Poprawiony Formularz cenowy

SKORYGOWANY FORMULARZ CENO WY
Usług Medycznych
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie
zapytania ofertowego na: Świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla RDW
Starogard Gdański , poniżej przedstawiamy ceny jednostkowe za wykonanie badań w roku 2014:
Lp.
Wyszczególnienie elementów
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
a)
Badania lekarskie okresowe
Badania lekarskie wstępne
Badania lekarskie kontrolne, z wydaniem orzeczenia o zdolności do pracy
Badania neurologiczne
Badania okulistyczne
Badania laryngologiczne
Badania laboratoryjne/ diagnostyczne ( wg Zarządzenia ZDW ) :
Morfologia krwi
b)
OB.
c)
Badanie ogólne moczu
d)
RTG klatki piersiowej
e)
Cholesterol
f)
Badanie EKG
2.
Cena jednostkowa
netto
3.
Razem (poz. 1- 7)
Słownie: ……………………………………………………………………………………………………………….……
8.
Badania laboratoryjne ( dodatkowe ) :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Glukoza
Trójglicerydy
Alat
Aspat
Żelazo
Magnez
TSH
PSA
9.
Badania diagnostyczne :
a)
- audiometryczne badanie słuchu
b)
- badania do pracy na wysokości
c)
- zestaw badań dla kierowców – osób prowadzących pojazdu służbowe,
niebędących kierowcami zawodowymi*)
Profil lipidowy
*) zmiana polega na dodaniu w formularzu cenowym w pozycji nr 9 podpunktu c)
_________________ dnia ____ / ____ / _____ roku
__________________________________
(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika )