Skierowanie na badanie RTG z Poradni Medycyny Pracy

Zakład Diagnostyki Obrazowej
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
im. J. Korczaka w Słupsku
Skierowanie na badanie RTG
z Poradni Medycyny Pracy
Badanie RTG wykonywane jest po wcześniejszej rejestracji
76-200 Słupsk, ul. Hubalczyków 1, tel: 59 846 01 60, 59 846 01 61
76-270 Ustka, ul. Mickiewicza 17,tel.: 59 815 42 11 (badanie wykonywane bez rejestracji w godzinach 7:30-14:30)
Pieczątka jednostki kierującej
Data wystawienia skierowania Pieczątka i podpis lekarza kierującego
Nazwisko i imię Pacjenta
PESEL
Telefon kontaktowy do Pacjenta
Oddział NFZ
Zakres badania:
Cel badania, uzasadnienie, krótki wywiad:
Oświadczam, że nie jestem w ciąży co stanowi przeciwwskazaniem do wykonania u mnie badania z użyciem
promieniowania jonizującego.
………………………………..
Data i podpis Pacjenta
Wyrażam zgodę na wykonanie badania diagnostycznego
………………………………
Data i podpis Pacjenta*
Wypełnia pracownia RTG:
Data wykonania badania
Odległość od źródła promieniowania
Parametry ekspozycji
Liczba punktów
Pieczątka i podpis technika RTG