Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia….(poz

Załączniki do rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia….(poz. …)
Załącznik nr 2
WZÓR
………………………………………………………..
Pieczęć podmiotu przekazującego kartę
………………………………………………
(Nr REGON)
Karta martwego urodzenia
1.
Zaświadcza się, że .......................................................................................................................................
imię (imiona)
...…………………………………………………….
…………………………………………………………………
nazwisko
2.
nazwisko rodowe
Urodzona: rok…………….m-c………..dzień………..w................................................. .. ....................................
……………………………………………………………………
Nr PESEL (w przypadku braku nr PESEL wpisać rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość)
3.
Wykształcenie rodziców:
matka………………………………………………………………. ojciec……………………………………….……………………………….…
(niepełne podstawowe, podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, średnie, policealne, wyższe)
4.
Miejsce zamieszkania matki ......................................................................................................................
(miasto, gmina)
............................................................................................................................................... ……………………..
Województwo
5.
Symbol terytorialny TERYT
Miejsce zamieszkania ojca ........................................................................................................................
(miasto, gmina)
............................................................................................................................................... ……………………..
Województwo
6.
Symbol terytorialny TERYT
Okres przebywania rodziców na terytorium RP:
matka………………………………………………………………ojciec………………………………………………………………………………
(na stałe, czasowo poniżej roku, czasowo powyżej roku, rok i dłużej)
7.
Urodziła w roku:……………….m-c….……..…dniu……………..…godz.………………min………………………….
8.
Miejscowość urodzenia .............................................................................................................................
9.
Informacje o stanie zdrowia dziecka, ciąży i porodzie, poprzednich ciążach i porodach matki
dziecka zgodnie z tabelą:
CIĄŻA
PORÓD
NOWORODEK
19. Płeć
10. Czas trwania ciąży:
15. Poród odbył się
……………ukończonych tygodni
męska
w szpitalu
żeńska
w domu
Opieka medyczna w czasie ciąży
11.Pierwsza wizyta…………….tydz. ciąży
12.Liczba wizyt:……………….
20.
w innym miejscu
Ciężar ciała……………………….g
Długość ………………………... cm
16.
Indukcja porodu:
21. Punkty w skali Apgar w:
1 min …………………
tak
5 min:………………..
nie
13. Palenie papierosów:
A.
10 min………………..
17. Położenie płodu przy porodzie:
przed aktualną ciążą:
główkowe
nie
miednicowe
od czasu do czasu
inne
22. Poród był:
pojedynczy
mnogi
liczba płodów: …………………
który z kolei: ………………………
codziennie:………..szt.
18. Poród:
B. w ciąży:
nie
od czasu do czasu
codziennie:………….szt.
samoistny
bezmózgowie
pomoc ręczna
przepuklina oponowo-
kleszcze
rdzeniowa/ rozszczep kręgosłupa
próżniociąg
14. Cięcie cesarskie w wywiadzie:
23. Wady wrodzone:
położniczy
sinicza wada serca
cięcie cesarskie
tak
nie
zespół Downa
c.c. przed rozpoczęciem czynności porodowej:
inna (wg ICD10) …………………………..
□ tak □ nie
wad wrodzonych brak
c.c. planowane: □ tak □ nie
24. Liczba wszystkich dzieci urodzonych przez matkę (łącznie z aktualnie urodzonym)
25. Data poprzedniego porodu:
A. ogółem (żywo i martwo urodzonych) …………………………………………………………………
Rok…………………m-c….………..dzień……………….
B. w tym kolejne z żywo urodzonych ……………………………………………………………………..
Było to urodzenie:
C. w aktualnie trwającym związku (żywo i martwo urodzonych) ……………………...
żywe
martwe
26. Zgon nastąpił:
 przed porodem
 w czasie porodu
 nie ustalono
27. Przyczyna martwego urodzenia (wg ICD10)1):
a) Główna choroba lub stan ze strony płodu:
.........................................................................................................
b) Główna choroba lub stan ze strony matki:
.
kod ICD-10
.............................................................................................................
.
Kod ICD-10
podpis i pieczątka lekarza lub położnej
miejscowość, data
1)
Wpisać, jeżeli została stwierdzona.