oświadczenie kierownika budowy

advertisement
...................................................
.......................................
miejscowość
data
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY
Ja niżej podpisany ............................................................................................................
(tytuł zawodowy, imię i nazwisko)
zamieszkały w .............................................. przy ul. ......................................................
posiadający uprawnienia budowlane w zakresie:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
udzielone decyzją znak: ........................................... z dnia .............................................
przez .................................................................................................................................
oświadczam niniejszym, że budowa ................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj budowy zgodny z zapisem zawartym w decyzji o pozwoleniu na budowę)
w miejscowości ....................................... przy ul. ................................. nr domu ...........
nr działki …………….. została wykonana zgodnie z obowiązującymi warunkami
technicznymi oraz:
1. zgodnie z projektem budowlanym oraz warunkami pozwolenia na budowę
Nr ............................................................... z dnia ...........................................................
wydanym przez .................................................................................................................
(określić organ)
2. z następującymi zmianami w stosunku do rozwiązań projektu:
...........................................................................................................................................
(wymienić każdą z podstawowych zmian)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. roboty wykończeniowe lub inne roboty budowlane związane z obiektem pozostałe
do wykonania: …………………………………………………………………………..
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Równocześnie stwierdzam, że obiekt nadaje się do użytkowania.
Doprowadzono do należytego stanu i porządku teren budowy, ulicę*), sąsiednią
nieruchomość*), budynek*), lokal*).
Jednocześnie oświadczam, że dokonano pomiarów powierzchni użytkowej budynku
i poszczególnych lokali w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia Ministra Transportu,
Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 25 kwietnia 2012 roku w sprawie szczegółowego
zakresu i formy projektu budowlanego (Dz. U. z 2012 roku, poz. 462) - w przypadku
zawiadomienia o zakończeniu budowy lub złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie budynku
mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną.
.............................................................
czytelny podpis i pieczątka kierownika budowy
*) skreślić jeżeli nie korzystano
Załączniki:
1.
kserokopia uprawnień budowlanych oraz zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu
zawodowego
Download