
Wnioski
1. Objawy psychopatologiczne spowodowane zastosowaniem terapeutycznych
dawek klarytromycyny s¹ niezwykle rzadko
obserwowane w literaturze medycznej.
2. Czas wyst¹pienia objawów psychozy
po w³¹czeniu leczenia klarytromycyn¹, waha
siê od kilku godzin do ok. siedmiu dni, zaœ
ich ustêpowanie mo¿e przed³u¿aæ siê do
czterech dni.
3. Terapia psychozy powinna obejmowaæ odstawienie podejrzanego leku oraz
podanie œrodków antypsychotycznych i/lub
leczenie zachowawcze.
4. Brak jest powszechnie uznanych teorii
mog¹cych wyjaœniæ psychopatologiczne
dzia³anie makrolidów.
Piœmiennictwo
1. Abouesh A., Hoobs W.R.: Clarithromycin - induced
mania. Am. J. Psychiatr. 1998, 155, 1626.
2. Abouesh A., Stone C., Hoobs W.R.: Antimicrobial induced mania (antibiomania): a review of spontaneous reports. J. Clin. Psychopharmacol. 2002, 22,
71.
3. Brooks J.O., Hoblyn J.C.: Secondary mania in older
adults. Am. J. Psychiatry 2005, 162, 2033 - 2038.
4. Cone L.A., Sneider R.A., Nazemi R., Dietrich E.J.:
Mania due to clarithromycin therapy in a patient who
was not infected with human immunodeficiency virus. CID 1996, 22, 595.
5. Geiderman J.M.: Central nervous system disturbances following Clarithromycin ingestion. CID 1999,
29, 464.
6. Gomez - Gil E., Garcia F., Pintor L. et al.:
Clarithromycin - induced acute psychoses in peptic
ulcer disease. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999,
18, 70.
7. Neff N.E., Kuo G.: Acute manic psychosis induced
by triple therapy for H. pylori. JABFP 2002, 15, 66.
8. Nightingale S.D., Koster F.T., Mertz G.J., Loss S.D.:
Clarithromycin - induced mania in two patients with
AIDS. CID 1995, 20, 1563.
9. Ortiz-Dominiquez A., Berlanga C., Gutierrez-Mora
D.: A case of clarithromycin - induced manic episode
(antibiomania). Int. J. Neuropsychopharmacol. 2004,
7, 99.
561