POWIATOWY URZĄD PRACY Miejscowość data………

……….……....... dnia………………………
miejscowość
pieczątka firmowa wnioskodawcy
POWIATOWY URZĄD PRACY
W BEŁCHATOWIE
Wniosek o wypłatę jednorazowej premii
po ukończeniu programu przygotowania zawodowego dorosłych
Na podstawie art. 53j ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy
i Polityki Społecznej z dnia 11 kwietna 2014 roku w sprawie przygotowania zawodowego dorosłych
(Dz. U. z 2014 r. Poz 497), wnoszę o wypłatę ze środków Funduszu Pracy jednorazowej premii
z tytułu ukończenia programu przygotowania zawodowego dorosłych i pozytywnego wyniku egzaminu
przez ……………….... uczestników – zgodnie z umową z dnia
………………….........................................................................................................................................
nr…………............................ w............................................................................ ……………………......
………………….........................................................................................................................................
nazwa wnioskodawcy
Ustalenie należnej premii
Lp
od
do
Imię i
nazwisko
uczestnika
przygotowania
zawodowego
dorosłych
Forma*
Data i miejsce
urodzenia
praktyczna
nauka zawodu
Okres
uczestnictwa
Data złożenia
egzaminu
Kwota premii
x
x
RAZEM
Słownie kwota należnej premii:
………………………………………………………………...........................................................................
…...............................................................................................................................................................
Środki finansowe prosimy przekazać na rachunek bankowy prowadzony w
……………………….................................................................................................................................
Nr ………………………………………………………………………………………………..........................
………………………………………
(podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)
* właściwe zaznaczyć
1
Oświadczam, że:



nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o jej
likwidację,
nie zalegam z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych oraz składek na ubezpieczenia
społeczne pracowników,
informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
............................................................................
podpis i pieczęć wnioskodawcy
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
Zaświadczenie o ukończeniu przez uczestników przygotowania zawodowego dorosłych programu
praktycznej nauki zawodu;
Kopie dyplomów, świadectw lub zaświadczeń potwierdzających zdanie egzaminu (oryginały do
wglądu), o których mowa w art. 53 c ust. 2 lub art. 53 d ust. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm);
Kopie zaświadczeń (oryginały do wglądu) albo oświadczenie (załącznik nr 1 do wniosku ) o wielkości
pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się pomoc, oraz w ciągu 2
poprzedzających go lat albo oświadczenie o nie otrzymaniu pomocy w tym okresie.
Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis;
Załącznik nr 1
2
Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości otrzymanej pomocy de minimis
Imię i nazwisko/nazwa firmy………………………………………………………..…………..
Adres siedziby…………………………………………………………..…………………….…
NIP…………………………………………………………………………………..…………..
REGON…………………………………………………………………………….……………
1. Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat
podatkowych otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)1 pomoc(y) de minimis. W przypadku
otrzymania pomocy de minimis wnioskodawca załącza kopie wszystkich zaświadczeń o otrzymanej
pomocy de minimis (kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem) lub wypełnia poniższe
oświadczenie:2
2. Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat
podatkowych otrzymałem(am) pomoc de minimis na podstawie Rozporządzenia Komisji (UE) nr
1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis (t.j. Dz. U. UE. L. 2013.352.1) w łącznej kwocie
................................................, co stanowi ................................................ euro.
3.
Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat
podatkowych otrzymałem(am) pomoc de minimis zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) nr
1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (t.j. Dz. U. UE. L. 2013.352.9) w łącznej
kwocie ..............................................., co stanowi .................................................euro.
4.
Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat
podatkowych otrzymałem(am) pomoc de minimis zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) nr
717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (t.j. Dz. U. UE L. 2014.
190.45).
w łącznej kwocie .................., co stanowi ............................................... euro.
Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy
de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z powiatowym urzędem
pracy, otrzymam pomoc de minimis.
Wiarygodność podanych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.
..............................................................
podpis wnioskodawcy
niepotrzebne skreślić
art. 37 ust. 1, punkt 1 i ust. 2, punkt 1 i 2 ustawy z dn. 30.04.2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej.
1
2
3