Wniosek - biuletyn.net
advertisement
Dane Wnioskodawcy Imię i Nazwisko ……………………………………….. Adres ……………………………………….. ………………………………..……… Tel.kontaktowy ……………………………………….. Ostroróg, dnia………………….. Burmistrz Miasta i Gminy Ostroróg ul. Wroniecka 14 64 – 560 Ostroróg Wniosek o zezwolenie na usunięcie drzewa / krzewu Proszę o wydanie decyzji zezwalającej na usunięcie drzewa/krzewu : 1/ Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do władania nieruchomością, na której rosną wnioskowane do usunięcia drzewa/krzewy. . Jestem ( właścicielem, dzierżawcą, posiadaczem ) przedmiotowej nieruchomości, tj. – działka nr ….…..… położona w .........................…………… ( W załączeniu zgoda właściciela nieruchomości jeżeli jest wymagana. ) 2/ Gatunek drzewa/krzewu ................................................................................................................................................. 3/ Obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm - …………………………………., a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo: - posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni; ……………………………………… - nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa;………………. 4/ Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy: ……………………………….. 5/ Przyczyną usunięcia drzewa/krzewów jest: .................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 6/ Termin usunięcia drzewa:/krzewu…………………………………………………………. 7/ Czy usunięcie drzewa / krzewu związane jest z prowadzeniem działalności gospodarczej: Tak Nie 8/ Projekt planu nasadzeń zastępczych - nasadzenia zastępcze: a/ planuję wykonać: - w ilości ……………………………………………………………………… - gatunek ……………………………………………………………………… - w miejscu ……………………………………………………………………. b/ nie planuję 9/ Oświadczam, że informacje zawarte w pkt. 1 niniejszego wniosku składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań ……………………………………. ................................................. Podpis wszystkich właścicieli Załącznik obowiązkowy: 1/ Mapka nieruchomości lub rysunek określający usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości. 2/ Zgoda właściciela nieruchomości, jeżeli jest wymagana lub oświadczenie o udostępnianiu informacji przez spółdzielnię mieszkaniową. 3/ Projekt planu nasadzeń zastępczych ( jeżeli występują nasadzenia). UWAGA: NA WNIOSKU MUSZĄ ZŁOŻYĆ PODPIS WSZYSCY WŁAŚCICIELE NIERUCHOMOŚCI .
