Rak szyjki macicy w ciąży donoszonej – wstępny opis przypadku

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 2, 158-160, 2009
OPIS PRZYPADKU
Rak szyjki macicy w ciąży donoszonej
– wstępny opis przypadku
PAWEŁ PAWŁOWICZ, MAŁGORZATA UCHMAN-MUSIELAK, EDYTA BAJ-CHOJECKA, GRZEGORZ JAKIEL
Streszczenie
Rak szyjki macicy jest najczęściej spotykanym nowotworem w ciąży i występuje z częstością od 1/1200 do 1/ 10000 ciąż. Objawy raka
szyjki macicy są niespecyficzne i mogą być interpretowane jako objawy związane z innymi patologiami związanymi z ciążą. Diagnostyka raka szyjki w ciąży jest identyczna, jak u kobiet nieciężarnych. Postępowanie w raku szyjki macicy w ciąży zależy od wieku ciąży.
W pracy opisano przypadek 35-letniej wieloródki w trzeciej ciąży, u której w 34. tygodniu ciąży zdiagnozowano raka szyjki macicy.
Leczenie rozpoczęto po osiągnięciu przez płód dojrzałości, wykonując cięcie cesarskie w 36.tygodniu ciąży z następową radykalną
histerektomią sposobem Wertheima-Meigsa.
Słowa kluczowe: rak szyjki, ciąża, radykalna histerektomia
Wprowadzenie
Rak szyjki macicy jest najczęstszym nowotworem
złośliwym stwierdzanym w ciąży. Częstość występowania
raka inwazyjnego wynosi 1/1200 do 1/10000 ciąż [1].
Średni wiek kobiet u których rozpoznano raka szyjki macicy w ciąży wynosi 31 lat [2]. Wśród raków inwazyjnych
rozpoznawanych w ciąży 69-83% to rak w I stopniu zaawansowania, gdzie histologicznie 81-87 % to rak płaskonabłonkowy, a 7-15 % rak gruczołowy [2]. Rokowanie chorych na raka szyjki macicy w ciąży jest podobne do rokowania kobiet niebędących w ciąży. Jednak istotnym czynnikiem prognostycznym jest ustalenie stopnia zaawansowania raka szyjki w stosunku do wieku ciąży [3]. Leczenie
chorych na raka szyjki macicy w ciąży jest uzależnione od
stopnia zaawansowania nowotworu oraz od okresu ciąży,
w którym rozpoznano chorobę. Badania jednak wskazują,
że w przypadku raka inwazyjnego przebieg u ciężarnych
jest powolny i ciąża nie wpływa na rokowanie i czas przeżycia. Jednak istnieje wiele sprzeczności co do wpływu na
przebieg procesu nowotworowego. Istnieją badania mówiące, że ciąża stymuluje rozwój raka poprzez wyhamowanie mechanizmów odporności komórkowej oraz wysoki
poziom estrogenów [4]. W chwili obecnej przeważa jednak
pogląd, że ciąża nie powoduje progresji zmian nowotworowych [5].
Diagnostyka raka szyjki macicy u kobiet ciężarnych
obejmuje ten sam schemat, jak u kobiet niebędących
w ciąży. Do podstawowych badań diagnostycznych w kierunku wykrycia raka szyjki należy: rozmaz cytologiczny,
kolposkopia, celowana biopsja [6].
Postępowanie w raku szyjki macicy w ciąży zależy od
wieku ciąży. Do 20 tygodnia ciąży zalecane jest postępowanie natychmiastowe. W drugiej połowie ciąży po 20. tygodniu leczenie można odroczyć do momentu osiągnięcia
przez płód dojrzałości [7]. Czas wykonywania operacji
i ewentualna postawa wyczekująca zależy nie tylko od
wieku ciążowego, ale także od stopnia klinicznego i histologicznego zaawansowania raka, głębokości inwazji i zróżnicowania [5]. W ciąży zaawansowanej leczeniem z wyboru we wczesnych stadiach raka szyjki jest cięcie cesarskie
z natychmiastowym rozpoczęciem leczenia uzupełniającego – rozszerzone usunięcie macicy – sposobem Wertheima-Meigsa skojarzone z radioterapią, a w stanach bardziej
zaawansowanych – leczenie chirurgiczne skojarzone z radioterapią i chemioterapią.
Wyżej wymienione postępowanie uzależnione jest od
wieku ciąży, chęci pacjentki do zachowania w przyszłości
rodności. Wszystkie decyzje dotyczące postępowania powinny być podejmowane w zespole wielodyscyplinarnym
uwzględniającym życzenie i dobro ciężarnej. W świetle
aktualnych badań zwłoka 6-8 tygodni w rozpoczęciu leczenia nie wpływa na pogorszenie rokowania.
Opis przypadku
35-letnia wieloródka (ciąża trzecia, poród trzeci) w 27.
tygodniu ciąży, w dniu 09.03.09, została przyjęta do oddziału patologii ciąży z GDM – G1 celem diagnostyki i leczenia diabetologicznego. Dwie poprzednie ciąże zakończyły się porodami fizjologicznymi i urodzeniem zdrowych dzieci w terminie porodu. W trakcie pobytu udzielono pacjentce informacji o diecie cukrzycowej, pouczono
o zasadach kontroli glikemii, wykonano instruktaż obsługi
glukometru, wypożyczono glukometr. Ze względu na brak
cytologii (ostatnie badanie w 2007 roku – grupa II) oraz
nieprawidłowy obraz makroskopowy szyjki macicy zalecono pacjentce badanie cytologiczne u lekarza prowadzącego ciążę. Pacjentka została wypisana do domu po jednodniowym pobycie w stanie ogólnym dobrym, z żywą
ciążą, bez czynności skurczowej. W dniu 20.03.09 pacjentka miała wykonane badanie cytologiczne. Wynik oceniony
w systemie Bethesda 2001 stwierdzał zmiany śródnabłon-
I Klinika Położnictwa i Ginekologii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Rak szyjki macicy w ciąży donoszonej
kowe dużego stopnia H-SIL. Zalecono wykonanie kolposkopii. Badanie kolposkopowe zostało wykonane w dniu
14.04.09 potwierdzając rozpoznanie cytologiczne z zaleceniem wykonania biopsji szyjki macicy. Wynik histopatologiczny wykonanej biopsji i wyskrobin z kanału szyjki
macicy o z dnia 15.04.09: carcinoma planoepitheliale akeratodes infiltrans colli uteri.
Pacjentka została przyjęta do I Kliniki Położnictwa
i Ginekologii CMKP w Warszawie w dniu 11.05.09., w 36.
tygodniu ciąży, celem ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego z następowym radykalnym usunięciem macicy
sposobem Wertheima-Meigsa. Ciężarnej przedstawiono
istotę choroby, przedstawiono możliwości terapeutyczne
na które uzyskano pełną akceptację pacjentki.
W dniu przyjęcia badanie we wziernikach: część pochwowa przerośnięta, nadżerka częściowo zepidermizowana
na wardze przedniej szyjki macicy owrzodzenie o średnicy 4 cm nieprzechodzące na sklepienia pochwy, z kanału szyjki wypływa posokowata wydzielina. Badanie
sonograficzne ciąży: położenie płodu podłużne główkowe,
średni wiek ciąży 37 tygodni, przypuszczalna masa płodu
3150 gram, łożysko- ściana przednia, ilość płynu owodniowego prawidłowa. Badania laboratoryjne pobrano zgodnie
z protokołem przygotowanych dla pacjentek onkologicznych. Morfologia z dnia 12.05.09: L – 8,9 K/ul, E – 3,12
M/uL, Hb – 9,2 g/dl, Ht – 28,9%, PLT – 304 K/uL. Jonogram
12.05.09: sód – 133 mmol/l, potas – 4,7 mmo/l. Układ krzepnięcia z dnia 12.05.09: czas protrombinowy – 11,2 sek., INR
– 1,1, APTT – 27,8 s, czas trombinowy – 18 s, stężenie fibrynogenu – 3,9 g/dl. Mocz – badanie ogólne 12.05.09: nabłonki płaskie w preparacie: dość liczne i pojedyncze świeże;
krwinki białe wpw – średnią warstwą pokrywają pole widzenia; krwinki czerwone wpw – 3-6 świeżych i częściowo
wyługowane; bakterie dość liczne. Biochemia ogólna z dnia
12.05.09: mocznik – 14 mg/dl, kreatynina – 0,6 mg/dl, białko
– 6,1 G/DL, glukoza – 160 mg/dl. Enzymy 12.05.09: ALAT –
27 IU/l, ASPAT – 14 IU/l, LDH – 108 IU/l.
W wyniku badania MRI miednicy mniejszej z dnia
14.05.09 stwierdzono: szyjka macicy zrotowana i skrzywiona, o szerokości do średnicy około 4 cm. Pasmo zrębu
zatarte. W części lewobocznej i wardze przedniej szyjki
widoczne są dwa ogniska o podwyższonym sygnale w T2
o wymiarach odpowiednio 7 × 5 mm oraz 26 × 9 mm, mogące odpowiadać przy zgodnych danych klinicznych
ogniskom inwazyjnym ograniczonym do szyjki. Cech naciekania przymacicza i pochwy nie uwidoczniono. Jajniki
przemieszczone przez powiększoną macicę poza obszarem objętym badaniem. Obliteracja tkanki tłuszczowej
okołopochwowej i sromu ze wzmocnieniem w tej okolicy
związane najpewniej ze zmianami obrzękowymi i zastojem
żylnym związanym z ciążą. Powiększonych węzłów chłonnych w obszarze badania nie uwidoczniono.
Pacjentka została zakwalifikowana do cięcia cesarskiego oraz radykalnego usunięcia macicy z przydatkami
oraz węzłami chłonnymi miednicowymi.
159
Dnia 15.05.09 wykonano cięcie cesarskie przezotrzewnowe nadłonowe poprzeczne. Urodzono płód płci żeńskiej
3520/54, 10 punktów Apgar. Po wydobyciu dziecka wykonano radykalne usunięcie macicy z przydatkami i mankietem pochwy sposobem Wertheima- Meigsa i obustronną limfoadenektomię węzłów biodrowych oraz zasłonowych. Pozostawiono dren w jamie otrzewnowej i przestrzeni zasłonowej. Utrata krwi podczas operacji 800-1000
ml. Okres okołopooperacyjny i pooperacyjny bez powikłań, pacjentka nie wymagała toczenia krwi. Pacjentka
została wypisana wraz z dzieckiem dnia 20.05.09 w stanie
ogólnym dobrym.
Badanie histopatologiczne otrzymano dnia 27.05.09
Makroskopowo: szyjka macicy długości 6,5 cm, średnicy
5 cm, w obrębie całej tarczy widoczne owrzodzenie średnicy do 4,5 cm, o głębokości naciekania 0,2 cm. Na przekrojach w obrębie wargi tylnej oraz wokół ujścia zewnętrznego kanału szyjki widoczny guz utworzony z białej
tkanki zajmujący do 90% grubości ściany szyjki macicy
sięgający w głąb kanału na długości 2,5 cm. Mankiet pochwy szerokości 2,5 cm bez cech naciekania. Trzon macicy
o wymiarach 14 × 13 × 11 cm bez patologii. Jajowody, jajniki bez patologii. Mikroskopowo: carcinoma planoepitheliale microcellulare precipuae akeratodes colli uteri.
Nowotwór nacieka szyjkę macicy, a nie nacieka cieśni.
Czopy z komórek nowotworowych w okolicy guza. Przymacicze prawe budowy zwykłej. Przymacicze lewe: w jednym z naczyń stwierdza się czopy z komórek nowotworowych. Mankiet pochwy budowy zwykłej. Węzły biodrowe wspólne – strona prawa: w trzech węzłach stwierdza się przerzuty nowotworowe podtorebkowe. Węzły
biodrowe zasłonowe – strona lewa: w trzech węzłach odczyn zapalny. Węzły biodrowe wewnętrzne – strona prawa
bez istotnych zmian. Węzły biodrowe wewnętrzne – strona
lewa: w jednym węźle stwierdza się przerzut nowotworowy wypełniający go w 50% objętości. W węzłach chłonnych: biodrowych wspólnych lewych, zasłonowych prawych, biodrowych wewnętrznych prawych istotnych
zmian patologicznych nie stwierdzono.
Pacjentka została skierowana do dalszego leczenia
w Instytucie Onkologii.
Dyskusja
Rozszerzone radykalne usunięcie macicy w raku inwazyjnym szyjki macicy I B w ciąży donoszonej jest metodą
leczenia z wyboru. Celem radykalnego leczenia operacyjnego raka szyjki macicy jest usunięcie w całości zmienionej nowotworowo tkanki, co daje szansę na wyleczenie, ale także ocenę zaawansowania klinicznego choroby.
Uzyskany materiał do badania histopatologicznego daje
możliwość oceny czy należy wdrożyć leczenie uzupełniające – radio- czy chemioterapię.
Rozszerzone radykalne usunięcie macicy sposobem
Wertheima-Meigsa jest to operacja o dużym zasięgu i niesie za sobą ryzyko powikłań. Częstość powikłań związana
160
P. Pawłowicz, M. Uchman-Musielak, E. Baj-Chojecka, G. Jakiel
z tym zabiegiem waha się od kilkunastu do 70% [8]. Powikłania te wiążą się z uszkodzeniem struktur nerwowych,
aparatu wieszadłowego, splotów żylnych przymacicz,
okołopęcherzowych, okołoodbytniczych, dołów zasłonowych, a także są wynikiem uszkodzenia moczowodów,
pęcherza moczowego oraz dużych naczyń tętniczych i żylnych przy wycinaniu węzłów chłonnych miedniczych i
okołoaortalnych [8]. Częstość powikłań śródoperacyjnych
waha się 0-16% [9]. Śmiertelność śródoperacyjna oceniana
jest na 0-2% [8]. Częstość powikłań pooperacyjnych u chorych leczonych sposobem Wertheima-Meigsa wacha się w
szerokich granicach [8].
Odrębność techniki operacyjnej sposobem Wertheima-Meigsa oraz jego zasięg stwarza większe i dodatkowe
ryzyko wystąpienia powikłań u kobiet ciężarnych operowanych z powodu raka szyjki macicy. Ciąża jest stanem
stanowiącym dodatkowe ryzyko powikłań. U kobiet ciężarnych miednica mniejsza jest dodatkowo ukrwiona i wykonanie tak rozległej operacji wykonywanej równoczasowo z cięciem cesarskim i wydobyciem płodu niesie za
sobą dużo większe ryzyko wystąpienia wyżej wymienionych powikłań. Wzmożona waskularyzacja tkanek przypochwia i przymacicz u kobiety ciężarnej sprawia że
ryzyko wystąpienia powikłań śród- lub pooperacyjnych
jest znacznie większe niż u chorych niebędących w ciąży.
W przygotowaniu przedoperacyjnym niezwykle ważnym
elementem pozwalającym na wstępne ustalenie stagingu
jest wykonanie badania rezonansu magnetycznego z oceną
węzłów chłonnych.
Jednak mimo istnienia dużego ryzyka powikłań, rozszerzone radykalne usunięcie macicy jest jedynym zabiegiem ratującym życie zarówno matki, jak i płodu.
Piśmiennictwo
[1] Shivvers S.A., Miler D.S. (1997): Preinvasive and invasive
breast and cervical cancer prior to or during pregnancy.
Clin. Perinatol. 24: 369-389.
[2] Jones W.B., Shingleton H.M., Russel A. et al. (1996) Cervical
[3]
[4]
[5]
[6]
carcinoma in pregnancy. A national patterns of care study of
the American Colege of Surgeons. Cancer 77: 1479.
Krasomski G., Pietrzak Z., Obuchowska L. et al. (2003) Rak
szyjki macicy w ciąży. Onkol. Pol. 6(3): 123-126.
Markowska J.: Rak szyjki macicy. PZWL, Warszawa, 2006.
Tewari K., Cappuccini F., Freeman R.K et al. (2000) Leczenie
raka szyjki macicy w czasie ciąży. Ginekol. Dypl. 4, 20-29.
Douvier S., Filipuzzi L., Sagot P. (2003) Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy. Gynecol.
Obstet. Fertil. 31(10): 851-5.
[7] González Bosquet E., Castillo A., Medina M. et al. (2008) Sta-
ge 1B cervical cancer in a pregnant woman at 25 weeks of
gestation. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 29(3): 276-98.
[8] Monk B.J., Montz F.J. (1992) Invasive cervical cancer complicating intrauterine pregnancy: treatment with radical hysterectomy. Obstet. Gynecol. 80(2): 199-203.
[9] Burghardt E. (1993) Surgical Gynecologic Oncology. Georg.
Stuttgart, New York. Thieme Medical Publishers. Inc.
J
Paweł Pawłowicz
I Klinika Położnictwa i Ginekologii
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
e-mail: [email protected]
Cervical cancer in pregnancy – preliminary case report
Carcinoma of the cervix is the most common malignancy associated with pregnancy. The frequency of cervical cancer is 1/1200 to
1/10000 pregnancies. The symptoms of the cervical cancer are non specific and can be taken as symptoms associated with other
pathology in pregnancy. The diagnostic is similar to the unpregnant women. The treatment of cervical cancer depends on age of
pregnancy. The final treatment is carried out after delivery. We present the case of a 35-year-old woman at 34 weeks of gestation
diagnosed with stage IB cervical cancer. Treatment was delayed until fetal maturity, and an elective cesarean section was performed
at 36 weeks' gestation, followed by a total hysterectomy with ovaries, and a pelvic lymphadenectomy.
Key words: cervical cancer, pregnancy, total hysterectomy