ChNS

Farmakoterapia choroby
niedokrwiennej serca
Choroba niedokrwienna serca
(ch.n.s) = choroba wieńcowa
(ischemic heart disease)
• stan upośledzenia czynności serca wywołany
ograniczeniem możliwości dostawy tlenu do
mięśnia sercowego w stosunku do
zapotrzebowania metabolicznego
• zespół objawów klinicznych wywołanych
zaburzeniem równowagi pomiędzy wielkością
przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem
mięśnia sercowego na tlen i związki
energetyczne
ch.n.s - przyczyny
1)
Zmiany miażdżycowe tt. wieńcowych
2)
Inne przyczyny dotyczące tt. wieńcowych:
• skurcz naczyń wieńcowych (dławica typu
Prinzmetala
3)
inne przyczyny nie dotyczące
bezpośrednio nn. wieńcowych
• zakażenia wirusowe mięśnia sercowego
(myocarditis viralis)
Klasyfikacja ch.n.s według WHO
I)
Angina pectoris (dusznica bolesna, piersiowa)
a. wysiłkowa (stabilna)
b. spontaniczna (Prinzmetala)
c. niestabilna = zawał zagrażający
II)
Nagły zgon sercowy
III) Zawał mięśnia serca:
a. świeży
b. przebyty
IV)
ch.n.s. pod postacią niewydolności krążenia
V) ch.n.s. pod postacią zaburzeń rytmu
Czynniki ryzyka
Czynnik ryzyka - określony stan kliniczny lub element
stylu życia, który wiąże się zachorowalnością w
danym roku bądź w ciągu lat obserwacji i badań
epidemiologicznych.
Wieńcowe czynniki ryzyka powiązano z większym
prawdopodobieństwem występowania jawnej
klinicznie ch.n.s. lub zawału
twarde: wiek, palenie tytoniu, cholesterol, HA, DM,
otyłość, czynniki genetyczne
mniej pewne: homocysteina, kwas moczowy, czynniki
zakaźne
Czynniki ryzyka
O większym znaczeniu
• styl życia: palenie papierosów
• biochemiczne: cholesterol całkowity i LDL, HDL,
nadciśnienie, hiperglikemia,
O mniejszym znaczeniu
• styl życia: dieta, aktywność fizyczna, alkohol,
antykoncepcja u kobiet, osobowość,
• biochemiczne: TG, nadwaga, cznniki trombogenne,
homocysteina, kwas moczowy
Czynniki ryzyka epizodu ch.n.s.
1. Wiek
mężczyzna - co najmniej 45 lat
kobieta - co najmniej 55 lat
2. Wczesne występowanie w rodzinie ch.n.s. lub chorób
innych tętnic na tle miażdżycy
u mężczyzn przed 55 rokiem życia
u kobiet przed 65 rokiem życia
3. Przedwczesna menopauza
4. Istniejąca u pacjenta ch.n.s. lub choroby innych
tętnic na tle miażdżycy
Postępowanie w ch.n.s
Przed i równolegle z farmakoterapią
a. zmiana trybu życia: rzucenie palenia, normalizacja
masy ciała, aktywność fizyczna, dieta
b. leczenie chorób współistniejących: HA, DM,
dyslipidemie, niedokrwistość, zwężenie drogi odpływu
z LK, kardiomiopatia przerostowa, zaburzenia rytmu
Jednym z aspektów leczenia ch.n.s. jest
zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia serca na
tlen poprzez zastosowanie objawowych leków
„wieńcowych”
CELE
- poprawa rokowania przez zmniejszenie ryzyka zgonu
- zapobieganie powikłaniom (prewencja pierwotna lub
wtórna zawału mięśnia serca, nagłej śmierci
sercowej)
- poprawa jakości życia (poprawa tolerancji wysiłku,
zapobieganie bólom dławicowym i ich doraźne
leczenie
redukcja śmiertelności i chorobowości
• u pacjentów ze stabilną ch.n.s. - kwas
acetylosalicylowy / inne preparaty przeciwpłytkowe,
statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny
• u pacjentów z upośledzeniem funkcji lewej komory
po zawale mięśnia serca
+ inhibitory konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityki
Zasady farmakoterapii ch.n.s.
- systematyczna: zwiększenie tolerancji wysiłku
fizycznego, zmniejszenie częstości incydentów
bólowych, zapobieganie powstawania zmian
zakrzepowych w zmienionych miażdżycowo
naczyniach
- doraźna: przerwanie napadu bólu i zapobieganie jego
wystąpienia
Farmakoterapia ch.n.s.
1. Azotany organiczne / molsidomina
estry organiczne kwasu azotowego lub azotawego
(triazotan glicerolu)
2. Leki beta adrenolityczne
3. Antagoniści kanałów wapniowych
4. Inne środki: antyagregacyjne (kwas
acetylosalicylowy, tiklopidyna, klopidogrel) i leki
hipolipemizujące (statyny), inhibitory konwertazy
angiotensyny (po zawale serca i/lub ze
współistniejącym HA
5. Leki pomocnicze o niepotwierdzonej skuteczności:
„Azotany organiczne” mechanizm działania (1)
1. Działanie systemowe
• rozszerzenie łożyska żylnego (zmniejszenie pre-load odciążenie serca - zmniejszenie ilości wykonywanej
pracy - zmniejszenie zapotrzebowania na tlen)
• rozszerzenie tętnic i tętniczek (zmniejszenie oporu
obwodowego - zmniejszenie after-load - zmniejszenie
ilości pracy wykonywanej przez serce - zmniejszenie
zapotrzebowania na tlen) = korzystny efekt przy
podawaniu systematycznym
„Azotany organiczne” mechanizm działania (2)
2. Działanie wieńcowe
• wzrost przepływu wieńcowego
• rozszerzenie tętnic ponadwsierdziowych
• rozszerzenie naczyń krążenia obocznego
• działanie przeciwskurczowe na naczynia
• poprawa ukrwienia podwsierdziowej warstwy mięśnia
serca
3. Zmniejszenie adhezji i agregacji płytek krwi
4. Działanie antyarytmiczne
5. Wpływ na przebudowę mięśnia serca
„Azotany organiczne” mechanizm działania (3)
Działanie szybkie, gwałtowne, krótkotrwałe (szybki
rozkład), zależne od dawki
Efekt - obniżenie ciśnienia i odruchowa tachykardia
Powodują także rozkurcz mięśniówki gładkiej przewodu
pokarmowego, dróg moczowych, żółciowych, oskrzeli
- działanie niewykorzystywane w lecznictwie
Azotany organiczne - działania
niepożądane
•
•
•
•
•
•
bóle głowy (rozszerzenie naczyń mózgowych)
tachykardia
hipotonia, omdlenie
nudności, wymioty
zaczerwienienie skóry
objawy podrażnienia skóry przy zastosowaniu
plastrów lub maści
• methemoglobinemia (rzadko)
Azotany organiczne farmakokinetyka
• łatwo wchłaniają się z błony śluzowej policzka,
przewodu pokarmowego, płuc, skóry
• szybko rozkładane w wątrobie (efekt pierwszego
przejścia)
• podawanie p.o wymaga stosowania dużych dawek
Azotany organiczne - tolerancja
• zmniejszenie powinowactwa receptorów do czynnych
metabolitów
• zmniejszona aktywność cyklazy guanylowej
• upośledzona biotransformacja azotanów organicznych
• wzrost aktywności fosfodiesterazy prowadzący do
wzmożonego rozpadu cGMP
• wzmożona produkcja anionu nadtlenkowego degeneracja NO
Azotany organiczne - tolerancja
• mylnie rozpoznawana jako postęp choroby
• pozytywna w odniesieniu do działań niepożądanych
• unikanie tolerancji (intermittent [on/off] dosing
strategy) przerwy 10-12 godzin dostosowane do
dobowego rytmu występowania bólów wieńcowych
Azotany organiczne
• brak prospektywnych badań dowodzących korzystny
wpływ na odległe rokowanie w ch.n.s.
• brak prac dotyczących redukcji śmiertelności czy
ostrych incydentów wieńcowych wymagających
hospitalizacji
• 1999 r. - metaanalizy dotyczące przewlekłego
przyjmowania długodziałających azotanów w
stabilnej ch.wieńcowej w prewencji wtórnej po
zawale
Azotany organiczne
• najwcześniej wprowadzone do leczenia ch.n.s. I
nadal jedyne skutecznie przerywające ból dławicowy
• leki objawowe poprawiające jakość życia chorych z
dławicą piersiową
• mogą być stosowane w prewencji wystąpienia bólów
dławicowych tuż przed spodziewanym wysiłkiem
• ograniczenia: hipotonia, tolerancja
MOLSIDOMINA
• uzupełnienie leczenia azotanami (zapobieganie
tolerancji i przy złej tolerancji)
• tabletki prolongatum a 8 mg na noc
• podawana doustnie, początek działania po 10-15 min
• bezpośrednio stymuluje cyklazę guanylową
• prolek stanowiący źródło egzogennego NO
• aktywny metabolit linsydomina
• działania niepożądane jak dla azotanów, ale
kazuistycznie posądzana o karcynogenność
Receptory beta
• 1948 r Ahlquist - koncepcja podwójnych receptorów
alfa- i beta-adrenergicznych
• 1967 r Lands i wsp. - podział receptorów beta na
dwa podtypy beta1 i beta2
• beta1 głównie w sercu, mniej w nerkach
• beta 2 - mięśniówka gładka naczyń, oskrzeli, macicy,
trzustka, wątroba, mięśnie szkieletowe, tkanka
tłuszczowa, nieliczne w sercu
Leki beta-adrenolityczne
• większość blokuje oba podtypy receptorów beta,
blokujące beta1 - kardioselektywne
• niektóre wykazują wewnętrzną aktywność
sympatykomimetyczna (ISA) - działanie
antagonistyczno-agonistyczne
• niektóre mają zdolność stabilizacji błony
komórkowej - dodatkowe działanie na układ
przewodzący i mięsień serca (silniej zwalniają
czynność serca), mogą być niebezpieczne zaburzenia rytmu z blokiem III0 włącznie
Leki beta-adrenolityczne
•
•
•
•
Kardioselektywność
żaden nie jest bezwzględnie kardioselektywny,
szczególnie w większych dawkach
nie ma tkanki, która zawierałaby wyłącznie jeden
podtyp receptorów
w przypadku zapotrzebowania na wysokie stężenie
endogennych katecholamin (napad astmy
oskrzelowej) nawet niewielka blokada rec. beta2
może spowodować poważne następstwa
zmniejszenie przepływu obwodowego może być nie
tylko następstwem blokowania beta2, ale także
zmniejszeniem objętości minutowej serca (blokada
beta1)
Leki beta-adrenolityczne w ch.n.s
1. Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen mięśnia serca
poprzez:
• zwolnienie rytmu serca
• zmniejszenie szybkości i zakresu skracania włókien
mięśniowych
• zmniejszenie ciśnienia tętniczego
2. Poprawa przepływu wieńcowego przez:
• wydłużenie czasu rozkurczu
• redystrybucję przepływu wieńcowego na drodze
poprawy przepływu w warstwie podwsierdziowej
Leki beta-adrenolityczne w ch.n.s
3. Ochronne działanie na komórki mięśnia serca w
warunkach niedokrwienia i zmniejszenie lipolizy,
obniżenie poziomu WKT, wzrost glikolizy, lepsze
wykorzystanie glukozy - zapobieganie spadkowi Mg i
K
4. Zmniejszenie ryzyka pęknięcia blaszki miażdżycowej
5. Potencjalne działanie antyarytmiczne
Leki beta-adrenolityczne
1) hydrofilne (rozpuszczalne w wodzie): atenolol,
sotalol, nadolol - dłuższy okres półtrwania (!uwaga
niewydolność nerek)
2) lipofilne (rozpuszczalne w tłuszczach): propranolol,
metoprolol, alprenolol, penbutolol metabolizowane w wątrobie, podawane 2x dziennie
(!uwaga niewydolność wątroby)
Leki beta-adrenolityczne
NIESELEKTYWNE
ISA (-)
Nadolol, Propranolol, Timolol, Sotalol, Tertalol
ISA (+)
Pindolol, Korteolol, Penbutolol, Alprenolol, Oksprenolol,
Dilewalol
Leki beta-adrenolityczne
SELEKTYWNE
ISA (-)
Atenolol, Esmolol, Metoprollol, Bewantolol, Bisoprolol,
Betaksolol
ISA (+)
Acebutolol, Praktolol, Celiprolol
Z AKTYWNOŚCIĄ alfa-adrenolityczną
Labetalol, Karwedilol, Bucindolol
Leki beta-adrenolityczne działanie niepożądane
• efekty sercowe
- bradykardia
- zahamowanie zatokowe
- blok przedsionkowo- komorowy
- upośledzenie kurczliwości lewej komory
• skurcz oskrzeli
• zmęczenie
• hipotonia
• depresja
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Leki beta-adrenolityczne działanie niepożądane
• zaburzenia erekcji
• niekorzystny wpływ na profil lipidowy (wzrost stęż.
TG, zmniejszenie frakcji HDL)
• maskowanie hipoglikemii u osób leczonych insuliną
nasilenie działania insuliny przez blokowanie receptorów beta2
odpowiedzialnych za hamowanie uwalniania insuliny z wysp
trzustkowych
hamowanie glikogenolizy
hamowanie uwalniania adrenaliny pod wpływem hipoglikemii
hamowanie wystąpienia tachykardii i uczucia lęku, które są I objawami
hipoglikemii
• reakcje skórne
• objaw zimnych kończyn
• nasilenie chromania przestankowego
Leki beta-adrenolityczne
nie stwierdzono przewagi w skuteczności leczenia
stabilnej ch.n.s. lekami kardioselektywnymi (ale
mniejsze działania niepożądane, zależne od wpływu
na receptory beta-2)
beta-adrenolityki z ISA (+) są mniej skuteczne (w
mniejszym stopniu zwalniają czynność serca i
zapobiegają niekorzystnym zmianom w EKG);
zalecane u pacjentów z bradykardią, kardiomegalią,
podwyższonym oporem naczyń obwodowych
Leki beta-adrenolityczne
U JAKIEJ GRUPY CHORYCH?
JAK DŁUGO?
JAK STOSOWAĆ?
Leki beta-adrenolityczne
Grupa leków rekomendowana każdemu choremu po
zawale mięśnia serca. Wykazano, że ich stosowanie
zmniejsza prawdopodobieństwo powtórnego zawału
(20%), obniża śmiertelność ogólną (o 20-25%) i
nagłe zgony (o 30%).
Największe korzyści odnoszą chorzy po I zawale, ze
zwiększonym ryzykiem (osoby starsze, z rozległą
strefą zawału, z powiększoną sylwetką serca, HA i/lub
nadkomorowymi i komorowymi zaburzeniami rytmu,
napięciem emocjonalnym, dysfunkcją lewej komory)
LBA - wskazania w stabilnej
ch.n.s.
•
•
•
•
•
bóle dławicowe podczas wysiłku fizycznego
współistniejące nadciśnienie tętnicze
niewydolność serca
współistniejące nad- i komorowe zaburzenia rytmu
współistnienie napięcia emocjonalnego
Antagoniści kanałów wapniowych
• poprawa przepływu wieńcowego
• redukcja obciążenia następczego (zmniejszenie oporu
obwodowego)
• zmniejszenie arytmii komorowej zależnej od
niedokrwienia
• mniejsze przeładowanie wapniem kardiomiocytów
(zmniejszenie uszkodzenia mięśnia sercowego)
• zmniejszenie agregacji płytek krwi
• redukcja przerostu lewej komory
• poprawa relaksacji mięśnia lewej komory
• hamowanie rozwoju nowych zmian miażdżycowych
• zmniejszenie kurczliwości mięśnia serca (werapamil)
Antagoniści kanałów wapniowych
Korzystny efekt: diltiazem i werapamil
- depresyjny wpływ na węzeł zatokowy i przewodzenie
przedsionkowo-komorowe
- zmniejszenie kurczliwości mięśnia serca
najchętniej zalecany DILTIAZEM (bez niewydolności
serca), w postaci o przedłużonym działaniu
po zawale serca - redukcja incydentów powtórnych
zawałów, (jeśli z niewydolnością - występowanie
niekorzystnych zdarzeń)
WERAPAMIL - nie obserwowano niekorzystnych
następstw w przypadku stosowania po zawale serca z
towarzyszącą niewydolnością
Antagoniści kanałów wapniowych
NIFEDYPINA
krótkodziałająca jest przeciwwskazana w leczeniu
ch.n.s. ze względu na szybkie rozszerzenie naczyń
obwodowych, nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego,
uruchomienie mechanizmów wyrównujących ciśnienie
- odruchową tachykardię, pobudzenie układu RAA,
pobudzenie układu wegetatywnego, co doprowadza
do zwiększonego zapotrzebowania mięśnia serca na
tlen - PARADOKSALNE BÓLE WIEŃCOWE,
ZWIĘKSZENIE ŚMIERTELNOŚCI U CHORYCH Z
ZAWAŁEM SERCA
Antagoniści kanałów wapniowych
- działania niepożądane
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hipotonia
nasilenie niewydolności serca
tłumienie automatyzmu i przewodzenia
nasilenie dolegliwości dławicowych
niedokrwienie mózgu (nifedypina)
niewydolność nerek (rzadko)
bóle głowy (werapamil, nifedypina, diltiazem)
zawroty głowy (werapamil)
zaczerwienienie twarzy (werapamil)
obrzęki (nifedypina, diltaizem)
tachykardia (nifedypina)
Leki zmniejszające agregację
płytek i przeciwkrzepliwe
• Uprzywilejowane miejsce kwasu acetylosalicylowego
w prewencji pierwotnej i wtórnej zawału serca
(75 - 160 mg/dobę , leczeniu ostrego zawału serca
160 - 325 mg)
• bezpieczeństwo i niski koszt terapii
• tiklopidyna (nudności, wymioty, wysypki skórne,
powikłania krwotoczne, upośledzenie szpiku
kostnego, rzadko wrzody żołądka) - stosowana w
przypadku p-wskazań do aspiryny
• klopidogrel - badanie CURE ograniczeniem jest
wysoka cena
Prewencja wtórna ostrych
zespołów wieńcowych a leczenie
hipolipemizujące
4S - Scandinavian Simvastatin Survival Study
CARE - Cholesterol And Reccurent Events
LIPID - Long-term Intervention with
Pravastatin in Ischemic Disease
HPS - Heart Protection Study
4S - Scandinavian Simvastatin Survival Study
simwastatyna 20 mg - 40 mg/d przez 6 m-cy
po zawale lub niestabilnej dławicy
piersiowej
Tchol > 270 mg/dl, niezależnie od stężenia
LDL
zmniejszenie częstości incydentów
wieńcowych zarówno u M i K, z innymi
czynnikami ryzyka (pal pap, HA, DM), jak i
bez
Prawastatyna 40mg/dobę
CARE - Cholesterol And Reccurent Events
LDL 140 - 125 mg/dl - zmniejszenie częstości
incydentów wieńcowych
LDL<125 mg/dl - częstość incydentów wieńcowych
nie uległa zmianie
LIPID - Long-term Intervention with
Pravastatin in Ischemic Disease
niestabilna ch.n.s. - zmniejszenie częstości zgonu z
przyczyn wieńcowych o 24%
HPS - Heart Protection Study
simwastatyna 40 mg/24 h + wpływ suplementacji związkami
o cechach antyoksydantów (wit E 600 mg, wit C 250 mg,
beta-karoten 20 mg) na śmiertelność całkowitą,
śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u
pacjentów z rozpoznaną lub z grupy wysokiego ryzyka
ch.n.s. , niekoniecznie z podwyższonym stężeniem
cholesterolu
20 tys osób do 4 grup
40 mg simwastatyny zmniejsza istotnie: śmiertelność
całkowitą, śmiertelność z przyczyn sercowonaczyniowych, ryzyko zawału, udaru, częstość
zaostrzeń ch.n.s., potrzebę rewaskularyzacji
wieńcowej, częstośc hospitalizacji z przyczyn
wieńcowych
Statyny - działania pleiotropowe
• normalizacja czynności śródbłonka (rozkurcz naczyń
zależny od NO)
• działanie antyoksydacyjne (hamowanie utleniania LDL z
wytworzeniem nadtlenków lipidów)
• zmniejszenie tworzenia wolnych rodników
• działanie antyproliferacyjne i antymigracyjne
• wpływ na układ krzepnięcia-fibrynolizy (hamowanie
agregacji płytek)
• działanie przeciwzapalne i immunomodulujące
Inne leki
• HTZ
„(...) nie ma racjonalnych podstaw do włączania lub
kontynuowania stosowania estrogenów u kobiet po
menopauzie, które mają klinicznie ewidentną chorobę
wieńcową lub chorobę naczyniową mózgu, jeżeli intencją jest
zapobieganie lub opóźnienie rozwoju tych chorób; u kobiet
tych powinno się stosować w profilaktyce metody o
udowodnionej skuteczności (...)”
• antyoksydanty
wit C, wit E, beta-karoten - brak jednoznacznego
potwierdzenia skuteczności w badaniach
L-arginina (?) - wymaga potwierdzenia w dużych badaniach
Leki hamujące układ reninaangiotensyna-aldosteron
• najintensywniej badane leki kardiologiczne
• pierwsze wskazanie - nadciśnienie tętnicze (1976 r kaptopril)
• obecnie bezprecedensowe rozszerzenie wskazań (w ch.n.s.
badania HOPE i EUROPA)
Leki hamujące układ reninaangiotensyna-aldosteron
• Inhibitory ACE - redukcja zgonów sercowych,
udarów mózgu i częstości ponownych incydentów
wieńcowych u pacjentów po zawale mięśnia serca
z dysfunkcją lewokomorową (peryndopryl, ramipryl, kaptopryl,
enalapryl)
Działania angiotensyny II
hamowane przez inhibitory
ACE
•
•
•
•
•
•
•
•
zwężające naczynia
prozakrzepowe
prozapalne
prooksydacyjne
przeciwfibrynolityczne
proaterogenne
mitogenne
proarytmiczne
Mechanizmy działania
inhibitorów ACE (1)
poprawa funkcji śródbłonka
długotrwałe hamowanie układu RAA - poprawa czynności
śródbłonka poprzez zahamowanie aktywności angiotensyny
II oraz nasilenie przeciwmiażdżycowego działania
bradykininy (wzrost NO, prostacykliny, t-PA)
pobudzanie rec B1 dla bradykininy
Mechanizmy działania
inhibitorów ACE (2)
działanie przeciwmitogenne, regresja masy lewej
komory
pozwala na zahamowanie i odwrócenie powikłania
nadciśnienia tętniczego, będącego silnym, niezależnym
czynnikiem ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowych
angiotensyna II prowadzi do bezpośredniej stymulacji
proliferacji komórkowej oraz uwalniania aldosteronu, który
nasila proces patologicznego włóknienia (zmniejsza
rezerwę wieńcową)
Mechanizmy działania
inhibitorów ACE (3)
działanie profibrynolityczne
- poprawa aktywności śródbłonkowego t-PA, prostacykliny,
NO,
- hamowanie inhibitora aktywatora plazminogenu
(fizjologiczny inhibitor endogennej fibrynolizy)
zmniejszenie ryzyka zakrzepicy na blaszce miażdżycowej
(klinicznie incydentów wieńcowych))
Mechanizmy działania
inhibitorów ACE (4)
działanie przeciwzapalne
zahamowanie rekrutacji monocytów, zmniejszenie stresu
oksydacyjnego (zmniejszenie oksydacji LDL), zmniejszenie
nasilenia procesów cytotoksycznych i chemotaktycznych
Badania kliniczne
• QUO VADIS - chinalapril 40mg/d zmniejszył
ryzyko zawału, udaru i nawrotu dolegliwości
wieńcowych w grupie 149 chorych po
pomostowaniu aortalno-wieńcowym
Badania kliniczne
• HOPE - grupa 9297 chorych z objawową
miażdżycą ramipril 10mg/d,
wyniki: u chorych po 55r.ż. z ch. wieńcową,
ch naczyń obwodowych, przebytym udarem,
z dodatkowym czynnikiem ryzyka, istotnie
(o 22%) zmniejszał ryzyko incydentu sercowonaczyniowego (zawał, udar, zgon sercowonaczyniowy)
• 37% - zatrzymanie krążenia
• 34% - ujawnienie cukrzycy
• 16% - powikłania cukrzycowe (enalapril,
lisinopril, trandolapril, losartan)
Badania kliniczne
• PROGRESS (Perindopril Protection Against
Recurrent Stroke Study) - 6100 chorych po
przebytym incydencie TIA lub udaru mózgu
terapia perindopril przez 4 lata:
28% - ryzyko udar mózgu
26% - incydenty sercowo-naczyniowe
38% - ryzyko zawałów serca
Badania kliniczne
• EUROPA (European trial on reduction of
cardiac events with perindopril in stable
coronary artery disease) - perindopril 8 mg/d 12
236 chorych z ch.n.s. bez niewydolności w
obserwacji 4,2 rocznej
• pierwotny punkt końcowy: zgon, zawał serca,
zatrzymanie krążenia (20%)
• wtórny punkt końcowy: śmiertelność całkowita
(o 11%, o 14%), zawał serca niezakończony
zgonem (o 22%), hospitalizacja z powodu
zaostrzenia (o 39%), zatrzymanie krążenia,
rewaskularyzacja, udar mózgu
„Rozpocznij farmakoterapię od
kwasu acetylosalicylowego i
leku beta-adrenolitycznego.
Rozważ zastosowanie ACE
jako leczenia pierwszego rzutu
u wszystkich chorych ze
stabilną chorobą wieńcową”
(Braunwald, 2001)
American College of Cardiology / Amercian
Heart Association 2002 r:
stosowanie inhibitorów ACE jako bezwzględnie
uzasadnione u wszystkich z ch.n.s. (po zawale lub z
angiograficznie rozpoznaną istotną ch.n.s.) ze
współistniejącą cukrzycą lub dysfunkcją lewej
komory
European Society of Cardiology
chorzy z ch.n.s. z dysfunkcją lewej komory lub
niewydolnością serca
chorzy po 55 r.ż dużego ryzyka
chorzy z przewlekłą ch.n.s.
Zalecenia Institute for Clinical
Systems Improvement (2004)
• wszystkim chorym ze stabilną ch.n.s. należy
zalecać stosowanie ASA, o ile nie ma
przeciwwskazań
• konieczna jest ocena i zwalczanie
modyfikowalnych czynników ryzyka, między
innymi palenia pap., nieaktywnego trybu życia,
hiperlipidemii, otyłości, HA, DM
• niezależnie od stężenia lipidów chorzy powinni
otrzymywać statyny
• beta-adrenolityki są lekami I rzutu (alternatywa
azotany, w kolejnym rzucie antagonisty kanałów
wapniowych