Pelplin, dnia
advertisement
…………………………., dnia ............................................... r. /data/ ...................................................... / imię i nazwisko/ ...................................................... /adres zamieszkania/ ...................................................... /cd. adresu zamieszkania/ ...................................................... /nr telefonu OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, iż w lokalu nr ....... w budynku nr …… przy ul. …………… ……………………………… w ……………………………, którego właścicielem(ami)*) jest / są*)....................................................................................................................................................... , zamieszkuje / ą*) aktualnie .............................. osoba / osoby / osób*). W przypadku zmiany ilości osób zamieszkujących zobowiązuję się do powiadomienia o zmianie niezwłocznie, lecz nie później niż w terminie 7 dni od zaistnienia zmiany. Mój adres do otrzymywania korespondencji listowej to (tylko gdy inny niż położenie lokalu): Imię, nazwisko ……………………………………………………………………………………..………. Ulica i nr domu/ mieszkania ………………………………..…………………………………………….. Kod pocztowy i miejscowość ……………………………………………………………………………… Niniejszym podaję również adres e-mail, na który zgadzam się otrzymywać korespondencję od administratora/zarządcy Wspólnoty - …………………………………………………………………… Niniejszym deklaruję miesięczne zużycie poszczególnych mediów ( tylko w przypadku woli naliczania opłat w innej wysokości) – zimna woda - …… m³, ciepła woda …… m³, ciepło (CO) …… GJ ......................................................................... / podpis / Na podstawie niniejszego oświadczenia naliczane będą opłaty uzależnione od ilości osób zamieszkujących w lokalu ( np. opłata za wywóz odpadów, za zużycie wody i ścieków w przypadku braku wodomierza w lokalu, sprzątanie itp.), dostarczana będzie korespondencja listowna oraz przesyłana poczta elektroniczna. *) - niepotrzebne skreślić
