Załącznik nr 1 do umowy ……………………………... /miejscowość i data/ …………………………………… /pieczęć firmowa pracodawcy/ WNIOSEK o wypłatę refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody i składki na ubezpieczenia społeczne skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia Na podstawie art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2015, poz. 149 z późn. zm.) oraz zgodnie z zawartą umową w dniu ……………………… o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanego bezrobotnego 30 roku życia wynagrodzeń w kwocie …………………………… składki na ubezpieczenie społeczne od refundowanych wynagrodzeń w kwocie …………………………… Ogółem do refundacji kwota: ……………………………. (słownie złotych: …………………………………………………………………………………….. Środki finansowe prosimy przekazać: ………………………………………………………………. (nazwa banku, nr rachunku) ……………………………………….. (Główny Księgowy, pieczątka i podpis) …………………………………………… (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania pracodawcy) Załączniki: 1.Rozliczenie finansowe wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia osób bezrobotnych w pełnym wymiarze czasu pracy (załącznik nr 1). 2.Kopia listy płac z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia. 3.Kserokopia listy obecności. 4.Kserokopia przelewów ZUS wraz z potwierdzeniem opłaty za osobę / y refundowane 5.Kserokopie zwolnień lekarskich (ewentualne) * niepotrzebne skreślić do 30 roku życia (Załącznik nr 1 do „Wniosku o zwrot części kosztów…) (pieczęć firmowa pracodawcy) Rozliczenie finansowe wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia osób bezrobotnych do 30 roku życia w pełnym wymiarze czasu pracy Za okres od ………………………… do ……………………………….. Lp Nazwisko i imię Data zatrudnienia 1 2 3 Wynagrodzenie brutto w zł Wynagrodzenie refundowane dla Pracodawcy z FP w zł. Wpłata do ZUS ………..% od rubr. 5 w zł. Razem do refundacji z FP 4 5 6 7 Ponadto informuję, że wyżej wymieniony/wymienieni pracownik/pracownicy korzystał/korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu bezpłatnego: Lp. Nazwisko i imię Zwolnienie lekarskie od - do 1 2 3 Wynagrodzenie na czas choroby (płatne z FP) 4 5 Zasiłek chorobowy (płatny z ZUS) 6 7 Urlop bezpłatny od – do 8 UWAGI: Zwolniony dnia …………………………………….. przyczyna zwolnienia ………………………………………………….. Przyjęty na czas określony dnia ………………………… zgodnie z propozycją rozliczenia …………………….…………... ………………………… ……………………………………. (op. nazwisko i imię; nr tel.) (główny księgowy; pieczątka i podpis) ……………………………….. (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania pracodawcy)