Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości

advertisement
Psychiatria
w Praktyce Klinicznej
PRACA P O G L Ą D O W A
tom 2, nr 1, 30–40
© Copyright 2009 Via Medica
ISSN 1899–5071
Alina Borkowska
Zakład Neuropsychologii Klinicznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika Collegium Medicum w Bydgoszczy
Zakład Psychologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych
i możliwości ich oceny w chorobach
psychicznych
Streszczenie
Zaburzenia funkcji poznawczych są odzwierciedleniem anomalii strukturalnych i czynnościowych mózgu, stwierdzanych w chorobach psychicznych. Występują u większości chorych oraz u około 50% ich zdrowych krewnych
pierwszego stopnia, co wskazuje na genetyczne uwarunkowania dysfunkcji poznawczych. Dysfunkcje poznawcze, zwłaszcza dotyczące pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych, uznaje się za poznawcze wskaźniki predyspozycji do wystąpienia przede wszystkim schizofrenii, ale też zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i zespołu natręctw.
Leczenie farmakologiczne może wywierać zróżnicowany wpływ na różne obszary poznawcze, chociaż leki neuroleptyczne i przeciwdepresyjne nowej generacji mogą poprawiać funkcje poznawcze.
W ocenie zaburzeń poznawczych stosuje się testy neuropsychologiczne, w tym nowoczesne komputerowe baterie testów neuropoznawczych, które pozwalają na obiektywną ocenę sprawności różnych obszarów poznawczych, takich jak: pamięć, uwaga, funkcje wykonawcze, przestrzenne, werbalne. Na ich podstawie można określić neuropsychologiczny profil pacjenta, co ma znaczenie dla planowania leczenia i rehabilitacji chorego, a także
monitorowania skuteczności terapii.
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 1: 30–40
Słowa kluczowe: schizofrenia, zaburzenia afektywne dwubiegunowe, zespół obsesyjno-kompulsyjny, dysfunkcje poznawcze, testy neuropsychologiczne
Wstęp
Zaburzenia funkcji poznawczych znalazły się w ostatnich latach w centrum szczególnego zainteresowania klinicystów, przede wszystkim wskutek lepszego
poznania ich etiopatogenezy oraz znaczenia, jakie
mają w przebiegu, obrazie klinicznym oraz rokowaniu w chorobach psychicznych. Odkrycia z ostatnich
lat wykazały, że w etiopatogenezie takich chorób jak
schizofrenia czy zaburzenia afektywne istotną rolę
odgrywają anomalie w zakresie rozwoju mózgu oraz
jego organizacji funkcjonalnej. Stwierdzono też, że
połączenia neuronalne, łączące poszczególne ośrodki
mózgowe, w chorobach psychicznych działają nie-
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Alina Borkowska
Zakład Neuropsychologii Klinicznej UMK
Collegium Medicum w Bydgoszczy
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9, 85–090 Bydgoszcz
tel.: (052) 585 37 02, faks: (052) 585 37 03
e-mail: [email protected]
30
www.psychiatria.med.pl
prawidłowo, co jest głównym powodem odmiennej
organizacji funkcjonalnej mózgu, a w związku z tym
— również zmian w zakresie funkcji poznawczych,
takich jak przetwarzanie informacji, pamięć, procesy
uwagi oraz funkcje wykonawcze. Wyodrębniono wiele czynników, które prowadzą do nieprawidłowości
w rozwoju mózgu; do najważniejszych spośród nich
należą uwarunkowania genetyczne, nieprawidłowości w okresie ciąży i porodu (szczególnie hipoksja,
choroby matki i urazy okołoporodowe), a także stres
psychiczny we wczesnej fazie rozwoju dziecka.
Przyczyniło się to do docenienia znaczenia zaburzeń
rozwojowych ośrodkowego układu nerwowego oraz
dysfunkcji poznawczych w etiopatogenezie chorób
psychicznych i do sformułowania ich współczesnych
koncepcji, przede wszystkim neurorozwojowej koncepcji schizofrenii oraz molekularnej i komórkowej
koncepcji depresji. Nowe podejście koncepcyjne do-
Alina Borkowska, Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości ich oceny
tyczy również zaburzeń lękowych — zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD, obsessive-compulsive disorder), do niedawna traktowane wyłącznie jako zaburzenie lękowe, jest obecnie postrzegane jako zespół neuropsychiatryczny, w którym zaburzenia organizacji funkcjonalnej mózgu są główną przyczyną
objawów chorobowych i dysfunkcji poznawczych.
Zgodnie z powyższymi koncepcjami zaburzenia poznawcze będą odzwierciedleniem nieprawidłowej
pracy mózgu, należą do najważniejszych elementów
diagnostyki oraz stanowią cel leczenia.
Coraz częściej wskazuje się, że chociaż zaburzenia
poznawcze są deficytem podstawowym i utrwalonym, to jednak ich przebieg może być zróżnicowany. Z jednej strony pewne utrwalone dysfunkcje stanowią predyspozycję do zachorowania (na co wskazuje
podobny profil niektórych deficytów u chorych oraz
ich krewnych pierwszego stopnia), z drugiej zaś strony mogą się one wiązać z obecnym funkcjonalnym
stanem mózgu. Obraz dysfunkcji poznawczych może
się więc zmieniać w zależności od przebiegu i klinicznego obrazu choroby lub stosowanego leczenia.
Dysfunkcje poznawcze w chorobach
psychicznych
Zaburzenia funkcji poznawczych występują w większości chorób psychicznych, w których dochodzi do
zmian strukturalnych bądź czynnościowych ośrodkowego układu nerwowego. Charakter tych dysfunkcji oraz ich neurobiologiczne uwarunkowania mogą
mieć jednak inny mechanizm. Wskazują na to wyniki badań porównawczych, w których stwierdza się
na przykład występowanie dysfunkcji czołowych
w zakresie pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych
w chorobach afektywnych, natomiast w zaburzeniach
afektywnych dwubiegunowych i depresji nawracającej zaburzenie to ma zupełnie inny przebieg. Wykazano, że nasilenie dysfunkcji czołowych w depresji nawracającej jest mniejsze niż w depresji w przebiegu
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych [1]. Ponadto dysfunkcje te w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych utrzymują się w okresie remisji objawów
depresyjnych, natomiast w depresji nawracającej następuje znacząca poprawa w tym zakresie [2].
W schizofrenii zaburzenia funkcji poznawczych traktuje się jako dysfunkcję utrwaloną, występującą przed
zachorowaniem, mimo że w tym przypadku najbardziej charakterystyczne są zaburzenia funkcji czołowych, upośledzenie funkcjonowania może dotyczyć
wielu obszarów poznawczych. W porównaniu z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi dysfunkcje poznawcze w schizofrenii są znacznie silniej wy-
rażone i mogą prowadzić do osłabienia ogólnej
sprawności intelektualnej już na początku choroby.
W zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych na
początku występują dysfunkcje wybiórcze, dotyczące tylko niektórych funkcji, zaś ogólna sprawność
intelektualna pozostaje w normie.
Jak wspomniano, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne uznaje się obecnie za zaburzenie neuropsychiatryczne, w którym stwierdza się liczne nieprawidłowości dotyczące struktury i funkcji ośrodkowego
układu nerwowego, a także specyficzne zaburzenia
funkcji poznawczych. Wyniki badań neuroobrazowych wskazują, że za specyfikę niektórych zaburzeń
psychopatologicznych oraz deficytów poznawczych
odpowiadają zaburzenia aktywności kręgu neuronalnego łączącego oczodołowo-czołową część kory mózgowej oraz jądra podstawy mózgu. Do uszkodzeń
OUN może dojść już we wczesnym okresie rozwoju
mózgu, wskutek działania niekorzystnych czynników,
jak na przykład w przebiegu zakażenia paciorkowcowego (PANDAS, paediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection) [3].
Ponadto zespół obsesyjno-kompulsyjny, a przynajmniej
jego niektóre objawy, może współwystępować z innymi chorobami i wpływać na ich przebieg i obraz
kliniczny, co jest szczególnie istotne w przypadku schizofrenii i zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.
We wcześniejszym badaniu, przeprowadzonym przez
autorkę niniejszej pracy i wsp., stwierdzono istotne
nasilenie zaburzeń funkcji czołowych u chorych z OCD
w porównaniu z grupą osób zdrowych, przy czym
okazało się, że wyniki uzyskane w grupie chorych są
niezwykle zróżnicowane. Niektórzy pacjenci uzyskiwali w testach neuropsychologicznych wyniki w granicach normy, inni zaś nieprawidłowe. Porównując
natomiast wykonanie testów czołowych przez chorych na schizofrenię z objawami OCD, chorych na
schizofrenię bez objawów OCD oraz osóby z rozpoznaniem wyłącznie OCD, stwierdzono największe dysfunkcje w tym zakresie w przypadku schizofrenii bez
objawów OCD; nieco lepsze wyniki osiągali chorzy
na schizofrenię z objawami OCD, a najlepsze — chorzy z rozpoznaniem OCD [4].
Specyfika zaburzeń pamięci operacyjnej
i funkcji wykonawczych w chorobach
psychicznych
W najnowszych badaniach wiele uwagi poświęcono
znaczeniu dysfunkcji czołowej w etiopatogenezie
chorób psychicznych oraz roli pamięci operacyjnej
i funkcji wykonawczych w najważniejszych dla czło-
www.psychiatria.med.pl
31
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1
wieka procesach adaptacyjnych. Wyniki badań przy
zastosowaniu najbardziej nowoczesnych technik badawczych umożliwiły lepsze poznanie mózgowych
mechanizmów pamięci, w tym pamięci operacyjnej.
Wyróżnia się cztery podstawowe rodzaje pamięci,
związane z różnymi strukturami mózgowymi. Pamięć
deklaratywna — semantyczna i epizodyczna — wiąże się z czynnością płata skroniowego i hipokampa,
pamięć proceduralna — z aktywnością móżdżku, natomiast pamięć krótkotrwała, zwłaszcza operacyjna
— z aktywnością kory czołowej mózgu. Nieprawidłowości w zakresie tych struktur mózgu mogą skutkować zaburzeniami poszczególnych funkcji pamięciowych, a niektóre z nich mogą być istotnym elementem obrazu klinicznego chorób psychicznych i neurologicznych [5].
Najbardziej istotnym procesem w adaptacji do zmieniających się sytuacji zewnętrznych jest pamięć operacyjna (working memory), która stanowi podstawę
złożonych funkcji psychicznych, jakimi są funkcje
wykonawcze (executive functions), umożliwiające
planowanie, rozwiązywanie złożonych problemów,
rozumienie kontekstu informacyjnego, a także adaptację do otoczenia.
Schizofrenię często nazywa się „chorobą pamięci
operacyjnej” lub „chorobą kory przedczołowej”. Zaburzenia pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych,
stanowiące odzwierciedlenie zaburzeń strukturalnych
i funkcjonalnych grzbietowo-bocznej kory przedczołowej, są w tej chorobie najbardziej specyficznym
deficytem poznawczym, warunkującym przebieg innych sprawności poznawczych, a także funkcjonowanie chorych [6–8].
Zaburzenia funkcji czołowych stwierdza się jeszcze
przed zachorowaniem i z reguły nasilają się w okresie
pierwszego epizodu schizofrenii, chociaż ich przebieg
może być zróżnicowany [9]. U niektórych chorych
sprawności te przez wiele lat mogą pozostawać na
takim samym poziomie, a u niektórych ulegają pogorszeniu. W bardzo interesujących polskich badaniach
wykazano, że zaburzenia funkcji poznawczych występujące w schizofrenii przewlekłej mogą się wiązać z
czynnikami klinicznymi i przebiegiem choroby, a także z jakością terapii, zwłaszcza z okresami nieleczenia
psychozy oraz liczbą hospitalizacji [10, 11].
Dysfunkcje poznawcze w schizofrenii są obecnie traktowane jako jeden z ważniejszych obszarów psychopatologicznych choroby, oprócz objawów pozytywnych (wytwórczych), negatywnych (deficytowych),
afektywnych i dezorganizacji. Wykazano, że objawy
wytwórcze, mimo że od początku stanowiły główny
obszar zainteresowań lekarzy, w niewielkim stopniu
32
www.psychiatria.med.pl
wiążą się z objawami deficytu poznawczego i właściwie nie są najważniejszym obszarem dysfunkcji w
schizofrenii. Zaburzenia poznawcze w największym
stopniu wiążą się z objawami negatywnymi i dezorganizacyjnymi schizofrenii, co wskazuje na ich podobne uwarunkowania [12–14]. Potwierdzają to
wyniki badań neuropsychologicznych, również polskich, w których stwierdzono zależności między gorszym wykonaniem testów poznawczych a nasileniem
objawów negatywnych [14, 15].
Deficyty poznawcze w zaburzeniach afektywnych
dwubiegunowych wiążą się, podobnie jak w schizofrenii, z nieprawidłowościami dotyczącymi mózgu,
stwierdzanymi w badaniach neuroobrazowych. W
okresie depresji najczęściej opisuje się nieprawidłową,
zmniejszoną aktywność kory przedczołowej mózgu
(hipofrontalność), relatywną do nasilenia objawów
depresji, a także spowolnienia psychomotoryczngo,
upośledzenia funkcji wykonawczych i zaburzeń behawioralnych. Harvey i wsp. [16] w badaniach z użyciem funkcjonalnego jądrowego rezonansu magnetycznego podczas wykonywania testu N-back stwierdzili istotne zaburzenia aktywacji kory przedczołowej u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w porównaniu z osobami zdrowymi,
która polegała na zwiększonej aktywacji kory przedczołowej (obustronnie) oraz kory zakrętu obręczy.
Jak wspomniano, w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych upośledzenie procesów pamięci
operacyjnej jest wyrażone silniej niż w depresji nawracającej i utrzymuje się w okresie remisji [1, 2]. W
okresie pierwszego epizodu choroby nie obserwuje
się ogólnego osłabienia funkcji poznawczych, funkcje intelektualne pozostają w normie, ale u osób z
wieloletnim przebiegiem choroby wyniki tych badań
są bardzo zróżnicowane. W okresie nasilenia objawów depresyjnych w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych sprawność niektórych funkcji, przede wszystkim czołowych, jest znacznie
osłabiona, osiągając nawet poziom podobny jak u chorych na schizofrenię. W badaniu oceniającym funkcje
poznawcze po 3 latach trwania zaburzeń afektywnych
dwubiegunowych i schizofrenii stwierdzono podobne nasilenie zaburzeń pamięci operacyjnej i funkcji
wykonawczych w obu przypadkach, co sugeruje, że
w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych typu I
zaburzenia te mogą mieć — podobnie jak w schizofrenii — charakter utrwalony [17–18].
Inne badania dotyczące zaburzeń afektywnych dwubiegunowych zwracają uwagę na związek aktualnego stanu chorobowego z obrazem zaburzeń poznawczych. Malhi i wsp. [19] stwierdzili istotne nasilenie
Alina Borkowska, Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości ich oceny
dysfunkcji poznawczych w okresie eutymii i hipomanii, chociaż w każdym z tych stanów ich obraz był
odmienny. W okresie eutymii utrzymywały się zwłaszcza zaburzenia uwagi i pamięci, natomiast w okresie depresji i hipomanii obserwowano zaburzenia
pamięci, przetwarzania informacji, funkcji czołowych.
Okazało się również, że zaburzenia stwierdzane
w tych samych obszarach poznawczych miały inny
charakter w obu powyższych okresach chorobowych.
Autorzy zalecają jednak ostrożność w interpretacji
powyższych danych i postulują opracowanie algorytmów badań neuropoznawczych oraz ujednolicenie metod badawczych stosowanych w ocenie funkcji poznawczych w różnych chorobach psychicznych.
Istotnym czynnikiem związanym z pogarszaniem się
sprawności poznawczych w zaburzeniach afektywnych jest wiek pacjentów. Dysfunkcje poznawcze
u chorych na depresję w starszym wieku obejmują
wiele obszarów poznawczych, przy czym szczególnie
nasilone są zaburzenia funkcji wykonawczych [20].
Zupełnie inny obraz dysfunkcji poznawczych stwierdza się w OCD. Przede wszystkim jest on bardziej
zróżnicowany niż w przypadku schizofrenii i zaburzeń afektywnych. Jest to choroba wiążąca się z licznymi nieprawidłowościami w obrębie struktur korowych i podkorowych mózgu, choć częściej anomalie te dotyczą struktur podkorowych (głównie
jąder podstawy mózgu) oraz połączeń neuronalnych
łączących jądra podstawy z korą przedczołową.
Prawdopodobnie za obraz dysfunkcji poznawczych
w OCD odpowiada nasilenie zaburzeń funkcjonowania tych połączeń [21].
Wyniki najnowszych badań wskazują, że niektóre
zmiany mózgowe, zwłaszcza nieprawidłowości istoty białej mózgu (które są bardziej nasilone w okolicy
przedczołowej) występujące u chorych z OCD, wiążą
się z nasileniem zaburzeń poznawczych.
W badaniach neuropsychologicznych stwierdza się
najczęściej problemy z wykonaniem testów czołowych u chorych z OCD oraz zmniejszoną plastyczność procesów poznawczych w porównaniu z osobami zdrowymi, jednak wyniki uzyskiwane przez pacjentów z OCD są bardzo zróżnicowane [1, 4, 22, 23].
Autorzy węgierscy zwracają uwagę, że różnorodność
objawów poznawczych w OCD może się wiązać
z nasileniem nieprawidłowości w zakresie struktur
podkorowych (szczególnie jąder podstawy mózgu,
wzgórza i prążkowia), kory przedczołowej i kory orbiofrontalnej, co skutkuje różnorodnymi zaburzeniami pamięci, podejmowania decyzji i planowania,
przełączania uwagi (set shifting), a także dysfunkcjami uwagi. Ma to znaczenie nie tylko w obrazie kli-
nicznym i przebiegu choroby, ale także w reakcji na
leczenie [22]. Niektóre dane, zwłaszcza wyniki badań zdrowych krewnych pierwszego stopnia chorych
z OCD, sugerują możliwość genetycznych uwarunkowań zaburzeń poznawczych w OCD [24].
Dysfunkcje poznawcze jako wskaźnik
predyspozycji do zachorowania
Wyniki badań rodzinnych wskazują na występowanie zaburzeń funkcji poznawczych nie tylko u osób
chorych, ale także u ich zdrowych krewnych pierwszego stopnia, u których nie stwierdzono choroby
psychicznej. W przypadku schizofrenii dysfunkcje
poznawcze, zwłaszcza w zakresie pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych, występują u 50–80%
krewnych, podobnie jak ma to miejsce w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych. Dlatego też
zaburzenia pamięci operacyjnej, w największym stopniu związane z funkcjonowaniem kory przedczołowej mózgu, są obecnie uznanym wskaźnikiem neuropsychologicznym predyspozycji do zachorowania
i uważa się je za endofenotyp poznawczy w badaniach molekularno-genetycznych.
Endofenotyp poznawczy to zaburzenie funkcji poznawczych występujące u chorych oraz ich krewnych
pierwszego stopnia, uwarunkowane genetycznie
i wiążące się z podatnością na zachorowanie. Stwierdzenie obecności endofenotypów poznawczych nie
jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby. Najsilniejszym endofenotypem poznawczym w schizofrenii i zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych,
potwierdzonym w największej liczbie metaanaliz, są
zaburzenia pamięci operacyjnej.
Zaburzenia funkcji czołowych stwierdzono zarówno
u rodziców dzieci chorych na schizofrenię, jak
i u dzieci rodziców chorych na schizofrenię. Appels
i wsp. [25] porównywali wykonanie testów neuropsychologicznych przez rodziców dzieci chorych na
schizofrenię oraz przez rodziców dzieci zdrowych psychicznie. Okazało się, że wykonanie tych testów
w pierwszej grupie (rodziców dzieci chorych na schizofrenię) było istotnie gorsze. W naszych polskich
badaniach stwierdzono natomiast podobne zaburzenia pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych
u osób chorych na schizofrenię z pierwszym epizodem choroby oraz u ich zdrowych rodziców. W tym
badaniu wykonanie testów oceniających funkcje czołowe przez krewnych (rodziców osób chorych) porównano z wynikami uzyskiwanymi przez odpowiednio dobraną grupę osób zdrowych. Okazało się, że
wyniki rodziców osób chorych na schizofrenię były
istotnie gorsze niż rezultaty osiągnięte przez dobra-
www.psychiatria.med.pl
33
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1
ne do nich pod względem płci, wieku i wykształcenia
osoby zdrowe [26].
Interesujące badania przeprowadzono już ponad 10
lat temu. Wykazano wówczas gorsze funkcje poznawcze u tych krewnych osób chorych na schizofrenię, u których choroba występowała rodzinnie.
Potwierdzono to w kolejnych badaniach, w których
nie tylko stwierdzono istotnie gorsze wykonanie testów czołowych przez krewnych pierwszego stopnia
chorych na schizofrenię, ale także wykazano korelację między wynikami Testu Sortowania Kart Wisconsin (WCST, Wisconsin Card Sorting Test) a nasileniem
cech schizotypowych [27, 28].
W badaniu przeprowadzonym w Chinach w dużej
grupie chorych na schizofrenię z pierwszym epizodem choroby, niepoddanych jeszcze farmakoterapii
oraz ich zdrowych krewnych wykazano, że najsilniejszym neuropoznawczym wskaźnikiem predyspozycji
do zachorowania są zaburzenia funkcji wykonawczych, zwłaszcza wykonanie takich testów jak: WCST,
Test Łączenia Punktów (TMT, Trail Making Test), Test
Symboli Cyfr, Test Powtarzania Cyfr, Test Wież Hanoi oraz Fluencji Słownej [29].
Badacze amerykańscy natomiast wskazują na znaczenie zaburzeń pamięci werbalnej i wzrokowej jako
wskaźników endofenotypowych predyspozycji do
schizofrenii [30].
Zaburzenia funkcji poznawczych, zwłaszcza w zakresie pamięci operacyjnej, występują również u zdrowych krewnych osób z zaburzeniami afektywnymi
dwubiegunowymi. Na podstawie metaanalizy autorów australijskich stwierdzono, że najczęściej wskaźnikiem predyspozycji do zachorowania określanym
na podstawie występowania dysfunkcji u krewnych
są zaburzenia czasu reakcji, nieprawidłowości w zakresie kontroli więcej niż jednego procesu i przełączania uwagi, a także funkcje wykonawcze. Natomiast spowolnienie psychomotoryczne, zaburzenia
pamięci werbalnej i fluencji słownej obserwuje się
wyłącznie u chorych i są one prawdopodobnie związane z nasileniem objawów chorobowych, a niektóre z nich stanowią następstwo prowadzonego leczenia [31].
W innej metaanalizie, przeprowadzonej przez autorów hiszpańskich, stwierdzono, że najczęściej obserwowanymi dysfunkcjami poznawczymi, zarówno
u osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, jak też u ich zdrowych krewnych, są zaburzenia
pamięci i pamięci operacyjnej werbalnej, podczas gdy
inne dysfunkcje nie spełniają wyraźnych kryteriów
wskaźników predyspozycji do zachorowania [32].
Z kolei autorzy amerykańscy postulują, aby zaburzenia
34
www.psychiatria.med.pl
funkcji wzrokowo-przestrzennych, pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych oraz pamięci (szczególnie werbalnej) uznać za endofenotypy związane z predyspozycją do zachorowania na zaburzenia afektywne dwubiegunowe [33]. W innych badaniach stwierdzono, że kryterium wskaźnika spełniają zaburzenia
funkcji czołowych, ponieważ zaobserwowano bardzo podobne nieprawidłowości w wykonaniu testów
„czołowych” przez osoby z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi i ich zdrowych krewnych
pierwszego stopnia. Niektórzy autorzy traktują nieprawidłowe wykonanie tych testów, zwłaszcza TMT,
Stroopa czy WCST, jako neuropsychologiczny wskaźnik endofenotypowy predyspozycji do wystąpienia
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych [33].
Zaburzenia funkcji poznawczych są także coraz częściej wymieniane jako potencjalne wskaźniki predyspozycji do zachorowania na OCD, do których należą
zmniejszenie plastyczności psychicznej i zaburzenia
funkcji wykonawczych (co wiąże się z nieprawidłową
czynnością kory przedczołowej mózgu), a także zdolność kontroli reakcji motorycznych, co z kolei wiąże
się z dysfunkcjami struktur podkorowych mózgu [34].
Przytoczone już wyniki badań neuroobrazowych,
umożliwiające stwierdzenie podobnych zmian w okolicy czołowej w istocie białej mózgu u chorych z OCD
i ich krewnych pierwszego stopnia, które wiążą się
z dysfunkcjami poznawczymi, wskazują, że również
w przypadku tej choroby uzasadnione wydaje się
uznanie dysfunkcji kory przedczołowej za silne wskaźniki predyspozycji do zachorowania. Jest to szczególnie istotne w przypadku choroby o tak zróżnicowanym obrazie klinicznym i przebiegu, zwłaszcza
w badaniach genetyczno-molekularnych [24, 36].
Dysfunkcje poznawcze jako cel leczenia
w chorobach psychicznych
Zaburzenia funkcji poznawczych uważa się za jeden
z ważnych celów postępowania farmakologicznego.
Podejście to wynika ze zmiany spostrzegania chorób
psychicznych głównie poprzez pryzmat ostrych objawów, takich jak objawy wytwórcze czy afektywne.
Okazało się bowiem, że od stanu funkcji poznawczych zależy w znacznym stopniu funkcjonowanie
psychospołeczne chorego, a także jej aktywny udział
we własnym leczeniu. Terapia schizofrenii, z uwzględnieniem dysfunkcji poznawczych, jest możliwa od
chwili wprowadzenia neuroleptyków nowej generacji, które korzystnie oddziałują na procesy poznawcze. Podobnie w zaburzeniach afektywnych większą
uwagę przywiązuje się do stosowania nowoczesnych
leków niepogarszających funkcji poznawczych,
a nawet istotnie je poprawiających.
Alina Borkowska, Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości ich oceny
Wyniki badań przeprowadzonych w ostatnich latach
wykazały korzystne działanie neuroleptyków atypowych, jak na przykład olanzapina, risperidon, ziprasidon, kwetiapina, amisulpryd czy aripiprazol, na większość funkcji poznawczych u chorych na schizofrenię.
Korzystne działanie na te funkcje stwierdzono również w przypadku leków przeciwdepresyjnych, takich
jak sertralina, citalopram, wenlafaksyna czy mirtazapina, a także leków normotymicznych, jak lit, walproiniany i leki przeciwpadaczkowe nowej generacji. Nadal jednak nie jest jasny mechanizm działania tych
leków na poszczególne obszary poznawcze. Prawdopodobnie farmakoterapia może wywierać zróżnicowany wpływ na sprawności poznawcze, ponieważ stosowane leki charakteryzują się odmiennym działaniem
na poszczególne układy neuroprzekaźnikowe. Wiadomo, że pogorszenie funkcji poznawczych wiąże się
z blokowaniem receptorów dopaminergicznych, co
powoduje pogorszenie wrażliwości neuronów kory
czołowej, osłabienie przetwarzania informacji związanych z emocjami, a także ogólne spowolnienie psychoruchowe. Z blokowaniem receptorów noradrenergicznych wiąże się natomiast osłabienie mechanizmów
ogólnego wzbudzenia (arousal) i pogorszenie procesów uwagi, zwłaszcza czujności. Blokowanie przez lek
(np. neuroleptyk lub leki przeciwparkinsonowskie w
schizofrenii) receptorów cholinergicznych powoduje
osłabienie mechanizmów wzbudzenia korowego, pamięci długoterminowej oraz brak hamowania niewłaściwych reakcji przez receptory nikotynowe alfa-7.
Z blokującym działaniem leku na receptory histaminowe wiąże się zjawisko nadmiernej sedacji, zaś z blokowaniem receptorów glutaminergicznych (NMDA)
— osłabienie mechanizmów przetwarzania informacji związanych z bramkowaniem, skłonność do przeciążenia nadmiarem informacji i w konsekwencji nasilone zaburzenia uwagi, zwłaszcza jej selektywności.
Poprawę funkcji poznawczych można natomiast uzyskać poprzez oddziaływanie leku na układ dopaminergiczny, serotoninergiczny, noradrenergiczny, cholinergiczny oraz glutaminergiczny [37–39].
Typowe neuroleptyki, które działają przede wszystkim poprzez blokowanie receptorów dopaminergicznych typu D2, mogą nasilać spowolnienie ruchowe,
zaś działanie sedatywne, wynikające z blokowania
receptorów histaminowych H 1, może pogarszać
sprawność funkcji poznawczych. Zaburzenia funkcji
czołowych — pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych — wiążą się z nieprawidłową aktywnością
dopaminy w korze przedczołowej (co jest związane
przede wszystkim z receptorami D1). Leki neuroleptyczne nowej generacji, które pobudzają receptory
DA (jak amisulpryd i aripiprazol), lub agoniści receptorów DA (np. pergolid czy bromokryptyna) mogą
korzystnie wpływać na funkcje poznawcze.
Wykazano również związek dysfunkcji poznawczych
z receptorami noradrenergicznymi alfa-1 i osłabieniem
postsynaptycznych receptorów alfa-2A w korze mózgowej. Poprawę funkcji poznawczych można więc uzyskać, oddziałując poprzez blokowanie za pomocą leku
receptorów alfa-1 (risperidon, olanzapina, kwetiapina
i zisprasidon), poprzez pobudzanie receptorów alfa-2
(klonidyna i guanfacyna) oraz poprzez hamowanie
transportera noradrenaliny (ziprasidon i atomoksetyna).
Poprawę funkcji poznawczych można uzyskać również
poprzez oddziaływanie na układ serotoninergiczny
mózgu, głównie dzięki stosowaniu leków działających
agonistycznie w stosunku do receptorów serotoninergicznych 5-HT1A (buspiron i ziprasidon), 5-HT4 (klozapina, risperidon, olanzapina, kwetiapina i ziprasidon) oraz
antagonistycznie wobec receptorów 5-HT2A i 5-HT6.
Poszczególne grupy leków przeciwdepresyjnych charakteryzują się także zróżnicowanym wpływem na
funkcje poznawcze. Wykazano, że trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne mogą zaburzać funkcje poznawcze u zdrowych osób [40] oraz u chorych na
depresję [41, 42]. Działanie to wiąże się głównie
z ich efektem cholinolitycznym [43]. Nie stwierdzono
natomiast negatywnego wpływu na funkcje poznawcze u osób zdrowych pojedynczych dawek citalopramu — leku z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonine reuptake inhibitors) [44] — oraz moklobemidu — selektywnego i odwracalnego inhibitora monoaminooksydazy (MAO) [45] — czy mirtazapiny
— leku z grupy noradrenergicznych i specyficznie
serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych (NASSA, nonadrenergic and specific serotoninergic antidepressant), wzmagającego przekaźnictwo noradrenergiczne i serotoninergiczne oraz blokującego receptory serotoninergiczne 5-HT2 i 5-HT3 [46].
Metody oceny dysfunkcji poznawczych
w chorobach psychicznych
Efektem poznania mózgowych mechanizmów dysfunkcji poznawczych było opracowanie zaleceń dotyczących diagnostyki neuropsychologicznej w chorobach psychicznych. Badanie neuropsychologiczne,
przeprowadzane przy użyciu pełnych baterii testów
neuropsychologicznych, jest bardzo żmudne i obciążające dla chorego, a także wiąże się z wyższymi
kosztami. Zaleca się więc stosowanie metod umożliwiających ocenę poszczególnych funkcji, których
ocena w danej chorobie jest najbardziej istotna.
www.psychiatria.med.pl
35
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1
Opracowano nowoczesne zestawy metod neuropsychologicznych, w większości skomputeryzowanych,
co znacznie zmniejsza stres pacjenta związany z sytuacją oceny, a także pozwala uniknąć błędów dotyczących tak zwanego „czynnika ludzkiego” i wyeliminować błędy badacza. Jedną z godnych polecenia
baterii testów jest CogTest Battery, która posiada wersję polskojęzyczną i składa się z 18 testów oceniających różne sprawności, takie jak sprawności psychomotoryczne, funkcje uwagi, funkcje werbalne (pamięć słowną i fluencję), podejmowanie decyzji (GoNoGo), a także różne aspekty pamięci operacyjnej.
W Europie popularna jest także Wiedeńska Bateria
Testów Kognitywnych, która również pozwala na
szczegółową ocenę dotyczącą wielu obszarów funkcji poznawczych.
Na uwagę zasługuje również opracowana specjalnie
do diagnostyki dysfunkcji poznawczych w schizofrenii przez Richarda Keefe — Krótka Skala Oceny Kognitywnej w Schizofrenii (BACS, Brief Assesement of Cognition in Schizophrenia), która także doczekała się
wersji polskiej. Skala ta umożliwia ocenę funkcji psychomotorycznych i uwagi, procesów werbalnych, pamięci oraz funkcji wykonawczych. Zaleca się, aby badanie przynajmniej za pomocą takiej skali wykonać w
każdym przypadku przed rozpoczęciem leczenia. Skala ta pozwala też na łatwiejszą kontrolę przebiegu
dysfunkcji poznawczych w trakcie farmakoterapii.
Metody oceny pamięci operacyjnej
i funkcji wykonawczych
Do najbardziej istotnych zaburzeń poznawczych
w chorobach psychicznych należą dysfunkcje pamięci
operacyjnej i funkcji wykonawczych. Najważniejszym
testem, który jest już metodą referencyjną badania
tych procesów, jest Test Sortowania Kart Wisconsin
(WCST), opracowany w wersji komputerowej przez
Heatona [47].
Badanej osobie prezentuje się cztery karty wzorcowe, na których znajduje się jeden czerwony trójkąt,
dwie zielone gwiazdki, trzy żółte krzyże oraz cztery
niebieskie koła. Następnie u dołu ekranu pojawiają
się karty (maksymalnie 128 kart), które badany musi
rozłożyć według trzech możliwych kryteriów: koloru, kształtu lub liczby elementów. Komputer informuje badanego, czy dobrze, czy też źle ułożył daną
kartę. Zadanie to wymaga utrzymania w pamięci
bezpośredniej informacji na temat obecnie przyjętego kryterium, możliwych wyborów oraz wykonania planu rozwiązania zadania. W przypadku poprawnego rozpoznania kryterium reakcji badanej
osobie pozwala się na poprawne ułożenie kilku kart,
36
www.psychiatria.med.pl
po czym następuje zmiana zasady rozkładania kart,
bez wcześniejszej informacji o zmianie kryterium.
Po ułożeniu wszystkich 6 kategorii lub wykorzystaniu przez badaną osobę wszystkich 128 kart badanie się kończy.
W ocenie wyników testu uwzględnia się liczbę popełnionych błędów perseweracyjnych (najbardziej
wrażliwych na dysfunkcje w obrębie kory przedczołowej), liczbę błędów nieperseweracyjnych
(związanych w znacznym stopniu z funkcjami uwagi), a także liczbę poprawnie ułożonych kategorii
(co wskazuje na efektywność myślenia, wiążącą się
m.in. z umiejętnością wykorzystywania wcześniejszych doświadczeń oraz włączaniem nowych informacji). Ponadto komputerowa wersja testu
umożliwia dokonanie innych cennych obliczeń statystycznych, jak na przykład wskaźnik uczenia się,
odsetek reakcji zgodnych z myśleniem koncepcyjnym (co wiąże się ze sprawnością utrzymania
w pamięci kryterium reakcji oraz kontrolą myślenia),
liczba prób potrzebna do ułożenia pierwszej kategorii (co wskazuje na sprawność formułowania
koncepcji logicznej), a także porównanie danych
dotyczących badanego z normami przewidzianymi dla jego wieku i wykształcenia.
Test Łączenia Punktów
Test Łączenia Punktów (TMT A and B, Trail Making
Test) służy do oceny szybkości psychomotorycznej
(część A) oraz wzrokowo-przestrzennej pamięci operacyjnej i zdolności przełączania uwagi (część B).
W fazie A zadaniem badanej osoby jest jak najszybsze połączenie linią ciągłą punktów oznaczonych cyframi 1–25, w kolejności numerycznej. W fazie B badana osoba musi jak najszybciej połączyć linią ciągłą
naprzemiennie cyfry z kolejnymi literami alfabetu,
w porządku 1-A-2-B-3-C-4-D itd. W ocenie wyników
testu uwzględnia się czas określony w sekundach oraz
liczbę popełnionych błędów [48].
Test N-back
Do oceny wzrokowej pamięci operacyjnej służy komputerowy N-back Test, polegający na szybkiej prezentacji bodźców wzrokowych (liter, cyfr), po czym
osoba badana musi rozpoznać, czy widziała dany
sygnał wcześniej (0-back) oraz w poprzedniej kolejce (1-back) lub dwie kolejki przedtem (2-back).
W wersji Coppoli wykorzystuje się cyfry, a w ocenie
wyników testu uwzględnia się liczbę odpowiedzi
poprawnych, liczbę odpowiedzi nieprawidłowych
oraz czas w milisekundach, w jakim zostało wykonane zadanie. Obecnie w nowoczesnych bateriach
Alina Borkowska, Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości ich oceny
stosuje się inne wersje testu N-back, między innymi
wersje literowe i z zastosowaniem figur geometrycznch.
Test Stroopa
Test Stroopa w oryginalnej wersji bada szybkość czytania (część pierwsza) oraz werbalną pamięć operacyjną i funkcje wykonawcze. Test składa się z dwóch
części: czytania nazw kolorów napisanych czarnym
drukiem (RCNb, reading color names in black) i nazywania koloru druku słów (NCWd, naming color of
word — different). W fazie RCNb zadaniem badanej
osoby jest jak najszybsze przeczytanie 10 rzędów po
5 słów oznaczających nazwy kolorów napisanych
czarnym drukiem na białej kartce. W części NCWd
badana osoba musi, najszybciej jak potrafi, nazwać
kolory druku poszczególnych słów, przy czym kolor
druku słowa nie pokrywa się z kolorem, którego jest
desygnatem. W ocenie wyników testu uwzględnia
się liczbę popełnionych błędów (perseweracji) i czas
w sekundach, w jakim zostało wykonane zadanie.
W teście tym wytwarza się specyficzną sytuację prowokacji perseweracji, w której kryterium wyuczone
w części pierwszej jest nadal przypominane, choć już
nieaktualne [49]. Obecnie istnieje bardzo wiele wersji testu opartego na efekcie Stroopa, w tym liczne
wersje komputerowe, które należą do bardziej istotnych elementów baterii testów poznawczych.
Test Powtarzania Cyfr — wspak
Bardzo prostym do wykonania testem badającym
werbalną pamięć operacyjną jest podtest ze Skali Inteligencji dla Dorosłych Davida Wechslera WAIS–R
— powtarzanie cyfr wspak. Pierwsza część testu pamięci cyfr (zapamiętywanie szeregu cyfr) daje informacje na temat sprawności pamięci bezpośredniej,
natomiast część druga, polegająca na odtwarzaniu
przez osobę badaną cyfr w odwrotnej kolejności, niż
były podawane, wymaga od osoby badanej utrzymania w pamięci szeregu cyfr i operowania nimi,
a więc zaangażowania werbalnej pamięci operacyjnej.
Test Kropki
Jednym z testów, który stosuje się w ocenie przestrzennej pamięci operacyjnej jest tak zwany „Test Kropki”
(Dot Test). Badana osoba dostaje kartę, na której jest
narysowana kropka. Po 10 sekundach kartę się zabiera i badaną osobę prosi się o natychmiastowe narysowanie kropki na czystej karcie w tym samym miejscu,
w którym widziała ją na karcie prezentowanej.
Aby ocenić wyniki testu, dokonuje się pomiaru odległości (w mm) pomiędzy odtwarzanymi kropkami
a miejscem, w którym znajdowała się prezentowana
kropka. Zadanie to wymaga utrzymania w pamięci
informacji wzrokowo-przestrzennych i odpowiedniego ich wykorzystania.
W badaniu wykorzystuje się 10 prób. Suma wyników z 10 prób stanowi całościowy rezultat.
Testy Wież
Popularnymi metodami stosowanymi w ocenie pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych są testy
budowania wież, jak na przykład Tower of London,
Hanoi, Toronto. Testy wież można znaleźć w większości baterii testów poznawczych.
Najbardziej popularny w Europie Test Wież Londynu
(Tower of London) opiera się na wykorzystaniu trzech
pionowych prętów, na które badany ma nałożyć trzy
kolorowe kulki. Pręty są różnej długości, tak że każdy z nich może pomieścić inną liczbę kuleczek: pierwszy — trzy, drugi — dwa, trzeci — jeden. Zadaniem
badanego jest przemieszczanie kulek w ten sposób,
aby odtworzyć prezentowany wzór.
W teście ocenia się liczbę ruchów niezbędnych do
ułożenia wzoru z kulek oraz czas jego wykonania.
Procesy uwagi
Uwaga jest procesem niezbędnym do prawidłowego przebiegu większości innych funkcji poznawczych,
chociaż procesy uwagi do dziś nie zostały odpowiednio zbadane. Ogólnie można stwierdzić, że uwaga
to zdolność ukierunkowania procesów poznawczych
na obiekcie, zdolność utrzymania obiektu w centrum
zainteresowania przez dłuższy czas, a także zdolność
odróżnienia bodźców istotnych od mniej istotnych.
Uwaga jest więc procesem niezwykle ważnym w organizacji złożonych procesów poznawczych.
Najbardziej powszechnym komputerowym testem do
badania uwagi jest Test Ciągłego Wykonywania (CPT,
Continuous Performance Test). Ocenia on zdolności
osoby badanej do reakcji na istotne bodźce eksperymentalne lub na sekwencję takich bodźców i jednoczesną umiejętność ignorowania bodźców wcześniej
określonych jako nieistotne. Bodźcami mogą być
pojedyncze określone bodźce (np. litera A), sekwencja bodźców (np. cyfry 3–7) lub ten sam bodziec
pojawiający się dwukrotnie po sobie w bieżącej sekwencji. Najczęstsze bodźce eksperymentalne są prezentowane rzadko i stanowią jedynie 10–20% czasu
prezentacji wszystkich bodźców. Bodźce są prezentowane przez krótki okres — około 50–75 ms, z częstotliwością jednego bodźca na sekundę. Stopień
trudności zadania może się zwiększać wskutek osłabienia siły bodźców, skomplikowania sekwencji zna-
www.psychiatria.med.pl
37
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1
Tabela 1. Obszary zaburzeń pamięci przy uszkodzeniu różnych struktur mózgu
System pamięci
Główne struktury mózgu
Przykłady badania zaburzeń
Epizodyczna
(pamięć wydarzeń
w związku z czasem
i emocjami
Środkowa część płatów skroniowych,
droga suteczkowo-wzgórzowa, sierp,
kora przedczołowa
Opowiedz, co jadłeś wczoraj na
kolację?
Gdzie spędziłeś swoje ostatnie
urodziny?
Semantyczna
(zapamiętywanie informacji
w wyniku uczenia, wiedza
o świecie) .
Środkowe części płatów skroniowych
Kto jest prezydentem Polski?
Jaki jest kolor lwa?
Jakie są różnice pomiędzy lisem
i kotem?
W jakim miesiącu zaczyna się
wiosna?
Proceduralna
(pamięć procedur, ruchów,
sposobów reakcji)
Jądra podstawy mózgu, móżdżek,
dodatkowe pole ruchowe
Prowadzenie samochodu
w typowej sytuacji, jazda na
rowerze,chodzenie po schodach,
uczenie sekwencji cyfr poprzez
naciskanie na klawiaturze
Operacyjna
Kora przedczołowa:
lewa półkula — fonologiczna;
prawa półkula — wzrokowo-przestrzenna
Fonologiczna:
powtórz cyfry wspak
Przestrzenna:
wyobraź sobie przedmiot
i obróć go w myśli
czących bodźców eksperymentalnych lub wykonywania testu z równoczesnym dołączeniem dodatkowego zadania. Ocenie podlegają liczba nieprawidłowych
reakcji na bodźce istotne (bodźce nierozpoznane)
oraz liczba reakcji na bodźce nieistotne (bodźce fałszywie rozpoznane).
Procesy pamięci i uczenia
Procesy pamięci bada się za pomocą wielu testów,
w zależności od tego, jaki aspekt pamięci jest oceniany. Jednym z najczęściej stosowanych testów pamięci jest Test Uczenia Słuchowego 15 Słów Reya
(Auditory Verbal Learning Test), który bada procesy
odtwarzania bezpośredniego i odroczonego. Badanej osobie prezentuje się listę 15 słów (lista A), których uczy się ona w czasie 5 oddzielnych prób. Badający czyta słowa z listy, po czym badana osoba musi
powtórzyć wszystkie słowa, które zapamiętała
w każdej próbie uczenia (odtwarzanie bezpośrednie).
Po zakończeniu 5 prób uczenia słów następuje prezentacja nowej listy 15 słów (lista B). Badaną osobę
prosi się następnie o odtworzenie zapamiętanych
słów z wcześniej prezentowanej listy A (odtwarzanie
bezpośrednie po dystrakcji). Po 20 minutach nastę-
38
www.psychiatria.med.pl
puje ponowne odtwarzanie słów z listy A (odtwarzanie odroczone). Dodatkową próbą jest rozpoznawanie wcześniej przyswojonych słów wśród 40 różnych słów.
Istnieją także proste próby służące ocenie zaburzeń
pamięci, w zależności od miejsca uszkodzenia mózgu [5], które przedstawiono w tabeli 1.
Podsumowanie
Zaburzeniom funkcji poznawczych w chorobach psychicznych poświęcono ostatnio wiele uwagi. Doceniono znaczenie dysfunkcji poznawczych jako istotnych elementów obrazu klinicznego oraz ich rolę
w etiopatogenezie chorób psychicznych. Stało się to
możliwe między innymi dzięki zastosowaniu nowoczesnych badań neuroobrazowych, które pozwoliły
na identyfikację obszarów mózgu wykazujących zmienioną aktywność w chorobach psychicznych. Badania te umożliwiły również lepsze opisanie specyfiki
zaburzeń aktywności mózgu, wynikającej z zaburzeń
funkcjonowania połączeń neuronalnych między kluczowymi dla organizacji funkcji poznawczych obszarami mózgu. Znalazło to odzwierciedlenie w najnowszych, neurorozwojowych koncepcjach tych cho-
Alina Borkowska, Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości ich oceny
rób oraz uznaniu dysfunkcji poznawczych za jeden
z obszarów psychopatologicznych, który może i powinien stanowić jeden z celów nowoczesnego leczenia
w psychiatrii. Ponadto, w ostatnim czasie lepiej poznano rolę poszczególnych układów neuroprzekaźnikowych
w powstawaniu dysfunkcji poznawczych, a także opracowano skuteczniejsze metody ich terapii.
Warto również podkreślić znaczenie badań rodzinnych,
które przyczyniły się do zrozumienia uwarunkowań
genetycznych dysfunkcji poznawczych oraz ich znaczenia jako wskaźników endofenotypowych predyspozycji do choroby psychicznej. Nowoczesna neuro-psychologia dysponuje wartościowymi metodami bardzo szczegółowej oceny dysfunkcji poznawczych, co może mieć ogromne znaczenie dla szybszego i lepszego rozpoznawania chorób psychicznych, diagnostyki różnicowej oraz monitorowania
wpływu leczenia neuroleptycznego na procesy poznawcze. Uwzględnienie dysfunkcji poznawczych
jako celu terapii daje nowe możliwości poprawy jakości życia chorych oraz ich funkcjonowania psychospołecznego.
13. O’Leary D., Flaum M., Kesler M. i wsp. Cognitive correlates of
the negative, positive, and psychotic symptom dimensions in
schizophrenia. J. Neuropsychiat. Clin. Neurosci 2000; 12: 4–5.
PIŚMIENNICTWO
22. Harsányi A., Csigó K., Demeter G., Németh A., Racsmány M.
Dimensionality and neurocognitive symptoms in OCD. Psychiatr.
Hung 2007; 22: 366–378.
1.
Borkowska A., Rybakowski J.K. Neuropsychological frontal lobe
tests indicate that bipolar depressed patients are more impaired than unipolar. Bipolar Dis. 2001; 3: 88–94.
2. Martinez-Aran A., Vieta E., Reinares M. i wsp. Cognitive functions across manic or hypomanic, depressed, and euthymic states in bipolar disorder. Am. J. Psychiatry 2004; 161: 262–270.
3. Swedo S.E., Leonard H.L., Garvey M. i wsp. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococal
infections: clinical description of the first 50 cases. Am. J. Psychiatry 1998; 155: 264–271.
4. Borkowska A., Pilaczyńska E., Rybakowski J.K. The frontal lobe
neuropsychological tests in patients with schizophrenia and/or
obsessive-compulsive disorder. J. Neuropsych. Clin. Neurosci.
2003; 15: 359–362.
5. Budson A., Price B.H. Memory dysfunction in neurological practice. Pract. Neurol. 2007; 7: 42–47.
6. Goldman-Rakic P. D(1) receptors in prefrontal cells and circuits.
Brain Res. Rev. 2000; 31: 295–301.
7. Hartman M., Stekettee M.C., Silva S. i wsp. Working memory
and schizophrenia: evidence for slowed encoding. Schizophr.
Res. 2002; 59: 99–113.
8. Tamminga C.A. The neurobiology of cognition in schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 2006; 67: 36–42.
9. Groom M.J., Jackson G.M., Calton T.G. i wsp. Cognitive deficits
in early-onset schizophrenia spectrum patients and their nonpsychotic siblings: a comparison with ADHD. Schizophr. Res.
2008; 99: 85–95.
10. Kałwa A., Rzewuska M., Borkowska A., Balcerzak A., Luks M.,
Skalska J. Age of onset of schizophrenia and executive functions in late catamnesis after 29 years. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry, Abstract Book, WPA International
Congress Melbourne, Australia 2007.
11. Kałwa A., Rzewuska M., Luks M., Piróg-Balcerzak A., Skalska J.,
Borkowska A. Analiza zależności pomiędzy przebiegiem schizofrenii w początkowym okresie choroby a dysfunkcjami poznawczymi po średnio 31 latach od zachorowania. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii 2009 (w druku).
12. Baxter R.D., Liddle P.F. Neuropsychological deficits associated with
schizophrenic syndromes. Schizophr. Res. 1998; 30: 239–249.
14. Borkowska A., Araszkiewicz A., Rajewski A., Rybakowski J.
Risperidone treatment of schizophrenia: improvement of psychopathology and neuropsychological tests. Neuropsychobiology 2002; 46: 85–89.
15. Hintze B. Zaburzenia pamięci operacyjnej u pacjentów chorych
na schizofrenię i ich krewnych pierwszego stopnia. Praca doktorska. Warszawa, IPN 2006.
16. Harvey P.O., Fossati P., Pochon J.B. i wsp. Cognitive control and
brain resources in major depression: an fMRI study using the
n --back task. Neuroimage 2005; 26: 860–869.
17. Martinez-Aran A., Vieta E., Reinares M. i wsp. Cognitive dysfunctions in bipolar disorder: evidence of neuropsychological
disturbances. Psychoter. Psychosom. 2000; 69: 21.
18. Martinez-Aran A., Vieta E., Reinares M. i wsp. Executive function in patients with remitted bipolar disorder and schizophrenia and its relationship with functional outcome. Psychoter.
Psychosom. 2002; 71: 39–46.
19. Malhi G.S., Ivanovski B., Hadzi-Pavlovic D., Mitchell P.B., Vieta E.,
Sachdev P. Neuropsychological deficits and functional impairment in bipolar depression, hypomania and euthymia. Bipolar
Disord. 2007; 9: 114–125.
20. Borkowska A., Dróżdż W., Ziółkowska-Kochan M., Rybakowski J.
Enhancing effect of mirtazapine on cognitive functions associated with prefrontal cortex in patients with recurrent depression. Neuropsychopharmacol. Hung 2007; 9: 131–136.
21. Stein D.J., Ludik J. A neural network of obsessive-compulsive
disorder: modelling cognitive disinhibition and neurotransmitter dysfunction. Med. Hypotheses. 2000; 55: 168–176.
23. Chamberlain S.R., Fineberg N.A., Menzies L.A. i wsp. Impaired
cognitive flexibility and motor inhibition in unaffected first-degree relatives of patients with obsessive-compulsive disorder.
Am. J. Psychiatry 2007; 164: 335–338.
24. Menzies L., Williams G.B., Chamberlain S.R. i wsp. White matter abnormalities in patients with obsessive-compulsive disorders and their first-degree relatives. Am. J. Psychiatry 2008; 165:
1309–1315.
25. Appels M.C.M., Sitskoorn M., Westers P., Lems E., Kahn R.S. Cognitive dysfunctions in parents of schizophrenic patients parallel
the deficits found in patients. Schizophr. Res. 2003; 63: 285–293.
26. Rybakowski J.K., Borkowska A. Eye movement and neuropsychological studies in first-degree relatives of schizophrenic patients. Schizophr. Res. 2002; 54: 105–110.
27. Laurent A., Moreaud O., Bosson J.L. i wsp. Neuropsychological
functioning among the non-psychotic siblings and parents of
schizophrenic patients. Psychiatry Res. 1999; 87: 147–157.
28. Laurent A., Duly D., Murry P. WCST performance and schizotypal features in the first-degree relatives of patients with schizophrenia. Psychiatry Res. 2001; 104: 133–144.
29. Ma X., Wang Q., Sham P.C. i wsp. Neurocognitive deficits in
first-episode schizophrenic patients and their first-degree relatives. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2007; 5:
407–416.
30. Skelley S., Goldberg T.E., Egan M.F., Weinberger D.R., Gold J.M.
Verbal and visual memory: characterizing the clinical and
intermediate phenotype in schizophrenia. Schizophr. Res. 2008;
105: 78–85.
31. Bora E., Yucel M., Pantelis C. Cognitive endophenotypes of bipolar disorder: a meta-analysis of neuropsychological deficits
in euthymic patients and their first-degree relatives. J. Affect
Disord. 2009; 4: 1–20.
32. Balanzá-Martínez V., Rubio C., Selva-Vera G. Neurocognitive
endophenotypes (endophenocognitypes) from studies of relatives of bipolar disorders subjects: a systematic review. Neurosci. Biobehav. Rev. 2008; 32: 1426–1438.
www.psychiatria.med.pl
39
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1
33. Frantom L.V., Allen D.N., Cross C.L. Neurocognitive endophenotypes for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2008; 10: 387–399.
34. Zalla T., Joyce C., Szoke A. i wsp. Executive dysfunctions as potential markers of familial vulnerability to bipolar disorder and
schizophrenia. Psychiatry Res. 2004; 121: 207–217.
35. Chamberlain S.R., Blackwell A.D., Fineberg N.A., Robbins T.W.,
Sahakian B.J. The neuropsychology of obsessive compulsive disorder: the importance of failures in cognitive and behavioural
inhibition as candidate endophenotypic markers. Neurosci. Biobehav. Rev. 2005; 29: 399–419.
36. Grisham J.R., Anderson T.M., Sachdev P.S. Genetic and environmental influences on obsessive-compulsive disorder. Eur.
Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2008; 258: 107–116.
37. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis. Br. J. Psychiatry 1999; 174: 16–18.
38. Levin E.D. Nicotinic receptor subtypes and cognitive function.
J. Neurobiol. 2002; 53: 633–640.
39. Stahl S.M. Neurotransmission of cognition. Part 1. Dopamine is
a hitchhiker in frontal cortex: norepinephrine transporters regulate dopamine. J. Clin. Psychiatry 2003; 64: 4–5.
40. Dal Pozzo C., Kerr J.S., Balguranidis C., Yoon J.S., Hindmarch I.
The effects of acute doses of dothiepin (25, 50, and 75 mg)
versus placebo on psychomotor performance and cognitive function. Hum. Psychopharmacol. 1997; 12: 337–345.
41. Fairweather D.B., Kerr J.S., Harrison D.A., Moon C.A., Hindmarch I.
A duble blind comparison of the effects of fluoxetine and
amitryptyline on cognitive function in elderly depressed patients.
Hum. Psychopharmacol. 1993; 8: 41–47.
42. Fairweather D.B., Patat A., Rosenzweig P. i wsp. The psychomotor and cognitive effects of litoxeine in young and middle
aged volunteers. Br. J. Clin. Pharmacol. 1995; 40: 119–125.
43. Kerr J.S., Dunmore C., Hindmarch I. The psychomotor and cognitive effects of a new antihistamine, mizolastine, compared
to terfenadine, triprolidine and placebo in healthy volunteers.
Eur. Clin. Pharmacol. 1994; 47: 331–335.
44. Fairweather D.B., Dal Pozzo C., Kerr J.S., Lafferty S.V., Hindmarch I. Citalopram compared to dothiepine and placebo: effects on cognitive function and psychomotor performance. Hum.
Psychopharmacol. 1997; 12: 119–126.
45. Borkowska A., Rybakowski J.K. Wpływ moklobemidu na funkcje poznawcze w depresji. W: Rybakowski J., Rzewuska M.,
Członkowski A. (red.) Moklobemid — atypowy inhibitor monoaminooksydazy (RIMA). Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2000;
97–105.
46. Borkowska A., Dróżdż W., Jurkowski P., Rybakowski J.K. The
Wisconsin Card Sorting Test and the N-back test in mild cognitive impairment and elderly depression. World J. Biol. Psychiatry 2007; 12: 1–7
47. Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L. i wsp. Wisconsin Card Sorting
Test Manual. Psychological Assessment Resources, Odessa 1993.
48. Reitan R.M. The relation of the trail making test to organic brain damage. J. Cons. Psychol. 1958; 19: 393–394.
49. Stroop J.R. Studies of interference in serial verbal reaction.
J. Exp. Psychology 1935; 18: 643–662.
40
www.psychiatria.med.pl
Pytania
1. Najczęściej stwierdzanym wskaźnikiem endofenotypowym predyspozycji do chorób psychicznych są zaburzenia:
A. funkcji przestrzennych
B. przetwarzania bodźców emocjonalnych
C. pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych
D. pamięci proceduralnej
2. Procesy pamięci operacyjnej wiążą się
z aktywnością
A. kory skroniowej
B. kory asocjacyjnej
C. grzbietowo-bocznych części kory
przedczołowej
D. brzuszno-przyśrodkowej kory czołowej
3. Zaburzenia funkcji poznawczych w chorobach
psychicznych stanowią odzwierciedlenie:
A. neurorozwojowych nieprawidłowości mózgu
B. zaburzeń funkcjonowania psychospołecznego
C. zaburzeń przetwarzania emocji
D. trudności diagnostycznych
4. Do oceny zaburzeń pamięci operacyjnej i funkcji
wykonawczych służą testy:
A. Test Sortowania Kart Wisconsin i test N-back
B. Test N-back i Test Pamięci Słuchowej Reya
C. Test Ciągłego Wykonywania i Test Fluencji
Słownej
D. MMSE i Test Ciągłego Wykonywania
5. Korzystny wpływ na funkcje poznawcze wykazują
A. trójpierścieniowe leki przciwdepresyjne
B. neuroleptyki z grupy fenotiazyn
C. neuroleptyki atypowe
D. leki przeciparkinsonowskie
Download