Wzorzec zapytania ofertowego

Załącznik nr 2 do zaproszenia
………………., dnia ………………r.
……………………………………………………………….
pieczęć firmowa Wykonawcy
FORMULARZ OFERTOWY
dot. zapytania ofertowego nr 9905/12042017
Świadczenie usług medycznych na platformach LOTOS Petrobaltic, Baltic Beta oraz
opcjonalnie Petrobaltic
I. DANE WYKONAWCY
Nazwa Wykonawcy
…………………………………………………………………………………..
Adres siedziby
…………………………………………………………………………………..
Nr telefonu
……………………………...
e-mail
………………………………....
Nr KRS
……………………………...
NIP
……………………….………...
REGON
……………………………...
Nr rachunku
bankowego
II. OSOBA DO KONTAKTU
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………..
Nr telefonu
…………………………………………………………………………………..
e-mail
…………………………………………………………………………………..
III. CENA OFERTY
1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie i na zasadach określonych
w zapytaniu ofertowym :
1) Zamówienie podstawowe:
za łączną cenę netto: …………………………………PLN
(słownie złotych: …………………………………………………………… …/100), na
które składa się:
miesięczne wynagrodzenie za świadczenie usług medycznych na platformach w
wysokości ……………….PLN x 2 (liczba platform: LOTOS Petrobaltic, Baltic Beta)
x 24 miesiące (okres obowiązywania umowy).
2) Zamówienie opcjonalne:
miesięczne wynagrodzenie za świadczenie usług medycznych na platformie
Petrobaltic w wysokości ……………….PLN.
(słownie złotych: …………………………………………………………… …/100)
2. Wynagrodzenie Wykonawcy stanowi miesięczna ryczałtowa cena netto powiększona
o należny podatek od towarów i usług w stawce zgodnej z obowiązującymi przepisami.
3. Zaoferowana cena netto zawiera wszystkie koszty niezbędne do wykonania zamówienia
i jest niezmienna w trakcie realizacji niniejszego zamówienia.
IV. INFORMACJA O PODWYKONAWCACH
1. Oświadczam, iż przy
z podwykonawców.
wykonywaniu
zamówienia
będę/
nie
będę
korzystał
2. Następującą część zamówienia wykonana będzie przez podwykonawcę (należy
wypełnić tylko w przypadku powierzenia części zamówienia podwykonawcom):
……………………………………………………………………………………………………..
V. OŚWIADCZENIA WYKONAWCY
W sprawach formalnych oświadczam, że:
1. uzyskałem wszystkie niezbędne informacje do przygotowania Oferty, zapoznałem się
z treścią zapytania ofertowego i jego załącznikami i jestem związany określonymi w nim
postanowieniami i zasadami postępowania;
2. firma, którą reprezentuję nie jest niewypłacalna, poddana zajęciu, nie znajduje się
w stanie upadłości ani nie realizuje postępowania naprawczego lub nie znajduje się
w stanie likwidacji, jej sprawy nie są objęte zarządem komisarycznym lub sądowym, jej
działalność gospodarcza nie została zawieszona ani nie jest objęta postępowaniem
prawnym z tytułów wymienionych poprzednio;
3. firma nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne
lub uzyskała przewidzianą prawem zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na
raty zaległych płatności oraz nie posiada zobowiązań przeterminowanych wobec swoich
dostawców, pracowników i podwykonawców;
4. firma, ani jej kierownictwo lub urzędnicy nie zostali skazani za żadne przestępstwa
związane z ich działalnością zawodową lub złożeniem fałszywych zeznań lub nadużycie
dotyczące ich kwalifikacji do zawarcia umowy o świadczenie usług w ciągu 5 lat
poprzedzających niniejsze postępowanie, ani nie byli w inny sposób zdyskwalifikowani
w wyniku zawieszenia administracyjnego lub postępowania dla skreślenia z rejestru;
W sprawach finansowych oświadczam, że:
1. płatności realizowane będą przelewem bankowym, w terminie 60 dni od dnia otrzymania
przez Zamawiającego faktury na wskazany w formularzu ofertowym rachunek bankowy
Wykonawcy. Za dzień dokonania płatności przyjmuje się dzień obciążenia rachunku
Zamawiającego;
Ponadto Wykonawca:
1. uważa się za związanego z Ofertą przez okres ……… dni licząc od upływu terminu do
składania Ofert wraz z tym dniem, lecz nie krócej niż 60 dni,
2. oświadcza, że przestrzega obowiązujących przepisów prawa dotyczących szeroko
rozumianej ochrony środowiska, w szczególności, w zakresie uzyskania niezbędnych
zezwoleń, dokonania zgłoszeń i składania informacji oraz respektowania ograniczeń
korzystania ze środowiska, w tym, w szczególności wynikających z należytej
gospodarki odpadami. Ponadto Wykonawca oświadcza, że działa w sposób
zrównoważony i podejmuje działania ograniczające negatywny wpływ własnej
działalności na środowisko naturalne.
3. oświadcza, iż w zakresie dotyczącym zatrudnienia, stosuje w prowadzonej działalności
gospodarczej obowiązujące w tym zakresie przepisy prawa, w tym, w szczególności
Kodeks pracy oraz akty wykonawcze wydane na jego podstawie.
4. oświadcza, iż uwzględnia w swojej działalności gospodarczej również problematykę
społeczną i dąży do maksymalizacji integracji wartości społecznych, środowiskowych,
etycznych i tych związanych z prawami człowieka, z działalnością swoją, innych
zainteresowanych stron i społeczeństwa jako całości.
5. oświadcza, że w przypadku wyboru jego oferty i podpisania zamówienia na realizację
przedmiotu zapytania ofertowego, wyraża zgodę na umieszczenie w zamówieniu
zapisów o następującej treści:
a)
b)
c)
d)
Wykonawca oświadcza, iż wedle jego najlepszej wiedzy, w dacie podpisania
zamówienia, nie występuje jakikolwiek konflikt interesów, który mógłby stanowić
przeszkodę dla należytego wykonywania zamówienia przez Wykonawcę, wpływać
na jego bezstronność, jakość wykonywanych przez niego prac lub usług,
niezależność lub rzetelność.
Wykonawca oświadcza, iż zobowiązuje się zachować najwyższą staranność
w zakresie wymaganym dla prowadzonej działalności gospodarczej oraz
podejmować działania zmierzające do unikania konfliktu interesów.
Wykonawca oświadcza, że w okresie realizacji zamówienia, w przypadku
podejrzenia zaistnienia ryzyka ewentualnego konfliktu interesów wpływającego na
treść oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, niezwłocznie poinformuje na piśmie
Zamawiającego o takim podejrzeniu, wskazując jego uzasadnienie i przedstawi
propozycję wszelkich niezbędnych działań mających na celu zapobieżenie
konfliktowi, uwzględniając szeroko pojęty interes Zamawiającego oraz stosowane
przez niego zasady etyki biznesu.
Wykonawca oświadcza, że nie oferował, ani nie przekazywał żadnych korzyści
majątkowych w celu wywarcia wpływu na decyzję Zamawiającego o wyborze jego
oferty w niniejszym postępowaniu, nie wpływał na wynik takiego postępowania w
sposób sprzeczny z prawem lub dobrymi obyczajami oraz nie brał udziału w
jakichkolwiek porozumieniach lub ustaleniach pomiędzy Wykonawcą lub innymi
podmiotami trzecimi, które miałyby na celu wywarcie wpływu na wynik w/w
postępowania.
VI. ETYKA
1.
Zamawiający prowadzi działalność z poczuciem odpowiedzialności za skutki swojego
działania oraz stosuje jednolite standardy w ocenach etycznego postępowania
pracowników i osób trzecich, poszanowania praw człowieka, przestrzegania praw
pracowniczych oraz poszanowania środowiska naturalnego.
2.
3.
Zamawiający dba o poszanowanie praw człowieka w ramach całego łańcucha wartości
prezentowanych w prowadzonej działalności gospodarczej. W duchu społecznej
odpowiedzialności za całość życia zbiorowego oraz w trosce o wspólne dobro,
Zamawiający podejmuje działania związane z dbałością o przestrzeganie praw i
przepisów w prowadzonej działalności, w tym międzynarodowych zasad
uwzględniających koncepcję Społecznej Odpowiedzialności Biznesu (CSR). Spółka
podejmuje działania związane z kształtowaniem właściwych relacji gospodarczych
oraz społecznych.
Zamawiający w swoich działaniach dąży do stworzenia środowiska pracy opartego
o wzajemny szacunek oraz tolerancję. Spółka zapewnia ochronę danych osobowych
i dyskrecję wszystkim osobom, które zdecydują się zgłosić podejrzenie naruszenia
obowiązujących w Zamawiający zasad wyrażonych w „Kodeksie etyki Grupy
Kapitałowej LOTOS” lub innych regulacji związanych z wdrożoną i stosowaną przez
Spółkę koncepcją Społecznej Odpowiedzialności Biznesu. Z treścią „Kodeksu etyki
Grupy
Kapitałowej
LOTOS”
można
się
zapoznać
na
stronie
www.odpowiedzialny.lotos.pl
VII. ZAŁĄCZNIKI
Do oferty dołączamy:
1.
…………………………………………………..
2.
…………………………………………………..
3.
…………………………………………………..
4.
…………………………………………………..
……………………………………..
Data, pieczęć i podpis Wykonawcy