Formularz ………………………………………………………………… Nazwa podmiotu i komórki organizacyjnej Lp. Znak sprawy lub symbol klasyfikacyjny Załącznik nr. 4 Spis zdawczo-odbiorczy nośników nr. …… Oznaczenie nośnika ………………………………………………………………………… Imię , nazwisko ,podpis pracownika przekazującego spis ……………………………………………………………………………………………………. Imię, nazwisko, podpis kierownika komórki organizacyjnej „odpowiadający za skład informatycznych nośników danych” ……………………………………………………………………………………………………. Imię, nazwisko, podpis archiwisty ……………………………………………………………………………………………………. Data przekazania spisu (przyjęcia nośnika) Określenie typu nośnika Nr. seryjny nośnika