Witam. Jest to wersja pierwsza
OCR wymaga jeszcze
dopieszczenia (pojawia się
jeszcze parę błędów ale nie
przeszkadza to w czytaniu)
Zapraszam ponownie na chomika
wersja poprawiona wkrótce a
tymczasem życzę miłej lektury.
Peace for All
ŁASIC®
KEN
HILLMAN
OZNAKI
ŻYCIA
PRZYPADKI Z INTENSYWNEJ
TERAPII
PRZEKŁAD
Urszula Jachimczak
Wydawnictwo Znak
Kraków 2011
Tytuł oryginału
Vital Signs. Stories from Intensive Care
Copyright © by Ken Hillman 2009
Projekt okładki
Paweł Panczakiewicz/PANCZAKIEWICZ ART.DESIGN www.
panczakiewicz .pi
Fotografia na okładce
© ERproductions Ltd /Blend Images/Corbis
Weryfikacja merytoryczna
Kasper Uznański
Adiustacja
Anastazja Oleśkiewicz / Wydawnictwo JAK
Korekta
Barbara Gąsiorowska / Wydawnictwo JAK
Joanna Hołdys / Wydawnictwo JAK
Łamanie
Marcin Burek / Wydawnictwo JAK
Copyright © for the translation by Urszula Jachimczak ISBN
978-83-240-1587-0
Książki z dobrej strony: www.znak.com.pl
Dział sprzedaży: tel. (12) 61 99 569, e-mail: [email protected]
Społeczny Instytut Wydawniczy Znak, ul. Kos'ciuszki 37, 30-105 Kraków
Wszystkim pełnym poświęcenia lekarzom i pielęgnia rkom, z
którymi miałem przyjemność pracować
Spis treści
Przedmowa
Wielu z nas spędzi ostatnie dni życia na oddziale intensywnej opieki
medycznej, w skrócie zwanym OlOM-em. Dla wielu pacjentów i ich bliskich
będzie to doświadczenie niepotrzebnie bolesne, niejednemu przysporzy ono
daremnych cierpień. Śmierć, jeszcze trzydzieści lat temu postrzegana jako
zjawisko względnie zwyczajne i nieuchronne, stała się dzisiaj wysoce
zmedykalizowanym rytuałem. Gdy stan zdrowia starszego człowieka, który
zbliża się do kresu życia,
ulega gwałtownemu bądź
stopniowemu
pogorszeniu, natychmiast wzywa się pogotowie. Służby paramedyczne nie
mogą sobie pozwolić na odstępstwo od reguł, nawet jeśli są one sprzeczne z
wolą
chorego.
Zadaniem
oddziałów
pomocy
doraźnej
jest
bowiem
reanimacja i ratowanie życia oraz przysposobienie pacjenta do leczenia
szpitalnego bez względu na to, czy w danym wypadku leczenie to jest w
ogóle wskazane. System kieruje zatem pacjenta, bezpośrednio lub za
pośrednictwem oddziałów opieki ogólnej, na
OIOM .
Niezwykle trudno zejść z tego taśmociągu. Przyczyny takiego stanu
rzeczy są liczne i skomplikowane. Ze współczesną medycyną wiąże się
dzisiaj zgoła nierealistyczne nadzieje, podsycane zresztą przez codzienne
doniesienia o rzekomo dokonywanych przez nią cudach. W konse kwencji
politycy oraz finansujące służbę zdrowia instytucje, usiłując racjonalnie
gospodarować zasobami przeznaczonymi na opiekę nad pacjentem u
schyłku życia, niemal nieuchronnie narażają się na oskarżenia o zaniechanie
czy wręcz zabójstwo. Brakuje źródeł finansowania alternatywnej opieki w tej
fazie życia, a samo prowadzenie debaty publicznej w targanym sporami
ideowymi społeczeństwie napotyka liczne trudności. Pogłębiająca się
specjalizacja
medycyny
sprawia
ponadto,
że
nikt
z
potencjalnych
uczestników debaty nie jest już pewien, gdzie dokładnie przebiega granica
jego
kompetencji.
Z
praktycznego
punktu
widzenia
przeciążonym
obowiązkami lekarzom jest zresztą znacznie łatwiej kontynuować czynne
leczenie, niż podjąć trudną i czasochłonną
Przedmowa
10
rozmowę z pacjentem i jego bliskimi o zbliżającej się śmierci. Problem ten
potęguje dodatkowo sposób funkcjonowania samej służby zdrowia, która zajęta procedurami, egzekwowaniem opłat za usługi i zwrotem kosztów
leczenia określonych grup diagnostycznych - niewiele czasu znajduje na
choćby wstępne rozpoznanie trudnej i bolesnej kwestii umierania. Nie bez
znaczenia są w końcu również zagadnienia etyczne i obawy szpitali przed
atakami ze strony drapieżnego systemu sądowego. Wszystko to sprawia, że
dopóki nie zastosuje się naprawdę wszelkich znanych medycynie środków
leczenia i nie wyciśnie z pacjenta kilku minut życia więcej, niemal nie
sposób
go
ze
wspomnianego
taśmociągu
ściągnąć.
Alternatywnych
możliwości niesienia ulgi chorym i zapewnienia im odpowiedniej opieki
brakuje. Intensywna terapia, skądinąd moja własna specjalizacja, często
służy za namiastkę opieki u schyłku życia; pociąga przy tym za sobą
olbrzymie i nieracjonalne koszty, które ponosić musi społeczeństwo.
Obecnie mniej więcej jedna trzecia Amerykanów spędza ostatnie chwile
życia na oddziale intensywnej terapii. Opieka nad jednym pacjentem
kosztuje ponad dwa tysiące dolarów dziennie i nieraz prowadzi do
bankructwa całych rodzin, a także pochłania coraz większą część budżetu
państwa. Fakt ten jest tajemnicą poliszynela, wciąż jednak trudno o nim
mówić otwarcie. Gdyby zdecydowano się zaniechać stosowania za wszelką
cenę terapii podtrzymującej życie, na głowy polityków i urzędników
niechybnie posypałyby się oskarżenia o zwykłe dążenie do oszczędności.
Zarówno społeczeństwo, jak i sami pracownicy służby zdrowia żywią
bowiem wobec współczesnej sztuki medycznej nierealistyczne oczekiwania,
spodziewając się, że skoro pacjent otoczony został nowoczesnym sprzętem,
z pewnością ma duże szanse na wyzdrowienie. Pozostaje przy tym
konieczność odpowiedzi na skomplikowane pytanie: jak wiele zasobów
powinno się poświęcać na opiekę nad ciężko chorymi u kresu życia oraz kto
powinien tymi zasobami gospodarować?
Wyraźna krytyka, z jaką występuję w tej książce, wymierzona jest w
system, w którym zmuszeni są pracować lekarze, a nie w konkretne osoby.
Lekarze, których dane mi było w moim życiu zawodowym poznać, w
większości wywarli na mnie wrażenie ludzi sumiennych
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
11
i troskliwych, obdarzonych zapałem do pracy i czerpiących z praktykowania
medycyny dumę i satysfakcję. Nigdy nie spotkałem się z sytuacją, w której
lekarz z racji osobistych przekonań i uczuć dyskryminowałby pacjentów ze
względu na poziom zamożności, przynależność klasową, kulturową czy
religijną. Opowieści przytoczone w tej książce mówią więc raczej o tym, że
to sam system leczenia szpitalnego wydaje się z góry skazany na porażkę.
Kształt współczesnego szpitala to wynik kilkusetletniego rozwoju tej
instytucji. Pacjenci leczeni są więc na wykorzystujących zaawansowane
technologie oddziałach, takich jak oddział intensywnej opieki medycznej,
gdzie znajdują się pod opieką licznych świetnie wykształconych specjalistów
wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie funkcji ciała oraz
podtrzymywanie życia. Oddziały te połączone są jednak z oddziałami
ogólnymi, gdzie poziom opieki pielęgniarskiej i monitoringu nie zmienił się
znacząco od wieków, mimo że populacja pacjentów jest coraz starsza i coraz
częściej
cierpi
na
ukryte
schorzenia
geriatryczne,
wymagające
skomplikowanej interwencji i terapii. Nie powinno zatem dziwić, że odsetek
nagłych zgonów wśród pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej
opieki jest zdecydowanie niższy niż na oddziałach ogólnych, gdzie ponadto
znacznie częściej zdarzają się powikłania i możliwe do uniknięcia
niekorzystne
skutki
uboczne
leczenia.
Powszechne
nawoływanie
do
skrócenia okresu hospitalizacji kazałoby sądzić, że pacjent przebywa w
szpitalu tylko wtedy, gdy coś mu dolega i gdy wymaga kompleksowej opieki.
Rzadko się teraz widuje pacjentów przechadzających się w kapciach i
szlafrokach po szpitalnych korytarzach. A jednak szpitale wciąż opierają się
na pracy doświadczonych lekarzy, którzy widzą chorych zaledwie przez
dziesięć minut dziennie podczas obchodu, obserwacje zaś takie jak tętno
czy ciśnienie krwi zapisują ręcznie na umieszczonej w nogach łóżka karcie
pacjenta. Dodatkowo w dużych placówkach lekarze specjalizują się
zazwyczaj w leczeniu schorzeń jednego organu, podczas gdy problemy
zdrowotne
pacjenta
rzadko
kiedy
ograniczają
się
do
pojedynczych
narządów. System, w którym lekarz prowadzący odpowiada za kon kretnego
pacjenta, jest jednak prawdopodobnie i tak nieskończenie
Przedmowa
12
lepszy niż pozostawienie decyzji w rękach administratorów, którzy siłą
rzeczy
muszą
przecież
służyć
przede
wszystkim
zwierzchnikom
i
finansującym szpitale instytucjom. Mają ułatwiać życie tym na górze, a nie
tym na dole, skupiać się na decydowaniu o budżecie i unikaniu nadmiernego
zainteresowania mediów. Taki system nieuchronnie musi zawodzić. Jedynie
zreformowany system służby zdrowia, odpowiadający na potrzeby pacjentów
i na tej podstawie oceniany, mógłby radykalnie odmienić obecną sytuację.
System rozczłonkowania szpitali i pogłębiająca się specjalizacja w
medycynie sprawiają, że wielu pacjentów po prostu przelatuje przez
szpitalne sito, a to oznacza, że instytucje te stały się niebezpieczne.
Stanowią zagrożenie zarówno dla pacjentów, których mają leczyć, jak i dla
umierających.
Mój dziadek umarł w 1959 roku w domu, pod opieką cudownego lekarza
rodzinnego; podobnie umarli dziadkowie większości moich przyjaciół.
Obecnie, wskutek postępu medycyny, zazwyczaj nie jest to możliwe: chcieć
nie zawsze już oznacza móc. Taśmociąg nieubłaganie wydziera osoby
umierające ze społeczności i przenosi je do szpitalnej sali.
Ideą, na jakiej ufundowano służbę zdrowia, jest leczenie, nie zaś
zapewnianie właściwej opieki umierającym. Lekarze specjaliści, w tym
onkolodzy, nierzadko czują się więc nieswojo wobec pacjenta, który umiera.
Zazwyczaj prześcigają się w pomysłach, co by tu można jeszcze dla niego
zrobić. W miarę postępu choroby pacjent trafia najczęściej na oddział
intensywnej terapii. Blisko 70 procent chorych umiera obecnie w szpitalu w
otoczeniu działających w dobrej wierze obcych ludzi, którzy zadają im
wszelkie cierpienia, jakie umożliwia współczesna medycyna. Efektem jest
najczęściej śmierć bolesna, pełna udręki i niepotrzebnie poniżająca.
Poniższe historie opowiadają o doświadczeniach zebranych na od dziale
intensywnej terapii przez praktykującego lekarza. Opowiadają jednak nie
tylko o śmierci i umieraniu. Tematem niektórych jest cudowne ocalenie.
Inne jeszcze mówią o wytrzymałości i kruchości ciała, osłabionego przez
ciężką chorobę, a także o tym, jak na przekór wszystkiemu poszczególne
narządy oraz ich układy są w stanie
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
13
normalnie pracować. Opowieści te mówią również o maszynach, które
potrafią utrzymywać nas przy życiu - maszynach, które zapewne zrobiłyby
niemałe wrażenie na naszych przodkach, a jednak w porównaniu z
mechanizmem naszych ciał wciąż jeszcze muszą sprawiać wrażenie
prymitywnych urządzeń. Książka ta nie szczędzi też niekiedy krytyki
pewnemu sposobowi uprawiania medycyny, który pozwala lekarzom
zachować w pracy komfort psychiczny, a w pacjentach i ich bliskich jedynie
potęguje zagubienie.
W miarę upływu czasu zbliżający się do kresu życia ludzie coraz częściej
domagać się będą uczestnictwa w podejmowaniu decyzji
o opiece, jakiej zostaną poddani. Będą poszukiwać wiedzy o kosztach
emocjonalnych, jakie poniosą oni sami i ich bliscy w wyniku przyjęcia na
oddział intensywnej terapii. Starzenie się, śmierć i umieranie nie cieszą się
szczególnym zainteresowaniem mediów. Docierają do nas co najwyżej
opowieści o cudownych uzdrowieniach, o ludziach, którzy przeżyli zawał
serca czy ocaleli z przerażających wypadków. Ta książka opowiada o tym,
jak oddziały intensywnej terapii, w założeniu mające służyć czasowemu
podtrzymaniu
funkcji
życiowych
do
momentu
wyzdrowienia,
niepostrzeżenie stały się miejscami, gdzie wielu z nas spędzi ostatnie chwile
życia i w których wyzdrowienie możliwe już nie jest. Przede wszystkim
jednak książka ta opowiada o ludziach stających w obliczu nieoczekiwanej
tragedii i o ich dramatycznych losach.
Uwagi autora
Pacjenci występujący w tej książce oraz ich historie stanowią połączenie
osób, rzeczywistych wydarzeń i spotkań oraz doświadczeń zdobytych w
trakcie wieloletniej pracy w różnych szpitalach. Imiona pacjentów zostały
jednak
zmienione,
a
żeby
jeszcze
bardziej
utrudnić
rozpoznanie
poszczególnych osób, każda z postaci, o których opowiada książka, stanowi
fikcyjne połączenie cech i losów różnych ludzi poznanych przeze mnie na
rozmaitych etapach życia. Nie wspominam nazwisk i danych osobowych
współpracowników ani nazw szpitali, w których przez ostatnie trzydzieści
lat pracowałem. Mimo to opowieści te wiernie ilustrują sytuację panującą na
oddziałach intensywnej terapii, gdzie standard opieki zależy od wspólnego
wysiłku pracującego dwadzieścia cztery godziny na dobę personelu
wszystkich szczebli i gdzie żadnego z pracowników nie dosięga syndrom
„wypalenia z nadmiaru empatii”. Przede wszystkim jednak dają świadectwo
niezwykłemu duchowi pracy zespołowej, jaki tam panuje.
Rozdział 1 Anioł
umierania
Opiekę nad Rosemary przejąłem dopiero w ostatniej fazie choroby. Dwa
miesiące
wcześniej
poddana
została
operacji
usunięcia
nowotworu
dwunastnicy, rzadkiego guza w położonym tuż pod żołądkiem górnym
odcinku jelita, w którym do jelita wpływają żółć i sok trzustkowy, uła twiające trawienie pożywienia i wchłanianie składników odżywczych.
Operacja - od nazwiska chirurga, który pierwszy ją przeprowadził - zwana
jest operacją Whipple'a. Nigdy nie rozumiałem w pełni jej anatomicznych
szczegółów, ale liczne i poważne komplikacje występujące w okresie
pooperacyjnym sprawiają, że procedura ta budzi lęk wśród opiekujących się
chorymi lekarzy. Wielu pacjentom grozi długa i bolesna agonia, często już
po kilku dniach lub tygodniach po operacji.
Zabieg jest trudny z technicznego punktu widzenia: wymaga wycięcia
większości trzustki, a następnie resekcji i ponownego połączenia odcinków
jelita. Szwy pooperacyjne łatwo ulegają rozerwaniu, co prowadzi do
nieszczelności i powstawania ropni, a te wymagają kolej nych interwencji
chirurgicznych. Gdyby ktoś mi powiedział, że moją ostatnią szansą jest
poddanie
się
operacji
Whipple'a,
załatwiłbym
najpierw
wszelkie
niezałatwione sprawy i dokończył z bliskimi wszystkie niedokończone
rozmowy.
Osiem tygodni po operacji okazało się w wypadku Rosemary okre sem
burzliwym. W jelicie pojawiło się wiele wycieków, a w jamie brzusz nej
powstały kieszenie wypełnione zakażonym płynem. Drenaż ropni nie
przyniósł rezultatów. Zakażenie wewnątrz jamy brzusznej rozprze strzeniło
się na odległe narządy, zatruwane odtąd rozpadem w obrębie trzustki.
Zastosowano tradycyjną aparaturę służącą podtrzymaniu życia. Na tym się
jednak nie skończyło - chora zaczęła mieć napady drgawek.
Rosemary miała dopiero czterdzieści lat; jej mąż Terry był piętnaście lat
od niej starszy. Personel szpitala zawsze wymawiał to imię ze szczególnym
ciepłem i szacunkiem. Kiedy go wreszcie poznałem, nie byłem więc
Anioł umierania
18
zaskoczony, widząc przed sobą wspaniałego człowieka, pełnego troski
o żonę i wyrozumiałości dla opiekującego się nią personelu. W uścisku dłoni
Terry zdawał się ofiarowywać siebie; nie pragnął w ten sposób zaskarbić
sobie łask rozmówcy - po prostu mu ufał. Opowiedział mi
o swoich synach: jeden miał dwanaście, a drugi czternaście lat. Nie ulegało
wątpliwości, że Terry darzy chłopców miłością - nie tylko dlatego że byli
jego
synami,
ale
również
dlatego
że
urodziła
ich
kobieta,
którą
niezaprzeczalnie kochał. Moja maska profesjonalisty stopniowo kruszyła się
pod wpływem jego ufnej szczerości.
Powiedziałem Terry'emu, że jego żona umiera i że nie jesteśmy już w
stanie jej pomóc. Zamyślił się na chwilę i odparł, iż spodziewał się tego.
Wyznał też, że nie wie, czy poradzi sobie w pojedynkę z wychowa niem
synów. Jeżeli jednak w wychowaniu choć trochę liczy się bezwarunkowa
miłość, ci dwaj chłopcy byli niewątpliwie w dobrych rękach.
Wyjaśniłem, że nazajutrz prawdopodobnie zaprzestaniemy czynnego
leczenia, i spytałem, czy życzyłby sobie, aby chłopcy byli obecni w chwili
śmierci matki. Z początku był temu niechętny. Szanowałem jego uczucia,
mimo to starałem się go przekonać, iż uczestnictwo dzieci w tak ważnym
wydarzeniu może się dla nich okazać doświadczeniem pozytywnym.
Opowiedziałem o sytuacjach, których świadkiem byłem w przeszłości, kiedy
to dzieci towarzyszyły bliskim w procesie umierania. Powiedział, że musi to
rozważyć, i spytał, czy jeśli zdecyduje się rano przyprowadzić chłopców,
podejmę się wyjaśnienia im, co się dzieje z ich matką.
W ciągu nocy stan Rosemary się pogorszył. O poranku chirurg miał
przekazać mężowi smutną wiadomość. Wtedy właśnie zauważyłem Terry'ego
i chłopców. Szli korytarzem w moim kierunku. Chłopcy wyglądali jak spod
igły - w ubraniach wyprasowanych do przesady, starannie uczesani, z
wyszorowanymi twarzami. Podszedłem do nich, krokiem być może aż
nazbyt dziarskim, próbując zdobyć ich zaufanie. Terry zostawił nas samych.
Zacząłem tłumaczyć chłopcom wyniki tomografii komputerowej ich mamy,
wskazując szczególnie na powikłania, które powoli ją zabijały. Nie zdradzali
zainteresowania. Najwyraźniej za bardzo starałem się mówić szczerze i
konkretnie, za bardzo starałem się
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
19
nie pozostawić choćby cienia wątpliwości. Spróbowałem więc zmienić ton
na bardziej osobisty: poprosiłem, by opowiedzieli mi o matce - jaką była
osobą, co lubiła i co ją bawiło. W ten sposób usiłowałem okazać im troskę.
Nie chciałem sprawiać wrażenia, że skupiam się wyłącznie na medycznych
zawiłościach.
Odczuwałem głębokie zniechęcenie na myśl o tym, że Rosemary dziś
umrze, że Terry w tej właśnie chwili wysłuchuje wyjaśnień chirurga i że
zdarzenia tego dnia na zawsze zapiszą się w pamięci chłopców. Obawiałem
się,
że
zapamiętają
mnie
jako
człowieka
niewrażliwego,
a
moje
postępowanie ocenią jako niezręczne. Wziąłem się jednak w garść. Posiedziałem z chłopcami przez chwilę w niemal całkowitej ciszy, a potem
spytałem ich o ustawione przy łóżku Rosemary fotografie. Wystarczyła
odrobina zachęty, by zaczęli opowiadać o swojej rodzinie - jaka była, zanim
zachorowała mama.
W końcu Terry wrócił po rozmowie z chirurgiem. Poprosił mnie, bym
zamienił teraz słowo z nim i z chłopcami. Chirurg poinformował go, że
Rosemary nie można już pomóc i że w kwestii tego, co dalej, powinien się
poradzić specjalisty od intensywnej terapii. Zrozumiałem, że to ja mam
wyjaśnić, w jaki sposób zakończymy leczenie i kiedy Rosemary umrze.
Usiedliśmy we czterech w pomieszczeniu, gdzie często rozmawiamy na
osobności z bliskimi chorych. Nie poprosiłem pielęgniarki ani pracownika
społecznego, by wsparli mnie swoją obecnością. Uczciwość Terry ego i
chłopców, ich ufność w obliczu nieuchronnej śmierci osoby, którą tak
bardzo kochali i na której bez reszty polegali, sprawiły, że czułem się
naprawdę bezradny. Obawiałem się, że nie będę w stanie mówić o
Rosemary, nie płacząc. Potrzebowałem samotności, tak jak i oni jej
potrzebowali.
Przedstawiłem im sytuację, omawiając najpierw szczegóły, które już
znali, takie jak fakty dotyczące operacji i późniejszych powikłań. Jeszcze raz
wspomniałem że zrobiliśmy wszystko, co w naszej mocy, i że mimo to nie
udało się Rosemary uratować. Chcieli wiedzieć tylko, kiedy i w jaki sposób
umrze. Powiedziałem, że odejdzie powoli, najpewniej w ciągu najbliższych
kilku godzin. Po policzkach Terry'ego już
Anioł umier ania
przekonaniach. Nie wiedziałem zresztą, skąd miałbym taką pewność czerpać. Trudno
byłoby sobie na przykład wyobrazić rozstrzygający sprawę eksperyment naukowy,
podczas którego mierzono by poziom dobrostanu u osób pochodzących z różnych klas i
środowisk - najpierw w chwili śmierci kogoś im bliskiego, a następnie regularnie
przez wiele lat. O niektórych sprawach nauka zwyczajnie nie ma pojęcia.
20
wcześniej
Chłopcyspływały
wydawali
łzy,sięteraz
zbicizaczął
z tropu.
płakać
Najpierw
równieżojciec
starszy
sugerował,
syn. Głowy
że
trzymali wysoko,
powinni
wrócić do
ręce
domu
spletli
z ciocią,
na kolanach.
teraz, Terry
wyraźnie
wyznał
zmieniając
dzieciom,
zdanie,
że niepyta
jest
pewien,jakczy
nagle,
woleliby
poradzi
postąpić.
sobie Wzruszyli
z ich wychowaniem.
tylko ramionami
Chłopcy
i spuścili
zdawali
wzrok.
się
rozumieć,
Pewnie
powinienem
iż żalowi zbył
powodu
wówczas
nieuchronnej
wyjść i pozwolić
straty żony
im, by
towarzyszą
porozmawiali
rów nież
na
obawy samotnego
osobności
i na rodzica,
swój sposób
posłali przeżyli
mu więc uspokajające
żałobę; wyglądali
spojrzenia.
jednak
Przede
na
wszystkim byliwydawało
zagubionych,
jednak pochłonięci
mi się, że
własnym
potrzebują
bólem.pocieszenia,
Młodszy syn czegoś,
zdawał się
co
niewzruszony,
martwo
przed konieczności
siebie, czasem
tylko zerkał
w moją
pozwoliłoby
im patrzył
nie myśleć
o brutalnej
przerwania
terapii.
stronę. Jego czarne kręcone loki kontrastowały z prostą jasną czupryną
brata.
Terry zdecydował, że poprosi swoją siostrę o odprowadzenie chłopców
do domu, sam zaś pozostanie przy żonie. Usiłowałem go jednak zachęcić, by
rozważył możliwość zatrzymania synów. Obecność przy matce wymagałaby
od nich niewątpliwie odwagi - przekonywałem - jeśli jednak Rosemary
zobaczy, że chłopcy są w stanie zatroszczyć się
o ojca i dzielić z nim żałobę, będzie to dla niej z pewnością źródłem
pocieszenia. Byłem świadom, że po raz pierwszy znajdują się w takiej
sytuacji, dodałem więc, że dzieci często uczestniczą w takich wydarzeniach i
że często od tego właśnie zależy, jak poradzą sobie z bólem teraz i w
przyszłości. Nie mogłem mieć jednak żadnej pewności, że właśnie czuwanie
przy matce będzie dla nich najlepsze, moje słowa znajdowały oparcie jedynie
w uznawanych przeze mnie wartościach
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
21
Skandynawska legenda opowiada, że gdy umiera dziecko, z nieba
zstępuje anioł. Anioł ów bierze gasnącą istotę w ramiona i zanim jeszcze
zaniesie ją do nieba, pokazuje jej po kolei wszystkie te miejsca na ziemi, z
którymi wiążą się jej najcenniejsze wspomnienia. Jestem wprawdzie ateistą,
bardzo jednak lubię tę legendę i gdy towarzyszę umierającym, zawsze
wyobrażam sobie anioła, który delikatnie bierze ich w objęcia i pokazuje im
miejsca, gdzie przeżyli najpiękniejsze chwile. Nigdy wcześniej nie mówiłem
o tych myślach ani współpracownikom, ani tym bardziej bliskim chorych.
Wszyscy czterej wciąż trwaliśmy w niepewności. Po Terrym wyraźnie
było widać bezradność, chłopcy wydawali się zdruzgotani. Wziąłem głęboki
oddech i powiedziałem, że z całą pewnością i oni byli w tych miejscach,
które anioł za chwilę ukaże Rosemary, pomogą jej więc, jeśli zostaną przy
niej, dzieląc się z nią wspomnieniami. „Na pewno wiecie, co mam na myśli
— urodziny, wspólne wycieczki, chwile kiedy ktoś powiedział coś
zabawnego, gdy wszyscy razem się śmialiście, albo po prostu chwile
bliskości w domowym zaciszu”.
Młodszy chłopiec nagle wybuchnął płaczem, łzy spływały mu po
policzkach, ale głowę wciąż miał uniesioną, piąstkami gwałtownie pocierał
nogawki spodni. Zsunęli krzesła tak, by tworzyły niewielki krąg, przytulali
się do siebie niezgrabnie i nawzajem pocieszali.
Znalazłem sobie miejsce, gdzie mogłem pobyć przez chwilę sam, i cicho
płakałem. Później widziałem, jak Terry i chłopcy trzymają Rosemary za rękę,
a potem pochylają się nad łóżkiem, gdy umierała.
Rozdział 2
Mieszkaniec kolonii u Świętego Bartłomieja
W połowie lat siedemdziesiątych xx wieku, podobnie jak wielu
mieszkańców Australii, wyruszyłem w swoją pierwszą pielgrzymkę do
Wielkiej Brytanii. Urodziłem się w okresie baby boomu i od dziecka i żułem
wobec kultury brytyjskiej spore onieśmielenie. Gdy dowiedzia łem się
wreszcie, że kultura, którą Anglicy terroryzowali mieszkańców kol onii, nie
jest w rzeczywistości kulturą angielską, tylko europejską, poczułem się
oszukany. Historia Wielkiej Brytanii nie obfitowała bynajmniej w genialnych
kompozytorów. Wybitnych artystów kraj wydał niewielu. Najważniejsze
angielskie powieści okazały się melodramatami osnutymi wokół życia
obyczajowego klas średnich. Arie na scenie English National Opera wcale
nie budziły zachwytu. Czułem żal, że w szkole nigdy nie uczono mnie o
Schillerze, Goethem i Prouście. Rzeczywista siła Wielkiej Brytanii tkwiła w
dziedzinie muzyki współczesnej i telewizji. Zwłaszcza w komedii Anglicy nie
mieli sobie równych.
Zycie w Anglii podobało mi się jednak z innych przyczyn. Jako
mieszkaniec kolonii byłem w dużej mierze anonimowy. W odróżnieniu od
przedstawicieli niższych klas średnich i robotników nie zdradzałem się
akcentem; mój dialekt mnie nie stygmatyzował. Wiele czasu spędza łem na
spacerach poza miastem; zachwycały mnie pory roku. Przede wszystkim
podziwiałem jednak angielską służbę zdrowia. Dla lekarzy, /. którymi
przyszło mi pracować, miałem olbrzymi szacunek. Moi nauczyciele byli
pełni
poświęcenia,
oddani
pracy
i
niezwykle
kompetentni.
Szybko
nawiązałem przyjaźnie na całe życie. Czułem się w Anglii do lego stopnia
komfortowo, że tam właśnie zdobyłem specjalizację i nie miałem już
zamiaru nigdzie indziej się przeprowadzać. To jednak, jak mówią, zupełnie
inna historia. Szczególnie upodobałem sobie pierwszy szpital, w którym
mnie zatrudniono — Szpital Świętego Bartłomieja w Londynie.
Mieszkaniec kolonii u Święt ego Bartł omieja
Szpital Świętego Bartłomieja stał się modelem dla placówek w kraju i na
terenie całego brytyjskiego imperium. Ten model w dużej mierze wciąż
dyktuje metody i procedury, według których postępujemy z pacjentami. W
wyposażonych w nowoczesny sprzęt historycznych salach operacyjnych
Szpitala Świętego Bartłomieja przeprowadza się obecnie najbardziej
skomplikowane zabiegi; jego dawne pomieszczenia przekształcono w
oddziały intensywnej terapii i inne oferujące zaawansowaną opiekę
jednostki.
Trudno stwierdzić dokładnie, gdzie i kiedy zrodziła się koncepcja
szpitala. Wiadomo, że w świecie islamu szkoły medyczne i szpitale ist niały
już w
VII
wieku. Na terenie Europy powstawały z początku jako instytucje
charytatywne przeznaczone dla biednych. Szpital Świętego Bartłomieja w
Londynie jest najstarszą tego typu placówką w Wielkiej Brytanii, ufundował
go już w roku 1123 krzyżowiec nazwiskiem Ra- here. Przebywając w Ziemi
Świętej, rycerz poważnie się rozchorował; w malignie ukazał mu się ś więty
Bartłomiej. Rahere poprzysiągł mu, że jeżeli zdoła powrócić do zdrowia, w
dzielnicy Smithfield w Londynie założy klasztor i szpital dla biednych.
Co najmniej do połowy xx wieku szpitale w Wielkiej Brytanii zaj mowały
się głównie opieką nad ubogimi; osoby zamożne leczyły się w domu. Król
Anglii Jerzy vi jeszcze we wrześniu 1951 roku przeszedł operację usunięcia
lewego płuca we własnej rezydencji. Mieszkał oczywiście w pałacu
Buckingham. Dalsze leczenie również prowadzono w domu; król zmarł
spokojnie we śnie w lutym 1952 roku.
Kres systemu opieki domowej zbiegł się z grubsza ze stopniowym
przejściem od filmów czarno-białych do technikoloru. Mniej więcej w
drugiej połowie lat czterdziestych xx wieku okrzyk: „Wezwać lekarza!”,
został zagłuszony innym: „Wezwać pogotowie!” Wcześniej w pierwszej
kolejności sprowadzano lekarza. Jego umiejętności i zawartość czarnej
torby, z którą się zjawiał, nie odbiegały znacząco od tego, co choremu był w
stanie zaoferować szpital.
Przed zakończeniem drugiej wojny światowej znano jedynie kilka leków.
Wybór ograniczał się w zasadzie do uśmierzających ból substancji
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
25
narkotycznych, środków moczopędnych na puchlinę wodną i digoksyny na
słabe serce lub palpitacje. W najpoważniejszych przypadkach, gdy zawiodły
wszystkie inne środki, na scenę wkraczała adrenalina. Szpital miał niewiele
więcej
do
zaoferowania.
Nie
istniała
wówczas
chemioterapia;
nie
wynaleziono jeszcze leków trombolitycznych, które rozpuszczają powstające
w naczyniach krwionośnych zakrzepy; nie wspominając już o dziesiątkach
środków stosowanych na nowoczesnych oddziałach intensywnej terapii.
Szpitale przeprowadzały wprawdzie niektóre poważne operacje, ceną jednak
była wysoka śmiertelność. Brakowało wykształconych anestezjologów i
ośrodków opieki pooperacyjnej.
Infuzja dożylna prawie nie istniała, a intensywna terapia, medycyna
ratunkowa i sztuka resuscytacji nie były nawet w powijakach. Gdy w
tamtych czasach na londyńskiej ulicy potrącił kogoś samochód, ofiara
równie dobrze mogła się położyć we własnym łóżku. Począwszy od lat
pięćdziesiątych, szpitale stawały się coraz bardziej zauważalne, aż w końcu
przejęły rolę samozwańczych okrętów flagowych współczesnej medycyny.
Szpital coraz częściej oferował środki farmakologiczne i zabiegi, które nie
mieściły się już w niedużej torbie lekarskiej.
Za opiekę nad pacjentem odpowiada obecnie lekarz z najwyższym
stopniem specjalizacji. Pod jego nadzorem pacjent przyjmowany jest do
szpitala i na nim spoczywa największa odpowiedzialność za dalszą opiekę
nad chorym. W Wielkiej Brytanii przed drugą wojną światową i krótko po
niej specjaliści nie pobierali wynagrodzenia za świadczone szpitalom usługi.
Zarabiali na życie, lecząc zamożnych pacjentów w ich własnych domach;
często też przyjmowali chorych w prywatnych gabinetach. Szpital publiczny
stanowił centrum całkiem innego świata. Tutaj lekarz odwiedzał pacjentów
raz w tygodniu podczas obchodu oddziału, zwanego „wielkim obchodem”.
Odpowiedzialna
za
oddział
pielęgniarka
wychodziła
specjaliście
na
spotkanie z filiżanką herbaty i ciastkiem; zapraszano również towarzyszącą
mu świtę lekarzy rezydentów. Lekarzy tych zwano rezydentami, ponieważ
przez dwadzieścia cztery godziny na dobę przebywali na terenie szpitala.
Szpital był ich domem. Wydzielano dla nich samodzielne kwatery z małymi
Mieszkaniec kolonii u Święt ego Bartł omieja
26
sypialniami i wspólną kuchnią, gdzie mogli spożywać posiłki, grać w karty i
wymieniać opowieści. Płacono im niewiele lub zgoła nic. Ba, pragnąc objąć
niektóre bardziej prestiżowe stanowiska, musieli płacić za samą możliwość
pobierania nauki.
Wśród niższych rangą lekarzy istniała precyzyjna hierarchia. Naj niżej na
drabinie kariery znajdowali się lekarze stażyści (housemen) z pierwszego roku
studiów wyższego stopnia. Nie przysługiwało im prawo podejmowania
ważnych decyzji dotyczących terapii; ich zadaniem było zapoznawać się z
obowiązującymi regułami i powoli integrować z instytucją. Koordynowali
wszystkie czynności związane z opieką nad pacjentem: pobierali próbki
krwi, zasięgali porady u specjalistów; współpracowali z personelem
pielęgniarskim i rozmawiali z rodziną pacjenta. Uczyli się, komu muszą
zaimponować i jak zrealizować swoje ambicje.
Kolejny szczebel kariery stanowiła posada młodszego asystenta (senior
house oficer -
SHO ,
lub resident medical officer —
zwykle na rok lub dwa lata. Oczekiwano, że
RMO ),
RMO
którą lekarz obejmował
będzie w szpitalu obecny
prawie całą dobę. Ponieważ szpital był jego domem, rzadko zdarzało się, by
lekarz wstępował na tym etapie w związki małżeńskie. Nietrudno się
domyślić, że dało to początek wielu legendom dotyczącym związków
łączących lekarzy z pielęgniarkami.
Na koniec tego okresu zazwyczaj zaczynało się działalność na wł asny
rachunek i zostawało lekarzem medycyny ogólnej. Nieliczni kontynu owali
dalsze kształcenie, przygotowując się do specjalizacji (registrars). Dalej był już
tylko szczyt hierarchii. Lekarz specjalista poświęcał swój cenny czas na
bezpłatne nauczanie studentów medycyny i młodszych lekarzy, co dawało
mu poczucie zadowolenia, jakie zawsze płynie z działalności dobroczynnej,
ale również kładło podwaliny pod przyszłe dochody. Studenci i młodsi
lekarze obserwowali, jak postępuje z chorymi - w przyszłości to oni, jako
lekarze pierwszego kontaktu, mieli decydować, do kogo skierują pacjenta.
Niżsi rangą lekarze spędzali w szpitalu dwadzieścia cztery godziny na dobę,
opiekując się pacjentami. Tym, którzy przygotowywali się do specjalizacji,
przez kilka lat wypłacano jedynie mizerne wynagrodzenie, a czasem nie
dostawali ani pensa. Proces instytucjonalizacji kończył się dopiero, gdy
odpowiednie
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
27
Kolegium Królewskie (Royal College) nadawało im status lekarza specjalisty.
Szpital publiczny był również miejscem, gdzie nauczano i prowadzono
badania naukowe. Poza ofiarami nieudolnych eksperymentów korzystali na
tym wszyscy. Pacjenci mogli uzyskać choćby pobieżną opinię od specjalisty,
na którą w normalnych warunkach nie byłoby ich stać. Studenci mieli
dostęp do chorych, na których mogli się uczyć. Niżsi rangą lekarze
pracowali wprawdzie o nieludzkich porach dnia i nocy, ale w zamian mieli
możliwość wprawiania się w sztuce lekarskiej. I .ekarz specjalista raz w
tygodniu odwiedzał szpital, zyskując poczu- cie satysfakcji z okazywanego
mu poważania i zdobywając przyszłą klientelę. Opiekę nad biednymi
częściowo opłacała zamożna warstwa społeczeństwa. System ten daleki był
może od doskonałości, ale w porównaniu z dzisiejszym, poddanym
dyktatowi rynku, przynajmniej /¡ipewniał ubogim jakąś opiekę.
Pracując w Szpitalu Świętego Bartłomieja w latach siedemdziesią tych,
byłem już świadkiem jego zmierzchu. Zdążyłem jeszcze spotkać ostatnich
prawdziwych stażystów - początkujących lekarzy, którzy mieszkali w
szpitalu i prawie bez dnia urlopu opiekowali się chorymi. W piątki z
niższym personelem medycznym spotykał się specjalista nadzorujący pracę
zespołu. Lekarze, ubrani we fraki z goździkiem w butonierce, ustawiali się w
szeregu według rangi. Przed szacownym gościem otwierano drzwi rolls roycea. Następnie wszyscy udawali się n.i oddział, gdzie, odesławszy
młodszy personel, pielęgniarka przełożona podawała herbatę. Wkrótce
rozpoczynał się obchód. Jak co tydzień siostra przełożona szła na czele
procesji. Za nią, zgodnie z hierarchią, podążała falanga młodszych
pielęgniarek i lekarzy. Przedstawiano historię
• lioroby i omawiano stan każdego pacjenta. O chorym wypowiadano się
zawsze w trzeciej osobie. Studenci pod krytycznym okiem specjalisty
ćwiczyli na nim techniki badania fizykalnego. Nie jest moim zamia- icm
krytyka ani ośmieszenie tego rytuału. Każdy uczestnik obchodu
< /uł przynajmniej, że stanowi ważną część zgranego zespołu. Lekarze
specjaliści nierzadko odznaczali się dużym talentem dydaktycznym.
I )obra reputacja szpitala napawała ich dumą.
Mieszkaniec kolonii u Święt ego Bartł omieja
Być może właśnie dlatego że pochodziłem z kolonii, w brytyjskiej służbie
zdrowia pociągały mnie zwłaszcza owe anachroniczne rytuały, natomiast jej
oczywiste bolączki raczej umykały mojej uwadze. Cały ten ceremoniał
wydawał
się
znacznie
bardziej
na
miejscu
w
oryginalnej
scenerii
londyńskiego szpitala niż w jego zniekształconych i pełnych namaszczenia
kolonialnych imitacjach, spotkanych w dużych klinikach australijskich.
Dzisiaj jednak wielu może te moje ostatnie lata w roli starszego asystenta,
podczas których każdą chwilę dnia i nocy poświęcałem pracy, uważać za
urągający przyzwoitości przeżytek.
Delikatny system współzależności w szpitalu rozwijał się na przestrzeni
wieków. Wprowadzone w ciągu ostatnich dwóch dekad zmiany zrodziły
zarówno zjawiska korzystne, jak i liczne anomalie. Z perspektywy pacjenta
zmieniło się niewiele, wyraźnie przesunął się jednak układ sił. Administracja
szpitala dotychczas wspierała system skupiony wokół dominującej roli
lekarza specjalisty. Pod koniec xx wieku administrowanie drogim szpitalem
przestało jej jednak wystarczać - chciała go jeszcze kontrolować. Młodszym
lekarzom po raz pierwszy zaczęto płacić za przepracowane godziny. Tym
samym zaczęli odpowiadać przed systemem, który ich zatrudniał, nie zaś,
jak niegdyś, przed nadzorującymi ich specjalistami. Ja sam znalazłem się w
pierwszej grupie lekarzy, którym wypłacano wynagrodzenie za nadgodziny.
Nieraz zdarzało mi się przepracować w tygodniu nawet ponad sto godzin.
Moi bezpośredni poprzednicy otrzymywali jedynie niską pensję tygodniową,
bez premii. W tym czasie zacząłem również pracować dla kilku różnych
lekarzy specjalistów, przestałem należeć do jednego zgranego zespołu.
Dzisiejsi stażyści mają niekiedy nawet dziesięciu różnych przełożonych.
Żeby uzyskać kontrolę nad lekarzami specjalistami, jak na ironię,
administracja szpitala musiała najpierw wciągnąć ich na listę płac. Wymagać
może tylko ten, kto płaci.
W pierwszym roku mojego stażu specjaliści utracili swój honoro wy
status i stali się płatnymi konsultantami. Początkowo wypłacana im suma
była niska, ale ponieważ w ogóle pobierali wynagrodzenie, można ich już
było w razie potrzeby pociągnąć do odpowiedzialności. To samo nastąpiło w
Wielkiej Brytanii wraz z upaństwowieniem służby zdrowia.
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
29
Administratorzy opłacali wprawdzie usługi lekarzy,
nadal jednak
kontrolowali przede wszystkim mniej istotne elementy całego systemu, i
akie jak rodzaj bielizny pościelowej, wyżywienie i utrzymanie czystości n.t
terenie szpitala. Rządom coraz trudniej było wyłuskać fundusze na
niekończącą się litanię potrzeb, nowoczesnych leków i zabiegów, kióre
opracowywali lekarze i przemysł farmakologiczny. Nie było tu dostatecznej
kontroli. Co miały powiedzieć władze? „Nie możemy dać więcej”? Na barki
administracji
spadło
tym
samym
niewdzięczne
zadanie
opłacania
technologicznych innowacji i odpowiednio przeszkolonego personelu. By
zmieścić
się
w
budżecie,
zmuszona
była
w
sposób
niezdarny
i
powierzchowny ograniczać liczbę oferowanych usług. I )o minimum
skracano listy operacji planowych, szpitale zamykano, zmniejszała s ię liczba
łóżek na oddziałach. Trzeba było pożegnać się / ciasteczkami do porannej
herbaty. Nowi administratorzy pozbawieni zazwyczaj doświadczenia w
zarządzaniu służbą zdrowia i opieką nad pacjentem. Rekrutują się spośród
specjalistów od zarządzania i księgowych. Lekarze im nie ufają, oni zaś nie
ufają lekarzom. Uważają Ich za pionki, które należy odpowiednio rozstawić
na szachownicy, by w jak najtańszy sposób świadczyć zestaw usług. Jednak
w tym, co po wszystkich cięciach zostało ze szpitala, to właśnie lekarze
wciąż dyktują poziom jakości i usług.
Rządy i biurokracja działają z pistoletem przystawionym do głowy - jeżeli
brakuje zasobów, lekarze grożą śmiercią pacjentów. Śmierć bowiem nastąpi,
jak twierdzą, z winy systemu, oni sami wygodnie się od niego dystansują.
Administracja mimowolnie przejęła odpowiedzialność za dostarczanie
środków niezbędnych szpitalom; lekarze z kolei pozostają ostatnią instancją
w kwestii opieki. Każdej z tych grup przyświeca inny cci - administratorzy
starają się unikać problemów z prasą i zmieścić się w budżecie, lekarze
dobrze leczyć pacjenta i zarobić na życie. Cele te często z sobą kolidują.
Delikatny system współzależności, który rozwinął się na przestrzeni
wieków, zmieniał się zbyt szybko, a jego transformacje napędzane by ły
jednocześnie dążeniem biurokracji do kontroli i żywioną przez lekarzy
obawą przed jej utratą. Dzisiaj powoli już się odchodzi od pomysłu, by
Mieszkaniec kolonii u Święt ego Bartł omieja
30
jeden wysoki rangą lekarz nadzorował całość opieki nad pacjentem.
Prawnicy wciąż jednak biorą na celownik przede wszystkim lekarzy.
Administracja, która przejęła sporą część obowiązków, zrzeka się wszel kiej
odpowiedzialności z chwilą, gdy wkraczają prawnicy i media. Być może
wciąż istnieje szansa na przeprojektowanie systemu w oparciu
o wspólny cel, jakim jest dobro pacjenta. Można zachować najlepsze cechy
minionego systemu i na tym fundamencie zbudować nowy, oparty na
współpracy i bardziej wyczulony na potrzeby chorych.
Rozdział]
Starzejący się lekarze
Początek roku w szpitalu to okres najeżony niebezpieczeństwami.
Studenci medycyny rozpoczynają właśnie praktykę; pośród tłumu pa- i
jcntów, którzy niczego nie przeczuwają, spuszcza się ze smyczy stażystów,
wszyscy przesuwają się o szczebel wyżej w hierarchii, zmienia się też zakres
ich odpowiedzialności. System chwieje się w posadach, .1 pacjenci jak gdyby
nigdy nic wciąż spokojnie ustawiają się w kolejce do izby przyjęć.
Tego tygodnia sam odbywałem obchód oddziału. Młodsi lekarze
przechodzili właśnie okres wstępnej orientacji. Zamiast udzielać ogól nych
rozporządzeń i rozwiązywać poważne problemy, wypełniałem ■.kierowania
na badania i spisywałem obserwacje kliniczne. Pełniłem jednocześnie
funkcję stażysty, asystenta i lekarza przygotowującego się do specjalizacji.
Hierarchia, która przez całe lata rozdawała jasno określone role i funkcje, od
dawna już nie istniała, co obnażało słabe punkty systemu i budziło we mnie
niepokój. Byłem świadomy, że pod- i zas gdy nabywałem wielu nowych
umiejętności i pewne czynności wykonywałem coraz lepiej, inne zdolności
bezpowrotnie utraciłem lub przynajmniej wyszedłem z dawnej wprawy.
Umiejętności techniczne to coś, co zaniedbałem do pewnego stop nia
świadomie. Chciałem mieć więcej czasu na dydaktykę, prowadzenie badań,
rozmowy z rodzinami chorych, uczestnictwo w komisjach i życie osobiste.
Powołna utrata następowała niepostrzeżenie, w miarę j.ilc stopniowo piąłem
się na szczyt hierarchii. Umiejętności niezbędnych do reagowania w nagłych
wypadkach nie testowałem od wielu l.n. Pewne umiejętności praktyczne
także uległy zanikowi. Minęły już. czasy, kiedy rywalizowałem z kolegami o
palmę pierwszeństwa we wlcłuwaniu się w żyły w trudnych warunkach oraz
w innych sprawnościach, jak podawanie znieczulenia zewnątrzoponowego
czy cewnikowanie tętnic.
Starzejący się lekarze
32
Jedną z najważniejszych umiejętności w medycynie ratunkowej jest
udrażnianie dróg oddechowych. Często konieczna jest intubacja, czyli
wprowadzenie przez struny głosowe do tchawicy plastikowej rurki.
W zabiegu wykorzystuje się urządzenie z zakrzywioną na końcu rękojeścią i źródłem światła, które pozwala dokładnie zobaczyć krtań. Rurka
intubacyjna ma pełnić funkcję kanału, przez który do płuc będzie
dostarczany tlen z respiratora.
Nie sposób zapomnieć pierwszej całkowicie samodzielnej intubacji. Leżało przede mną mniej więcej dwanaście rurek - każda innego
rozmiaru i kształtu - a w stanie gotowości były wszystkie urządzenia
niezbędne na wypadek, gdybym przypadkiem coś zepsuł. Pamiętam, że
odczuwałem niesamowitą ulgę na myśl, że w pobliżu znajduje się
chirurg, którego mogę wezwać, jeśli nie uda mi się wprowadzić rurki
i konieczna będzie awaryjna tracheotomia, w której przecina się gardło, żeby
uzyskać bezpośredni dostęp do tchawicy.
Nawet gdy lekarz ma już za sobą setki skutecznych intubacji, zawsze
doznaje ulgi, ilekroć uda mu się zapewnić drożność dróg oddechowych. W
ten sposób zyskuje bowiem kontrolę nad ważnymi dla życia narządami,
takimi jak serce i płuca. Chociaż pacjentowi wciąż grozi śmierć, nie umrze
już dlatego, że lekarz nie udrożnił dróg oddechowych, nie umożliwił
oddychania i nie dostarczył tlenu, co stanowi nadrzędny cel resuscytacji.
Łatwo można się domyślić, jak się czułem, gdy tego dnia bez pomocy
młodszych lekarzy musiałem towarzyszyć koledze w tracheotomii i powierzono mi właśnie kontrolę nad drogami oddechowymi. Zaczęło się
dobrze. Oczyma duszy widziałem już, jak rurka płynnie przechodzi przez
struny głosowe i dociera do tchawicy. Niestety, odkąd ostatnim razem
intubowałem pacjenta, zacząłem nosić okulary do czytania. Nie widziałem
już tak dobrze. Musiałem albo odsunąć głowę zbyt daleko, żeby cokolwiek
zobaczyć bez okularów, albo zbliżyć się za bardzo, by cokolwiek dostrzec w
okularach. Ostatecznie poprosiłem kolegę, by mnie zastąpił.
Pół godziny później wezwano mnie do nagłego przypadku na od dział
ratunkowy. Znowu trzeba było intubować. Odkąd robiłem to po raz ostatni,
minęło tyle czasu, że płaszcz ołowiowy chroniący przed
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
33
promieniowaniem
rentgenowskim
nałożyłem
tyłem
na przód. Kiedy
wkładałem go ostatnio, zapięcie znajdowało się z tyłu, tymczasem jednak
umieszczono je z przodu. Widziałem, jak młodsi członkowie zespołu rzucają
w moją stronę zaniepokojone spojrzenia. Za chwilę mieliśmy przeprowadzić
skomplikowaną, ratującą życie procedurę, która wymaga umiejętności
doprowadzonych do perfekcji, niemal odruchowych. Ja tymczasem nie
potrafiłem
nawet
prawidłowo
włożyć
płaszcza.
Opóźniałem
akcję.
Rozważałem wszystkie możliwe scenariusze i zastanawiałem się, jak sobie
poradzę. Podobne obawy dopadają mnie zawsze, gdy po kilkutygodniowym
urlopie poddaję pacjentów narkozie. K iedy chwilowo zanikną zwykłe
odruchy, trzeba się usilnie skupiać na każdym kolejnym kroku.
Młody mężczyzna, którym mieliśmy się zająć, odniósł ciężkie obra żenia.
Zorientowałem się, że służby paramedyczne już wprowadziły im kę
intubacyjną. Odczułem ulgę. Musiałem jedynie dotlenić płuca, .1 to nie
sprawiało mi trudności. Postanowiłem, że jeżeli rurka się poluzuje, nie będę
próbował intubacji sam, ale od razu poproszę o pomoc, /dawałem sobie
sprawę,
że
może
to
być
upokarzające
dla
mnie,
a
dla
moich
współpracowników kłopotliwe. Duma to jedno, ale przecież byłem
odpowiedzialny za życie pacjenta. Byłem wdzięczny, że oprócz mnie na sali
były obecne jeszcze przynajmniej trzy osoby, które w razie |)oirzeby mogły
udzielić pomocy.
Obydwie opisane sytuacje zrodziły we mnie uczucie silnego dyskomfortu. Nie umiałem uwolnić się od rozmyślań na temat starzenia się i
trudności, jakie sprawia utrzymanie na właściwym poziomie szerokiego
wachlarza umiejętności niezbędnych w zawodzie. Miesiąc wi ześniej
rozmawiałem na ten temat ze znajomym lekarzem, moim lówieśnikiem.
Wyznał, że ostatnio lepiej czuje się w roli konsultanta i koordynatora
opieki. Dla dobra pacjenta część obowiązków woli przekazać innym.
Podobnie jak ja, nie posiada już pewnych umiejętności iu Imicznych; celują
w nich młodsi lekarze, którzy muszą je regularnie wykorzystywać. Mój
kolega niechętnie jednak rozmawia o tej sprawie ze współpracownikami.
Jego rola ogranicza się do projektowania I utrzymywania systemów, w
których same procedury wykonuje już
Starzejący się lekarze
osoba z odpowiedniejszym doświadczeniem. On sam godzi się powoli z
utratą pewnych zdolności i wyrzeka się tej specyficznej dumy, jaka z nich
płynie, z pokorą rezygnuje z tych wyjątkowych znamion specjalizacji, które
niegdyś wyróżniały go z tłumu. Zdaje sobie sprawę, że już nigdy nie pojawi
się na miejscu wypadku i pełnym dumy głosem nie zawoła: „Proszę się
odsunąć. My tutaj ratujemy życie”.
W szpitalu, gdzie odbywałem kiedyś staż, obowiązywał pewien doroczny
rytuał. Starsi lekarze specjaliści dokonywali obchodu od działów ogólnych i
oddziału ratunkowego, podczas gdy młodsi świętowali koniec roku, jedząc i
pijąc na przyjęciu w kwaterze rezydentów. Ta wyjątkowa noc dawała
początek mitom i legendom, którymi cały szpital żył przez resztę roku.
Niemal wszystkie bez wyjątku opowiadały
o starszych lekarzach. Bohaterowie nie potrafili wprowadzić do żyły zwykłej
kaniuli lub wykładali się na najbardziej oczywistej diagnozie. Pielęgniarki
tygodniami przekazywały sobie z ust do ust opowieści
o niekompetencji starszych lekarzy. Bohaterowie tych anegdot również
mieli sporo uciechy, gdy zwracali się do siebie nawzajem z prośbą o pomoc
czy poradę i odpierali drwiny kolegów po fachu.
Przy wszechobecnym dzisiaj lęku przed pozwem sądowym i poczuciu
odpowiedzialności wobec społeczeństwa coś takiego nie mogłoby już się
zdarzyć. Wówczas wydawało się to zaledwie nieszkodliwą błahostką.
Właściwie cała zabawa miała wręcz charakter szczodrego gestu ze strony
doświadczonych specjalistów. W ten sposób witano w klubie nowych lekarzy
i przyznawano, że większość ciężkiej pracy, często po godzinach, wykonuje
w ciągu roku właśnie młodszy personel. Dzisiaj potrafię zrozumieć, jaką
wdzięczność musieli odczuwać starsi lekarze, mogąc zażyć spokojnego snu,
by następnego dnia wydajniej pracować.
Mimo to wydaje się, że należy wreszcie wprowadzić system, w którym
żaden lekarz nie będzie musiał wykonywać pewnych czynności, jeżeli nie
wprawi się w nich na tyle dobrze, by bezpiecznie działać w każdych
warunkach. Nie chodzi o zachowanie twarzy. Chodzi o zmianę roli starszych
lekarzy i zgodę co do tego, że każde zadanie w służbie zdrowia zawsze
powinna wykonywać osoba najlepiej do niego przygotowana. Pod tym
względem byłem na oddziale bez wątpienia najsłabszym
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
35
ogniwem, a moja słabość wyszła na jaw już pierwszego dnia. Nie podej muję
się już resuscytacji. I jak nie przeprowadzam samodzielnie operacji mózgu,
tylko powierzam ją neurochirurgowi, tak zawsze wzywam do pomocy zespół
resuscytacyjny.
Pod koniec obchodu, gdy moi współpracownicy powoli schodzili się /
powrotem z całego szpitala, gdzie wezwano ich do nagłych przypadków,
dotarłem do pacjenta, który nie wymagał żadnej pilnej interwencji. Mogłem
go spokojnie zbadać i sporządzić plan działania. Bill umierał na chorobę
mięśni. Podłączony był do podtrzymującej życie aparatury, nic mógł mówić
i ledwo poruszał palcami. Nie mógł się porozumiewać, ale rozumiał, co do
niego mówię. Usiadłem przy jego łóżku, wziąłem go za rękę i powiedziałem,
że wreszcie udało nam się postawić diagnozę i że jest to śmiertelna choroba,
na którą nie znaleziono dotąd lekarstwa. Przepraszam, jeżeli dawaliśmy mu
dotychczas złudną nadzieję. Potem zacząłem mówić o jego życiu.
Próbowałem sobie wyobrazić, jak się czuje i jak ja sam bym się czuł na jego
miejscu.
Przerwanie leczenia jest najczęstszą przyczyną śmierci na oddziała ch
Intensywnej terapii. Zazwyczaj chory jest nieprzytomny i cały ciężar złej
wiadomości spada na rodzinę. Inaczej jest w przypadku pacjentów, którzy
zachowują świadomość i umrą na twoich oczach, tak jak Bill. To nie to
samo, co powiedzieć choremu z nowotworem, że umrze za kilka tygodni lub
miesięcy. W intensywnej terapii w jednej chwili pacjent dowiaduje się, /c
śmierć jest nieuchronna, a często już w następnej odłącza się respirator,
/wiązany z naszym oddziałem psycholog, który prowadzi badania nad
umieraniem, wiedział o sytuacji Billa i tego ranka zapytał mnie, gdzie
nauczyłem się, jak postępować z umierającymi. Odparłem, że musiałem ■ar
tego uczyć na bieżąco w pracy. Istnieje wprawdzie bogata literatura
specjalistyczna na temat opieki paliatywnej oraz śmierci w onkologii, ale
io wszystko okazuje się mało użyteczne, gdy w jednym krótkim dniu musi
zmieścić się rozmowa z pacjentem i jego śmierć. Lekarz nierzadko » zujc się
w takich chwilach jak ksiądz i kat w jednej osobie.
W swojej pierwszej pracy na oddziale ratunkowym poznałem lekarza,
który wiele lat później miał zostać znanym na całym świecie reżyserem
Starzejący się lekarze
38
filmowym. Pewnego dnia musiał powiadomić rodzinę o śmierci chorego,
który doznał zawału serca. Nie miał w tej dziedzinie doświadczenia,
spytałem go więc, jak się do tego zabierze. Odpowiedział: „Dokładnie tak,
jak robią to na filmach. Przybiorę odpowiednio zatroskany wyraz twarzy.
Będę szurał nogami. Spuszczę wzrok i wymamroczę: »Mam niedobre
wieści«. Cięcie. Kamera pokazuje twarze rodziny - wstrząs, łzy, okrzyki
niedowierzania — przecież jeszcze rano miał się dobrze — zjedliśmy razem
śniadanie - poszedł do pracy jak co dzień - panie doktorze, musiała zajść
pomyłka - muszę go zobaczyć. Kamera zwraca się w stronę lekarza.
Pielęgniarka prowadzi żonę do pomieszczenia, gdzie za parawanem leży
ciało... Krzyki...”.
Miałem przy sobie planszę z rysunkami twarzyczek, na których malowały
się różne emocje. Poprosiłem Billa, by wskazał palcem tę, która najlepiej
oddaje jego uczucia. Wskazał na obrazek z podpisem
SMUTEK .
Rozmawiałem
z nim jeszcze przez godzinę, aż w końcu zdecydowałem się wrócić do domu.
Obiecałem, że przyjdę znowu, zostanę przy jego boku i porozmawiam.
Dopiero
kiedy
poczuje
się
spokojny,
wspólnie
zdecydujemy,
jak
przeprowadzić przerwanie leczenia.
Przez kolejne dwa dni długo rozmawiałem z Billem i jego jedyną bliską
krewną, siostrą, zarówno z osobna, jak i wspólnie. Obiecałem choremu, że
postaramy się złagodzić możliwe objawy bólu czy duszności, których
najbardziej się obawiał. Siostra nie była z nim wprawdzie blisko związana,
obiecała jednak, że w chwili odłączania respiratora będzie mu towarzyszyć.
Żeby zapobiec uczuciu bólu i duszności, wstrzyknęliśmy Billowi morfinę —
za pomocą specjalnej kartki miał nam dać znak, jeżeli dawka okaże się
niewystarczająca lub zbyt duża. Potem znów pokazałem mu planszę z
rysunkami twarzyczek. Tym razem wskazał na obrazek z podpisem
SPOKÓJ .
Rozdział 4
Cmentarzysko słoni
Codziennie rano personel oddziału odbywa tak zwany poranny ob chód.
Każdego pacjenta poddaje się wówczas dokładnym oględzinom.
(iłośno omawia się jego stan, analizuje wyniki badań i formułuje plan
dalszego leczenia. Procedura przekazania zmiany zaczyna się zawsze lu-ótką
historią chorego. W przypadku Gladys z łóżka nr 4 brzmiała ona
następująco: „To jest Gladys. Ma osiemdziesiąt dziewięć lat. Do szpitala
przyjęto ją na skomplikowaną operację serca”. Z Gladys było krucho. Gdy
zdejmowano ją ze stołu operacyjnego, przez przypadek oderwał się duży
płat skóry z prawej nogi. Starannie, niczym tapetę na ścianie, umieszczono
go z powrotem na właściwym miejscu, a wokół nogi owinięto bandaż.
Personel został ostrzeżony, że z pacjentką należy się obchodzić ze
szczególną delikatnością.
Starość sama w sobie nie stanowi przeciwwskazania do terapii. Stan
(iladys nie pozostawiał jednak nadziei na powrót do zdrowia. Lista jej
dolegliwości, tak zwanych chorób współistniejących, była zbyt długa.
()bejmowała poważną niewydolność serca, zaburzenia czynności płuc, t
/ęściową utratę wzroku, mikroudary, tętniaka aorty, a także zaawan sowaną
osteoporozę, charakteryzującą się znacznym ubytkiem masy kostnej. Gladys
od dawna nie opuszczała domu. Codziennie przyjmowała doustnie
czternaście różnych leków. Chociaż jej stan był naturalną konsekwencją
starzenia, dodatkowo pogarszało go to, że w przeszłości była nałogową
palaczką.
Jak nietrudno się domyślić, wydolność serca, płuc, mózgu i nerek t
wiekiem stopniowo się pogarsza. Kości stają się coraz słabsze i kru- 1 lic.
Zmniejsza się zdolność poruszania. Organizm starszego pacjenta, leczonego
na oddziale intensywnej terapii, często jest zbyt osłabiony, by podołać
dodatkowym problemom zdrowotnym, jak powikłania poope1 acyjne czy kolejna choroba. Jeszcze niedawno w karcie zgonu pacjenta jako
przyczynę śmierci często podawano po prostu „starość”. Starzenie,
Cmentarzysko słoni
38
zużywanie się tkanek i narządów, a w końcu śmierć traktowano jako
naturalny, łatwy do przewidzenia proces.
Od pewnego czasu starość i śmierć ulegają jednak procesowi stop niowej
medykalizacji. Zjawiska te coraz częściej uznaje się za choroby, które należy
leczyć. Czasami rzeczywiście udaje się opanować niepokojące objawy i
nieznacznie opóźnić śmierć chorego. Na dłuższą metę starzenia się i
ogólnego zużycia organizmu nie można jednak powstrzymać. Gladys
poddano
operacji
udrożnienia
tętnic
wieńcowych,
by
złagodzić
spowodowany dławicą piersiową ból i zaradzić częstemu uczuciu duszności.
W obchodzie uczestniczyło dwóch lekarzy stażystów i opiekująca się
Gladys pielęgniarka. Podczas sprawozdania o stanie pacjentki wymieniliśmy
porozumiewawcze spojrzenia. Woleliśmy udawać, że nie stanowimy części
systemu, który osobę tak wątłą dopuszcza do poważnej operacji. Jestem
jednak pewien, że wszyscy doskonale zdawaliśmy sobie sprawę z własnej
współodpowiedzialności.
Z niepokojem obserwuję, jak próżny jest niekiedy trud sztucznego
podtrzymywania życia na oddziałach intensywnej terapii. Tego ranka na
oddziale znajdowało się dziewiętnaścioro chorych. W wypadku siedmiorga
łatwo można było celowość podtrzymywania życia postawić pod znakiem
zapytania. Niegdyś łoże śmierci stanowiło część umeblowania domu, a
pacjent umierał w krzepiącym otoczeniu domowych pieleszy. Nagle
przeniesiono je na oddział intensywnej terapii. W tym świecie rodem z
powieści
sciencefiction,
za
pomocą
najnowocześniejszym
środków
współczesnej medycyny, dręczy się ludzi, którzy często pragną jedynie z
godnością i w spokoju odejść z tego świata.
Historię innej pacjentki, Mary, podczas porannego obchodu podsumowano słowami: „Mary - bez zmian”. Sześćdziesięcioletnią obecnie
pacjentkę dwadzieścia lat wcześniej na przejściu dla pieszych potrącił
rozpędzony samochód. Od tego czasu była sparaliżowana. Stawy jej
bezwładnych kończyn były zgrubiałe, jej ciało wyniszczone. Zachowała
jednak niezwykłą jasność umysłu i inteligencję; nie chciała jeszcze umierać.
Od chwili wypadku znajdowała się w domu opieki i przez długi czas mogła
samodzielnie oddychać, a nawet przy niewielkiej
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
39
pomocy utrzymać w rękach książkę. Z wiekiem jednak, jak u nas wszystkich,
mięśnie powoli słabły, stopniowo malały zasoby energii i zdolność
poruszania się. W końcu chora była sparaliżowana niemal « .ilkowicie. Jako
ostatnia zaczęła zawodzić przepona. Ponieważ nie można bez niej
oddychać, pacjentka stała się zależna od respiratora.
< '.ile dnie mijały jej na oglądaniu telewizji. W domu opieki brakowało
odpowiednio przeszkolonego personelu i niezbędnego do utrzymania
• liorej przy życiu sprzętu. Mary wymagała całodobowej uwagi. Nie było już
nadziei.
Sytuacja Mary w jaskrawy sposób ilustruje ewolucję, jakiej oddziały
Intensywnej terapii uległy w ciągu pierwszych dziesięcioleci swojego
Ismienia. Z początku ich rolą było jedynie krótkoterminowe wspoma- IVmię
pacjenta. Oddział miał utrzymać chorego przy życiu do czasu, .1/ lekarze
ustalą odpowiedni plan jego leczenia. Średni okres pobytu
im
oddziałach
intensywnej terapii nie przekraczał kilku dni. Na ten i cl od zawsze
przyznawano im olbrzymie ilości środków finansowych I specjalistycznych
zasobów. Tymczasem Mary przebywała u nas już od sześciu miesięcy.
Wytłumaczyliśmy jej, że nie umiemy jej pomóc,
I doskonale zdawała sobie sprawę, że w końcu umrze. Będąc w pełni władz
umysłowych, zażądała, by sztucznie podtrzymywać jej życie. Nie jestem
pewien, ile w podobnej sytuacji powinni mieć do powiedzenia lekarze czy
społeczeństwo, które przecież na to wszystko dostarcza funduszy. Czy
naszym obowiązkiem rzeczywiście powinno być spełnianie /.|dań każdego
pacjenta?
Medycyna powoli odchodzi od swojego tradycyjnego paternalizmu
II oraz częściej w proces decyzyjny stara się włączać pacjenta i / lub jego
lodzinę. Często sugeruje się, że to właśnie oni powinni podjąć decyzję, t zy
należy sztucznie podtrzymywać życie chorego. Ten politycznie poprawny
postulat nigdy nie został jednak poddany poważnej debacie publicznej; nie
próbowano go uzasadniać ani zrozumieć jego implika- 1 1 i . Nie rozważono
również etycznych dylematów uporczywej terapii 01.iz kosztów, jakie
ponosi społeczeństwo, które na jej rzecz rezygnuje / i zęści zasobów pilnie
potrzebnych w innych dziedzinach. Ewolucja
Cmentarzysko słoni
40
zaszła niepostrzeżenie. Gdy pacjent jest nieprzytomny, na pierwszy rzut oka
słuszne może się zdawać powierzenie odpowiedzialności za decyzję rodzinie.
Nie zawsze jednak musi tak być. Rozważmy to na przykładzie. Niekiedy stan
pacjenta leczonego na oddziale ogólnym gwałtownie się pogarsza. Lekarz
pyta rodzinę: „Czy mamy zrobić wszystko, co w naszej mocy?”. Zdanie to
zazwyczaj jest w istocie okrutnym wykrętem. Przysparza nie lada rozterek
wszystkim pracownikom intensywnej terapii, pozwala bowiem wysnuć
wniosek,
że
medycyna
ma
w
zanadrzu
jakieś
lekarstwo.
Niekiedy
rzeczywiście tak jest. Niestety, nie zawsze. Tymczasem niewiele osób w
odpowiedzi na tak sformułowane pytanie powie: „Nie, po prostu pozwólcie
mu odejść”.
W wyniku nasilającego się w medycynie procesu specjalizacji lekarze
przestają rozumieć, na czym dokładnie polega praca w pokrewnej dzie dzinie. Nie wiedzą, co mogą, a czego nie mogą zaoferować pacjentom.
Wiedzą jedynie, że czasem odsyłają umierającego pacjenta na
OIOM ,
a on z
niego wraca żywy. Zupełnie nie zdają sobie jednak sprawy z na szych
ograniczeń. W konsekwencji to dopiero na oddziale intensywnej terapii
pada zazwyczaj ostateczny wyrok śmierci. Dzieje się tak, gdy intensywna
terapia
wyczerpie
już
wszystkie
dostępne
środki.
Niegdyś
agonię
diagnozował mądry lekarz ogólny, ponieważ gdy pacjent znalazł się w stanie
krytycznym, medycyna nie była go już w stanie uratować.
Mówi się, że słonie potrafią wyczuć zbliżającą się śmierć. Wówczas
oddalają się powoli od stada, zaszywają w sekretnej kryjówce i tam dołączają
do swych przodków. Pamiętam, że jako mały chłopiec oglądałem wiele
filmów klasy B , których akcja rozgrywała się w Afryce. Biali myśliwi nieraz z
rozmarzeniem w głosie opowiadali o legendarnych cmentarzyskach słoni,
pełnych wartej miliony dolarów kości słoniowej. Kiedy zacząłem pracę na
oddziale intensywnej terapii, z początku musiałem wręcz zabiegać o
klientów.
Wytrwale
przekonywałem
innych
lekarzy,
że
mogę
się
odpowiednio zaopiekować ich pacjentami. Wkrótce okazało się, że oddział
intensywnej terapii stał się ostatnim przystankiem, na którym w drodze ku
śmierci zatrzymuje się większość z nich.
Intensyfikacja leczenia, związana z podłączeniem pacjenta do apara tury i
podaniem silniejszych leków, spotyka się zazwyczaj z powszechną
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
akceptacją społeczną. Złagodzenie leczenia z kolei nastręcza trudności.
I .ekarze rzadko otwarcie mówią chorym i ich rodzinom, że leczenie może
się nie powieść i że istnieje ryzyko śmierci. Wielu w obliczu śmierci i /uje
dyskomfort i woli udawać, że pozostał cień nadziei, nawet gdy oddział
intensywnej terapii ma do zaoferowania niewiele lub zgoła nic. Magiczne
słowo
„niewiele”
stało
się
we
współczesnej
medycynie
poważnym
problemem. Dla niejednego stanowi ostatnią deskę ratunku, której
rozpaczliwie się chwyta.
W konsekwencji rolą intensywnej terapii obecnie nie jest już, jak
niegdyś, utrzymanie pacjenta przy życiu do czasu, aż zastosowana forma
leczenia odniesie pożądany skutek. Obecnie już nikt nawet nie pyta, i zy
leczenie jest w ogóle możliwe - celem jest samo podtrzymywanie życia.
Zamiast krótkiego intensywnego okresu terapii, na przykład po poważnym
wypadku drogowym, oddziały zajmują się bezsensownym
I lodtrzymywaniem życia, bez względu na jego ostateczny rezultat czy życzenia pacjenta. Nikt nie zastanawia się również, czy społeczeństwo jest w
ogóle w stanie ponosić związane z tą praktyką koszty. Nawet śmierć /
przyczyn naturalnych można za pomocą silnych leków i kosztownej
.iparatury opóźnić o kilka godzin, dni, a nawet miesięcy. Ale czy zawsze leży
to w interesie pacjenta? I czy należy oczekiwać, że społeczeństwo /godzi się
to finansować?
Społeczeństwo, w tym warstwy rządzące, nie jest jeszcze gotowe do
podjęcia debaty publicznej nad problemem uporczywej terapii. Lekai /om, którzy mogliby ją rozpocząć, brak z kolei pewności siebie. Debata
laka bez wątpienia wzbudziłaby niezwykle silne emocje i niewykluczo ne, że
konstruktywny dyskurs ustąpiłby miejsca lobbingowi, głosom protestu i
zwykłym przesądom.
Tymczasem nie jest jasne, jakie prawa powinny przysługiwać odpowiedzialnym za uporczywą terapię lekarzom. Weźmy przypadek Davida.
I en czterdziestopięciolatek miesiąc wcześniej przeszedł rozległy wylew ki wi
do
mózgu,
w
wyniku
którego
tkanka
nerwowa
została
poważnie
uszkodzona. Od czasu przyjęcia na oddział jego stan nie uległ najm niejszej
poprawie. Chory wciąż był głęboko nieprzytomny, nie reagował n.i bodźce.
Nie stwierdzono śmierci mózgu, ale narząd był poważnie
Cmentarzysko słoni
uszkodzony. Chory znajdował się w stanie wegetatywnym i lekarze byli
zgodni, że nie można już spodziewać się poprawy. Jego żona zażądała
jednak, byśmy kontynuowali leczenie za pomocą respiratora. W podobnej
sytuacji każdy czułby się zobowiązany wykorzystać wszelkie dostępne środki
w celu ratowania bliskiej osoby. Jako lekarze musimy te oczekiwania
spełniać. Nie zdarzyło się jeszcze, by lekarz unieważnił suwerenną decyzję
pacjenta lub jego opiekuna i nikt nie chce stworzyć takiego precedensu na
drodze sądowej. Poleciliśmy zatem pielęgniarkom, by przez cały dzień
opiekowały się Davidem.
Młodsi stażem lekarze często pytają o zwodniczą rolę, jaką współcześnie
odgrywa
OIOM .
Odpowiadamy bez przekonania, że mimo wszystko trzeba
ulec żądaniom pacjentów i ich rodzin. Nie ma innego wyboru. Nie wiadomo,
jak postąpić, gdy wyczerpią się już argumenty, a rodziny wciąż nie chcą
przyjąć do wiadomości, że w przypadku ich bliskich powrót do zdrowia nie
jest możliwy. Ponieważ z takim naciskiem podkreślaliśmy, że nie ma nadziei
na poprawę, bliscy Davida zachowywali wobec nas nieustanną czujność.
Przez
całą
dobę
zmieniali
się
na
posterunku
przy
jego
łóżku.
Dokumentowali każdą najmniejszą zmianę jego stanu i sposobu terapii.
Pamiętali dokładnie, jakie podajemy mu leki, i znali ustawienia respiratora.
Chorzy i ich bliscy coraz częściej domagają się, by sztucznie podtrzymywać życie, również wówczas gdy brak już wszelkiej nadziei. Nawet gdy
takie żądania nie padają, eskalacja leczenia staje się w intensywnej terapii
rutynową procedurą. Nikt nie zatrzyma się nawet na chwilę, by zadać sobie
pytanie, jakie są szanse pacjenta na przeżycie i jaka będzie jakość jego
dalszego życia, jeśli uda mu się kiedykolwiek opuścić szpital. Wyrafinowana
aparatura, nowoczesne leki, procedury i sprzęt stosowane są często w
sposób bezrefleksyjny, a więcej uwagi poświęca się sam emu procesowi
leczenia niż jego wynikom.
W miarę jak lekarze specjalizują się w coraz węższych dziedzinach, coraz
częściej rady zasięga się osobno u poszczególnych specjalistów. Kardiolog
wypowiada się więc na temat serca, pulmonolog leczy płuca, nefrologa z
kolei wzywa się, gdy pojawi się problem z nerkami. Zlecając
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
il.ilsze badania i zabiegi, wysoko wykwalifikowani lekarze często tracą /
oczu pacjenta jako całość. Nie zastanawiają się już, jakie są właściwie jego
szanse na przeżycie. Pytanie, czy po wyjściu ze szpitala chory będzie mógł
prowadzić samodzielne życie, zazwyczaj ich nie nurtuje. Rzadko słyszy się,
by specjalista spytał: „Co my tu w ogóle robimy? Jaka jest szansa na
znaczącą poprawę?” Powściągliwość ta wynika poniekąd / obawy przed
pozwem sądowym. Ponadto w medycynie występuje lównież tendencja, by
brać pod uwagę raczej to, co możliwe, niż to, co wskazane. Często pojawia
się pytanie, co można, a nie co należy zrobić,
i o wybrać w przypadku tego konkretnego pacjenta z tymi konkretnymi si
horzeniami. Respirator może zastąpić oddech, silne leki wspomóc krążenie.
Rozporządzamy aparaturą i środkami farmakologicznymi, które pozwalają
wycisnąć z pacjenta kilka dodatkowych dni życia. Powoli oddział
intensywnej terapii zmienia się w coś na kształt cmentarzyska słoni. Gdy
zbliża się śmierć, odchodzi tam większość z nas.
Nie tylko rodziny chorych stawiają lekarzom i służbie zdrowia nieiciilistyczne wymagania. Często sami lekarze nie potrafią pogodzić się /
nieuchronnością umierania i śmierci. Weźmy na przykład osiemdzie■.lęciosześcioletniego Johna. Cztery lata temu odmówiono mu przeprowadzenia operacji tętniaka aorty; obawiano się, że nie przeżyje zabiegu.
(Aorta to główna tętnica, prowadząca krew z serca do większości narządów i
tkanek, tętniak zaś to skutek osłabienia ściany tętnicy, które powoduje, że w
wyniku ciśnienia wewnątrznaczyniowego ściana tętnicy nadmiernie się
rozszerza). Gdy zgodnie z przewidywaniami tętniak wreszcie
I >ękł, Johna niezwłocznie przewieziono do szpitala. Pod wpływem chwili /
najdujący się wówczas na dyżurze chirurdzy zdecydowali się na operację.
Tymczasem należało choremu stworzyć możliwie komfortowe warunki
umierania. Dziesięć lat wcześniej albo w ogóle odmówilibyśmy przyję- t i.i
Johna na oddział intensywnej terapii, albo wkrótce przerwalibyśmy leczenie.
John był zależny od respiratora, jego serce nie mogło utrzymać C.o przy
życiu. Płuca w wyniku niewydolności serca i nerek wypełniły się płynem i
przestały sprawnie funkcjonować.
Otrzeźwiająco działa również historia Mishy. Misha i jego dwaj synowie
byli uchodźcami z byłej Jugosławii. Chłopcy mieli po osiem
Cmentarzysko słoni
i dwanaście lat; ponieważ matka zginęła podczas wojny domowej, ojciec
wychowywał ich samotnie. Trzy lata po przybyciu do Australii wykryto u
niego guza mózgu. Podczas operacji usunięcia guza uszkodzono są siednią
tkankę i Misha został sparaliżowany od pasa w dół. Wkrótce nie mógł
samodzielnie
oddychać.
Neurolodzy
i
neurochirurdzy
z
początku
wykazywali optymizm, ale po sześciu tygodniach nawet oni zaczęli
przyjmować do wiadomości, że stan chorego nie ulegnie poprawie. Misha
był w pełni przytomny; trudno nam było powiedzieć mu, że niedługo umrze,
a następnie wyłączyć respirator. Aby zapobiec cierpieniu i zminimalizować
uczucie duszności, musielibyśmy podać mu środki usypiające. Synowie nie
chcieli sami powiadomić ojca, a my nie byliśmy pewni, czy nawet z pomocą
tłumacza zrozumie nasze wyjaśnienia. Ulegliśmy więc marazmowi, a przy
popołudniowym przekazaniu zmiany pacjenta podsumowano: „Misha - bez
zmian”.
Zajmująca łóżko nr 5 Margaret miała sześćdziesiąt lat. W wyniku
wieloletniego nałogu tytoniowego cierpiała na śmiertelną niewydolność
oddechową. Wkrótce miała umrzeć. Bliscy życzyli sobie, by ją intubować. Po
drugiej stronie oddziału leżał z kolei Paul. Przeszedł rozległy udar mózgu i
po dwóch tygodniach wciąż nie odzyskał przytomności. Pięć lat wcześniej w
ogóle nie zostałby przyjęty na oddział. By w twardej czaszce zrobić miejsce
dla puchnącego mózgu, dokonaliśmy trepanacji. Chociaż nie dowiedziono,
że ten radykalny zabieg rzeczywiście pomaga choremu, czujemy się
zobowiązani go przeprowadzić, ponieważ jest to w ogóle możliwe. Na razie
przed nikim nie musimy rozliczać się ze środków, które otrzymujemy.
Żaden rząd nie miałby odwagi odmówić nam dodatkowych łóżek na
oddziale. Gdyby z powodu braku miejsca w szpitalu umarł pacjent, sprawa
trafiłaby niezwłocznie na pierwsze strony gazet.
Kiedy na początku lat osiemdziesiątych ubiegłego stulecia rozpoczynałem pracę na oddziale intensywnej terapii, wydawało się, że jesteśmy w
stanie przedłużać życie bez końca. Wkrótce okazało się, że śmierć można
wprawdzie opóźnić, ale wielu pacjentów i tak umiera wkrótce p o
opuszczeniu oddziału. Zdaliśmy sobie również sprawę, że samo leczenie
rodzi niekiedy śmiertelne powikłania.
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
45
Informacje, na których się opieramy, próbując przewidzieć, który pacjent
umrze, a który przeżyje, rzadko dają całkowitą pewność. W rzeczywistości
nasza prognoza jest niewiele więcej warta niż ocena dowolnego lekarza z
dużym doświadczeniem. Rzadko jesteśmy w stanie / absolutną pewnością
stwierdzić, że dany człowiek nie ma szans na po- wrót do zdrowia, i właśnie
tego marginesu błędu czepiają się z nadzieją nasi pacjenci i ich rodziny.
Mimo że szanse na przeżycie są znikome, niektórzy nie ustąpią, dopóki
śmierć nie będzie na sto procent pewna. Nawet gdy następuje śmierć mózgu
i nie sposób już żywić nadziei, rodź ¡na wciąż żąda, by nadal
podtrzymywano „życie” pacjenta. Czeka, aż /atrzyma się jego serce lub
wydarzy cud. Lekarze obawiają się konsekwencji prawnych. Skupiają się
więc na stopniowej eskalacji terapii i liczą na znak z nieba. Nierzadko już w
chwili przyjęcia pacjenta do szpitala Jest jasne, że wszelkie wysiłki spełzną
na niczym. Medyczny taśmociąg | u »rusza się jednak tak szybko, że trudno
zatrzymać się i spojrzeć w oczy leniu, co nieuchronne. Łatwiej bezmyślnie
przeć naprzód.
Rozdział 5
Mit pierwszej pomocy
Niekiedy na oddział intensywnej terapii docierają alarmujące pogłos ki o
pacjentach, którzy zmarli w nagły lub nieoczekiwany sposób. Podi zas porannego obchodu przed niemal dwudziestu laty stażysta doniósł
nam, że minionej nocy na oddziale ogólnym młoda, siedemnastoletnia
dziewczyna zmarła nagle, gdy jej złamaną kość udową umieszczano na
wyciągu. Susan była ofiarą wypadku motocyklowego. Jej chłopak, który
prowadził pojazd, zginął na miejscu. Dzisiaj taką pacjentkę prawdopodobnie
natychmiast przewieziono by na salę operacyjną. Złamana kość od razu
zostałaby ześrubowana. Dwadzieścia lat temu jednak Susan musiała
najpierw
poczekać
na
oddziale
ogólnym,
aż
zespół
chirurgów
ortopedycznych zakończy inną operację. Pielęgniarkę powiadomiono, że
zespół pojawi się, gdy tylko będzie wolny. Kiedy tak się stało, chirurdzy
skupili się na swoim zadaniu. Było już późno i wszyscy prawdopodobnie byli
zmęczeni po całonocnym dyżurze i dniu spędzonym na sali operacyjnej. Od
przyjęcia Susan do szpitala upłynęło sześć godzin. Kiedy umieszczano jej
nogę na wyciągu, pacjentka nieoczekiwanie zmarła. Podejrzewano jakąś
nagłą przyczynę - na przykład zakrzep w płucach, ale prawdopodobnie było
zbyt wcześnie, by coś takiego mogło się zdarzyć, lub zawał serca - na to
jednak dziewczyna była prawdopodobnie za młoda.
Jeszcze tego samego dnia uczestniczyłem w autopsji. Wydawało się, że
nie ma wyraźnego powodu tak nagłej śmierci. Odpowiedź kryła się w karcie
obserwacji chorej. Przez kilka godzin od przyjęcia do szpitala personel
pielęgniarski pieczołowicie dokumentował powolne obniża nie się ciśnienia
krwi, stopniowy wzrost tętna i częstości oddechu; zanotowano również
niepokojącą senność pacjentki. Nietrudno być mądrym po szkodzie - na
oczach lekarzy chora wykrwawiała się na śmierć. Złamania dużych kości,
takich jak kość udowa czy miednica, mogą skutkować poważnym, choć na
pierwszy rzut oka niewidocznym
Mit pierwszej pomocy
48
upływem krwi; zdarza się, że poszkodowany traci dwa, a nawet trzy litry
tego życiodajnego płynu. Ponieważ Susan miała również pękniętą mied nicę,
w jej przypadku całkowita utrata krwi mogła przekroczyć cztery litry. W
organizmie dorosłego człowieka płynie jej zaledwie pięć litrów.
Kryje się w tym pewna ironia. Na oddziale intensywnej terapii za pomocą
skomplikowanej aparatury i leków podtrzymujemy życie ludzi starszych,
których s'mierć i tak jest nieuchronna, podczas gdy na oddziałach ogólnych
przez zaniedbanie odchodzą młodzi pacjenci, których śmierci można
zapobiec. W ciągu minionych dwudziestu lat pojawiło się wiele opracowań
na temat takich przypadków. Zanim dojdzie do zatrzymania akcji serca,
zazwyczaj przez wiele godzin można obserwować niekorzystne zmiany.
Przed
laty
system
nie
funkcjonował
jednak
należycie.
Pielęgniarki
rejestrowały wprawdzie pogorszenie stanu pacjenta, a niedoświadczeni
młodsi lekarze robili, co mogli. Niestety, w pobliżu nie było lekarzy
przeszkolonych w opiece nad poważnie chorymi. Pracowali w oddalonych o d
siebie miejscach, jak oddziały ratunkowe i oddziały intensywnej terapii, i
czekali, aż przywiezie się do nich pacjenta.
Jako specjaliści intensywnej terapii nabieraliśmy stopniowo coraz
większej pewności siebie. Odkąd pięćdziesiąt lat temu powstały pierw sze
OlOM-y, udało nam się zdobyć powszechny szacunek kolegów po fachu.
Mamy szczególne umiejętności, których nie posiada nikt inny. Szczycimy
się, że bardzo ciężko chorym pacjentom zapewniamy bardzo skomplikowaną
opiekę. Specjalizację tę otacza coś na kształt samczego samochwalstwa. Im
więcej przeszczepiamy organów, im bardziej skomplikowanej używamy
aparatury, tym ważniejsza zdaje się nasza praca. Przy okazji odsłaniamy
również luki na oddziałach opieki ogólnej, przez które niepostrzeżenie
prześlizgują się pacjenci.
Niektórzy lekarze, w zależności od specjalizacji, przechodzą na pewnym
etapie pracy szkolenie w zakresie podstawowych technik resuscytacji.
Starszy specjalista, pod którego opieką znajduje się pacjent, w chwili
zatrzymania akcji serca często nie jest obecny na terenie szpitala.
Prawdopodobnie na szczęście. Lekarze specjaliści rzadko są w sztuce
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
49
resuscytacji równie biegli jak na przykład pracownicy paramedyczni. Na wet
jeśli przeszli kiedyś odpowiednie szkolenie, przez brak praktyki najczęściej
utracili z czasem niezbędne umiejętności. Już samo utrzymanie wysokiej
kompetencji we własnej dziedzinie stanowi nie lada wyzwanie. Żeby być
jednocześnie na bieżąco z najnowszymi rozwiązaniami w medycynie
ratunkowej i resuscytacji, trzeba by się zatrudnić na dodatkowy etat.
Lekarze specjalizują się zazwyczaj w konkretnym organie lub opiece nad
określoną grupą pacjentów, na przykład w geriatrii czy pediatrii. Ci, luórzy
posiadają umiejętności niezbędne do zaawansowanej resuscytacji, często
pracują na własnym, odrębnym terytorium, jak oddział ratunko wy lub
oddział intensywnej terapii. Utarło się zatem, że na oddziałach ogólnych ich
rolę przejmują lekarze stażyści, bez względu na stopień przeszkolenia. Dla
poważnie chorego pacjenta oddział ogólny nowoczesnego szpitala może się
okazać naprawdę niebezpieczny. Właśnie Susan padła jego ofiarą. Żeby
mogła przeżyć, należało ją reanimować dużo wcześniej.
Śmierć Susan na początku lat osiemdziesiątych, o czym wówczas nie
mogliśmy wiedzieć, zbiegła się w czasie z rozwojem nowych metod opieki
nad ciężko chorymi na wszystkich oddziałach szpitala, a szczególnie na
oddziałach ogólnych. Była bodźcem, który doprowadził do opracowania
metod wczesnej identyfikacji chorych z grupy ryzyka. W tym celu odwołano
się do prostych pomiarów funkcji życiowych, jak szybkość tętna i ciśnienie
krwi,
które
tak
precyzyjnie
opisały
ostatnie
godziny
życia
Susan.
Pielęgniarki upoważniono, by zamiast bezczynnie czekać, aż pacjent umrze,
wzywały ekipę ratunkową, gdy jeszcze istnieje szansa na pomyślny rezultat.
Niewiele scen kojarzy się ze współczesną medycyną równie nieodparcie
jak obraz zespołu reanimacyjnego w akcji. Młodzi lekarze
o poważnych obliczach w pośpiechu mkną korytarzami szpitala. Od razu
widać, że są ważni. Ratują życie. Czyjeś serce przestało bić i oni mają
jedynie kilka minut, by je ponownie uruchomić. Mózg umiera szybko, już po
trzech minutach zachodzą w nim nieodwracalne zmiany.
Mit pierwszej pomocy
50
Pielęgniarka, która znalazła ciało, podjęła już próbę resuscytacji. Dwoi się i
troi.
Robi,
co
może,
niecierpliwie
wyglądając
przybycia
zespołu
reanimacyjnego, gdy usłyszy: „Dziękujemy, siostro. Proszę nam teraz zrobić
miejsce”.
Uczestnictwo w pierwszej akcji reanimacyjnej to dla lekarza nie zwykle
ekscytujący rytuał przejścia. Na pierwszym dyżurze zazwyczaj nie wolno
jednak podejmować żadnych działań. Bogu dzięki. W sztuce pierwszej
pomocy lekarz może bowiem nie ustępować harcerzowi, ale o bardziej
zaawansowanych technikach resuscytacji, jak intubacja, cewnikowanie,
podłączanie do respiratora i jego właściwe ustawienie czy też ratujące życie
leki, z reguły wciąż jeszcze wie niewiele.
W jaki sposób narodziła się w ogóle idea resuscytacji? Aż do drugiej
połowy
XVIII
wieku Kościół krzywo patrzył na śmiertelników, którzy
ośmielali się majstrować przy śmierci i umieraniu. Dawać i odbierać życie
miał prawo jedynie Stwórca. Większość prób reanimacji dotyczyła wówczas
ofiar utonięcia. Już w 1767 roku powstało w Holandii Towarzystwo
Resuscytacji Topielców. Niedługo potem w Wielkiej Brytanii Królewskie
Towarzystwo Humanitarne „na rzecz osób pozornie martwych” założyło
podobne towarzystwo pod hasłem „ratowania osób pozornie utopionych”.
Sformułowania pojawiające się w nazwach tych instytucji dziś mogą
stanowić niezły materiał na skecz Monty Pythona. Wówczas jednak miały na
celu przede wszystkim oddalenie krytyki Kościoła. Na przykład słowo
„humanitarny” sugerowało, że członkowie tych stowarzyszeń nie tylko nie
wchodzą Bogu w drogę, ale nawet spełniają prawdziwie chrześcijański
uczynek. Co innego bowiem podsycić płomień dopiero co przygasłej świecy,
a co innego próbować ożywienia zwłok, gdy iskra już całkowicie wygasła.
Celowo wykorzystano właśnie pojęcie „resuscytacji”. Podczas gdy słowo
„reanimacja” nieodmiennie przywodziło na myśl wskrzeszanie umarłych,
„resuscytacja” sugerowała, że ożywia się ludzi jedynie chwilowo pozbawionych życia. Aby to rozróżnienie dodatkowo uwydatnić, w protokole z
1809 roku Królewskie Towarzystwo Humanitarne dobitnie stwierdza, że
„resuscytacja jest już nieskuteczna po tym, jak rozpocznie się proces
rozkładu”!
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
Medycyna mogła tym samym legalnie przystąpić do ożywiania zmarłych o ile uznano ich za zmarłych jedynie tymczasowo. Reanimacja uciekała się
do różnych metod. Do odbytu wpuszczano dym tytoniowy; przetaczano
ciało w beczce; czasami też wieszano nieszczęśnika za pięty głową w dół i
piórkiem łaskotano po gardle.
Nawet jeśli w tych technikach kryła się jakaś szczypta logiki, entuzjaści
musieli posiąść niezwykłą zdolność lekceważenia nieuchronności porażki i
podkreślania w zamian rzadkich sukcesów. Do dzisiaj niewiele tu się
zmieniło. W medycynie króluje anegdota. Gdy pacjent nagle umiera, lepiej
przynajmniej sprawiać wrażenie, że się coś robi, niż bezczynnie czekać.
W xx wieku nastąpił w dziedzinie resuscytacji dalszy rozwój. Nowe
techniki tym razem miały przede wszystkim na celu wymuszenie przepływu
powietrza do i z płuc. Z pewnym powodzeniem stosowano je w przypadkach
zatrzymania akcji oddechowej, na przykład u topielców. Nie zdawały się
jednak na wiele, gdy przyczyną śmierci było zatrzymanie akcji serca, na
przykład w wyniku porażenia prądem czy zawału. W istocie trudno sobie
wyobrazić, jak technika mająca na celu przywrócenie oddechu mogłaby
ponownie uruchomić serce.
Technik pierwszej pomocy, które miały wzbudzać oddech, jak metody
Schafera, Silvestra-Broscha czy Holgera-Nielsena, nauczano jeszcze do
połowy lat sześćdziesiątych xx wieku. Każda miała swoich zwolen ników.
Szczególną popularnością cieszyły się metody Silvestra-Broscha
i Schafera, które przed drugą wojną światową ostro z sobą rywalizowały. W
co skromniejszych osobach technika Schafera mogła budzić uczucie
zażenowania, ponieważ uciskając klatkę piersiową pacjenta, reanimator
nieprzyzwoicie siadał okrakiem na jego miednicy. W technice Silvestra - Broscha zachowywał się już bardziej elegancko. Klękał przy głowie p acjenta
i unosił jego ramiona w górę.
Aż do czasu drugiej wojny światowej uczono powszechnie, że po to by
stwierdzić zgon, wystarczy do ust pacjenta przystawić lusterko: jeżeli
zostanie zaparowane, oznacza to, że pacjent oddycha i trzeba go jedynie
ogrzać. W przeciwnym razie można uznać, że pacjent zmarł. Wówczas
należy uciec się do metody Silvestra-Broscha lub Schafera. Po drugiej
Mit pierwszej pomocy
52
wojnie światowej obie te techniki stopniowo zaczęła jednak wypierać
metoda Holgera-Nielsena.
Doprawdy trudno zrozumieć, jak komukolwiek udawało się przeżyć
dzięki tym technikom. W późnych latach pięćdziesiątych xx wieku okazało
się bowiem, że przez cały czas zapominano o przywróceniu należytej
drożności dróg oddechowych. Zalecano wprawdzie wyciągnięcie połkniętego
języka i usunięcie z tyłu jamy ustnej ciał obcych, ale w praktyce okazywało
się to zazwyczaj mało skuteczne. Można do woli pompować i uciskać klatkę
piersiową, ale jeśli drogi oddechowe nie będą drożne, do płuc nie wpłynie
ani gram powietrza. Nic dziwnego, że opisywane metody musiały zawodzić.
Lekarze nie wiedzieli wówczas, że z problemem opadającego języka u
nieprzytomnych pacjentów można się uporać, po prostu odchylając szczękę
pacjenta. Wiedzą o tym wszyscy, którym przyszło dzielić łóżko z chronicznie
chrapiącym małżonkiem. Drogi oddechowe chrapiącego są częściowo
zablokowane, ponieważ i on jest częściowo nieprzytomny. Wystarczy go
jednak przewrócić na bok i lekko odchylić jego żuchwę, by natychmiast
przestał chrapać. Techniki takie jak metoda Holgera-Nielsena były z góry
skazane na porażkę. Dlaczego zatem tak długo się przy nich upierano?
Staliśmy wówczas na progu odkrycia prostej, skutecznej techniki
opierającej się na solidnych podstawach fizjologicznych. Zastosowanie
metody usta-usta poświadczono już wprawdzie co najmniej sto lat
wcześniej, dopiero jednak w latach pięćdziesiątych xx wieku wykazano, że
właśnie ona najskuteczniej wypełnia płuca powietrzem. Odchylenie żuchwy
faktycznie otwiera mu drogę do płuc. W latach gdy nie istniały jeszcze
komisje do spraw etyki badań, dowiedziono tego na przykładzie studentów
medycyny, u których za pomocą leków wywoływano sztuczny paraliż. W
organizmach ochotników ratowanych metodą Holgera- -Nielsena nastąpił
znacznie większy ubytek tlenu niż u poddanych akcji usta-usta. Ich serce
prawie przestało pracować.
Na drodze rozwoju technik resuscytacji kolejnym wyzwaniem stało się
zatem przywrócenie akcji serca. Ci sami badacze, którzy wcześniej
sprawdzali skuteczność metody usta-usta, przeprowadzili serię eksperymentów na psach z udziałem defibrylatora. Zauważono, że rytmiczne
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
53
uciskanie klatki piersiowej znieczulonych zwierząt pozwala skutecznie
podtrzymać u nich tętno i ciśnienie krwi. W ten sposób narodziła się idea
zewnętrznego masażu serca, który stopniowo stał się trzecim i ostatnim
składnikiem resuscytacji krążeniowo-oddechowej ( RKO ).
dzisiaj często skrótem
ABC ,
RKO
zastępuje się
akronimem od angielskich słów airways (drogi
oddechowe), breathing (oddychanie) i circulation (krążenie). Tak narodziła się
technika, która przynajmniej teoretycznie pozwalała podtrzymać pracę
serca i płuc, co powinno wystarczyć do utrzymania pacjenta przy życiu, do
chwili gdy możliwe stanie się udzielenie bardziej konkretnej pomocy.
Jak zawsze w medycynie musiało minąć sporo czasu, zanim nowa
technika się przyjęła. Opublikowano interesujące badania dowodzące
skuteczności
RKO .
Dotyczyły one zdrowych skądinąd osób, u których
podczas rutynowego zabiegu nagle zatrzymało się serce. Okazało się, że
RKO
pozwala je skutecznie przywrócić do życia. Zlekceważono specyficzne
okoliczności, w których doszło do tych wypadków, i poniekąd lekceważy się
je do dziś. Raport sporządzono w czasie, gdy narkoza bywała niebezpieczna i
nagła śmierć na stole operacyjnym nie należała do rzadkości. Resuscytacja
ofiar anestezjologii nijak się miała do wyzwań, jakie rodzi reanimacja
pacjentów, którzy wykrwawiają się na śmierć lub których serce przestaje bić
z powodu starości. Niemniej jednak w ten właśnie sposób narodził się
przemysł
RKO ,
który wkrótce miał całkowicie wymknąć się spod kontroli.
Z początku lekarze niechętnie dzielili się swoją wiedzą o resuscytacji ze
społeczeństwem. Cudowne ocalenia to w końcu sprawa zawodowców.
American
Heart
Association
długo
utrzymywało,
że
resuscytacja
krążeniowo-oddechowa, a zwłaszcza masaż serca, stanowi procedurę ściśle
medyczną. Nie miało to jednak najmniejszego sensu. Jest bowiem znacznie
bardziej prawdopodobne, że świadkiem zatrzymania akcji serca poza
terenem szpitala będzie zwykły śmiertelnik niż przechodzący ulicą lekarz. W
latach siedemdziesiątych xx wieku świadomość społeczna i znajomość
technik pierwszej pomocy stała się już chlebem powszednim, a dwadzieścia
lat później ostatecznie zakorzeniła się w społeczeństwie. Upowszechniły się
szeroko dostępne kursy pierwszej pomocy.
Mit pierwszej pomocy
54
Przestały dziwić obowiązkowe plakaty informacyjne w miejscach takich jak
publiczne pływalnie. Laik, który ukończył kurs pierwszej pomocy, potrafi
obecnie przeprowadzić ją równie sprawnie - jeśli nie sprawniej - jak
większość świeżo przeszkolonych studentów medycyny.
Idea pierwszej pomocy wymusiła również parę innych istotnych
przemian. Techniki resuscytacji nie ratują bowiem życia. Podtrzymują
jedynie podstawowe funkcje życiowe do czasu, aż możliwe stanie się
właściwe leczenie, w tym defibrylacja, sztuczne oddychanie czy podanie
leków. To wszystko wymaga zaś na ogół udziału kogoś, kto ma za sobą
odpowiednie przeszkolenie medyczne. Dlatego właśnie wprowadzono
pierwsze karetki pogotowia. Umożliwiły one szybką interwencję na miejscu
zdarzenia, niemal natychmiast po rozpoczęciu resuscytacji krążeniowooddechowej. Przeszkolony personel ambulansu i służby paramedyczne
spisują się równie dobrze, a niekiedy nawet lepiej, niż lekarze pracujący w
niejednokrotnie trudnym i chaotycznym środowisku szpitalnych oddziałów
ratunkowych.
Poza okazjonalnym przypadkiem porażenia prądem lub utonięcia resuscytacja krążeniowo-oddechowa służyła coraz częściej ratowaniu ofiar
zawałów serca. Zawał może się skończyć na wiele sposobów, z których dwa
są szczególnie powszechne. Po pierwsze, serce może się zatrzymać w wyniku
niedokrwienia, gdy wystąpi niedrożność tętnicy dostarczającej krew. Po
drugie, zazwyczaj również w wyniku niedokrwienia, może dojść do
migotania komór, czyli chaotycznej pracy serca. Resuscytacja krążeniowo oddechowa bywa skuteczna w obu wypadkach. Za pomocą wyładowań
elektrycznych na klatce piersiowej (defibrylacja) łatwiej jednak uruchomić
serce, które migocze, niż to, które całkowicie się zatrzymało. Defibrylator,
jeśli jest dostępny, stanowi integralny element zabiegu pierwszej pomocy.
Autorytety medyczne zalecają wręcz, by defibrylować pacjenta przed
przystąpieniem do właściwej resuscytacji. W wielu krajach defibrylatory
znajdują się na dworcach kolejowych, lotniskach, a nawet w kasynach gry.
Kiedy serce przestanie bić, nawet optymalnie przeprowadzona ak cja
ratunkowa często nie jest jednak w stanie uratować życia. Po kilku
pierwszych wezwaniach lekarze stażyści zaczynają rozumieć, że
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
55
resuscytacja
to
nierzadko
jedynie
świecki
odpowiednik
sakramentu
ostatniego namaszczenia. Współczesna medycyna za nadrzędny cel stawia
sobie uczynić wszystko w celu przywrócenia i podtrzymania życia.
Tymczasem jedynie około 15 procent pacjentów poddanych resuscytacji
krążeniowo-oddechowej przeżywa do wypisu ze szpitala. Poza szpitalem
odsetek ten spada do zaledwie jednego procenta. Odkąd w latach sześćdziesiątych xx wieku wprowadzono
RKO ,
ponure statystyki ani drgnęły, ('o
więcej, statystyki milczą o tym, w jakim stanie znajduje się większość ze
szczęśliwie ocalonych. Tymczasem wśród uratowanych dzięki resuscytacji
częste są uszkodzenia mózgu, wielu zaś zapada w śpiączkę.
Nie takie wrażenie dają seriale telewizyjne. Gdyby się na nich opierać,
można by sądzić, że skuteczność resuscytacji sięga przynajmniej 70 procent.
W jaki sposób procedura, której skuteczności jak dotąd nie dowiedziono,
mogła się stać rutynowym zakończeniem życia wielu ludzi?
Powstały dziesiątki artykułów o anegdotycznych sukcesach resuscytacji
krążeniowo-oddechowej.
Dotychczas
przeprowadzono jednak niewiele
badań, które te szczęśliwe przypadki poddałyby analizie w szerszym
kontekście i próbowały ustalić na przykład, jakim grupom pacjentów
RKO
przynosi najwięcej korzyści. Szacuje się, że koszt akcji resuscytacyjnej na
terenie szpitala wynosi niemal 450 tysięcy dolarów na każdą osobę, która
przeżywa. Kwota ta czyni
RKO
jedną z najbardziej kosztownych procedur
znanych medycynie.
Tymczasem instytuty badawcze na całym świecie przeznaczają miliony
dolarów na eksperymenty, które mają ustalić odpowiednią liczbę ucisków
klatki piersiowej i sztucznych oddechów na minutę, stwierdzić, czy leki
należy podawać dożylnie, czy wstrzykiwać bezpośrednio do serca, a także
szczegółowo określić rodzaj i dawkę zalecanych leków. W eksperymentach
tych poświęca się tysiące zwierząt.
Niewiele wiadomo o tym, jaki jest ostatecznie stan zdrowia 15 procent
pacjentów, którzy w końcu opuszczają szpital, nie wspominając
o losie tych, którzy tej chwili nie doczekali. Czy pozostawiono ich pod
respiratorem? A może, gdy znaleźli się w stanie wegetatywnym, oddano do
odpowiedniej instytucji opiekuńczej? Przemysł
RKO
niezwykle się rozwinął i
dzisiaj to on dyktuje, co resuscytacja oznacza na oddziałach
Mit pierwszej pomocy
56
ratunkowych, nieustannie też rozszerza zakres badań i zaleceń, które mają
pozwolić na szybką interwencję, zanim zatrzyma się serce chorego.
Przypadki zatrzymania akcji serca poza szpitalem to już zupełnie inna
historia. Siłą rzeczy przeszkolenie rzeszy obywateli w technikach pierwszej
pomocy musi sporo kosztować, nawet jeśli większość trenerów i kursantów
stanowią wolontariusze. Przypadki, które wymagają resuscytacji, na ogół
zdarzają się nagle. Często trzeba szybko ratować młodą ofiarę zawału albo
wyciągnięte z wody tonące dziecko. Dlatego powszechnie dostępne kursy
pierwszej pomocy prawdopodobnie warto jednak utrzymać.
Niewykluczone, że wkrótce szpitale całkowicie zrezygnują z zespołu
reanimacyjnego i w jego miejsce powstanie nowy, sprawny system, w którym
właściwe umiejętności i doświadczenie będą trafiać do właś ciwego pacjenta
we właściwym czasie. System taki powinien umożliwiać resuscytację
krążeniowo-oddechową
również
w
tych
rzadkich
wypadkach,
kiedy
zatrzymania akcji serca nie poprzedzają żadne znaki ostrzegawcze.
Ważne jest także, by w porę rozpoznać chorych, u których pogorszenie
stanu zdrowia stanowi naturalny element procesu umierania i którym
medycyna nie jest już w stanie pomóc. Z myślą o pacjentach oddziałów
onkologii rozwinięto cały system opieki paliatywnej. Coś podobnego w
wypadku pacjentów umierających na inne nieuleczalne choroby prawie nie
istnieje. W obliczu śmierci lekarze na ogół jak ognia unikają szczerości i nie
chcą spojrzeć prawdzie w oczy. Zespół reanimacyjny często wzywa się do
pacjentów, którym nie można już pomóc, unikając w ten sposób osobistej
decyzji, czy w ogóle należy prowadzić dalsze leczenie. To nieuczciwe. Z
reguły w momencie przybycia zespół reanimacyjny po raz pierwszy widzi
pacjenta na oczy. Ponieważ nie posiada dokładnych danych na temat jego
stanu zdrowia, przeprowadza resuscytację, mimo że jest ona na dłuższą
metę daremna. Następnie przekazuje chorego na oddział intensywnej
terapii, gdzie dalej przedłuża mu się „życie”.
Lekarz zazwyczaj niechętnie przyznaje przed pacjentem, a nawet przed
samym sobą, że niewiele już można zrobić. Zespoły reanimacyjne,
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
57
często w porozumieniu z pielęgniarkami, wypracowały zatem szereg
konspiracyjnych eufemizmów. Pielęgniarki i młodsi lekarze często wi dzą, że
pacjent po prostu umiera, ale niepisane prawo stanowi, że tych kwestii nie
należy otwarcie poruszać z przełożonymi. Zamiast tego powstały różne
zestawy kodów na wypadek wezwania zespołu reanimacyjnego. Kod
„Hollywood” informuje na przykład, że wystarczy iść, nie zaś biec z pomocą.
Identyfikacji chorych, którym nie pomoże ani R K O , ani dalsze leczenie,
służą liczne tajemne skróty i fioletowe kropki. Nie dalej jak dwadzieścia lat
temu uczyniono krok we właściwym kierunku - pacjentom umożliwiono
złożenie tak zwanej deklaracji
Dokonano
jednak
D NR
(ang. do not resuscitate, nie reanimować).
jaskrawego
przeoczenia.
Skoro
resuscytacja
krążeniowo-oddechowa tak rzadko odnosi skutek u śmiertelnie chorych, po
co w ogóle udawać, że jej zaniechanie cokolwiek zmieni? Deklaracja
D NR
często okazuje się po prostu zbyteczna. W najlepszym razie może stanowić
bodziec do podjęcia dyskusji o dylematach opieki u schyłku życia.
Personel oddziałów intensywnej terapii rozumie, że śmierć pacjenta
rzadko następuje niespodziewanie. Zycie podtrzymuje przecież aparatura,
podaje się leki, a funkcje życiowe są stale monitorowane. Chory gaśnie
powoli, w miarę jak stopniowo zanikają ostatnie oznaki życia. Na ogół
następuje to w sposób przewidywalny i zaplanowany. Inaczej jest na
oddziałach ogólnych, gdzie zazwyczaj nie bierze się pod uwagę perspektywy
naturalnej
śmierci. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
u pacjentów
szpitala jest w najlepszym razie mało skuteczna, a u śmiertelnie chorych
niemal zawsze daremna. Mimo to deklarację
D NR
traktuje się z najwyższą
powagą i nabożeństwem. Wypełnia się specjalne formularze i prowadzi
długie rozmowy z pacjentem lub jeżeli chory z różnych przyczyn nie może
w nich uczestniczyć - z jego najbliższą rodziną. Siła mitu, jakim obrosła
resuscytacja, jest tak przemożna, że lekarze rzadko są skłonni przyznać
przed sobą, nie mówiąc już o chorych i ich rodzinach, że rozmowy takie
dotyczą w istocie umierania.
Waga, jaką przywiązuje się do deklaracji
D NR ,
może sugerować, że
resuscytacja z reguły kończy się powodzeniem. Nietrudno odnieść
Mit pierwszej pomocy
58
wrażenie, że chodzi o zaniechanie środków, które mogłyby uratować
pacjenta, że dokonuje się wyboru między darem życia a złożeniem broni.
Dopiero zaczynamy sobie uświadamiać, że kontynuacja czynnego leczenia
często jest daremna i w takich wypadkach nadrzędnym celem powinna być
opieka paliatywna. Należy podjąć dyskusję nad rezygnacją z czynnego
leczenia i uczynić ją ś w i a d o m ą decyzją, zamiast udawać, że deklaracja
DNR
ma jakiekolwiek znaczenie. W rzeczywistości po prostu przemilcza się
prawdziwy problem.
Należy jasno powiedzieć, że skuteczność
RKO
jest niska, a deklaracje
D NR
budzą wiele wątpliwości. Czas na nowo przeanalizować wytyczne dotyczące
leczenia i sposób, w jaki całą sytuację prezentują media. Chociaż lekarzy
można czasem zasadnie oskarżać o paternalizm i autorytaryzm, tego, co
robią w związku z deklaracjami
D NR ,
również nie da się obronić. Nie grzeszą
wprawdzie w tym wypadku paternalizmem, ale zdecydowanie można im
zarzucić naiwność i ignorancję. Najczęściej po prostu kontynuują leczenie,
mimo że jest ono daremne, nie zadając sobie żadnych pytań, o szczerości
względem pacjentów i ich rodzin już nie wspominając. Zazwyczaj
bezmyślnie podtrzymują życie, ponieważ boją się je przedwcześnie
zakończyć, co bynajmniej nie uwalnia ich od zarzutu o brak dostatecznej
komunikacji z pacjentem i jego rodziną.
Żeby zrozumieć doniesienia mediów, należy rozróżniać między deklaracją
DNR
a rezygnacją z leczenia. Pierwsza nie jest w istocie żadną
rzeczywistą wytyczną, druga odpowiada na istotne problemy związane z
opieką u schyłku życia.
Za brak właściwej perspektywy nie można winić samych mediów, skoro
deklaracje
na całym świecie stanowią praktykę głęboko zakorzenioną w
DNR
życiu szpitali. Wytyczne dotyczące oświadczeń
często zawierają
D NR
stwierdzenie, które brzmi w przybliżeniu następująco: „przy braku jasnej
deklaracji
Akronim
DNR
DNR
domniemywa się, że należy podjąć próbę resuscytacji”.
zastąpiono tymczasem akronimem
D NAR
(ang. do not attempt
resuscitation - nie podejmować próby resuscytacji). Być może jest to pierwszy
krok w stronę przyznania, że próby resuscytacji kończą się na ogół
niepowodzeniem. Należy jednak przez cały czas pamiętać, iż zdarzają się
również sytuacje, na przykład po
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
59
przypadkowym
podaniu
leku
czy
innym
podobnym
nieszczęśliwym
wypadku, kiedy resuscytacja nie tylko jest wskazana, ale ma też szansę
zakończyć się sukcesem.
Zapotrzebowanie na
RKO W
szpitalach często wskazuje na poważne
niedomagania systemowe w placówce. Wielu przypadkom zatrzymania akcji
serca można zapobiec, jeżeli w porę dostrzeże się niepokojące sygnały
ostrzegawcze i w miarę szybko podejmie odpowiednie środki zaradcze.
Gdyby dwadzieścia lat temu istniał taki sprawnie działający system
wczesnego reagowania, życie Susan prawdopodobnie można by było ocalić.
Jej śmierć stała się bodźcem do budowania takich systemów w wielu
miejscach na całym świecie.
Rozdział 6
Ciekawy przypadek sinych stóp
Podczas porannego obchodu stanęliśmy przed klasycznym wyzwaniem
diagnostycznym. Keith miał siedemdziesiąt lat i w stanie ciężkim
przewieziono go na nasz oddział z innego szpitala. Podczas rutynowej
operacji usunięcia znamienia na skórze coś poszło nie tak. Anestezjolog
zauważył, że serce Keitha nie bije regularnie. Ciśnienie raz było bardzo
wysokie, raz bardzo niskie; pod koniec zabiegu, by je utrzymać, konieczne
były duże dawki leków, w tym adrenaliny.
Zaobserwowano, że kostki i stopy Keitha posiniały. Były niemal czarne.
Przypuszczano, że tkanki nie są dostatecznie dobrze ukrwione. Kiedy
jednak zbadano tętno w okolicach kostki, wszystko na pozór było w
porządku: krew z tętnic głównych płynęła prawidłowo, tętno, choć
nieregularne, było mocne. Zjawisko takie zdarza nam się niekiedy
obserwować na przykład w wypadku cukrzycy lub poważnych infekcji.
(iłówne tętnice działają wówczas prawidłowo, ale zakłóceniu ulega praca
mniejszych naczyń krwionośnych.
Z początku podejrzewano, że to coś związanego z sercem. Być może
podczas operacji nastąpił zawał? Możliwość tę wykluczyło jednak od razu
badanie krwi i
EKG .
Inne pomiary, takie jak echokardiografia, wskazywały z
początku na osłabienie funkcji narządu, zanim jednak pacjent trafił na
OIOM ,
stan serca zaczął już powoli wracać do normy. l’o pewnym czasie
doszliśmy
do
wniosku,
że
serce
na
scenie
wypadku
odgrywa
najprawdopodobniej jedynie rolę przypadkowego gapia.
Był to tak zwany ciekawy przypadek. Jeżeli kiedykolwiek trafisz do
szpitala, strzeż się, by nie zyskać takiej etykietki - zazwyczaj oznacza to
bowiem, że nikt nie ma zielonego pojęcia, co ci naprawdę dolega.
Bezradność lekarzy opisuje wprawdzie jeszcze inne, bardziej fachowe słowo:
przymiotnik „idiopatyczny”, w rzeczywistości jednak etykiet ka „ciekawego
przypadku” to najgorsze, co może nam się przytrafić. Na ogół oznacza ona
to samo co przypadek idiopatyczny, tyle że z fatalną
Ciekawy przypadek sinych stóp
82
prognozą. Etykietkę przypina się pacjentom, którzy nie mieszczą się łatwo w
tradycyjnym systemie praktyk medycznych.
Sztuka medycyny spoczywa na fundamentach wzniesionych kilka stuleci
temu. Lekarz analizuje informacje o historii choroby pacjenta, zwracając
baczną uwagę na charakterystyczne objawy. Następnie zbiera myśli i stawia
diagnozę wstępną. Po przeprowadzeniu odpowiednich badań diagnoza się
potwierdza lub zostaje odrzucona. Mimo że w odniesieniu do niewielu
pacjentów można zastosować ściśle prawa tej logiki, jest to prawdopodobnie
dla sztuki medycznej dość rozsądna rama.
Za moich czasów kształcenie medyczne dzieliło się na dwa odrębne,
wzajemnie niezależne etapy. Trzy pierwsze lata stanowiły okres studiów
teoretycznych, podczas których zatrudniani przez uniwersytet naukowcy
wykładali nam przedmioty takie jak biochemia, anatomia i fizjologia. Byli
najczęściej świetnymi badaczami, w dydaktyce jednak, trzeba przyznać,
sprawdzali się nie najlepiej. Potem następowały lata praktyki klinicznej.
Młody adept medycyny przechodził pod opiekę prawdziwych lekarzy.
Lekarze roztaczali wokół siebie aurę władzy, prestiżu, bogactwa i pewności
siebie. Uczyli nas, jak leczyć pacjentów. Wszystko to zdawało się mieć
niewielki związek z naukami, jakie w ciągu poprzednich trzech lat nam
wpajano.
Najważniejsze było postawienie poprawnej diagnozy. To na polu
diagnostyki dowodzono swojej wyższości, prawdopodobnie dlatego że
skutecznych metod terapii przed końcem drugiej wojny światowej wciąż
było niewiele. Leczenie, w porównaniu z diagnozą, było kwestią drugorzędną. Problemy, takie jak osamotnienie, rozpacz czy ból chorego, w
ogóle nie przystawały do wiedzy, którą nam przekazano. Jak sobie poradzić
z umieraniem? O tym nikt nie wspominał.
Szczytem osiągnięć w medycynie do dzisiaj pozostaje poprawne postawienie rzadkiej diagnozy, takiej, jaka znajduje się zazwyczaj na ostatnim
miejscu wśród możliwych przyczyn. Na czwartym roku studiów udało mi się
na przykład zdiagnozować kwashiorkor, chorobę, która jest wynikiem
skrajnego wygłodzenia i dotyka wielu mieszkańców w krajach
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
63
Trzeciego Świata. U mojej pacjentki wyniszczenie spowodowała przyczyna
bardziej prozaiczna w naszym kręgu kulturowym — nowotwór.
0 lekarzach, którzy potrafią zdiagnozować najtrudniejsze przypadki, krążą
legendy. Mój przypadek był niezwykle rzadki. Nie stwierdzono go w
Australii nigdy wcześniej.
Lekarze, którym udaje się postawić rzadką diagnozę, jeszcze długo żyją
w legendach i anegdotach. Pamiętam opowieść o takim, który przyglądając
się połyskującym paznokciom pacjenta, zdołał zdiagnozować niedrożność
dróg żółciowych. Zauważył, że chory wciąż się drapie,
1 wywnioskował, że skórę podrażniają niewydalone z organizmu sole
żółciowe. Po usłyszeniu tej historii jeden z moich kolegów zastanawiał się
kiedyś, dlaczego lekarz nie dostrzegł po prostu, że pacjent jest żół ty, i
dlaczego
chory
zamiast
końcówką
paznokcia
drapał
się
jego
całą
powierzchnią. W ogóle nie zrozumiał istoty tej historii. Chodziło tutaj
0 stworzenie pewnej mitologii zawodowej. Podobnie miłośnicy piłki nożnej
opowiadają o tym jednym zwycięskim podaniu, które zakoń czyło mecz. To
nie kwestia logiki, ale legendy.
Rzadka diagnoza stanowiła, i w dużej mierze wciąż stanowi, pod stawę
dobrej reputacji, źródło sławy i prestiżu. Zdarzyło mi się słyszeć opowieść o
lekarzu, który u pacjenta z protezą oka wyczuł pewnego dnia powiększoną
wątrobę. Natychmiast połączył z pozoru niezależne lakty. Winowajcą był
rzadki nowotwór. To z jego powodu amputowano oko i wszczepiono
protezę; wyczuwalne powiększenie wątroby było wynikiem przerzutu.
Niekiedy w wyobraźni krok po kroku odtwarzam tę historię. Mędrzec w
prążkowanym garniturze bada powiększoną wątrobę pacjenta, zauważa
szklane oko i przed kolegium studentów
1 współpracowników nagle wytryskuje krynica mądrości. Scena rodem z
dziewiętnastowiecznej powieści detektywistycznej. Na ostatniej stronie
wszystkie drobne poszlaki nagle układają się w całość. Sherlock Holmes
wskazuje mordercę i już jest jasne, że jego nieudolni podwładni podążali
zupełnie mylnym tropem.
Większość morderstw, jak wiadomo, popełnia się jednak w domu i
tożsamość zbrodniarza od początku nie budzi wątpliwości. Podobnie nie
nastręcza trudności diagnoza większości chorób. Skuteczność na
Ciekawy przypadek sinych stóp
oddziale intensywnej terapii opiera się zatem nie tyle na rywalizacji między
jednostkami, ile na pracy zespołowej. Współczesny lekarz musi być w stanie
dostrzec złożony charakter problemów, z jakimi zazwyczaj zgłaszają się
pacjenci, i nie starać się ich zredukować do pojedynczej diagnozy.
Konieczne
jest
również
uwzględnienie
licznych
aspektów
natury
praktycznej, na przykład odpowiedź na pytanie, jaką opiekę zapewnić
choremu w domu.
Staliśmy przy łóżku Keitha zupełnie bezradni. Wciąż nie potrafiliśmy
wyjaśnić, dlaczego ma sine stopy. Być może podczas operacji podano mu
przez pomyłkę silny lek, na przykład adrenalinę, który spowodował skok
ciśnienia, a w rezultacie ustał albo znacznie się zmniejszył dopływ krwi d o
tkanek? Sprawdziliśmy. Rzeczywiście, adrenalinę podano, ale dopiero po
tym jak jego stopy zdążyły już zsinieć, a ciśnienie wzrosło.
I właśnie wtedy doznaliśmy olśnienia. Tak, to właśnie to — rzadki
nowotwór, tak zwany guz chromochłonny, który powoduje wydzielanie
dużych ilości adrenaliny i często po raz pierwszy daje o sobie znać właśnie
podczas operacji. Zespół ogarnęło ogólne podniecenie.
(Podniecenie „ciekawym przypadkiem” ogarnia zazwyczaj lekarzy,
personel pielęgniarski rzadko je podziela. Pielęgniarki wyrażają wprawdzie
swój podziw dla lekarza, ale na tym ich zainteresowanie zazwyczaj się
kończy. Nie uczestniczą w licytacji, kto pierwszy wpadł na pomysł, kto
pierwszy zauważył sygnał, który umknął uwadze pozostałych, i kto zarządził
badania potwierdzające diagnozę).
Keitha przebadano od stóp do głów i - rzeczywiście - nad prawą nerką
znaleziono duży guz. Informacja rozeszła się po szpitalu z prędkością
światła. Lekarze, zwłaszcza ci, których wcześniej poproszono
0 konsultację i którym nie udało się postawić właściwej diagnozy, zdradzali
niezwykłą ciekawość. Z pewnością w duchu wyrzucali sobie, że sami
wcześniej nie wpadli na właściwe rozwiązanie.
Dopiero po tygodniu można było odłączyć Keitha od respiratora
1 odstawić podtrzymujące pracę serca leki. Zaczęto podawać środki mające
na celu przeciwdziałanie skutkom wydzielanej przez guz adrenaliny.
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
65
Na radzie oddziału nie mogłem się oprzeć pokusie i opowiedziałem
historię pacjenta, u którego stwierdzono guz chromochłonny na pęcherzu.
Za każdym razem gdy chory oddawał mocz, pojawiał się silny ból głowy.
Działo się tak, ponieważ podczas oddawania moczu pęcherz za ciskał się
wokół guza, co powodowało gwałtowny wzrost ciśnienia krwi. Przytaczając
tę anegdotę, musiałem się jednak przed sobą przyznać, że tak naprawdę
nigdy się z czymś podobnym nie spotkałem. Uległem kultowi rzadkiej
diagnozy i wpadłem w pułapkę zawodowej mitologii.
Dwa miesiące później Keith był już niemal zdrowy i w towarzystwie żony
Joan przyjechał na wózku na oddział, by osobiście nam podzię kować.
Ponieważ w wyniku długotrwałego niedokrwienia wdała się gangrena, obie
stopy trzeba było amputować. Żona chciała pokazać Keithowi łóżko, na
którym spędził prawie miesiąc. Chciała mu również opowiedzieć o lęku, jaki
odczuwała codziennie przy jego boku, nie wiedząc, czy będzie żył, czy
umrze. Keith z kolei miał nadzieję przypomnieć sobie brakujący miesiąc
życia. Nie pamiętał, co się z nim przez ten czas działo. Poddano go narkozie
przed rutynową operacją w małym wiejskim szpitalu, a obudził się
podłączony do nowoczesnej aparatury na wielkim oddziale, bez połowy
stopy, 300 kilometrów od miejsca zamieszkania.
Za ratującą życie technologią oddziałów intensywnej terapii kryje się
pustka, z którą pacjenci po opuszczeniu szpitala często nie są sobie w stanie
poradzić. Wpływ pobytu na oddziale na psychikę potrafi być druzgocący.
Duża część życia chorego po prostu przestaje istnieć. Zazwyczaj prawie w
ogóle nie pamięta spędzonego na OlOM-ie okresu. Nieliczne wspomnienia,
które pozostają, zniekształcone są przez lęk, przygnębienie, urojenia i nocne
koszmary. Często rozpadają się bliskie związki pacjentów, oni sami zaś
popadają w alkoholizm lub zaczynają nadużywać substancji odurzających.
Wielu cierpi na zespół stresu pourazowego.
Przyszłość ich rodzin również nie wygląda różowo. Bliscy zmuszeni są
sprawować ciągłą opiekę nad osobą wyniszczoną fizycznie i emocjonalnie
pogruchotaną, która - nawet jeśli nie nastąpiło uszkodzenie mózgu - często
zmienia się nie do poznania, cierpi z powodu koszmarów
Ciekawy przypadek sinych stóp
66
i urojeń, których źródeł nie może zrozumieć. Do priorytetów służby zdrowia
należy ratowanie życia. Brak jest namysłu nad licznymi prob lemami, które
zaczynają się pojawiać dopiero wtedy, gdy uratowany pacjent wraca do
domu. Nie udziela się już wówczas wsparcia pacjentom ani — co równie
ważne - tym, którzy z konieczności spędzą na opiece nad nimi resztę życia.
Rozdziały
A krew krąży i krąży
Dwudziestosiedmioletnia pacjentka na łóżku nr 3 cierpiała na zakaże nie
krwi. Po depilacji okolic bikini wybrała się na dziesięciokilometrowy
jogging. Odpowiednio ciepłe, wilgotne warunki sprzyjały rozwojowi
bakterii, te zaś przez niewielkie zadrapanie na skórze wdarły się do
krwiobiegu. Czasem nawet mycie zębów może powodować niewielkie
otarcia dziąseł, przez które żyjące już w jamie ustnej drobnoustroje
zaatakują organizm. Szczególnie podatne na infekcje spowodowane wi zytą
tych nieproszonych gości, którzy wyrządzają liczne szkody, jeszcze zanim
system odpornościowy organizmu zdąży się z nimi uporać, są osoby z
uszkodzonymi zastawkami serca.
Zajmująca łóżko nr 6 Kelly również cierpiała na zakażenie krwi, a
dokładniej: na tak zwane infekcyjne zapalenie wsierdzia, czyli zakażenie
obejmujące właśnie zastawki. Jeszcze niedawno obie zastawki pracowały
prawidłowo, teraz jednak uległy uszkodzeniu, a kobieta trafiła na oddział
intensywnej terapii. Była narkomanką i posłużyła się niesterylną igłą,
prawdopodobnie używaną także przez innych. W wyniku zakażenia obydwie
zastawki przestały się domykać. Krew, która normalnie w momencie
skurczu serca wypływa do tętnic, teraz się cofała. Kelly wymagała więc
chirurgicznego wszczepienia sztucznych zastawek. Niestety, operacji nie
można było przeprowadzić od razu. I ; ragment uszkodzonej zastawki
oderwał się i przez lewą komorę trafił do mózgu, gdzie doprowadził do
udaru, powodując u chorej splątanie i dezorientację. W mózgu Kelly powstał
również ropień, który podczas operacji, po podłączeniu pacjentki do
płucoserca, mógłby zacząć krwawić. Chirurg nakazał więc odczekać sześć
tygodni.
Dzisiaj wiadomo już powszechnie, że krew krąży po ciele, zaopatrując
komórki w tlen oraz składniki odżywcze i odprowadzając z nich dwutlenek
węgla i produkty przemiany materii. Trudno sobie wyobrazić,
A krew krąży i krąży
88
iż William Harvey właśnie z powodu tego odkrycia zapisał się złotymi
zgłoskami w historii medycyny. Wydaje się przecież, że nie ma nic bardziej
oczywistego. Ale jak wszystkie przełomowe twierdzenia w nauce, w tym
teoria ewolucji Charlesa Darwina, również odkrycie Harveya dopiero z
perspektywy czasu wydaje się błahe.
Harvey przeprowadzał liczne eksperymenty na sobie. Wiązał na przykład
na ramieniu opaskę uciskową i obserwował, jak żyły przedramienia pęcznieją
od krwi. Dzięki panującemu w tętnicach wysokiemu ciśnieniu krew była w
stanie przecisnąć się pod opaską uciskową, zatrzymywała się jednak w
żyłach, gdzie ciśnienie jest dużo niższe. Wnikliwa analiza anatomiczna
pozwoliła
zatem
Harveyowi
wyróżnić
dwa
główne
rodzaje
naczyń
krwionośnych: tętnice i żyły. Tętnice wyprowadzają z serca jasnoczerwoną,
życiodajną krew nasyconą tlenem. Żyły z kolei odprowadzają z tkanek
organizmu z powrotem do serca krew pozbawioną tlenu, teraz o barwie
niebieskawoczarnej. Samo serce można porównać do pompy, która tłoczy
życiodajny płyn przez sieć kilometrowej długości naczyń krwionośnych, a
następnie z powrotem go zasysa. Przekrój dużych tętnic, takich jak aorta,
osiąga w przybliżeniu dwa centymetry, ich ściany są silnie umięśnione,
dzięki czemu mogą się rozszerzać pod wpływem wysokiego ciśnienia
skurczowego. Średnica tętnic stopniowo maleje, w miarę jak rozwid lają się
one na mniejsze naczynia krwionośne zwane tętniczkami. Te z kolei
rozgałęziają się jeszcze wielokrotnie, za każdym razem ulegając zwężeniu, aż
na końcu przechodzą w sieć drobnych naczyń włosowatych, czyli kapilar.
Naczynia włosowate można przyrównać do pasów na parkingu, komórki
natomiast do konkretnych miejsc postojowych, końcowych stacji, które
płynąca w kapilarach krew zaopatruje w tlen i składniki odżywcze. W drodze
powrotnej z tkanek krew najpierw przenika za pośrednictwem naczyń
włosowatych do większych naczyń - żyłek, by na końcu wpłynąć do serca za
pośrednictwem dużych żył, takich jak żyła czcza (vena cava). Żyła czcza jest
żylnym odpowiednikiem aorty. Biegnie równolegle do niej, przez jamę
brzuszną i klatkę piersiową, i dociera do serca. W ten sposób obieg krwi się
zamyka.
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
69
Serce to ruchliwy, stosunkowo nieduży i niezwykle silnie umięśniony
narząd. W odróżnieniu od innych narządów wewnętrznych, jak mózg, nie
odpoczywa nigdy. Pracuje nieprzerwanie od chwili poczęcia aż do śmierci.
Jest symbolem życia.
Tlen nadaje krwi charakterystyczny jasnoczerwony kolor. To właśnie
życiodajna, napełniona przez płuca tlenem krew wypompowywana jest z
lewej komory, rozpoczynając w ten sposób swoją podróż do najdalszych
zakamarków ciała. Kiedy w końcu powraca do serca, nie zawiera już tlenu, a
jej barwa jest niebieskawoczarna. Za pośrednictwem dużych żył wpływa do
prawego przedsionka, mniejszej, otoczonej cienkimi ściankami komory w
sercu. Tam jest tymczasowo magazynowana. Prawy przedsionek tłoczy
następnie zgromadzoną krew do prawej komory, skąd trafia ona do płuc. Po
natlenowaniu w płucach płynie do lewego przedsionka, a następnie do
położonej pod nim lewej komory. Stamtąd serce pompuje ją do niecierpliwie
oczekujących tlenu komórek organizmu. Dwa oddzielne, ale współzależne
obiegi krwi współdziałają z sobą w ten sposób przez wiele lat. Pewnego dnia,
z różnych powodów, serce nagle się zatrzymuje. W tym momencie następuje
śmierć - chyba że uprzednio podłączono nas do płucoserca, poddano
reanimacji krążeniowo-oddechowej bądź zaopatrzono w rozrusznik serca
lub inne urządzenie wspomagające.
Układ krwionośny wyściełają miliony komórek śródbłonka o nieregularnych kształtach, które wspólnie układają się we wzór podobny do
płyt chodnikowych. Połączone są z sobą bardzo ściśle, co sprawia, że na
zewnątrz mogą przedostać się jedynie płyny niezbędne tkankom do życia.
Wymiana substancji zachodzi w drobniutkich naczyniach włosowatych,
które zbudowane są z jednej tylko warstwy śródbłonka. Największa wśród
naczyń krwionośnych aorta ma ścianę o grubości trzech, czterech
milimetrów i składa się nie tylko ze śródbłonka, ale również z innych,
nadających jej wytrzymałość i elastyczność, komórek.
Panujące w kapilarach niskie ciśnienie i nieskończenie małe odstępy
między komórkami śródbłonka sprawiają, jak już wspomniano, że przez
ściany naczyń przepuszczana jest jedynie niewielka ilość płynu tkanko wego.
Podobnie jak niegdyś morze żywiło naszych jednokomórkowych
A krew krąży i krąży
70
protoplastów, płyn tkankowy omywa komórki organizmu, dostarczając im
składników odżywczych. Napełniwszy się produktami przemiany materii, za
pośrednictwem naczyń włosowatych i drobnych żył powraca do krwiobiegu.
Ostatnim składnikiem tego pięknego mechanizmu jest układ limfatyczny (chłonny), który odpowiada przede wszystkim za gromadze nie
nadmiaru płynu zewnątrzkomórkowego i zwracanie go do krwi. W
dzisiejszych czasach nie mówi się o nim wiele. Nie jest popularnym
przedmiotem badań naukowych, nie należy do obszaru kompetencji
żadnego lekarza specjalisty, a i praktykujący klinicyści niezbyt się nim
interesują. Sieć naczyń chłonnych występuje w roli bohatera głównie po
skomplikowanych operacjach, podczas których podaje się choremu dożylnie
mnóstwo płynów i pozostawia się je do wysprzątania właśnie układowi
limfatycznemu.
Serce na ogół zapewnia płynny i przewidywalny transport krwi w całym
ciele. Jeśli jednak wystąpią nieprawidłowości w pracy którejś z czterech
zastawek,
mechanizm
krążenia
może
ulec
poważnym
zakłóceniom.
Ponieważ zastawki stanowią jedyną barierę w naczyniach krwio nośnych,
przepływ krwi wokół nich może mieć charakter chaotyczny, co przejawia się
w powstawaniu niewielkich wirów lub prądów. Na ścianie zastawek mogą s ię
przez
to
osadzać
krążące
w
układzie
krwionośnym
drobnoustroje.
Mikroorganizmy następnie gwałtownie się mnożą i na dobre zadomowiwszy
się w sercu, stopniowo niszczą jego zastawki.
Skąd biorą się te niebezpieczne drobnoustroje? Bakterie mogą poko nać
mechanizmy obronne organizmu w ogniskach zapalnych w dowol nym
miejscu ciała. Zanim na medyczną scenę wkroczyły antybiotyki, śmierć w
rezultacie zakażenia krwi nie należała do rzadkości. Lekarze patolodzy,
przeprowadzający autopsje na pacjentach zmarłych w ten sposób, którym
zdarzyło się podczas procedury przypadkowo zadrapać lub zaciąć własną
skórę, nierzadko również umierali w wyniku zakażenia krwi.
Po raz pierwszy spotkałem Kelly trzy tygodnie po tym, jak rozwinęło się
u niej zapalenie wsierdzia i w mózgu powstał ropień. Była bardzo
wychudzona i chociaż dopiero zbliżała się do czterdziestki, wyglądała
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
71
na co najmniej o dziesięć lat starszą. Wkrótce poznałem jej partnera.
Codziennie spędzał przy łóżku chorej przynajmniej trzy godziny. Był w
podobnym wieku i również nadużywał narkotyków. Bez szczególnych
oporów opowiadał o kradzieżach, do których w przeszłości zmusił go ich
wspólny nałóg. Nawet gdy brakowało im pieniędzy, nigdy nie godził się
jednak, by Kelly się prostytuowała; jego zdaniem byłoby to dla niej zbyt
niebezpieczne. Kelly odwiedzał również ojciec. Mężczyźni zdawali się
dobrze z sobą dogadywać, obaj bardzo martwili się jej chorobą, brakiem
znaczącej poprawy i niepokoili związanymi z nadchodzącą operacją
niebezpieczeństwami. Lata nałogu tytoniowego i nadużywania alkoholu
pozostawiły na ich twarzach głębokie bruzdy, brakowało im niektórych
zębów, te, które im pozostały, były popsute i zaniedbane. Kiedy jednak
pojawiali się na oddziale, zawsze byli trzeźwi, taktowni i prawdziwie
przejęci troską o Kelly.
Leczenie Kelly na oddziale intensywnej opieki kosztowało trzy tysiące
dolarów dziennie, więcej niż kiedykolwiek pochłaniał jej nałóg. Wiedzia łem,
że jeżeli nie podejmie próby zerwania z narkotykami, niemal na pewno
wróci do nich natychmiast po opuszczeniu szpitala. A wówczas nie poradzi
sobie z przestrzeganiem
zaleceń lekarzy i regularnym
zażywaniem
złożonego zestawu niezbędnych leków. Przywrócenie Kelly na łono
społeczeństwa miało kosztować w sumie ponad sto tysięcy dolarów.
Niejeden z nas skłonny jest załamywać ręce nad daremnością podob nego
przedsięwzięcia. Nigdy jednak nie spotkałem w Australii lekarza, który
rzeczywiście zdecydowałby się na podjęcie decyzji o losach pacjenta w
oparciu o jego przynależność do określonej klasy, perspektywy na przyszłość
czy też ogólny poziom społecznego przystosowania. Niektórzy leczenie
Kelly skłonni są uznać za marnotrawstwo skąpych zasobów, które lepiej
przeznaczyć na skierowane do młodych ludzi kampanie profilaktyczne. Inni
sądzą,
że
opieranie
decyzji
o
leczeniu
na
czynnikach
społeczno-
ekonomicznych grozi niebezpiecznym i nieodwracalnym wypaczeniem
związków między służbą zdrowia a społeczeństwem. Można argumentować
jeszcze inaczej i zauważyć, że Kelly już nigdy nie odzyska pełnej sprawności
intelektualnej i prawdopodobnie nie poradzi sobie z obciążeniem, jakie
wynika z niezbędnej w leczeniu jej
A krew krąży i krąży
72
choroby samokontroli. Podobnym dylematom poświęcono już dotąd całe
regały książek, rozpraw doktorskich i komentarzy, a także wiele debat
publicznych.
Ja sam musiałem się zmierzyć z szeregiem własnych uprzedzeń.
Podobnie jak wielu z nas, wiedzę na temat osób uzależnionych od
narkotyków czerpałem przede wszystkim z mediów. Wyobrażałem więc
sobie życie Kelly jako ciągłą pogoń za kolejną działką. Sądziłem, że jej
związki z rodziną i przyjaciółmi są dysfunkcjonalne bądź że nie utrzymuje
ich w ogóle. Dlatego trudno mi było zrozumieć wizyty, jakie codzie nnie
składała Kelly jej dziesięcioletnia siostrzenica. Na oddział dziewczynkę
zwykła podwozić babcia. Mała wspinała się na palce, naciskała dzwonek u
imponujących drzwi wejściowych i, po identyfikacji na ekranie telewizji
przemysłowej, wpuszczano ją na oddział. Tam nakładała plastikowy
fartuszek i zasiadała na stojącym przy łóżku cioci krzesełku. Często zwilżała
wodą kawałek tkaniny i przemywała nim czoło Kelly, cały czas przemawiając
do niej z niezwykłą czułością. Przekazywała jej najnowsze wiadomości,
trzymała za rękę, wypytywała
o samopoczucie i postępy w powrocie do zdrowia. Po około dwóch
godzinach, gdy zaczynał już zapadać zmrok, żegnała się, by zdążyć na
autobus do domu.
Zdarzało mi się już obserwować inne dziesięciolatki, odwiedzające
rodziców na oddziale. Nawet te pochodzące z rodzin idealnych niczym z
telewizyjnego serialu mają zazwyczaj trudności ze skupieniem uwagi przez
dłuższy czas i po dokonaniu szybkiego rozpoznania otoczenia najchętniej
wyruszyłyby już w dalszą drogę. Ale ta mała dziewczynka okazywała swojej
cioci autentyczną troskę. Dlaczego? Czy było to uczucie tylko jednostronne?
Może troska dziewczynki wynikała po prostu z jej wyjątkowej osobowości?
A może Kelly odwzajemniała się miłością i ciepłem? Zarówno ojciec, jak i
partner byli jej wyraźnie oddani. Dlaczego? Czy narkomani również mogą
być ciepli i wrażliwi? Nie miałem pojęcia. Wiedziałem tylko tyle, ile
nauczyły mnie media. Słowo „narkoman”, podobnie jak słowo „terrorysta”,
podsuwało automatyczne skojarzenia. Poświęcenie małej dziewczynki i jej
wyraźna miłość
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
73
zrodziły we mnie jednak szereg pytań. Musiałem na nowo przemyśleć swoje
uprzedzenia.
Czyżby bliskich Kelly do wizyt skłaniało wspomnienie o tym, jaką osobą
była kiedyś? Nie wyglądało na to, że kierują się jedynie poczuciem
obowiązku. Żadne nie dysponowało prywatnym środkiem transportu; a
ponieważ do szpitala prawie nie docierała komunikacja miejska, dojazd
mógł nastręczać niebagatelnych trudności. Tego dnia przechodziłem obok
mieszczącej się na terenie szpitala kliniki odwykowej. To prawda, na
korytarzu kłębiły się tłumy obdartych włóczęgów - wśród odwiedzających
pełno było jednak również młodych małżeństw z dziećmi, przyjaciół,
domowych zwierzaków. Toczyło się tam autentyczne życie towarzyskie.
Musiałem uporać się wreszcie ze swoimi uprzedzeniami i znaleźć miejsce
również dla obrazów nieodpowiadających stereotypowi. Wizja narkomana
jako konającego w rynsztoku, zagubionego i opuszczonego przez świat
nieszczęśnika już mi nie wystarczała. Nie chodziło o to, by ulegając
porywom romantyzmu, popaść w przeciwną skrajność; po prostu chciałem
lepiej zrozumieć, jacy naprawdę są ci ludzie. Być może wystarczyło
przypomnieć
sobie
dziewiętnastowiecznych
Anglików,
którym
mimo
uzależnienia od opium najwyraźniej udawało się prowadzić długie i
produktywne życie. W ich wypadku jedyną zmienną był nałóg, brak
pieniędzy nie stawał mu na przeszkodzie. Czy opiumiści dobrze radzili sobie
w życiu prywatnym? Czy, tak jak Kelly, cieszyli się miłością i troską rodziny?
Czy można być uzależnionym od narkotyków, a mimo to emanować ciepłem
i życzliwością skłaniającymi ludzi do tak bezgranicznego oddania?
Statecznie wyglądający brat towarzyszki Kelly z sąsiedniego łóżka,
dowiedziawszy się o nieuchronnej śmierci chorej, od razu zaczął snuć głośne
rozważania, kto zapłaci za pogrzeb. Szwagier zmarł już dwa lata temu, a
dwóch młodych córek nie będzie stać na pokrycie kosztów. Obawiał się, że
to na niego spadnie ten obowiązek. Kiedy spytałem, czy już rozmawiał z
siostrzenicami, odparł, że nie ma do nich numeru telefonu i nie wiedziałby
nawet, jak się z nimi skontaktować.
A krew krąży i krąży
74
Wspólnie ze znajomymi lekarzami i pielęgniarzami długo rozmyślaliśmy
nad miłością, jaką mała siostrzenica darzyła Kelly. Niektórym nie podobało
się, że tak małą dziewczynkę wpuszczano na oddział intensywnej opieki
całkiem samą; inni zauważali, że mała potrzebuje jeszcze czasu, aby w pełni
zrozumieć, kim w rzeczywistości jest jej ukochana ciocia. Znana w kręgach
medycznych maksyma głosi, że „nieuwaga jest gorsza niż niewiedza”.
Musiałem sam uporać się z własnymi spostrzeżeniami. Zupełnie nie
odpowiadały one moim wcześniejszym przekonaniom. Nie zamierzałem ich
jednak z tego tylko powodu odrzucać.
Rozdział 8
Planowanie śmierci
Pojawienie się na oddziale intensywnej terapii lekarzy innych specjalizacji budzi wśród personelu różne reakcje. Szpitale składają się z
księstw feudalnych, każdy specjalista zazdrośnie strzeże podległego mu
skrawka terytorium. Lekarze z oddziału ratunkowego przychodzą do nas
czasem, by na własne oczy przekonać się, czy rzeczywiście brakuje u nas
łóżek dla pacjentów z ich zatłoczonego oddziału. Anestezjologów otacza
złowieszcza aura. Wiedzą, jak się obchodzić z ciężko chorymi, jeśli zatem
zwracają się do nas o pomoc, to nieomylny znak, że na sali operacyjnej
zdarzyło się coś naprawdę niedobrego. Chirurdzy z pozoru chcą omówić
stan pacjenta. Zawsze jednak okazuje się, że mają już w zanadrzu gotowy
plan działania; oczekują jedynie, że nie próbując stwarzać przeszkód ani
narzucać swojej woli, posłusznie odegramy przypisaną nam drugoplanową
rolę. Rola pierwszoplanowa należy do nich. Inni lekarze naprawdę chcą
porozmawiać o pacjencie. Ich wyobrażenie o możliwościach oddziału
intensywnej terapii często jest jednak raczej mgliste,
OIOM
przypomina w
ich mniemaniu czarną skrzynkę. Nie wiadomo o nim wiele ponad to, że
pacjenci,
których
skazano
już
na
śmierć,
tam
właśnie
cudownie
zmartwychwstają. Lekarze często nie ogarniają szerszego kontekstu; do tego
stopnia pogrążeni są we własnej specjalizacji, że niewiele widzą poza
narządem, którym się zajmują. Najwięcej niepokoju wzbudzają pojawiający
się na oddziale położnicy. Często mają pod opieką młode kobiety z
najcięższymi dolegliwościami. Nawet w dzisiejszych czasach poród okazuje
się czasem najeżoną niebezpieczeństwami groźną przeprawą. Położnicy
nieraz nie zdają sobie sprawy z powagi sytuacji. Wierzą, że dzięki
nowoczesnej technologii i sprawności własnego organizmu większość
młodych matek bez wątpienia wróci do zdrowia.
Czasem odwiedzają nas również hematolodzy. Zajmują się schorze niami
krwi, między innymi białaczką. W hematologii istnieją dokładne
Planowanie śmierci
78
dane i liczby, które - jeżeli wszystko odbywa się zgodnie z planem pozwalają przewidzieć przebieg choroby. Leki cytotoksyczne, które podaje
się chorym, zabijają nie tylko komórki nowotworowe, ale też te zdrowe, w
tym cebulki włosów i szpik kostny. Prognoza w chemioterapii opiera się na
badaniach statystycznych dużych populacji. W każdej grupie znajdzie się
jednak pewien odsetek pacjentów, u których leczenie zawodzi. Choroba
kończy się wówczas śmiercią. Hematolodzy często wolą nie dostrzegać tego
faktu. Chemioterapia wpływa na szpik kostny, wstrzymując w nim produkcję
białych
krwinek,
które
odgrywają
kluczową
rolę
w
mechanizmach
odporności. Jeżeli w trakcie leczenia przyplącze się poważna infekcja,
system obronny organizmu jest wobec niej niemal całkowicie bezradny.
Hematolodzy czasem nie rozróżniają dwóch sytuacji: gdy wszystko idzie po
ich myśli, prawdopodobieństwo powodzenia jest duże, jeżeli natomiast
wystąpi nieprzewidziana infekcja, skutek jest zazwyczaj fatalny. Oczywiście
niektórzy pacjenci dobrze reagują na antybiotyki, a ich układ odpornościowy
stopniowo odzyskuje sprawność. Obecnie można skutecznie leczyć zarówno
białaczkę, jak i poważne infekcje. Jeżeli jednak choroby te występują
równocześnie, mogą stworzyć niebezpieczne dla życia połączenie. Wówczas
obowiązuje już całkiem odmienna statystyka.
Hematolodzy zazwyczaj toczą o swoich pacjentów zażartą walkę. Chorzy
często są młodzi, a w ciągu miesięcy czy nawet lat leczenia zadzierzga się
między nimi a lekarzem silna więź. Prośby o przyjęcie chorych na oddział
intensywnej terapii brzmią zawsze podobnie: „Po prostu pomóżcie mu
przetrwać ten chwilowy kryzys, a będzie mógł żyć jeszcze x lat”.
Hematolodzy, co zrozumiałe, skupiają się raczej na rzadkich przypadkach,
gdy udaje nam się uratować pacjenta. Nasze liczne niepowodzenia i
związane z nimi cierpienie zazwyczaj wymazują z pamięci.
Tak było w przypadku Alexandra, młodego chłopca chorującego na
białaczkę. Wdała się u niego nieprzewidziana infekcja. Gdy z oddziału
hematologii trafił do izolatki na naszym oddziale, jego widok sprawiał, że
serce się krajało. Był skrajnie wychudzony, na głowie pozostało mu
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
77
jedynie kilka cienkich, marnych włosków. Na tle wymizerowanej twa rzy
oczy zdawały się nienaturalnie duże. Alexander bardzo się bał. Z
przerażeniem przyjął wiadomość, że musimy cewnikować pęcherz, do tętnic
wprowadzić wenflony, żołądek połączyć z sondą karmiącą, a na koniec
podłączyć
skomplikowaną
aparaturę.
Próbując
zidentyfikować
odpowiedzialne za infekcję drobnoustroje (najczęściej są to bakterie, ale
niekiedy grzyby), przeprowadziliśmy dziesiątki badań. Starania takie rzadko
kończą się powodzeniem, a ilekroć tak się dzieje, sukces nieod miennie
przechodzi do legendy. Jednak nigdy nas to nie zraża. Leczenie zawsze
wiąże się ze zmasowanym atakiem. Mimo częstych w prasie popularnej i
fachowej ostrzeżeń o wzroście oporności bakterii podaje się naraz całą
baterię antybiotyków, które obejmują pełen wachlarz możliwych patogenów.
To odruch, który trudno powstrzymać. Strategię taką usprawiedliwia się
często tym, że pacjent „jest jeszcze młody”. Czasem pada pytanie: „A co jeśli
to jeden z rzadszych drobnoustrojów?” W końcu może się też okazać, że
winowajcą jest mikroorganizm, który sami wyhodowaliśmy, nadużywając
antybiotyków przy wcześniejszej infekcji. Jesteśmy wówczas zmuszeni
zadbać
o
jeszcze
bardziej
wyrafinowaną
osłonę
antybiotykową,
w
przeciwnym razie nawet w normalnej sytuacji życiu mogą zagrozić niewinne
organizmy, takie jak grzyby. Grzyby doskonale rozwijają się w środowisku
pozbawionym
bakterii,
które
padły
ofiarą
naszego
antybiotykowego
blitzkriegu.
Rodzice Alexandra przebywali akurat w Grecji. Jego rodzeństwo i
przyjaciele czuwali przy nim przez dwadzieścia cztery godziny na dobę.
Rozmawiali o tym, o czym zwykle rozmawiają nastolatki - o ostatnich
przygodach, najnowszych plotkach. Starali się, by rozmowa była lekka i
zabarwiona humorem. Marzyli o tym, co zrobią, gdy Alexander wyjdzie ze
szpitala. Ale widząc w jego oczach strach i cierpienie, musieli przecież
zdawać sobie sprawę, że to nigdy nie nastąpi. Wiedziały o tym pielęgniarki.
Wiedzieli również lekarze, choć woleli o tym nie mówić. Wszystkich nas
paraliżowało poczucie winy, że w obliczu tego, co nieuchronne, łudzimy
przyjaciół Alexandra fałszywą nadzieją.
W końcu siostra chorego zdecydowała się otwarcie porozmawiać ze mną
o jego stanie. Długo naciskała; w końcu przyznałem, że „już
Planowanie śmierci
78
prawie nie ma nadziei”. Między „prawie” a „zupełnie” przebiega bardzo
cienka linia. Słowo „prawie” stanowi rodzaj zabezpieczenia na wypadek
cudu. W medycynie nigdy nie można uzyskać stuprocentowej pewności,
chyba że pacjent jest już martwy. Lekarze za wszelką cenę starają się chronić
własną reputację. Ważne jest jednak, by bliscy chorych mylnie tego nie
interpretowali. Jako lekarze musimy dawać z siebie wszystko, aż nie będzie
już żadnej nadziei. A żadnej nadziei nie ma jedynie wtedy, gdy pacjent
umrze. Nietrudno zatem zrozumieć, że takie wypowiedzi lekarzy wzbudzają
nadzieję rodzin na światełko w tunelu.
Nowoczesne leki i skomplikowana aparatura pozwalają nam niekie dy
opóźnić śmierć o dni, tygodnie, a nawet miesiące. Ale w pewnym momencie
śmierć staje się nieuchronna. Trudno jednak ten moment wskazać jasno i
wyraźnie. Mimo technologicznej maskarady pierwsi zazwyczaj orientują się
bliscy chorego. W następnej kolejności z sytuacją godzą się pielęgniarki.
Lekarze poddają się na samym końcu. Lekarska etyka zawodowa do rangi
najwyższej
zasady
wyniosła
imperatyw
walki
na
przekór
wszelkim
przeciwnościom losu. Wymaga się od nas, byśmy usilnie ratowali życie, nie
zaś, jak dawniej, byśmy pokornie zaakceptowali nieuchronność śmierci.
Siostra Alexandra umiała czytać między wierszami. Po porannym
obchodzie powiadomiła mnie, że brat chce umrzeć w domu. Nie bardzo
jednak wiedzieliśmy, jak to wszystko zorganizować.
Śmierć na oddziale intensywnej terapii rzadko następuje nagle lub bez
uprzedzenia. Umieranie można wręcz dopasować do potrzeb pacjenta i
oczekiwań personelu. Można podtrzymywać procesy życiowe w nie których
tkankach, gdy inne ulegają powolnemu rozkładowi. Między planowaniem
śmierci, przedłużaniem życia a jego ratowaniem biegnie niezwykle cienka
linia, na której nieustannie balansuje intensywna terapia. Granice łatwo się
zacierają i często ich
wytyczenie zależy
od
osobistej
interpretacji
przekazującego informację i jej odbiorcy.
Niekiedy rodzina umierającego pacjenta prosi, by utrzymać go przy życiu
do czasu przyjazdu bliskich z innego stanu czy z zagranicy. W tej sytuacji
tkwi pewna dwuznaczność. Jeśli lekarz zgodzi się opóźnić
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
79
śmierć o dwadzieścia cztery godziny, rodzina gotowa jest widzieć w tym
deklarację, że potrafi ją opóźniać bez końca. Skoro lekarz ma kontrolę nad
życiem i śmiercią, logiczne jest przecież, że powinien zachowywać życie.
Godząc się kontynuować leczenie na wyraźną prośbę rodziny, lekarz
powinien wyjaśnić, że wprawdzie zrobi wszystko, co w jego mocy, by chory
doczekał powrotu bliskiej osoby, ale pacjent niestety umiera i w pewnym
momencie proces ten wymknie się spod kontroli. Możemy podtrzymać
„życie” jedynie do czasu, potem śmierć staje się nieuchronna. Wtedy za
pomocą aparatury jesteśmy jeszcze w stanie podtrzymać pojedyncze funkcje
życiowe. W pewnym momencie, mimo naszych wysiłków, również one
ustają. Trudno wyjaśnić rodzinom chorych, że bezcelowe jest maksymalne
wspieranie funkcji życiowych dopóty, aż kilka godzin lub dni później ustaną
same z siebie. Aparatury podtrzymującej życie i leków nie wymyślono po to,
by opóźniać naturalną śmierć.
Mimo że nigdy nie da mu się ostatecznie zapobiec, umieranie można w
dzisiejszych czasach przedłużać, często w sposób bezmyślnie okrutny.
Należy zapewnić sztuczne oddychanie i podtrzymywać akcję serca.
Wystarczy specjalistyczna aparatura i nowoczesne środki farmakologiczne.
Jeżeli płuca podłączy się do respiratora, a za pomocą leków utrzymujących
ciśnienie zapewni się prawidłowy obieg krwi, tkanki organizmu przez
pewien czas będą zaopatrywane w życiodajny tlen i składniki odżywcze.
Rodzi to wiele nierozstrzygniętych pytań. Czy jednostka ma prawo żądać, by
podtrzymywano „życie”? Czy lekarz może odmówić uporczywej terapii? Jaka
powinna być w tym procesie rola społeczeństwa, które ostatecznie jest
zmuszone
finansować
to
niezwykle
kosztowne,
pozbawione
sensu
przedłużanie życia?
Umieranie można w dużej mierze dostosować do oczekiwań rodziny
chorego. Są tacy, którzy chcą jedynie pożegnać się i odejść, zachowując w
pamięci obraz bliskiej osoby, gdy jest spokojna i nie doświadcza bólu. Wielu
obawia się śmierci i truchleje na samą myśl o zwłokach. Niektórzy pragną
pozostać przy łóżku pacjenta, rozmawiać z nim i trzymać go za rękę do
samego końca. Jedni życzą sobie, by wtajemniczono ich
Planowanie śmierci
80
w towarzyszące śmierci aspekty techniczne; inni wolą skupić uwagę na
bliskiej osobie. Często wyłączamy monitoring, by bliscy nie obserwowali
postępu śmierci na umieszczonych ponad łóżkiem ekranach.
Często porównuję oddział intensywnej terapii do zakładu pogrzebowego,
w którym klient może wybrać rodzaj usługi, rozmiar trumny, mowy
pożegnalne i śpiewane podczas pogrzebu pieśni. Dla tych, którzy wolą jak
najprędzej opuścić szpital i zapamiętać bliską osobę żywą, mamy w ofercie
szybką śmierć. Wystarczy po prostu przerwać leczenie i / lub nie
rozpoczynać nowego; w większości krajów, gdy nie można już zapobiec
śmierci, akceptuje się obie praktyki. W ten sposób umiera nawet 90 procent
pacjentów na oddziałach intensywnej opieki. Możemy opóźnić śmierć do
chwili przyjazdu ostatniego członka rodziny. Każda grupa kulturowa
oczekuje własnych pieśni, modlitw i śpiewów i dla każdej mamy coś w
zanadrzu. Czasem na oddziale słychać krzyki i lament, czasem ciche łkanie.
Najłatwiej wyjść naprzeciw potrzebom rodziny i przyjaciół, a także samych
chorych, jeżeli pozostawią ostatnie instrukcje. Tłumaczymy, że nie możemy
już wprawdzie pomóc bliskiej osobie, możemy jednak sprawić, że umrze w
sposób zgodny ze swą wyraźnie wypowiedzianą lub domyślną wolą.
Alexander doceniał to, że jego przyjaciele starają się być dzielni i nie
tracić humoru, chciał jednak umrzeć na własnych zasadach. Przyparty do
muru przez siostrę chorego, musiałem w końcu przyznać, że nie moż na mu
już pomóc. Wypowiadając te słowa, raptem poczułem się nagi i bezbronny.
Wciąż przecież tlił się we mnie ognik nadziei na cud. Wciąż liczyłem, że
tym razem zdarzy się coś, czego nie opisano dotychczas w podręcznikach.
Uchwyciłem się tego nikłego prawdopodobieństwa, które paraliżuje rodziny
i osłabia gospodarkę państw.
Siostra podziękowała mi za szczerość i odeszła porozmawiać z rodzi cami
i przyjaciółmi Alexandra. Rodzice, którzy wciąż jeszcze przebywali w Grecji,
rozumiejąc, że walka z przeznaczeniem nie ma sensu, w końcu niechętnie
wyrazili zgodę. Trzeba im jednak było najpierw przypomnieć
o obietnicy, jaką złożyli synowi: jeśli leczenie się nie powiedzie, będzie
mógł umrzeć w domu. Na końcu pojawił się problem natury logi stycznej.
Dom Alexandra oddalony był od szpitala o setki kilometrów,
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
a pacjent zażywał dużo leków i oddychał za pomocą respiratora. Do domu
musiał go zabrać helikopter.
Przesuńmy film do tyłu. W domu pacjenta, który włas'nie ciężko
zachorował, krzątają się lekarze i pracownicy oddziału ratunkowe go.
Przylatuje helikopter i zabiera chorego do szpitala. My mieliśmy przebyć
drogę odwrotną. Podłączonego do respiratora, znajdującego się pod
wpływem leków pacjenta należało odtransportować do domu. Dopiero tam,
w otoczeniu rodziny i przyjaciół, miała zostać odłączona aparatura. Nigdy
wcześniej tego nie robiliśmy, a na naszej drodze co rusz wyrastały kolejne
przeszkody administracyjne. System umożliwia podróż w zasadzie tylko w
jednym kierunku. Na szczęście zdawało się, że wszyscy sprzyjają naszemu
przedsięwzięciu, i wkrótce dzięki wsparciu na wielu szczeblach machiny
pokonaliśmy piętrzące się przed nami przeszkody.
Nie były to przeszkody błahe. Pojawiły się liczne pytania. Czy pielęgniarze oddziału są objęci ochroną prawną i ubezpieczeni na wypadek
urazu poza terenem szpitala? Jakie formularze musi wypełnić oddział
ratunkowy, gdy poważnie chorego pacjenta zabiera ze szpitala do domu?
Żaden taki formularz, jak się okazało, nie istnieje. Co z asekurującą się
administracją szpitala? W jaki sposób uzyskać jej zgodę albo przynajmniej
obejść zastrzeżenia? W przeszłości zdarzało się wprawdzie, że pacjent
wbrew woli lekarzy decydował się opuścić szpital. Ale przedsięwzięcie, które
zamierzaliśmy przeprowadzić, było bezprecedensowe, brakowało więc
odpowiednich procedur. Poruszaliśmy się po grząskim gruncie.
Ostatnim ogniwem systemu był lekarz pierwszego kontaktu z lokal nej
przychodni Alexandra. Zrozumiał naszą motywację i zgodził się wspomóc
chorego i jego rodzinę we wszelki możliwy sposób.
Alexander zmarł we własnym łóżku osiem godzin po powrocie do domu.
Obecni przy jego śmierci lekarz i pielęgniarka opowiadali, że /.dawał się
spokojny. Gdy z tchawicy usuwano rurkę respiratora, nie zdrad zał
niepokoju. Po raz pierwszy w moim życiu zawodowym pielęgniarka
szpitalna
ustąpiła
miejsca
pielęgniarce
środowiskowej.
Pielęgniarka
środowiskowa również umiała we właściwy sposób podać pacjentowi
morfinę.
Planowanie śmierci
82
Od tego czasu udało nam się odwieźć do domu jeszcze kilku umierających pacjentów. Za każdym razem było to poruszające doświadczenie,
które pokrzepiało zarówno personel, jak i pacjenta wraz z rodziną. Zmieniła
się w ten sposób nasza definicja normalności. Przypomnieliśmy sobie, jak
konieczne jest zachowanie delikatnej równowagi między tym, co możemy, a
tym, co powinniśmy dla pacjenta zrobić.
Rozdział g
Ojciec
Roku
Kiedy Rinaldo miał siedem lat, zdiagnozowano u niego dystrofię
mięśniową — chorobę, w której mięśnie stopniowo ulegają zanikowi.
Dotknięci nią chorzy umierają zazwyczaj w wyniku niewydolności oddechowej średnio dziesięć lat po diagnozie; dożywszy dwudziestu sześciu
lat, Rinaldo mógł się zatem w pewnym sensie uważać za szczęściarza - od
momentu gdy zdiagnozowano u niego tę straszliwą chorobę, minęły już
niemal dwie dekady. W tym czasie jego ciało bardzo się skurczyło. Głowa
wydawała się nieproporcjonalnie duża, ale wydobywający się z niej głos był
całkowicie normalny. Wprawiało to otoczenie w niemałą konsternację.
Głowa była oczywiście naturalnej wielkości. Zdawała się olbrzymia jedynie
dlatego, że ciało, w którym nie pozostał prawie żaden mięsień, tak bardzo
się skurczyło.
Po trzytygodniowym urlopie po raz pierwszy odbywałem dyżur na
oddziale. Podczas procedury przekazania pacjenta poinformowano mnie, że
rodzina Rinalda udziela mu dużego wsparcia. Upiera się jednak, żeby zataić
przed nim informację o zbliżającej się śmierci. W pierwszym odruchu
czułem się zobowiązany uszanować autonomię pacjenta. Musiałem zatem
cierpliwie wysłuchać obaw rodziny, jednocześnie jednak nalegać, byśmy
włączyli w nasze dyskusje i rozterki samego chorego.
Czasami jesteśmy niestety zmuszeni omawiać przypadek pacjenta bez
jego udziału, zwracając się do krewnych. Kiedy chory jest nieprzytomny, to
całkowicie zrozumiałe. Rinaldo był jednak nie tylko przytomny, ale wręcz
czujny i pobudzony. Czułem, że muszę porozmawiać z rodziną
i nakłonić ją do włączenia go we wszystkie nasze rozmowy. Spojrzałem w
oczy ojcu Rinalda i zaprosiłem go na rozmowę na osobności. Stanowiło to
oczywiście naruszenie zasady autonomii pacjenta. Mało tego, spowodowało
wyraźny wzrost niepokoju u Rinalda.
Ojciec Roku
84
Podczas rozmowy stało się jasne, że Rinaldo wie o swojej chorobie
wszystko. Zdaje sobie również sprawę z jej ostatecznych konsekwencji.
Szczegółowo poinformowano go, jakie są jej kolejne etapy. Z początku chory
traci władzę w nogach. Nie minęły dwa lata od diagnozy, a Rinaldo siedział
już na wózku inwalidzkim. Potem stopniowo słabną mięśnie rąk. W końcu
chory nie jest w stanie samodzielnie utrzymać noża i widelca. Potrzebuje
pomocy w toalecie, w trakcie kąpieli; nawet przewrócenie się o własnych
siłach z boku na bok w łóżku staje się niemożliwe. W ostatnim stadium
choroby sprawność tracą mięśnie przepony. Ponieważ powietrze nie
przepływa przez struny głosowe, również mówienie zaczyna sprawiać
trudność. W końcu mięśnie są tak słabe, że chory nie jest w stanie
odkaszlnąć. Nie może nawet zaczerpnąć oddechu. Gromadzące się w
drogach oddechowych wydzieliny śluzowe powodują zapalenie płuc, w
wyniku którego chory umiera. Rinaldo znajdował się w już ostatnim stadium
choroby. Zapalenie płuc udało nam się opanować za pomocą antybiotyków i
fizjoterapii. Stan Rinalda wrócił więc do punktu, w którym przyjęto go do
szpitala, i oczekiwaliśmy kolejnego nieuchronnego epizodu zapalenia płuc.
By wspólnie ustalić plan działania na najbliższe tygodnie, przyjrze liśmy
się wraz z ojcem Rinalda historii choroby. Przekonywał mnie, że nie musimy
mówić choremu o zbliżającej się śmierci. Odkąd Rinaldo skończył siedem
lat, doskonale wiedział, co go czeka. O chorobie i jej postępach stale
dyskutowano na forum rodziny. Gdy Rinaldo pytał ojca, czy umrze już
niedługo, ten udzielał zawsze tej samej odpowiedzi: „Umrzesz, jak my
wszyscy - jednak nie wcześniej niż wezwie nas Bóg”. Nie widział sensu
odliczać ostatnich miesięcy, tygodni, dni i godzin. Rinaldo doskonale
wiedział, co oznacza jego choroba i jak będą wyglądać jego ostatnie chwile.
Uznawszy, że podejście ojca rzeczywiście leży w interesie pacjenta,
postanowiłem zmienić taktykę. Zapytałem, czy Rinaldo chciałby wrócić na
ostatnie dni do domu. Ojciec namyślał się przez dłuższą chwilę. Syn będzie
w domu potrzebował tego wszystkiego, z czego korzysta w szpitalu.
Niezbędny będzie mu tlen, a gdy zacznie się dusić, również środek
uśmierzający lęk. Zdecydowałem się nie tłumaczyć, że to nie
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
85
tlen pozwala pacjentowi oddychać, tylko wytwarzane przez maskę
i specjalną aparaturę ciśnienie. Aparatura była zbyt skomplikowana, by
można ją było stosować w domu. Zarówno jednak Rinaldo, jak i jego ojciec
wyraźnie utożsamiali butlę tlenową i podłączoną do niej prostą maskę ze
złagodzeniem objawów. W ostatnich dniach życia konieczne było również
podawanie Rinaldowi niewielkich dawek środków uspokajających. Po raz
pierwszy - z bardzo dobrym skutkiem - zaaplikowano mu je tuż po przyjęciu
do szpitala.
Podczas rozmowy zacząłem uzmysławiać sobie szczególny charakter
łączącej Rinalda z ojcem więzi. Po powrocie do sali ojciec, w obecności
matki, odbył z synem otwartą rozmowę. Rozmawiali z sobą jak równy z
równym. Jak starzy przyjaciele rozważali decyzję i jej możliwe konsekwencje.
Wzięli pod uwagę minusy powrotu do domu, zwłaszcza brak oferowanej
przez szpital opieki. Ojciec Rinalda często się do mnie zwra cał, pytając na
przykład o obsługę butli tlenowej. Po długim namyśle z pewnym wahaniem
zgodzili się, że najlepiej będzie, jeśli chłopiec wróci jednak do domu.
Ojciec Rinalda wyszedł ze mną na korytarz i dziękując za wszystko,
opowiedział co nieco o swoim
życiu. Dwa miesiące po tym
jak
zdiagnozowano chorobę, zrezygnował z pracy. Kolejne dziewiętnaście lat
swojego życia całkowicie poświęcił opiece nad synem. Zajmował się
wszystkim poza przygotowywaniem posiłków. Kąpał go, ubierał, karmił i
pomagał korzystać z łazienki. Zrozumiałem, że są dla siebie nawzajem
najbliższymi przyjaciółmi. Zwracali się do siebie po imieniu. Ich ulubioną
rozrywką była wspólna gra w karty. Nie ulegało wątpliwości, że stanowią
świetny tandem.
W następną niedzielę przypadał Dzień Ojca. W Australii, w ramach
uroczystych obchodów tego święta, tradycyjnie wybiera się Ojca Roku. Dwa
tygodnie po święcie Rinaldo spokojnie odszedł w domu. Próbowałem się
dowiedzieć, w jaki sposób mógłbym zgłosić do przyszłorocznej nagrody jego
ojca. Poinformowano mnie stanowczo, że nominacji zgłaszać nie można.
Wyboru
kandydatów
dokonuje
specjalna
ogólnokrajowa
Nalegałem. Powiedziano mi, że nawet gdyby komisja zgodziła
Ojciec Roku
komisja.
się wziąć pod uwagę zgłaszaną przeze mnie kandydaturę, ojcu, którego syn
już nie żyje, i tak nie można by przyznać nagrody.
Inny leczony na oddziale chłopiec, Robert, w wieku dwudziestu lat został
w wyniku nieszczęśliwego wypadku przy pracy sparaliżowany od pasa w dół.
Matka opuściła rodzinę rok po zdarzeniu. Jedynym jego opiekunem był więc
ojciec, Anthony.
Problemem, który wciąż nie doczekał się rozwiązania, jest to, że
wszystkie środki i wiedza niezbędne do leczenia urazów kręgosłupa
przeznaczane są głównie na opiekę szpitalną. Pacjentów wypisuje się
następnie do domu i oddaje pod opiekę rodziny oraz miejscowego lekarza.
Urazy kręgosłupa są jednak przypadkami skomplikowanymi, pochłaniają
mnóstwo czasu i wysiłku. Chorym niezbędna jest stała pomoc w utrzymaniu
higieny,
zapobieganiu
odleżynom
i
zaspokajaniu
ogólnych
potrzeb
fizycznych, o wsparciu psychologicznym już nie wspominając. By opiekować
się synem, Anthony, podobnie jak ojciec Rinalda, zmuszony był zrezygnować
z pracy zawodowej. W domu się nie przelewało, na wszystko wystarczyć
musiała przyznawana przez państwo renta. Chłopiec nie korzystał z pomocy
zawodowej pielęgniarki. Anthony ego nie było też stać na zakup samochodu,
którym mógłby dowozić syna do kliniki. Na domiar złego w wyniku urazu
Robert zaczął cierpieć na niezwykle bolesne skurcze w szyi. Dzień wcześniej,
zażywając mieszankę środków uspokajających i tabletek przeciwbólowych,
usiłował popełnić samobójstwo.
Leczenie skutków przedawkowania nie nastręczało trudności. Było jasne,
że gdybyśmy chcieli ograniczyć się do zakresu własnej specjalizacji, bez
trudu możemy chorego przekazać pod opiekę komu innemu. Zdawaliśmy
sobie jednak sprawę, że jeżeli nie usunie się bólu, który był główną
przyczyną próby samobójczej, Robert ponownie targnie się na swoje życie.
Tym razem samobójstwo mogło się powieść. W najlepszym zaś razie pacjent
znów trafiłby do szpitala.
Przeprowadziliśmy
rekonesans
w
miejscu
zamieszkania
Roberta.
Znaleźliśmy pielęgniarkę i fizjoterapeutę, którzy specjalizowali się w opiece
domowej w urazach kręgosłupa. W sposób nieco nieprzyjazny
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
87
zapytali, jak trafiliśmy na numery ich telefonów. Być może odkryłem długo
zaniedbywaną potrzebę społeczną. Tak czy owak, w Robercie
i jego ojcu odżyła nadzieja. Przekonaliśmy oboje specjalistów, by złożyli im
wizytę w szpitalu. Chodziło o to, by rozwiać ich wątpliwości i zapewnić, że
po powrocie do domu nie zostaną pozostawieni sami sobie.
Historie dwóch chłopców, o których opowiedziałem, ujawniają dwa słabe
punkty w służbie zdrowia. Jej bolączką jest, po pierwsze, koncentracja na
początkowej fazie leczenia. Jesteśmy wystawieni na ciągłe oddziaływanie
telewizyjnych seriali. Widzimy w nich helikoptery i służby paramedyczne;
śledzimy zespoły reanimacyjne w akcji i obserwujemy lekarzy, gdy z
poważną miną przekazują rodzinie smutne wieści. Rzadko pokazuje się
dramaty ludzkie, które trwają całymi latami. Po drugie, zbyt mało uwagi
poświęca się niestety opiece domowej. Ludzie, którzy jej wymagają, nagle
stają w obliczu dożywotniego aresztu domowego. Rinaldo i Robert byli
młodzi, większość pacjentów stanowią jednak osoby starsze, całkowicie
zależne i często zniedołężniałe.
Rodziny nie mają wielkiego wyboru. Alternatywne formy opieki są
zazwyczaj zbyt drogie lub w ogóle niedostępne. Gdy stan chorych
gwałtownie się pogarsza, często spotykam na oddziale intensywnej terapii
ich opiekunów. Zastanawiam się zawsze, jaką ulgę muszą czuć, zyskując
wreszcie kilka dni tylko dla siebie. Być może w skrytości ducha żywią nawet
nadzieję, że kres ich cierpienia jest już bliski. Nabrałem zwyczaju zwracania
na nich szczególnej uwagi. Próbuję się domyślić, przez co musieli przejść, z
jaką samotnością się zmagać. Jakąż odczuliby ulgę, gdyby system zgodził się
przejąć choć część związanych z opieką nad chorym obciążeń.
Wina społeczeństwa jest ogromna. Rząd i obojętni podatnicy robią
wszystko, by nie wyjść na nieczułych, a jednocześnie nie pozwolić
opiekunom, by skarżyli się na swój los. Pacjenci na ogół z wdzięcznością
przyjmują to, że zajmuje się nimi ktoś bliski; opiekunowie jednak borykają
się z szeregiem negatywnych emocji, doświadczają żalu
i nieustannego poczucia winy. Nagle stają się więźniami we własnym
Ojciec Roku
domu. Dostają wyrok i zmuszeni są, niekiedy dożywotnio, dwadzieścia
cztery godziny na dobę spędzać przy łóżku chorego. Z jednej strony
społeczeństwo bez wahania godzi się finansować oddziały intensywnej
terapii. Z drugiej jednak strony, kiedy pacjent wraca do domu i wyma ga
całodobowej opieki, jego opiekun od społeczeństwa nie może już oczekiwać
żadnej pomocy. To naprawdę okrutne.
Rozdział io
Standardy jakości
W historii medycyny Steven Bolsin jest niekwestionowanym bohaterem.
Nie spędził życia w nowoczesnym laboratorium, ślęcząc nad zagadką
ludzkiego genomu. Nie otrzymał też Nagrody Nobla. Steven Bolsin pracował
jako zwykły anestezjolog na oddziale kardiochirurgii. Jednak to on pierwszy
zwrócił uwagę świata na zdarzenie, które odtąd zapisało się w historii
medycyny jako „sprawa z Bristol”. Zauważył, że rezultaty chirurgii sercowej
na
miejscowym
oddziale
pediatrii
nie
odpowiadają
oczekiwanym
standardom. Wiele dzieci niespodziewanie umierało. Najpierw podzielił się
swoim zaniepokojeniem ze współpracownikami, potem zgromadził i
przedstawił dane swoim bezpośrednim przełożonym. Wszyscy w jego
otoczeniu poczuli się nieswojo. Niepokornego lekarza stopniowo poddano
towarzyskiemu ostracyzmowi. Tam gdzie niegdyś lekarzy łączyły jedynie
luźne więzy, obecnie istnieje ścisły i spójny sojusz. Za złamanie niepisanych
reguł gry Steven Bolsin znalazł się, niczym trędowaty, w zawodowej izolacji.
Ale nie poddał się. Wyszedł poza przyjęty system recenzji wewnętrznej.
Udał się do zarządu szpitala, potem zwrócił się do swojego kolegium
lekarskiego, na koniec zaś zapukał do drzwi najwyższych przedstawicieli
Narodowej Służby Zdrowia ( NHS ). Lekarze zobowiązani są do kontroli
własnych standardów, budżetem rozporządzają zarządcy, a decydenci
reorganizują najwyższe warstwy biurokracji, zgodnie z doraźnymi kaprysami
polityki i aktualnie obowiązującą ideologią. Odkąd w latach czterdziestych
xx wieku w Wielkiej Brytanii upaństwowiono służbę zdrowia, lekarze
przychodzą i odchodzą. W służbie zdrowia zaszły gwałtowne przemiany, oni
jednak nadal opiekują się pacjentem zasadniczo tak samo jak zawsze.
Jedynie mgliście zdają sobie sprawę z przetasowań w systemie i zmian w zarządzającej służbą zdrowia biurokracji. Brytyjska służba zdrowia jest mocno
zbiurokratyzowana. Mimo to lekarze bezpośrednio stykający
Standardy jakości
90
się z pacjentem zazwyczaj zapewniają doskonałą opiekę. W Bristolu system
ten jednak sromotnie zawiódł.
Ostatecznie Bolsin zwrócił się do prasy i wywołał skandal, który
wstrząsnął krajem, odbijając się echem na całym świecie. Lekarze i ad ministracja są obecnie bardziej świadomi swojej odpowiedzialności wobec
społeczeństwa; wzrosło poczucie obowiązku wobec chorych, uświadomiono
sobie
też
potrzebę
zapobiegania
procesom
sądowym
ze
strony
niezadowolonych pacjentów.
Odbywając swój staż, podlegałem wyższemu rangą anestezjologowi. Gdy
po raz pierwszy towarzyszyłem mu przy pracy, wyszło na jaw, że lekarz jest
uzależniony od gazów znieczulających. Długo „testował” maszynę, aż niemal
stracił przytomność. Osłupiały, zdałem relację ze zdarzenia bardziej
doświadczonemu stażyście. Okazało się, że kierownictwo oddziału wie o
problemie już od wielu lat. Dlatego przed każdą operacją przydziela mu do
pomocy kompetentnego stażystę, starając się w ten sposób zapewnić
bezpieczeństwo choremu. Wstyd się przyznać, ale zareagowałem na tę
wiadomość poczuciem samozadowolenia. W końcu uznano, że osiągnąłem
już poziom kompetencji, który pozwala mi sprawować opiekę nie tylko nad
pacjentem, ale i nad jego lekarzem.
Byłem dumny, że mi zaufano, powierzając ten wstydliwy rodzinny sekret.
Wcale nie uważałem, że uczestniczę w próbie tuszowania nieprawidłowości.
Wręcz przeciwnie, rozpierała mnie duma z przynależności do elitarnego
klubu, który o swoich członków dba do tego stopnia, że nawet lekarz
niebędący już w stanie dobrze pracować może zachować godność i
otrzymywać godziwą zapłatę. Wiele lat poświęcił szpitalowi, a teraz oddział
spłacał dług wdzięczności.
Kiedy sam objąłem kierownicze stanowisko, postępowałem podob nie. U
jednej z zatrudnionych na oddziale młodych pielęgniarek zdiag- nozowano
zaawansowany nowotwór. Nie chciała jednak zrezygnować z pracy.
Zastępowaliśmy
ją,
ilekroć
musiała
się
położyć
i
zażyć
środek
przeciwbólowy. Jeszcze na dwa tygodnie przed śmiercią krzątała się po
oddziale. Wówczas dawało mi to mnóstwo satysfakcji i samozado wolenia —
kontynuowałem tradycję i dobrze się z tym czułem. W żadnym z dwóch
przypadków nie ponieśli uszczerbku pacjenci, obowiązki
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
91
chorującego personelu wypełniali bowiem ich współpracownicy. W dzisiejszych czasach podobna sytuacja nigdy nie mogłaby się zdarzyć.
Steven Bolsin był człowiekiem przyzwoitym i pełnym podziwu godnych
zalet. W wyniku jego interwencji zaczęto wytaczać sprawy sądowe.
Codziennie pojawiały się nagłówki w prasie. Rodziny zmarłych dzieci
organizowały grupy samopomocy.
Tymczasem życie Stevena w kraju stało się nie do zniesienia; wkrótce z
żoną i dziećmi opuścił Wielką Brytanię i osiadł w małym australijskim
miasteczku. Czasami wypowiada się na sympozjach medycznych. Jego
opowieść zawsze skłania do pokory. Podobnie jak Nelson Mandela, Steven
nie ma w sobie goryczy. Z niezwykłą skromnością opisuje fakty, które
wzbudziły jego pierwsze podejrzenia, kroki, jakie podjął, by powiadomić
współpracowników, i swoje niepowodzenie. Wyjaśnia, dlaczego w końcu
wyjawił szczegóły prasie. Twierdzi, że to nie on, lecz jego rodzina jest
prawdziwą ofiarą tej sytuacji. Często ma z tego powodu wyrzuty sumienia,
ale kiedy patrzy się na to, jakim jest człowiekiem, od razu widać, że nie
mógł postąpić inaczej.
Napisałem do mojego kolegium list z prośbą, by jego przedstawiciele
oficjalnie złożyli wyrazy uznania dla cywilnej odwagi i uczciwości Stevena
Bolsina, a także dla przemian, jakie zapoczątkował w medycynie. Na próżno.
Skandal w Bristolu mógł się zdarzyć, ponieważ nie istniał żaden powszechnie przyjęty system oceny rezultatów leczenia. Pozostaje to wciąż
jedną z większych bolączek służby zdrowia. Potrafimy dzisiaj skutecznie
szacować koszty - zajmuje się tym w istocie cała gałąź przemysłu. Lekarze
coraz częściej muszą się tłumaczyć ze związanych z pracą wydatków.
Tymczasem analogiczny system, który zajmowałby się tym, co w służbie
zdrowia najważniejsze, czyli oceną wyników pracy oddziałów, wciąż jest
zaledwie w powijakach.
Co miesiąc przychodzą na oddział szczegółowe rachunki za prąd
i telefon. Można się z nich dowiedzieć nie tylko o wysokości należnej kwoty,
ale i o poszczególnych wydatkach, które się na nią złożyły. Suchym liczbom
często towarzyszy wykres pozwalający porównać je z ana logiczną kwotą w
minionym roku lub ostatnim kwartale. W dziedzinie
Standardy jakości
92
zdrowia podobnych wykresów jest jak na lekarstwo. Można wprawdzie
znaleźć pewne dane, które określają liczbę oczekujących na operacje lub
czas oczekiwania na pomoc w oddziałach ratunkowych, są one jednak tylko
pośrednio związane z kontrolą jakości. Na domiar złego stwarzają tak duże
trudności w interpretacji, że łatwo stają się niebezpiecznym narzędziem w
rękach polityków. Lekarze mogą więc wytykać słabe punkty systemu i
walczyć o dodatkowe środki, a administratorzy celem oszczędności i tak
manipulują danymi lub całkowicie je lekceważą.
Jak stwierdzić, kto jest dobrym lekarzem? Który szpital jest bezpieczny?
Prawdopodobnie ten, do którego sami lekarze posłaliby na leczenie swoich
bliskich. Żaden z zatrudnionych w Bristolu lekarzy raczej nie oddałby
własnego dziecka w ręce miejscowego chirurga. W jaki sposób jednak taką
intuicyjną wiedzę pracowników służby zdrowia przełożyć na wartość
liczbową? Jak sformułować ocenę, jaka wszystkim pozwoli podejmować
decyzje równie przemyślane jak te, które podejmują obecnie tylko nieliczni
wtajemniczeni?
Z wyzwaniem tym postanowił się zmierzyć jeden z najwybitniejszych
badaczy w dziedzinie intensywnej terapii - Bill Knaus. W Bristolu liczba
zgonów w wyniku operacji kardiochirurgicznych była wyższa niż gdzie
indziej - to musieli przyznać wszyscy. Tłumaczono jednak, że szpital
przyjmuje przypadki szczególnie trudne, a więc z góry obarczone wyż szym
ryzykiem. Oczywiste jest, że statystyki śmiertelności nie zawsze stanowią
wiarygodne kryterium oceny szpitala. Trudno je na przykład wykorzystać,
porównując szpital zajmujący się leczeniem starszych, ciężko chorych
pacjentów z placówką przeprowadzającą szybkie operacje plastyczne u
pacjentów poniżej trzydziestego roku życia.
Knaus do obliczeń wprowadził zatem zmienną pozwalającą uwzględnić
stan zdrowia pacjenta w chwili przyjęcia na oddział. Przy użyciu tego
wskaźnika porównał śmiertelność w całym szpitalu, a nie wyłącznie na
oddziale intensywnej terapii. Dbający o dobre wyniki lekarze skłonni są
bowiem przenosić umierających pacjentów na oddziały ogólne jedynie po to,
żeby poprawić statystyki.
Dokonanie Knausa polegało na tym, że pierwszy zdołał opracować
wskaźnik mierzący stan zdrowia pacjenta. Zastosował trzy parametry:
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
wiek, choroby przewlekłe i ostre zaburzenia fizjologiczne. Po ukoń czeniu
czterdziestego czwartego roku życia człowiek zaczyna zbierać punkty. Z
wiekiem gromadzi ich coraz więcej, a ich suma przekłada się na zdolność
organizmu do regeneracji po chorobie lub wypadku. Punkty zdobywa się na
przykład za groźne schorzenia przewlekłe, jak rak lub poważna choroba
serca. To ma sens. Przewlekłe choroby osłabiają organizm. W świecie
przyrody właśnie osobniki starsze i słabe są najbardziej narażone na atak
drapieżnika; w świecie ludzi drapieżcą okazuje się nieraz niespodziewana
choroba lub uraz.
Kolejnym parametrem, który pozwala oszacować szanse pacjenta na
przeżycie, jest nasilenie pierwszych objawów choroby. Wskaźnik stanowi
ogólną miarę reakcji organizmu na chorobę, nie zaś specyficzny pomiar dla
setek schorzeń, które mogą zawieść pacjenta na oddział intensywnej terapii.
Punkty przyznawane są za zaburzenia parametrów, takich jak ciśnienie
krwi, szybkość tętna, częstość oddechów i poziom przytom ności, a także za
nieprawidłowe
wyniki
podsumowuje skala
badań
APACHE
krwi.
Trzy
podstawowe
parametry
{acute physiological abnormalities and chronic health
evaluation - ostre zaburzenia fizjologiczne i ocena ogólnego stanu zdrowia),
która stała się podstawowym systemem oceny stanu zdrowia chorego w
momencie przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Wynik o w skali
APACHE
oznacza, że pacjent w ogóle nie powinien być na oddziale, przy wyniku
wyższym niż 35 punktów szanse przeżycia są bliskie zera.
W ten sposób dostaliśmy wreszcie do rąk użyteczne narzędzie. Moż na
było teraz prognozować śmiertelność i oceniać jakość opieki oddzia łów
intensywnej terapii. Ponieważ śmierci nigdy nie sposób przewidzieć ze
stuprocentową pewnością, lekarze niechętnie opierają się wyłącznie na tym
wskaźniku. Jakość usług świadczonych przez oddział intensywnej terapii
można
jednak
z
grubsza
oszacować
w
oparciu
o
standaryzowany
współczynnik umieralności (swu). Liczbę pacjentów, którzy umrą na
oddziale, wywodzi się ze wstępnych danych skali
AP ACHE .
Wyniki
porównywane są z rzeczywistą liczbą przypadków śmiertelnych. Jeżeli
umarło więcej pacjentów, niż prognozowano, oznacza to, że oddział źle się
spisuje. Jeżeli umarło ich mniej, można stwierdzić, że zapewnia
Standardy jakości
94
opiekę naprawdę wysokiej jakości. W ten sposób stworzono metodę
uwzględniającą przy porównywaniu wyników leczenia także różnicę w
początkowym stanie zdrowia chorego. Gdyby takie dane dostępne były w
Bristolu, nieprawidłowości wyszłyby na jaw znacznie wcześniej.
W ramach programu badawczego w pewnym okresie mierzyliśmy u
każdego opuszczającego szpital pacjenta tak zwany wskaźnik jakości życia
( QOL , quality of life index). To fascynujące, jak ludzie przystosowują się do
nowych okoliczności. Po wyjściu ze szpitala u pacjenta mogą występować
zaburzenia czynnościowe i ból. Daje to wynik 0,7 na 1,0 w skali
QOL ,
gdzie o
jest wynikiem najniższym, a 1 oznacza maksymalne zadowolenie z jak ości
życia. Po upływie roku pacjent jest już niemal zdrów. Wciąż jednak sprawia
mu trudność podnoszenie ręki. Ponieważ stanowi to dla niego poważny
problem, wskaźnik
QOL
nadal wynosi 0,7. Może też się zdarzyć, że po
opuszczeniu szpitala pacjent stopniowo straci władzę w nogach, trafi na
wózek inwalidzki
i będzie wymagał całodobowej opieki, a mimo to wskaźnik
QOL
się nie
zmieni. Przypomina mi się opisująca doświadczenie Auschwitz książka
Prima Leviego Czy to jest człowiek?. Każdego dnia jego los stawał się coraz
bardziej nieznośny; w końcu jednak więzień przystosował się do warunków i
tuż przed wyzwoleniem obozu, oprócz momentów rozpaczy, zdarzało mu
się również doświadczać chwil radości. Oceniając wskaźnik
QOL
Leviego,
ktoś z zewnątrz uznałby go prawdopodobnie za bliski zera. Nie doceniamy
jednak niezwykłych zdolności adaptacyjnych naszej psychiki, która ciągle
ustanawia alternatywne wewnętrzne skale jakości życia.
Światowa Organizacja Zdrowia wypracowała uniwersalny wskaż nik
pozwalający ocenić jakość życia na całym świecie. Paradoksalnie, najgorzej
wypadli mieszkańcy wielkich miast w krajach rozwiniętych, a nie żyjący na
głodowej diecie mieszkańcy Afryki. Gdybyśmy mieli polegać na wskaźniku
QOL W
służbie zdrowia, te niewielkie fundusze, jakie dziś przeznaczamy na
pomoc Afryce, trzeba by przeznaczyć n.i potrzeby klasy średniej w samym
sercu zachodniej cywilizacji.
Pomiar zdrowia może oczywiście nastręczać trudności. Kontrowei syjne
było na przykład wprowadzenie do decyzji finansowych w służbie
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
zdrowia wskaźnika qaly {quality-adjusted life year - wskaźnik lat życia
skorygowanych jakością). Wartość qaly otrzymuje się przez skorygowanie
qol przy uwzględnieniu liczby lat życia. Można ją na przykład ustalić,
pytając ludzi, czy woleliby przeżyć rok z qol o wartości 1,0 czy raczej
czterdzieści lat z qol wysokości 0,5. Osiągnięty metodą handlowania czasem
{time trade-off) wynik służy następnie w różnych kategoriach diagnostycznych
jako sposób określania dominujących preferencji dużych populacji. Na
przykład przeszczep nerki może generować czterdzieści jednostek qaly,
podczas gdy leczenie pewnych nowotworów jedynie pięć.
W ostatniej kolejności do udziału w pomiarach zdrowia zaproszono
ekonomistów. Wyceniając koszt przeszczepu nerki czy terapii nowotworowej, można obliczyć koszt każdej jednostki
QALY
i porównać działania
służby zdrowia pod kątem szczęścia i zadowolenia, jakie generują. Następnym krokiem byłoby ograniczenie się do przeprowadzania jedynie
najbardziej ekonomicznie wydajnych zabiegów i zaniechanie reszty. Krok
ten na szczęście jednak jeszcze nie nastąpił i zważywszy na histo rię
osiągnięć ekonomistów w zakresie modelowania i przewidywania, nigd y miejmy nadzieję - nie nastąpi.
Rozdziału
Cudowne jelito
Gdy człowiek umiera i zatrzymuje się krążenie, ciało zaczyna roz kładać
się nie od zewnątrz, lecz od środka. Uzmysłowiłem to sobie dopiero po
latach pracy w zawodzie. Wcześniej wyobrażałem sobie, że ciało spoczywa w
trumnie, a czerwie i robaki cierpliwie, milimetr po milimetrze, przegryzają
się przez skórę, aż nie pozostanie z niego nic prócz kości.
W rzeczywistości źródłem rozkładu jest przewód pokarmowy, a dokładnie: jelita, w których zamieszkują miliony bakterii, tylko czekających na
sposobny do ataku moment, i przystępujących do natarcia i. chwilą, gdy
ustaną naturalne mechanizmy obronne organizmu. Treść jelitowa jest
magazynowana w długim przewodzie ciągnącym się od jamy ustnej do
odbytu. Wyściółka jelita przypomina rodzaj wewnętrznej skóry, a narząd
wypełnia kilka litrów fermentującej substancji o nieprzyjemnym zapachu.
Bakterie jelitowe żyją z nami w symbiozie. Pomagają w procesie trawienia, dzięki czemu możemy przyswoić zawarte w pożywieniu składniki
odżywcze, podczas gdy my zachowujemy je przy życiu, pozwalając korzystać
z części naszego pokarmu. Na ogół współpraca ta przynosi obopólne
korzyści - do czasu aż zawiodą chroniące nas przed inwazją bakterii
mechanizmy obronne. W normalnych warunkach zazwyczaj do tego nie
dochodzi.
Zabezpieczenia,
które
przeciwdziałają
przenikaniu
drobnoustrojów przez ścianę jelita, nie tak łatwo pokonać. Po pierwsze, na
drodze drobnoustrojom stoi fizyczna przeszkoda w postaci warstwy
wyściełających jelito komórek. Komórki stykają się z sobą ściśle jak cegły w
ścianie, nie ma między nimi ani milimetra odstępu. Po drugie, na straży
stoją białe krwinki, stróże-kamikadze ciała; nieprzerwanie patrolują kolejną
warstwę komórek na wypadek, gdyby bakteriom udało się jednak pokonać
pierwszą przeszkodę. W pracy wspomagają je wytwarzane przez system
odpornościowy substancje chemiczne, które niszczą
Cudowne jelit o
98
drobnoustroje i neutralizują wydzielane przez nie toksyny. System musi
działać bez zarzutu, w naszym jelicie zamieszkują bowiem dosłownie miliony bakterii. Każda z niecierpliwością wyczekuje chwili, kiedy otworzy się
przed nią droga do nieprzebranych możliwości, jakie oferuje ludzkie ciało.
Dlatego właśnie specjaliści zajmujący się wypychaniem zwierząt przed
przystąpieniem do pracy najpierw skrupulatnie oczyszczają każdy skrawek
skóry z wnętrzności. Dlatego również przed przygotowaniem do spożycia
zawsze usuwa się zwierzętom jelito. Wyjątek stanowi kontrolowany proces
gnicia w przypadku niektórych rodzajów dziczyzny.
Gdy toniemy, z początku nasze ciało opada na dno, ponieważ ma większą
gęstość niż otaczająca je woda. Po śmierci zaczyna się jednak powolny
rozkład. Powstający w tym procesie gaz dwa lub trzy dni później powoduje,
że ciało wypływa na powierzchnię i zaczyna się unosić na wodzie. Wiedzą o
tym doskonale osoby zajmujące się poszukiwaniem topielców. Podobnie z
potrąconymi przez samochód zwierzętami - jeżeli udało im się uniknąć
zmiażdżenia, po kilku dniach ich ciało puchnie, mimo że z zewnątrz wciąż
wygląda normalnie.
Narządy i tkanki, takie jak skóra czy włosy, nie tylko nie ulegają
rozkładowi od razu, ale jeszcze przez pewien czas po śmierci rosną,
ponieważ do życia wymagają jedynie minimum tlenu i składników
odżywczych. Natomiast mózg, który pochłania więcej energii niż inne
narządy, umiera w ciągu kilku pierwszych minut. Zaraz potem umiera jelito.
By sprostać wymogom regeneracji, jego komórki ulegają szybkim podziałom.
W konsekwencji narząd jest szczególnie podatny na wszystkie związanie z
podziałem i wzrostem komórki niebezpieczeństwa, takie jak chemioterapia
czy promieniowanie radioaktywne. Właśnie dlatego u ofiar wybuchu bomby
atomowej
pierwszym
objawem
była
zazwyczaj
biegunka
-
gdy
promieniowanie uderzyło w mechanizm replikacji komórek, pierwsze
ucierpiało jelito. Również w szpiku kostnym podział komórek zachodzi z
dużą szybkością, co czyni go podatnym na działanie promieniowania i
chemioterapii.
Mimo że włosy i paznokcie rosną jeszcze przez jakiś czas po śmierci, nie
jest to normalny wzrost. Włosy pacjentów na oddziale intensywnej terapii
mają często niezdrowy wygląd i łatwo wypadają. Paznokcie
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
99
również rosną z opóźnieniem, wyznaczając czas pobytu na oddziale,
podobnie jak pierścienie pnia drzewa zdradzają charakter pory roku sprzed
stu lat. Również w czasie ciąży składniki odżywcze przekazywane są w
pierwszej kolejności rozwijającemu się płodowi, wskutek czego włosy i
paznokcie matki stają się kruche i pozbawione blasku.
U
pacjentów
na
oddziale
intensywnej
terapii
często
występuje
zmniejszony przepływ krwi, co pozwala bakteriom pokonać bariery w
wyściółce jelita i przedostać się do krwiobiegu. Za jego pośrednic twem
powoli rozprzestrzeniają się w organizmie, wyrządzając szkody w narządach
wewnętrznych. Im dłużej trwa stan niedotlenienia i niedokrwienia, tym
bardziej prawdopodobny staje się powyższy scenariusz.
Dopiero niedawno uświadomiono sobie pełne implikacje tego faktu. W
leczeniu poważnych urazów mówi się często o tak zwanej złotej godzinie. W
momencie krwotoku pourazowego organizm automatycznie ogranicza
dopływ krwi do mniej istotnych dla życia narządów, jak jelito, skóra czy
mięśnie, by zapewnić prawidłowe ukrwienie ważnych organów, w tym
mózgu, serca i nerek. Mechanizm ten często ratuje życie. Jeżeli jednak nie
przywróci się szybko prawidłowego krążenia, może nastąpić uszkodzenie
narządów wewnętrznych, a skutkiem jest niekiedy śmierć dwa lub trzy dni
po pierwotnym urazie. W takich wypadkach przyczyną śmierci często są
właśnie
bakterie,
które
przez
osłabione
zapory
w
wyściółce
jelita
przedzierają się do krwiobiegu, rozmnażają i powodują posocznicę. Na
ironię zakrawa to, że w odpowiedzi na zagrożenie nadmiernie wzrastają
mechanizmy obronne organizmu. W konsekwencji nierzadko wraz z
drobnoustrojami niszczone są również zdrowe komórki ciała.
Kiedy obok nas przejeżdża na sygnale ambulans zmierzający na miejsce
wypadku, możemy już z powodzeniem zacząć sobie wyobrażać, jak pierwsze
bakterie stopniowo przedostają się do krwiobiegu ofiary. Jeżeli w porę nie
powstrzyma się upływu krwi i nie przywróci prawidłowego krążenia, w
organizmie nastąpią nieodwracalne uszkodzenia. Lepiej zatem usunąć się z
drogi i pozwolić karetce przejechać.
Cudowne jelit o
100
W latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych xx wieku, gdy inten sywna
terapia rozwijała się jako odrębna specjalizacja, często nie poświę cano
należytej uwagi jamie brzusznej. Medycyna ogarnięta była obsesją na
punkcie istotnych dla życia organów, takich jak serce, płuca czy mózg.
Pozostałe, niezaangażowane bezpośrednio w podtrzymywanie życia narządy
uważano jedynie za biernych odbiorców krwi - sądzono, że wystarczy
zadbać o płuca i układ krążenia, a reszta da już sobie radę sama. Na
przykład śledziona pełni funkcję filtru i źródła zapasowej krwi, mimo to z
powodzeniem możemy się bez niej obejść. Zdarza się, że chirurg, który
podczas skomplikowanej operacji przypadkiem ją uszkodzi, zamiast
naprawić wyrządzone szkody, decyduje się ją po prostu wyciąć.
Podobnie nerki można z powodzeniem zastąpić dializą. Jelita są potrzebne do trawienia, ale składniki odżywcze można przecież dostarczyć bez
ich udziału, karmiąc człowieka dożylnie. Choroby trzustki powodują
wprawdzie poważne dolegliwości, ale trzustkę można całkowicie usunąć i
przy odpowiedniej terapii zastępczej pacjent będzie w stanie prowadzić
względnie normalne życie. Insulinę można podawać w formie zastrzyków, a
enzymy trzustkowe łatwo zastąpić odpowiednikami doustnymi.
Narządy rozrodcze pacjentom na oddziale intensywnej terapii rów nież
nie na wiele się zdadzą. Naprawić można nawet aortę, główną tętnicę
zaopatrującą w krew dolne rejony ciała. W najgorszym razie można żyć bez
rąk i nóg. Z wątrobą może nie być już tak łatwo. Wątroba neutralizuje
substancje toksyczne - bez niej człowiek szybko by umarł. Jednak nawet w
tym wypadku widać w medycynie postęp, pojawia się na przykład możliwość
przeszczepu. Jeśli się poważnie zastanowić, wszystko, na czym musi się
skupić intensywna terapia, to tułów z płucami i sercem, z podłączoną do
nich głową i wątrobą. To nic, że osoba uwięziona w tym korpusie raczej nie
podskoczy z radości po opuszczeniu szpitala, a jej opiekunom w udziale
przypadnie naprawdę ciężki los.
W latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych xx wieku w centrum uwagi
medycyny znajdowała się zatem klatka piersiowa, a dokładniej:
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
101
serce i płuca. Większość podręczników, prac naukowych i sympozjów
poświęcona była - i do dziś niewiele tu się zmieniło - przede wszystkim tym
dwóm głównym narządom. Wkrótce jednak trzeba było zerknąć również
pod przeponę, wielu pacjentów umierało bowiem właśnie z powodu
komplikacji w obrębie jamy brzusznej. W przebiegu zapalenia trzustki
wydzielane
są
na
przykład
substancje
chemiczne,
które
dosłow nie
rozpuszczają wszystkie tkanki, z jakimi się zetkną. Nie powinno to
zaskakiwać. Pierwotną rolą tych substancji jest rozkładanie pokarmu, który
w dużej mierze składa się z tkanki zwierzęcej, podobnej do naszej własnej.
Analogicznie, gdy w wyniku urazu lub powikłań okołoope- racyjnych do
jamy brzusznej wyleje się treść jelitowa, miliony bakterii, które w niej żyją,
zmieniają się w ropę. Skutkiem może być poważne zatrucie, a często nawet
śmierć.
Z początku wierzono, że drogie, nowoczesne antybiotyki będą w stanie
zwalczyć bakterie, a organizm z czasem sam naprawi szkody. W
rzeczywistości
konieczne
jest
chirurgiczne
usunięcie
szkodliwych
substancji. Potem często nie można się obejść bez dalszych zabiegów.
Pacjenci, których uważano za zbyt chorych, by przeżyli operację, okazują się
nagle zbyt chorzy, żeby przeżyć bez niej. Jeżeli szkodliwych substancji się
nie usunie, chory umrze. Wiedzieli o tym od zawsze chirurdzy wojskowi.
Żołnierze, którzy odnieśli obrażenia w pierwszej wojnie światowej,
instynktownie rozumieli różnicę między urazami kończyn a urazami jamy
brzusznej. W paryskim metrze jeszcze do niedawna znajdowały się specjalne
siedzenia przeznaczone dla weteranów wojennych po amputacji. Kończyny
są czyste i sterylne, przynajmniej z początku. Poważnie zmiażdżoną lub
roztrzaskaną przez odłamek kuli część nogi lub ręki można amputować,
dzięki czemu pacjent zyska duże szanse na powrót do zdrowia. Tymczasem
specjalnych siedzeń dla ofiar urazów jamy brzusznej nie było w paryskim
metrze nigdy. I nic dziwnego. Większość z nich umarła. Żołnierzy z
obrażeniami jamy brzusznej po przyjęciu do szpitala polowego oddzielano
od reszty pacjentów. Po cichu kładziono chorych w kąciku i podawano im
morfinę lub - jak często zdarza się na filmach - papierosa, wymieniając
między sobą posępne,
Cudowne jelit o
102
porozumiewawcze spojrzenia. Praca punktów medycznych na froncie
ograniczała się do odcinania kończyn. Skomplikowanych operacji na jamie
brzusznej nie przeprowadzano.
Dzisiaj szczególny nacisk kładzie się na wczesne usunięcie źródła
potencjalnej infekcji z jamy brzusznej. Nawet po usunięciu szkodliwej
substancji często wprowadza się do ciała długie plastikowe rurki, by
zapewnić całkowity odpływ pozostałych w organizmie wydzielin. Cza sami
pozostawia się jamę brzuszną otwartą i wypełnia się ją sterylnymi
opatrunkami nasączonymi ciepłą cieczą. W ten sposób przemywa się ją
codziennie, aż stanie się absolutnie czysta. Te skomplikowane operacje
wymagają zazwyczaj wsparcia oddziału intensywnej terapii. Aż do czasu
wojny w Wietnamie ofiary konfliktów zbrojnych w ogóle do tego typu opieki
nie miały dostępu.
Jak podczas poważnej choroby wygląda karmienie? Kiedy wynaleziono
metodę karmienia dożylnego, sądzono, że pokarmem podawanym bezpośrednio do krwiobiegu, z pominięciem jelit, można będzie pacjenta odżywiać bez końca. Karmienie dożylne wciąż odgrywa w medycynie ważną rolę,
wkrótce jednak okazało się, że technika ta grozi również szeregiem
niebezpieczeństw, w tym śmiercią. Dowody wskazują, że znacznie lepsze
rezultaty osiąga się przez włączenie w proces odżywiania samego jelita, gdy
upłynniony pokarm dostarcza się bezpośrednio do żołądka za pośrednictwem wprowadzonej przez nos rurki, tak zwanej sondy żołądkowej.
Odkrycie to rozczarowało przemysł farmakologiczny, który do tej pory
czerpał olbrzymie zyski ze sprzedaży środków karmienia dożylnego. Zyski z
tych preparatów były znacznie wyższe niż ze sprzedaży zwykłego pokarmu
dostarczanego bezpośrednio do jelit. Bogatsze koncerny produkujące
preparaty dożylne stać było na wspieranie badań naukowych; produkcja
zwykłego
płynnego
pożywienia
w
puszkach
przynosiła
znacznie
skromniejsze dochody. Dlatego też minęły lata, nim badania naukowe
ostatecznie potwierdziły, że pacjenci karmieni za pośrednictwem jelita mają
większe szanse powrotu do zdrowia, a przy tym jelito jest zdrowsze, kiedy
dostarcza mu się pokarmu, na którym może pracować. Teraz wydaje się t o
oczywiste, ale niegdyś oczywiste zdawało się właśnie karmienie dożylne.
O z n a k i ' ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
103
Mariaż intuicyjnej idei i funduszy na badania naukowe, które są
niezbędne, by nadać jej wiarygodność, rodzi często niezdrowe związki
między lekarzami a prywatnym przemysłem. Gdy dodać do tego dążenie do
przetarcia nowych szlaków, zaiste trudno już stawić opór przemożnej sile,
która
nakazuje
podporządkowanie
się
najnowszym,
i
najczęściej
najkosztowniejszym, opcjom terapeutycznym. Medycyna zawsze ma w
zanadrzu
coś
nowego.
Cudownym
lekiem
może być
nowy
środek
zwalczający posocznicę, jedną z najczęstszych chorób leczonych na
oddziałach intensywnej terapii. Nikt nie chce iść na czele pochodu, ale mało
kto chce się ciągnąć w jego ogonie - wszyscy chcą maszerować równym
krokiem ramię w ramię. W intensywnej terapii pochód ten nierzadko
całkowicie wymyka się spod kontroli
Obrażenia jamy brzusznej utrudniają podawanie pacjentowi pokar mu.
Podobnie w przypadku ciężko chorych niełatwo dostarczyć pokarm wprost
do jelita. Nasze babcie mawiały: „Nakarm przeziębienie i zagłódź gorączkę”.
Znaczyło to tyle, że jeżeli jedynym problemem pacjenta jest przeziębienie,
jego organizm może poradzić sobie równocześnie ze zwalczaniem infekcji i
przyswajaniem normalnych składników odżywczych. W bardziej poważnych
przypadkach, na przykład w grypie, pacjent całkowicie traci apetyt. To
sposób, do jakiego ucieka się organizm, by energię wykorzystać tam, gdzie
jest najbardziej potrzebna: w walce z zagrażającą życiu infekcją.
Utrata apetytu, nudności i wymioty wchodzą w zakres objawów każdej
poważnej choroby, szczególnie infekcji. Strażnikiem jelita jest żołądek,
pierwsza stacja, do której dociera spożyty pokarm. Żołądek rozpoczyna
proces trawienia, rozpuszczając posiłek za pomocą kwasów i silnie żrących
soków żołądkowych. Jeśli zdecyduje, że pacjent jest zbyt chory, by jeść,
zwróci pokarm - zakładając, że chory w ogóle cokolwiek zjadł, co w takich
warunkach jest trudne do pomyślenia. Nudności stanowią odruch chroniący
jelito przed dodatkowym wysiłkiem w chwili, gdy organizm skupia się na
innych, ważniejszych zadaniach.
Nawet podczas najcięższych chorób siedem metrów jelita potrafi jednak
normalnie rozkładać i wchłaniać pokarm. Obecnie umiemy oszukać żołądek
i pod okiem tego działającego w dobrej wierze strażnika
Cudowne jelit o
104
przemycić do jelita sondę karmiącą. Przemysł, który kiedyś produkował
drogie preparaty dożylne, szybko przestawił się na sprzedaż preparatów
doustnych z drogimi dodatkami.
Obalono również inne mity. Jelita wytwarzają codziennie około siedmiu
litrów płynu, nie licząc tego, co trafia do nich wraz z jedzeniem i piciem.
Większość płynu ulega oczywiście reabsorpcji, ale tak czy owak nieustannie
coś się w nas przetacza i przepływa. Konieczna stała się więc rewizja
częstego lekarskiego zalecenia „nic doustnie”, które przez ponad sto lat
padało przy łóżku pacjenta. Celem było dobro pacjentów, zwłaszcza po
operacji zszycia jelita. Sądzono, że w ten sposób uda się powstrzymać jelito
od wydzielania własnych siedmiu litrów płynu. Obawiano się, że łyk wody
może zagrozić trwałości założonych przez chirurga szwów. I ta obawa
okazała się bezpodstawna.
Podobnie pożegnano się z zaleceniem „tylko płyny klarowne”, które
również długo bawiło na szpitalnych oddziałach. Barwa płynu produkowanego przez organizm daleka jest od klarowności i można powąt piewać,
czy dodanie do tego upiornego zielonożółtego roztworu kilku dodatkowych
kropli cokolwiek zmieni. Cała idea karmienia, czy to dożylnie, czy
dojelitowo, ulega w przypadku ciężko chorych poważnym zmianom.
Pokarm, który spożywamy, trafia zazwyczaj do jelita, gdzie jest stopniowo
rozkładany i wchłaniany. Organizm wykorzystuje go do budowania
złożonych cząsteczek w innych częściach ciała, co nazywa się anabolizmem.
Reakcje chemiczne zachodzą w ciele dzięki białkom zwanym enzymami. W
chwili gdy organizm atakuje ciężka choroba, procesy anaboliczne niemal
całkowicie ustają; reakcje chemiczne powodują rozkład istniejących tkanek w sposób nieuchronny zaczyna przeważać katabolizm. Dopływ krwi i
składników odżywczych przeznaczany jest na procesy niezbędne do
ratowania życia, takie jak produkcja zwalczających infekcję białych krwinek.
Gorączka i hormony stresu wydzielane w trakcie choroby również wzmagają
procesy kataboliczne kosztem anabolizmu. Na oddziałach intensywnej
terapii naprawdę trudno uniknąć poważnego wyniszczenia organizmu.
Nieważne, jak dużo pokarmu, dożylnie czy też za pośrednictwem jelit,
zapewni się ciału - reakcje biochemiczne rozłożą wszystko to, co
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
105
organizm uzna za nieistotne, w tym tłuszcz i tkankę mięśniową. Gdy pacjent
leży pod respiratorem, mięśnie oczywiście nie na wiele mu się zdadzą.
Krótki pobyt na oddziale intensywnej terapii można dodać do długiej
listy pomysłów na szybką i łatwą utratę wagi. Wyobrażam sobie, że byłby to
całkiem dochodowy interes. Oczyma duszy widzę specjalnie na ten cel
przekształcone fabryki, a w nich rzędy łóżek i dziesiątki zamożnych
klientów pod respiratorami. W umowie określono by oczekiwany spadek
wagi w przeliczeniu na dni lub tygodnie na OlOM-ie; za dodatkową opłatą
można byłoby wykupić również przyspieszającą procesy kataboliczne
poważną infekcję. Po kilku tygodniach leczenia otyłego klienta mogą
odebrać bliscy. Pacjent jest szczupły, choć jego skóra z początku może nieco
przypominać galaretę. Odpowiedzią na ten problem będzie jednak chirurgia
plastyczna i inne wynegocjowane usługi fakultatywne, przeprowadzane
podczas pobytu na oddziale. Do schudnięcia nie potrzeba już szczególnej
siły woli. Wystarczy wprowadzić pacjenta w śpiączkę, a obudzi się jako
zupełnie nowa osoba. Pozostaje tylko pytanie, jak na pomysł podobnej
hipnoterapii zareagowałoby prawo.
Wróćmy jednak do jelita. Lekarze rutynowo nasłuchują odgłosów, które
powstają, gdy w jelitach bulgoczą płyny i powietrze. Jak wiadomo, często nie
trzeba do tego stetoskopu. Bulgotanie to nieraz zakłopotało nas przy
niedzielnym obiedzie. Niegdyś sądzono, że brak odgłosów świadczy o tym,
że jelita przestały pracować. To nieprawda. Są one wprawdzie oznaką pracy
jelit, ale gdy ich brak, wcale nie musi to oznaczać, że narząd nie działa
prawidłowo i nie wchłania pokarmu.
Inne przekonanie, które powoli odchodzi do lamusa, dotyczy napiętego,
rozciągniętego brzucha, jaki często spotyka się u pacjentów na oddziale
intensywnej terapii. Aby stwierdzić, jak poważny jest stan chorego, dawniej
mierzono taśmą mierniczą właśnie obwód brzucha. Ważna była precyzja
pomiaru, po obu stronach brzucha nakreślano więc długopisem dwie
równoległe linie, które pozwalały się upewnić, że za każdym razem obwód
będzie mierzony dokładnie w tym samym miejscu. Taśma miernicza leżała
pod pacjentem i co godzinę lub dwie oba jej końce przeciągano dookoła
ciała wzdłuż dwóch równoległych
Cudowne jelit o
106
linii. Wynik pomiaru skrupulatnie zapisywano. Na podstawie tych danych
nigdy jednak nie podejmowano żadnych działań. Teraz okazuje się w
dodatku, że w ogóle nie miały one żadnego sensu. W stanach takich jak
ciąża obwód brzucha może się wprawdzie zwiększać i kurczyć, ale w
krótkich odstępach czasu brzuch się jedynie napina, a jego zawartość się
zagęszcza. Zjawisko to opiera się na podstawowych prawach fizyki, z
którymi na pewnym etapie swojego kształcenia mają do czynienia wszyscy
lekarze. Wewnątrz jamy brzusznej wzrasta ciśnienie, jej obwód pozostaje
jednak niemal niezmieniony. To właśnie ciśnienie, nie obwód, należało
zatem mierzyć.
Jak wiele innych obserwacji w medycynie, również ta nie była zupełnie
nowa. Zanim powstały komisje etyki badań naukowych, w ra mach
eksperymentów ochotnikom (na ogół więźniom lub studentom medycyny)
często kompresowano brzuch za pomocą nadmuchiwanych poduszek
rozmieszczonych na obwodzie pasa. Jednocześnie prowadzono odpowiednie
pomiary za pomocą cewników chirurgicznie wprowadzonych do jamy
brzusznej, pęcherza i nerek, a także głównych żył i tętnic.
Jedno z takich badań przeprowadzono w roku 1947. Wykazało katastrofalne skutki zgniatania narządów jamy brzusznej. Nerki i jelita
praktycznie przestawały pracować; ustawał odpływ krwi z kończyn dolnych;
przepona nie mogła się poruszać, ponieważ popychana była w górę klatki
piersiowej, i po pewnym czasie następowało zatrzymanie oddechu. Nawet
praca serca ulegała poważnym zakłóceniom, wskutek czego obniżał się
dopływ krwi do mózgu. Nic dziwnego, że podobnych badań - nawet z
udziałem „ochotników” - dziś się już nie przeprowadza.
Mimo alarmujących wyników badań do pierwszej połowy lat dziewięćdziesiątych xx wieku, a niekiedy dłużej, zwracano dużą uwagę na coś
zupełnie nieistotnego, a pomijano wysokie ciśnienie w jamie brzusznej, nie
zdając sobie nawet sprawy, jakie powoduje szkody.
Obecnie na wielu oddziałach intensywnej terapii rutynowo dokonuje się
pomiaru ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej. Jeśli jest ono zbyt wysokie,
obniża się je przez otwarcie powłoki skóry i mięśni, a następnie pokrycie
żołądka materiałem, takim jak czysty plastik. Często się zastanawiam, ile
jest jeszcze innych zagrażających życiu sytuacji, wobec
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
107
których przechodzimy bezmyślnie, nie uprzytamniając sobie pełnych
rozmiarów zagrożenia.
Jedną z przyczyn zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, szczególnie
u osób starszych, może być nagromadzenie się w żołądku gazów. Leżenie na
plecach na oddziale intensywnej terapii, zwłaszcza gdy pacjent jest
nieprzytomny,
nie
sprzyja
odprowadzaniu
normalnej
ilości
gazu
produkowanego przez jelita. Zazwyczaj dyskretnie wydalamy go w ciągu
dnia. A pacjenci na oddziale intensywnej terapii często leżą na plecach - gdy
ciało wywiera bezpośredni nacisk na odbyt i w efekcie blokuje jedyne ujście.
Nawet gdy pacjent siedzi, a nie leży, wypuszczeniu gazów towarzyszy
zwykle wyraźne przechylenie ciała na bok. Co zadziwiające, odbyt jest w
stanie wyczuć, czy chcemy wydalić treść stałą, ciekłą czy gazową. Gdy to
zrozumiałem, poczułem niezwykły podziw dla tego małego, umięśnionego
zaworu, który strzeże ostatniego odcinka jelita.
Badania nad tym potencjalnie śmiertelnym czynnikiem na oddzia łach
intensywnej terapii znajdują się jeszcze w powijakach. Nikt nie dokonał jak
dotąd pomiaru ilości gazów wypuszczanych przez starszych pacjentów na
OlOM-ie. Nie wiadomo, w jaki sposób wpływa na nią choroba, podawane
leki i inne zabiegi. Trudno się dziwić. Badania takie oczywiście nie
przynoszą dużego prestiżu, a przemysł, który zazwyczaj ochoczo wspiera
uniwersyteckie wydziały i ich rozległe projekty badawcze, zdecydowanie od
nich stroni.
R o z d z ia ł 1 2
Etykietki
Pewnego dnia przed porannym obchodem wezwano mnie na oddział
ratunkowy. Miałem zbadać pewną pacjentkę pod kątem przeniesienia na
oddział intensywnej terapii. Sześćdziesięciotrzyletnia chora była nałogową
palaczką i cierpiała na terminalną niewydolność oddechową. Precyzyjna
definicja przymiotnika „terminalny” stanowi w podobnych wypadkach nie
lada wyzwanie. Obecnie oznacza on, że pacjent nie ma szansy przeżycia
najbliższych
dwunastu
miesięcy.
Podobna
prognoza
obowiązuje
w
przypadku wielu niepoddających się leczeniu nowotworów. Podczas gdy u
pacjentów onkologicznych społeczeństwo i lekarze /dają się jednak
akceptować nieuchronność śmierci i daremność uporczywej terapii, w
przypadku
spowodowanej
paleniem
niewydolności
płuc
stosuje
się
standardy zgoła odmienne. Prognoza ma taki sam stopień pewności jak w
odniesieniu do nowotworów, a możliwość porażki dostępnych metod
leczenia jest w obu chorobach podobna, ale sposób, w jaki je traktujemy,
znacząco się różni. Wygląda to trochę tak, jakby irudno nam było uwierzyć,
że przyjemny i powszechnie akceptowany /.wyczaj może zakończyć się
śmiercią. Gdyby pacjentka w wyniku palenia zapadła na raka, bez wątpienia
i jej, i lekarzom łatwiej byłoby się z tą perspektywą pogodzić.
Z powodu ciężkiej duszności chora nie była w stanie zrobić więcej niż
pięć kroków. Skurczyła się tak bardzo, że nic z niej prawie nie zostało. Z
trudem walczyła o oddech, siedząc na łóżku, pochylała się, opierając
o stos poduszek i przez zaciśnięte wargi wydychała powietrze. Jest to częsty
objaw rozległego, poważnego uszkodzenia płuc. Personel izby przyjęć
przygotował już leki i sprzęt, których potrzebowałem, żeby podłączyć
pacjentkę do respiratora.
Zbadałem chorą i przyjrzałem się zdjęciu rentgenowskiemu klatki
piersiowej. Nie znalazłem na nim śladu żadnych odwracalnych zmian, jak
odma opłucnowa lub infekcja, których leczeniem moglibyśmy się
Etykietki
110
ewentualnie zająć. Potem chorą odesłano by do domu do czasu kolejnych
komplikacji. W wyniku pogorszenia się czynności resztek płuc wcześniej czy
później śmierć i tak musiała nastąpić.
Musiałem uniknąć wzbudzania złudnej nadziei, która pojawia się
automatycznie, ilekroć lekarz informuje chorego o dostępnych opcjach
terapeutycznych. W ten sposób powstaje mylne wrażenie, że medycyna ma
w ogóle coś do zaoferowania. Chora zresztą już przy poprzednim pobycie w
szpitalu zadeklarowała, że w żadnym razie nie chce spędzić ostatnich chwil
życia pod respiratorem na oddziale intensywnej terapii. Jak wynikało z
notatek lekarza, wolę matki akceptowały również jej dzieci.
Porozmawiałem z pacjentką. Starałem się delikatnie dać do zrozu mienia,
że nie jestem jej w stanie leczyć. Duszności i napady paniki występują,
ponieważ płuca nie pracują wystarczająco sprawnie - długo już nie
utrzymają jej przy życiu. Niecierpliwie skinęła głową i odparła, że zdaje
sobie z tego sprawę. Duszność była dla niej głównym źródłem cierpienia.
Zasugerowałem więc, że warto wezwać natychmiast wszystkich członków
najbliższej rodziny. Dzięki temu będzie mogła im powiedzieć wszystko, co
w danej sytuacji powiedzieć trzeba, albo przynajmniej dotknąć bliskich i
cieszyć się ich obecnością, jeżeli nic starczy jej już sił, by mówić. Chora
jednak stanowczo chciała się widzieć tylko z córką. Zastanawiałem się
dlaczego. Czy nie czuła się dostatecznie blisko związana z pozostałymi
członkami rodziny? A może wydawało się jej, że jedynie córka zrozumie jej
ból i będzie w stanie patrzeć na jej śmierć z bliska?
Obiecałem, że podam jej środki, które złagodzą duszności. Uśmiech nęła
się niemrawo i uścisnęła mi dłoń.
Kiedy na oddział dotarła córka chorej, powiadomiłem ją, że nie ma już
nadziei. Przytoczyłem też rozmowę, jaka odbyła się między mn;| a jej
matką, wyjaśniając, że chce widzieć tylko córkę. Nie życzy sobie obecności
reszty dzieci. Momentalnie zrozumiała sytuację. Wyjaśniła, że w domu
często rozmawiano o tej chwili i już wcześniej tak właśnie postanowiono.
Wyczuwając moją ciekawość, dodała, że reszta rodziny wie o wszystkim i
nie zgłasza sprzeciwu. Wszyscy pożegnali się już z matką w inny sposób.
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
111
Następnie odbyłem naradę z personelem pielęgniarskim w izbie przyjęć i
w notatkach klinicznych zapisałem plan działania. W razie potrzeby
pielęgniarki były gotowe podać pacjentce dożylnie przepisaną dawkę
morfiny. Chora umarła godzinę później. Zapewniono mnie, że nie cierpiała i
że do końca towarzyszyła jej córka, trzymając ją za rękę i cicho płacząc. Gdy
umarła, córka położyła się przy niej na chwilę, kładąc głowę na jej piersi.
Zgodnie z obowiązującym w Australii prawem na każdej paczce
papierosów po obu stronach musi się znaleźć wypisane dużymi literami
jedno z sześciu ostrzeżeń: „palenie prowadzi do uzależnienia”, „palenie
zabija”, „palenie w czasie ciąży szkodzi dziecku”, „palenie szkodzi innym”,
„palenie powoduje raka płuc” lub „palenie powoduje choroby serca”. Nie
wspomina się o nieodwracalnym uszkodzeniu płuc. Palenie przyczynia się
również do powstania wielu niewymienionych powyżej chorób, ale nie ma
sensu spierać się o drobiazgi. W ten sposób dość dobrze podsumowano
śmiertelne skutki spożycia tytoniu. Być może za dziesięć, może dopiero za
pięćdziesiąt lat sprzedaż papierosów stanie się w końcu nielegalna.
Zastanawiam się, co nasi potomni będą wówczas myśleć o społeczeństwie, w
którym na szeroką skalę dopuszczono do sprzedaży tak śmiercionośnej
używki.
Palenie jest bezpośrednią przyczyną choroby nawet u jednej trzeciej
pacjentów, którzy przebywają na oddziale intensywnej terapii z rozpoznaniem choroby wieńcowej, nowotworów, niedrożności tętnic i niewydolności oddechowej. Dla społeczeństwa oznacza to olbrzymie obciążenie zdrowotne i finansowe. Zadaję sobie pytanie, czy kiedykolwiek
podjęte zostaną próby odzyskania tych kosztów od firm tytoniowych. Za
nieustającą podażą papierosów kryje się jedynie żądza zysku. Wy obrażam
sobie, że widmo uszczuplenia dochodów powstrzymałoby produkcję
znacznie skuteczniej niż ostrzeżenia przed szkodliwymi skutkami dla
zdrowia.
W literaturze specjalistycznej na temat związanych z paleniem tytoniu
dolegliwości przez ostatnie trzydzieści lat, odkąd wstąpiłem na uniwersytet,
zaszło niewiele zmian. Wiadomo, że u palacza dzieją się
Etykietki
112
z płucami zasadniczo dwie rzeczy. Po pierwsze, substancja drażniąca, jaką
jest dym, powoduje w drogach oddechowych nadmierne wydzielanie śluzu.
W ten sposób organizm stara się rozcieńczyć trafiające do płuc wraz z
dymem chemikalia. Śluz powoduje kaszel, co z kolei jeszcze bardziej nasila
jego
wydzielanie.
Wytwarzają
go
znajdujące
się
w
ścianach
dróg
oddechowych komórki w kształcie szklanych kielichów, które szybko się
mnożą i rosną, wskutek czego naturalna fizjologiczna reakcja organizmu
ulega wyolbrzymieniu. Drobne ilości śluzu powstaje w odpowiedzi na obce
substancje chemiczne, które wszyscy wdychamy na co dzień wraz z
powietrzem. Na powierzchni większości komórek znajdują się tysiące
drobnych
włosków,
zwanych
rzęskami.
W
ramach
pięknie
skoordynowanego procesu rzęski falują, przenosząc śluz i drobni 1 ciała obce
znajdujące się w powietrzu ku wylotowi tchawicy. Szkodliwe substancje
usuwane są z organizmu w odruchu kaszlu. Czasami, be/, udziału naszej
świadomości, wydostają się z tchawicy, w jamie ustnej mieszają ze śliną i są
połykane. Niestety, trujące substancje zawarte w dymie papierosowym w
dużej mierze paraliżują pracę rzęsek w drogach oddechowych. Ponieważ
śluz nie jest skutecznie usuwany, jego nadmierne ilości gromadzą się w
dolnych partiach płuc, co sprawia, że palacz charczy przy każdym oddechu.
Czasami pomaga kaszel, lecz również i on nie radzi sobie ze skutecznym
usuwaniem coraz większyi li ilości flegmy. Śluz gromadzi się wewnątrz płuc,
w ciepłym środowisku, często więc ulega zakażeniu; zmienia się wówczas
jego barwa, a zapai li staje się nieprzyjemny. Fizjoterapia i antybiotyki
przynoszą jedynie ograniczone korzyści, zmiany w płucach są bowiem
nieodwracalna i nie cofają się nawet, jeśli chory rzuci palenie. Oczywiście
stan płm pogorszy się jeszcze bardziej, jeśli chory palić nie przestanie.
Drugim z kolei najpoważniejszym skutkiem palenia jest tak zwana
przewlekła obturacyjna choroba płuc ( POCHP ), na którą składają się i<»
zedma i zwężenie dróg oddechowych. Jej przyczyną jest najczęściej dym,
który powoduje zmniejszenie się średnicy drobnych dróg oddechowyi li i
stopniowo prowadzi do ich całkowitego zniszczenia.
Podstawową funkcję wymiany gazowej - pobierania tlenu i wydali lania
dwutlenku węgla - pozwalają płucom wypełniać dwa główn*
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
113
typy struktur: drogi oddechowe i pęcherzyki płucne. Drogi oddechowe
rozpoczynają się w tchawicy, której średnica wynosi w przybliżeniu półtora
centymetra. Tchawica rozgałęzia się na dwa oskrzela - jedno dla każdego
płuca. Potem następują liczne kolejne rozgałęzienia, a drogi oddechowe
stają się z każdym podziałem coraz węższe, aż osiągają rozmiary
mikroskopijne.
Na
samym
końcu
najdrobniejszych
przewodów
oddechowych znajdują się grona małych banieczek, zwanych pęche- i
/.ykami płucnymi, gdzie zachodzi właściwy proces wymiany gazowej. Każdy
pęcherzyk otaczają drobne naczynia włosowate lub naczynia krwionośne.
Gdy odtleniona krew przepływa w pobliżu pęcherzyka, wypełnia się tlenem i
zmienia kolor na jasnoczerwony, a jednocześnie oddaje do znajdującego się
w pęcherzyku powietrza dwutlenek węgla. Wdech i wydech umożliwiają z
jednej strony dopływ świeżego wypełnionego tlenem powietrza, z drugiej
zaś - pozbycie się powietrza
0 wysokiej zawartości dwutlenku węgla. Palenie tytoniu sprawia, że
/wężeniu ulegają drobne drogi oddechowe, które prowadzą bezpośrednio do
pęcherzyków płucnych. Niszczy architekturę dróg oddechowych
1 pęcherzyków, prowadząc do tak zwanej rozedmy płucnej, czyli - krótko
mówiąc - dziur w płucach.
Jakie są objawy rozedmy? Pacjent skarży się na dokuczliwy kaszel, i
liarczy nawet po intensywnym ataku kaszlu, cierpi na dotkliwe dusz ności.
Płuca są już tak bardzo uszkodzone, że chory nie jest w stanie wykonać
najprostszych ćwiczeń fizycznych, a w późniejszej fazie często Itjduje na
wózku inwalidzkim. Zniszczone płuco rozpada się na zbiór dużych
wypełnionych powietrzem torbieli; w konsekwencji rozmiar płuc się
zwiększa, a tułów pacjenta zaczyna kształtem przypominać beczkę.
Zwężenie dróg oddechowych sprawia, że zaczerpnięcie normalnego oddechu
staje się nie lada wyzwaniem. Oddechy chorego są krótkie, mywane. Aby
wspomóc oddychanie, pracują tak zwane pomocnicze mięśnie oddechowe,
jak mięśnie szyi i klatki piersiowej, które u osób zdrowych zazwyczaj
stanowią rezerwę wykorzystywaną jedynie podczas w/.inożonego wysiłku
fizycznego. Faza wydechu wydłuża się, ponieważ, uwięzione zostaje
zaczerpnięte powietrze. U nałogowych palaczy
Etykietki
114
wydechowi towarzyszy często charakterystyczny świst. W miarę postępu
choroby, żeby w ogóle zaczerpnąć powietrza, pacjent musi pochylić się do
przodu, powietrze zaś wypuszcza zazwyczaj przez zasznurowane usta. W
ten sposób stara się sprawić, by drogi oddechowe podczas wydechu
pozostały otwarte. Osłuchując stetoskopem klatkę piersiową, słyszymy całą
gamę dźwięków. Świst spowodowany przez zwężenie dróg oddechowych
rozbrzmiewa ich kakofonią. Pacjenci w najbardziej zaawansowanym stadium
rozedmy
płucnej
wydają
już
bardzo
niewiele
dźwięków,
ponieważ
zniszczone i rozdęte płuca wchłaniają tylko nieduże porcje powietrza.
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej pokazuje szereg zmian, w tym
powiększenie i rozdęcie płuc, a także destrukcję płuc, pod postacią
drobnych torbieli.
W końcu chory nie może ani przyswoić niezbędnej do życia ilości tlenu,
ani wydalić z organizmu dwutlenku węgla. Serce z coraz większym trudem
tłoczy powracającą z różnych części ciała odtlenioną krew do zniszczonych
płuc. W komorach serca stopniowo zwiększa się ciśnienie, co z kolei
powoduje obrzęki i zastój w kończynach dolnych.
Rodzaj uszkodzeń jest u każdego pacjenta inny. U jednych dominuje
rozedma, u drugich zwężenie dróg oddechowych. Jeszcze inni der pią na
przewlekłe zapalenie oskrzeli i nieustannie zanoszą się kaszlem w wyniku
nadmiernej produkcji śluzu. U większości występuje kombinacja wszystkich
tych elementów jednocześnie. W miarę pogłębiania się uszkodzeń w
płucach pacjentów można z grubsza podzielić na dwie kategorie. U tak
zwanego sinego nadymacza przeważa zapalenie- oskrzeli i nadmierna
produkcja śluzu; „różowy sapacz” z kolei częściej cierpi na rozedmę. Jestem
niemal pewien, że każdy z nas spotkał się ze stereotypowymi przykładami
obu zniszczonych przez nałóg chorych.
Można by pomyśleć, że skoro związane z paleniem tytoniu choroby płuc
stanowią największą plagę zachodniej cywilizacji, poświęci im się należytą
uwagę w trakcie studiów medycznych. Nic bardziej mylnego. Większości
lekarzy choroby te nie wydają się wielkim wyzwaniem. Nic nastręczają
raczej problemów diagnostycznych. Trudno też zapropono wać jakiekolwiek
leczenie. Tymczasem prawidłowa diagnostyka i terapi.i
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
115
stanowią sam rdzeń praktyki lekarskiej. Dla żadnej z tych dziedzin palacz
nie jest interesujący. Jedyne, co można w jego sytuacji poradzić, to
rezygnacja z nałogu - to jednak może zrobić pierwszy lepszy laik, nie trzeba
być do tego astrofizykiem. Niejeden lekarz zresztą lekceważy problem lub
unika prób nakłonienia pacjenta do zerwania z tytoniem. To zadanie trudne
i frustrujące; najczęściej kończy się porażką. Medycyna nie ma w tej
dziedzinie na swoim koncie zbyt wielu sukcesów. Szkoda, że w badania nad
skutecznymi metodami wspomagającymi rzucanie palenia nie inwestuje się
tyle samo czasu i zasobów co w badania nad rozwojem nowych leków czy
metod terapii rzadszych, ale „ciekawszych” chorób. Można argumentować,
że skoro diagnoza, leczenie i powikłania są w tym wypadku tak oczywiste,
na pewno musi znaleźć się skuteczna droga pomocy tym pacjentom, być
może całkowicie bez udziału lekarza.
Nawet w powszechnie stosowanych podręcznikach medycyny ogól nej
chorobom płuc wywołanym przez palenie poświęca się jedynie ułamek
rozdziału dotyczącego schorzeń dróg oddechowych. Na ogół odpowiednie
fragmenty ukryte są daleko w tekście, po omówieniu znacznie ciekawszych
zagadnień, takich jak infekcje, astma czy inne rzadsze choroby. Jedna z
najbardziej popularnych publikacji wszystkim chorobom związanym z
nałogiem tytoniowym poświęca jedynie sześć stron, podczas gdy samej tylko
gruźlicy aż dziewięć i pół.
To jest dopiero choroba! Gruźlica święci obecnie swój wielki powrót.
Szerzy się zwłaszcza w niektórych grupach pacjentów, na przykład wśród
dotkniętych
HIV
/ AIDS . Pociąga za sobą szereg spektakularnych i
zajmujących dla specjalisty powikłań i często jest oporna na leki, co rodzi
dodatkowe wyzwania. W odróżnieniu od chorób spowodowanych paleniem,
można ją jednak leczyć. Jednocześnie jest schorzeniem na tyle rzadkim, by
stanowić ciekawą zagadkę diagnostyczną.
Kiedy po raz pierwszy zatrudniono mnie w szpitalu jako stażystę, nadzór
nade mną sprawował specjalista pulmonolog. Był to pokonany przez los
człowiek z problemem alkoholowym. Medycynę zaczął praktykować w
czasach, gdy gruźlica wciąż była zjawiskiem powszechnym. Zajmujący się
nią specjaliści cieszyli się wielkim uznaniem; nierzadko stanowili dla
pacjenta ostateczną instancję odwoławczą, ostatnią
Etykietki
116
nadzieję. Zdarzało im się zalecać spektakularne interwencje, takie jak
chirurgiczne usunięcie płuca, celowe doprowadzenie do zapadnięcia się
płata płucnego lub całego płuca, odbarczanie płynu z jego okolic lub
podawanie silnych mieszanek antybiotyków. Kiedy gruźlica niemal zniknęła
z powierzchni ziemi, pozostawiła za sobą pustkę, której pogardzani i
lekceważeni palacze nie potrafią wypełnić.
R o z d z ia ł 1 3
Ostatnie
zdjęcie
Poranny obchód oddziału zatrzymał się przy łóżku nr 3 zajmowanym
przez czterdziestodwuletnią Aborygenkę z krwotokiem podpajęczynów kowym. Ostrożnie torując sobie drogę pomiędzy trojgiem małych dzieci
pacjentki, pochyliłem się, by ją zbadać. Dzieciaki zachowywały się tak, jakby
ich mama po prostu zapadła w sen. Ona tymczasem prawie na pewno już
nie żyła. By potwierdzić to przypuszczenie, przeprowadziłem wszelkie
możliwe badania i testy. Teraz o śmierci należało powiadomić rodzinę.
Matka pacjentki była prawie zupełnie głucha, mąż natomiast wysłuchał
mnie z kamienną twarzą. Nie umiałem dociec, o czym myśli.
O utraconej miłości? O praktycznych stronach życia po utracie żony?
U niektórych ludzi, najczęściej u kobiet, występuje wrodzone osłabienie
niektórych odcinków ścian w tętnicach dostarczających krew do mózgu.
Nierzadko zdarza się, że pod wpływem panującego w naczyniu wysokiego
ciśnienia słabszy odcinek się wybrzusza, a potem często nagle pęka,
powodując
rozległy
wewnętrzny
krwotok.
Przed
zdarzeniem
wielu
pacjentów doświadcza ostrzegawczego bólu głowy. Jego przyczyną jest
zazwyczaj nadmierne rozciągnięcie naczynia lub niewielkie krwawienie,
poprzedzające krwotok właściwy. Właśnie z tym bólem głowy chory zgłasza
się najczęściej do lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz ogranicza się do
łagodzenia objawów. Poleca pacjentowi, by przyszedł ponownie, jeżeli
objawy nie ustąpią. Tymczasem wkrótce po wizycie, często z opłakanym
skutkiem, tętniak pęka. Nietrudno obwiniać lekarza pierwszego kontaktu,
że zlekceważył problem, gdy można jeszcze było zapobiec katastrofie. Ten
sam lekarz styka się jednak co roku z tysiącami skarżącymi się na bóle
głowy młodych kobiet. Gdyby każdą z nich chciał zbadać wystarczająco
gruntownie, by można było wykluczyć osłabienie naczyń krwionośnych,
pochłaniałoby to rocznie miliony dolarów. Najczęściej taka skrupulatność
okazuje się zresztą zwyczajnie zbędna,
Ostatnie zdjęcie
a w niektórych wypadkach może wręcz spowodować szereg poważnych
powikłań związanych z badaniami - włącznie ze śmiercią pacjentki.
Mimo to niespodziewana choroba skądinąd zdrowej, względnie młodej
osoby zawsze stanowi tragedię. Przypadek mojej pacjentki był zresztą
szczególnie poruszający, przede wszystkim ze względu na ważną funkcję,
jaką pełniła w borykającej się z finansowymi trudnościami rodzinie. W
otoczeniu teściowej i trojga rozbrykanych dzieci mąż pacjentki zdawał się
całkowicie bezradny. Nie zadawał pytań, które cisnęłyby się z pewnością na
usta osobie lepiej wykształconej czy bardziej asertywnej. Nie płakał. W jego
oczach nie sposób jednak było nie dostrzec głębokiego smutku. Również
obojętność, z jaką obserwował baraszkujące po sali, ciągnące matkę za ręce
dzieci, nie pozostawiała wątpliwości. Poddawał się bez walki. Przypominał
mi ptaka z gatunku, którego przedstawiciele wiążą się z sobą na całe życie.
On już utracił swoją ukochaną. Opiekę nad dziećmi przejęła matka
pacjentki.
Wziąłem mężczyznę na bok. Powiedziałem, że jego żona nie żyje i że
bardzo mi przykro. Matka pacjentki nadstawiała uszu, a dzieci nie
przestawały się wiercić. Szukałem lepszych słów, ale nie mogłem ich
znaleźć. Żona nie żyje. Obawiałem się, że nawet gdybym próbował inaczej
ubrać tę wiadomość w słowa, byłoby to nielojalne. „Co mam teraz zrobić?” powiedział tylko mężczyzna. Uzgodniwszy ze mną kilka praktycznych
spraw, dodał: „Dzieciaki, idziemy odwiedzić mamę. Dziękuję za wszystko”, i
rozstaliśmy się.
Opuszczając oddział, wyobrażałem sobie, jak za rok będzie wyglądało
jego życie. Spowodowany nagłą utratą żony wstrząs prawdopodobnie jeszcze
nie minie. Niewykluczone, że mężczyzna będzie nadużywał alkoholu. Być
może zwiąże się z nową partnerką. Być może będzie miał już za sobą kilka
krótkotrwałych nieudanych związków. Bez wątpienia nie poradzi sobie bez
pomocy w opiece nad dziećmi, a koledzy nie ułatwią mu odnalezienia się w
roli samotnego rodzica. Kobiety pojawiające się u jego boku będą zbierać
odłamki pogruchotanego życia.
Na oddziale leżała również inna czterdziestodwuletnia kobieta. Dziewięć
tygodni wcześniej bez poważnych komplikacji urodziła dziecko i powoli
wracała do siebie. Niespodziewanie doznała jednak rozległego
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
119
udaru. Dostrzegłszy zbliżający się obchód, rodzina chorej dyskretnie
wymknęła się, nim dotarliśmy do jej łóżka. Chora była nieprzytomna;
oddychanie wspomagał respirator.
Konsekwencje udaru mogą być bardzo różne. Nie będzie przesadą
stwierdzenie, że mózg stanowi jedną z ostatnich niewyjaśnionych zagadek
medycyny. Wiemy o nim niewiele więcej, niż wiedzieliśmy
0 układzie krwionośnym, zanim William Harvey odkrył, że tłoczona przez
serce krew krąży w zamkniętym obiegu za pośrednictwem żył
1 tętnic. Anatomia mózgu nie ma przed nami wielu tajemnic i za pomocą
metod, takich jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy
pozytonowa tomografia emisyjna, jesteśmy obecnie w stanie uzyskać jego
szczegółowy obraz. Metody te pozwalają nam stwierdzić organiczne
uszkodzenia mózgu. O upośledzeniu jego czynności mówią nam jednak
niewiele. U naszej pacjentki tomografia komputerowa wykazała poważne,
rozległe uszkodzenie obu półkul w wyniku zamknięcia światła tętnicy przez
zakrzep - częstą przyczynę udarów.
Czy chora powróci do zdrowia, a jeśli tak, to w jakim stopniu - tego nie
sposób było stwierdzić. Jesteśmy z grubsza w stanie zlokalizować w mózgu
ośrodki odpowiedzialne za poszczególne funkcje, takie jak poruszanie
kończynami czy mowa. Nie umiemy jednak wyjaśnić, dlaczego czasem jeden
pacjent mimo rozległego uszkodzenia mózgu odzyskuje niemal pełną
sprawność, podczas gdy drugi, u którego uszkodzenia są znacznie mniej
poważne, już nigdy nie wraca do zdrowia.
Poddałem pacjentkę badaniu neurologicznemu, które od zamierzchłych
czasów
stanowi
stały
element
medycznego
rytuału.
Młoteczkiem
przebadaliśmy odruchy w kolanach, kostkach i łokciach. Podobnie jak
stetoskop, młoteczek neurologiczny już od ponad stu lat stanowi ważną
część lekarskiego instrumentarium i nadal dostarcza nam informacji
nierzadko dokładniejszej niż najbardziej wyrafinowane metody obra zowania
mózgu.
Odruchy
bezwarunkowe
u
pacjentki
miały
charakter
wyolbrzymiony. Pojawił się również tak zwany objaw scyzorykowy; nigdy
wcześniej nie spotkałem się z równie jaskrawym przypadkiem. Niekiedy
próbując zgiąć nogę pacjenta w stawie, na przykład w stawie
Ostatnie zdj ęcie
kolanowym, napotykamy z początku wyraźny opór, który następnie
gwałtownie ustępuje. Odruch ten przypomina sposób działania scyzory ka:
po początkowym oporze ostrze nagle wskakuje na właściwe miejsce. Lekarze
zgromadzeni
podczas
obchodu
nie
przestawali
dyskutować.
Demonstrowaliśmy objaw pacjentki pielęgniarzom, stażystom i studentom
medycyny. Zwracanie bacznej uwagi na tak rzadkie objawy należy do
kultury zawodowej, w której nas wychowano. Często lekarz, który pierwszy
dostrzeże u pacjenta rzadki objaw, skłonny jest wręcz odczuwać coś na
kształt perwersyjnej dumy, której nierzadko towarzyszą zresztą pomruki
uznania zgromadzonych wokół łóżka chorego kolegów po fachu. To jeden z
przypadków folgowania sobie w praktyce lekarskiej.
Zaobserwowany objaw był niezwykle ciekawy, jego implikacje jednak
złowieszcze. Wynik badania neurologicznego wskazywał, że pacjentka nigdy
nie wróci do zdrowia; niewykluczone wręcz, że w ciągu najbliższych dni
umrze. Gdy obchód ruszał w stronę kolejnego łóżka, zauważyłem męża
chorej w towarzystwie starszej kobiety. Prawdopodobnie była to jego matka
lub teściowa. Kobieta podeszła do łóżka skazanej na śmierć chorej i położyła
jej na piersi niemowlę. Dzieciątko natychmiast zaczęło ssać.
Pod wpływem nagłego impulsu chciałem spytać ojca, czy nie życzyłby
sobie, bym uwiecznił ten moment na fotografii. Ssące pierś dziecko
spokojnie leżało w objęciach znajdującej się pod respiratorem matki. Nigdy
jej nie pozna; nigdy już nie zrobi z nią sobie wspólnego zdjęcia. Być może w
tej chwili po raz ostatni czuje ciepło jej ciała. Powstrzymałem się jednak.
Wydawało mi się pewnie, że byłby to z mojej strony brak profesjonalizmu.
Nie rozumiałem wówczas, że dla rodziny chorej więcej niż odkrycie
rzadkiego objawu przed całym obchodem mogłoby znaczyć właśnie to jedno
niewykonane zdjęcie.
R o z d z ia ł 1 4
Michelle i respirator
Michelle cierpiała na ospowe zapalenie płuc, rzadkie, ale groźne
powikłanie ospy wietrznej. Leżała na oddziale od tygodnia. Chociaż ze
swoimi krótkimi blond włosami bardziej przypominała uczennicę liceum, w
rzeczywistości miała dwadzieścia cztery lata i na co dzień pracowała jako
nauczycielka. Z początku partner chorej przez większość dnia, aż do
późnych godzin wieczornych, czuwał przy jej łóżku. Wkrótce przekonano go
jednak, że leczenie na oddziale intensywnej terapii to nie krótki sprint, lecz
maraton, powinien więc starać się prowadzić w miarę normalne życie. Nie
ma potrzeby stale czuwać przy chorej, która prawdopodobnie w ogóle nie
zdaje sobie sprawy z jego obecności. Pomoc przyda się, gdy dziewczyna
wyjdzie ze szpitala i zacznie się długa rehabilitacja.
Niestety, w wyniku podłączenia do respiratora u Michelle wystąpiło
wiele potencjalnie groźnych dla życia powikłań. Doszło do uszkodzenia płuc
w wielu miejscach. Oporne na leki drobnoustroje rozprzestrzeniły się w
organizmie, powodując zakażenie krwi; mięśnie i nerwy były wyniszczone, a
w wyniku długiego bezruchu w nogach powstały zakrzepy. Takie same
zakrzepy tworzą się czasem u pasażerów przez wiele godzin siedzących
nieruchomo w samolocie, zwłaszcza u tych, którzy zajmują niewygodne
miejsca w klasie ekonomicznej.
Mimo wszystko Michelle wciąż żyła, a wszystko dzięki maszynie, wraz z
którą narodziła się intensywna terapia: dzięki respiratorowi.
Wokół dokładnego datowania narodzin intensywnej terapii wciąż toczą
się zażarte spory, większość badaczy przyjmuje jednak, że przełom nastąpił
w Kopenhadze mniej więcej na początku lat pięćdziesiątych xx wieku.
Szalała wówczas epidemia zakaźnej choroby Heinego-Me- dina. Pacjenci
umierali, ponieważ choroba osłabiała mięśnie przepony. W końcu przepona
nie była już w stanie spełniać swojej funkcji miecha
M ichelle i respirator
122
tłoczącego w górę i w dół. W fazie wdechu jej mięśnie się kurczą, pociągając
w dół płuca. Dzięki temu w płucach tworzy się próżnia i wpływające przez
usta i nos powietrze napełnia je życiodajnym tlenem. Następnie mięśnie
rozluźniają się i przepona powraca na swoje miejsce w klatce piersiowej,
wypychając
jednocześnie
powietrze
z
płuc.
Chcąc
zaobserwować
oddychanie, powinniśmy się przyjrzeć raczej okolicom brzucha niż klatki
piersiowej. Wraz z każdym wdechem brzuch nieznacznie się unosi,
następnie opada. Z pewnego westernu zapamiętałem scenę, w której kowboj,
szukając oznak życia u przyjaciela, przystawia mu do ust lusterko. I uznaje
go za martwego. Gdyby nieco uważniej przyjrzał się jego brzuchowi, bez
trudu stwierdziłby, że człowiek ów wciąż oddycha.
Wróćmy jednak do Kopenhagi. W dużym szpitalu medyk Henry Lassen
opiekował się pacjentami cierpiącymi na polio. Ponieważ pacjenci umierali
ze względu na problemy z oddychaniem, postanowił zasięgnąć rady u Bjorna
Ibsena, znajomego anestezjologa. Chciał się dowiedzieć, w jaki sposób
można by sztucznie napełniać płuca tlenem, dopóki przepona nie odzyska
sprawności. Ibsen zasugerował, by Lassen zastosował technikę, którą on sam
codziennie wykorzystuje podczas operacji u pacjentów pod narkozą.
Wystarczy wprowadzić przez tchawicę chorego specjalną rurkę podłączoną
do nadmuchiwanego worka zaopatrywanego w tlen. Co 5-10 sekund zgniata
się worek ręką, dzięki czemu powietrze wpływa do płuc. W ten sposób
można symulować naturalny oddech. Ale był jeden szkopuł. Stosunkowo
nietrudno stosować tę metodę podczas kilkugodzinnej operacji. Jednak
podtrzymywanie w ten sposób sztucznego oddychania całymi dniami lub
tygodniami to już całkiem inna sprawa. Lassen do obsługi worków z tlenem
postanowił
zatrudnić
studentów
medycyny.
Przez
kolejne
miesiące
ochotnicy zmieniali się co osiem godzin na oddziale, pompując powietrze w
płuca pacjentów. W słynnym artykule, który w 1953 roku opublikowało
prestiżowe
czasopismo
medyczne
„The
Lancet”,
Lassen
i
jego
współpracownicy przedstawili imponujące rezultaty eksperymentu. Okazało
się, że wśród chorych śmiertelność spadła z osiemdziesięciu do czterdziestu
procent. W ten właśnie sposób narodziła się intensywna terapia.
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
123
Następnym wyzwaniem było zbudowanie maszyny, która mogłaby
zastąpić pracę studentów. Wynaleziono respirator. Z początku urzą dzenie
składało się z dużych miechów gumowych ściskanych i rozciąganych za
pomocą metalowej dźwigni, wyposażonej w służący do regulacji wskaźnik.
Częstość i głębokość oddechów można było z góry zaprogramować. W
dzisiejszych czasach przepływem gazu zarządza pięknie skonstruowana
maszyna. Z zewnątrz widać jedynie wskaźniki i tarczę przycisków. Powietrze
może
wpływać
do
płuc
pacjenta
na
tysiące
sposobów,
doskonale
dostosowanych do jego indywidualnych potrzeb. Nowoczesne respiratory są
nawet w stanie wyczuć, kiedy pacjent chce zaczerpnąć powietrza i
samodzielnie dopełnić oddech do optymalnego poziomu. Podobnie jak w
nowoczesnych samochodach, sekret respiratora tkwi w oprogramowaniu,
nie zaś w samym mechanizmie. Nie powinien przy nim majstrować laik.
Ponieważ
respiratory
podtrzymywania
posiadają
oddechu,
ową
określa
się
pozornie
je
często
cudowną
zdolność
mianem
aparatury
podtrzymującej życie. Określenie to rodzi jednak wiele problemów. Widać
to szczególnie wyraźnie, gdy pacjentowi nie można już pomóc i nadchodzi
pora na odłączenie aparatury.
Dopóki choroba nie ustąpi w sposób naturalny, podłączony do respiratora pacjent wymaga intensywnej opieki. W tym czasie dożylnie podaj e
mu się płyny utrzymujące odpowiedni poziom nawodnienia organizmu.
Zaprojektowano w tym celu drobne, najpierw metalowe, a potem plastikowe
rurki (cewniki), które wprowadza się do żył i w ten sposób umożliwia
bezpośredni dopływ płynów, ale także leków. Dłuższe plastikowe rurki
można wprowadzić przez nos do żołądka, dzięki czemu możliwe staje się
karmienie płynnymi preparatami. Jeszcze inne odprowadzają mocz z
pęcherza. Powstały dziesiątki rozmaitych urządzeń, pomagających w czasie
choroby utrzymać pacjenta przy życiu.
Od chwili swych narodzin intensywna terapia uczyła się podtrzymywać i
wspomagać normalne funkcje życiowe pacjenta w oczekiwaniu, aż jego
organizm poradzi sobie z ciężką chorobą. Na szczęście leczeni na oddziale
pacjenci są zazwyczaj nieprzytomni lub pod wpływem silnych środków
uspokajających. Zmagamy się obecnie z kolejnym wyzwaniem. Żeby
usprawiedliwić ogrom wysiłku i kosztów związanych z intensywną
M ichelle i respirator
124
terapią, należałoby najpierw stwierdzić, którzy pacjenci rzeczywiście mają
szansę na powrót do zdrowia.
Pierwsi specjaliści intensywnej terapii rekrutowali się zazwyczaj spośród
anestezjologów, tylko oni bowiem znali się już na sztucznym oddychaniu i
umieli wprowadzać kaniule i cewniki do organizmu pacjenta. Wkrótce
pojawiły
się
specjalistyczne
czasopisma
i
podręczniki.
Wiedzę
upowszechniano w coraz szerszym gronie fachowców. Rosnąca społeczność
specjalistów, lekarzy i pielęgniarzy, kształtowała się w trak cie konferencji i
sympozjów.
Respirator od zawsze stanowił o wyjątkowości intensywnej terapii. Za
jego sprawą specjalizację otaczała aura tajemniczości. Intensywna terapia
była miejscem, gdzie chorego odsyłano, gdy zawiodły wszystkie inne środki.
Z początku zdawało się to zagrażać pozycji lekarzy specjalistów. Dotychczas
to oni byli najwyższą instancją odwoławczą, to do nich zwracano się w
najtrudniejszych przypadkach. Teraz na szczycie szpitalnej hierarchii
znalazł się oddział intensywnej terapii.
Respiratory pozwalały utrzymać pacjenta przy życiu i dawały lekarzom
czas na opracowanie skutecznego planu działania. Wkrótce jednak okazało
się, że na intensywnej terapii powstają również problemy zdrowotne. Często
występowały odleżyny i uszkodzenia skóry, spadek wagi i zanik mięśni, w
wyniku inwazyjnych wkłuć zdarzały się nieraz infekcje. Lepiej nie
wspominać o szokujących nieraz problemach fizycznych i psychologicznych
w okresie rekonwalescencji, zarówno w szpitalu, jak i poza nim.
Specjalizacja intensywnej terapii w pewnym sensie przyciąga prze de
wszystkim lekarzy zainteresowanych techniką, których fascynuj.) złożone
mechanizmy i przyrządy. Pacjenci zazwyczaj są zbyt chorzy, by mogli
rozmawiać; najczęściej są nieprzytomni lub pod wpływem silnych środków
usypiających. Reputacja lekarza intensywnej terapii wciąż w dużej mierze
zależy od tego, jak skutecznie wentyluje płuca pacjenta. Należy zaopatrzyć
organizm
w
dostateczną
ilość
tlenu,
nic
uszkadzając
jednocześnie
delikatnego narządu. To nie tylko nauk;i, lecz rodzaj sztuki. Konieczne jest
wyczucie, jak funkcjonują płuca, i świadomość ich delikatności. Płuca
składają się z milionów drobnych
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
125
pęcherzyków, z których każdy przypomina niewielką bańkę mydlaną.
Powierzchnia wszystkich znajdujących się w jednym płucu pęcherzyków
równa jest powierzchni kortu tenisowego. Z jakiegoś powodu na zawsze
zapamiętałem tę ciekawostkę i do dziś za każdym razem gdy oglądam mecz
tenisa, nie mogę się nadziwić, jak pojemne są płuca. Tak wielka
powierzchnia ma umożliwić efektywną wymianę gazową - wchłanianie tlenu
dla delikatnej maszynerii organizmu i wydalanie powstającego w wyniku
metabolizmu dwutlenku węgla.
Równolegle z każdym
pęcherzykiem
biegnie niewielkie naczynie
włosowate, najmniejszy element strukturalny układu krwionośnego. Do
niego serce tłoczy ciemną krew, która powraca z najodleglejszych
zakamarków ciała; prawie nie ma w niej tlenu, zawiera natomiast dużo
dwutlenku węgla. Przepływając przez pęcherzyki, pobiera tlen, a odda je
dwutlenek węgla. Podczas intensywnych ćwiczeń fizycznych dwutlenku
węgla powstaje więcej, zwiększa się również zapotrzebowanie na tlen.
Tempo przepływu krwi przez pęcherzyki przyspiesza, wzrasta częstość
oddechów. Jest to piękny i niezwykle zrównoważony mechanizm. W wyniku
zachodzącej w płucach wymiany gazowej krew staje się jaśniejsza, co budzi
radość w sercu lekarza, a tkankom pacjenta przynosi ulgę. Jeżeli jednak
płuca nie pracują prawidłowo, krew pozostaje ciemna. Skóra chorego
przybiera wówczas fioletowy odcień, a stan ten, zwany sinicą, budzi grozę
nawet najbardziej zahartowanego specjalisty.
Michelle cierpiała na zapalenie płuc, czyli infekcję pęcherzyków
płucnych. W wyniku inwazji drobnoustrojów niewielkie banieczki wypełniły
się materiałem zapalnym. By unieszkodliwić niebezpieczne mikroby,
organizm wydziela płyny zawierające substancje chemiczne i komórki
układu odpornościowego, które zwalczają bakterie. Rozpoczyna się walka na
śmierć i życie.
Ilekroć powietrze w pęcherzyku płucnym zastępuje płyn, pęcherzyk
przestaje funkcjonować. Przepływająca obok niego krew traci dostęp do
tlenu, pozostaje odtleniona i ciemna. Jednocześnie w układzie krwionośnym
gromadzi się dwutlenek węgla. Jeżeli zakłócenia takie są drobne, nie
stanowią poważnego zagrożenia. U pacjenta wzrasta
M ichelle i respirator
126
po prostu częstość oddechów, szybciej zaczyna płynąć krew. Dzięki temu
zdrowe pęcherzyki są w stanie zrównoważyć ubytki poniesione w wyniku
procesu
chorobowego.
W
przypadku
Michelle
zapalenie
płuc
rozprzestrzeniało się jednak zbyt szybko. Płuca, które normalnie na zdjęciu
rentgenowskim mają kolor czarny, w miarę jak powietrze znikało z
ogarniętych procesem zapalnym pęcherzyków, zmieniały się na zdjęciu w
białą plamę.
Stałem przy łóżku Michelle, zdając sobie sprawę, że powoli kończą nam
się pomysły. Podkręciliśmy tlen do maksymalnego poziomu. Respirator
pracował na najwyższych obrotach. W płucach chorej pozostało po prostu
zbyt mało sprawnych pęcherzyków. Profesor Luciano Gat- tino z Mediolanu,
jeden z najwybitniejszych specjalistów w dziedzinie intensywnej terapii, był
doskonale świadom delikatnej natury płuc. W latach dziewięćdziesiątych xx
wieku ukuł termin „płuca piccolo” na oznaczenie niewielkiego zdrowego
obszaru, który pozostaje po zatkaniu większości pęcherzyków przez proces
chorobowy, taki jak zapalenie płuc. Gdy ustawia się respirator, liczba
zdrowych pęcherzyków stanowi czynnik krytyczny. Michelle pozostało ich
mniej więcej tyle, ile znajduje się w płucach sześcioletniego dziecka. Tak ie
płuca nie mogą wystarczyć dorosłej osobie, tymczasem infekcja wciąż się
rozprzestrzeniała.
Innym ważnym w przypadku płuc piccolo parametrem jest ilość gazu,
jaką należy z każdym oddechem dostarczyć choremu - tak zwana objętość
oddechowa. Gdybyśmy płuca sześciolatka, które pozostały Michelle,
wypełnili normalną objętością tlenu, w mgnieniu oka zniszczylibyśmy
ostatnie zdrowe pęcherzyki. Trudno uwierzyć, że to niebezpieczeństwo w
pełni uświadomiono sobie dopiero niedawno. W latach siedemdziesiątych i
osiemdziesiątych xx wieku, a nawet później, wciąż jeszcze w ten sposób
rutynowo doprowadzano do śmierci pacjentów. Chorzy umierali nie w
wyniku choroby, ale wskutek leczenia. Bezmyślnie stosowano odpowiednią
dla osoby dorosłej ilość tlenu, zamiast objętość oddechową dostosować do
liczby pozostałych w płucach zdrowych pęcherzyków.
Jak na ironię, już w latach trzydziestych kanadyjski lekarz o nazwi sku
Macklin skrupulatnie opisał efekty hiperwentylacji na przykładzie
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
127
eksperymentów przeprowadzonych na kotach. Nie sposób było jednak
wówczas przewidzieć, jak wielkiego znaczenia jego obserwacje nabiorą w
przyszłości. Mój przyjaciel Nicholas Newton, anestezjolog szczegól nie
niechętny intensywnej terapii, jeszcze w latach siedemdziesiątych podsunął
mi artykuł Macklina. Ostrzegał: „To właśnie robicie płucom pacjentów.
Niszczycie cenne pęcherzyki, zabijacie chorych. To nie choroba powoduje
problem,
lecz
wy.
Płuca
powstały,
by
zasysać
powietrze.
Nie
są
przygotowane, by je do nich tłoczyć pod ciśnieniem”. Nicholas miał rację.
Trzeba było jednak poczekać do ostatniej dekady minionego wieku, by
hiperwentylacja i płuca piccolo stały się powszechnie uznanymi pojęciami.
Mimo że respirator zaprogramowano tak, by dostarczał do płuc
niewielkie porcje powietrza pod bardzo niskim ciśnieniem, zdrowe
pęcherzyki płucne Michelle wciąż ulegały zniszczeniu. Jednocześnie
objętość powietrza nie zaspokajała zapotrzebowania na tlen. Poważ nie
rozważaliśmy podłączenie Michelle do płucoserca, które do czasu ustąpienia
choroby i regeneracji płuc całkowicie przejęłoby funkcję narządów.
Płucoserce stworzono z myślą o podtrzymywaniu funkcji życiowych
pacjenta podczas operacji kardiochirurgicznej. Na bijącym sercu operować
trudno; gdy jednak serce przestaje bić, pacjent umiera. Płucoserce to
pompa, która na pewien czas przejmuje jego rolę. Tłoczy krew wzdłuż
napełniającej ją tlenem membrany, a potem rozprowadza ją w organizmie.
Podobnie jak wszystkie maszyny, płucoserce w porównaniu z oryginałem
jest urządzeniem prymitywnym. Przez pewien czas, niekiedy nawet przez
kilka dni, może jednak utrzymać chorego przy życiu.
Kiedy zaczęliśmy się przygotowywać do tego kroku, skrajnie pracochłonnego i niebezpiecznego, stan Michelle się ustabilizował. Chora wciąż
pozostawała w stanie krytycznym, ale nie następowało już pogorszenie.
Zawsze dobrze wiedzieć, że ma się jakiegoś asa w rękawie, zwłaszcza gdy
rzecz dotyczy młodej kobiety, która ma szansę całkowicie powróc ić do
zdrowia, jeśli tylko przeżyje ostre stadium choroby.
Po dwóch tygodniach zapalenie płuc ustąpiło. Płyn stopniowo opuszczał
pęcherzyki; wchłaniany był przez naczynia włosowate i usuwany
M ichelle i respirator
128
z kaszlem. Zniszczone płuca powoli się regenerowały. Po trzech tygodniach
chora mogła już oddychać bez respiratora.
Jeszcze wiele miesięcy później Michelle przychodziła na oddział
odwiedzić lekarzy, z którymi nawiązała podczas leczenia głęboką więź.
Czuła również potrzebę zobaczenia miejsca, gdzie spędziła prawie miesiąc
życia. Tutaj otarła się o śmierć. Nie pozostało jej z tego okresu żadne
wspomnienie. Wyznała nam, że wciąż ma napady lęku i śnią się jej
koszmary. Często przydarza się to pacjentom, którzy wyszli z ciężk iej
choroby. Głęboki, irracjonalny lęk, którego nie rozumieją, prześladuje ich
całymi miesiącami, a niekiedy nawet latami. Ale przynajmniej żyją.
R o z d z ia ł 1 5
Kilka kwestii etycznych
Siedemdziesięcioletnia Theresa trafiła na oddział intensywnej terapii z
cukrzycą, nadciśnieniem, niedrożnością tętnic wieńcowych i niewydolnością
serca. Udrożnić dało się tylko jedną z zatkanych tętnic. Dzięki temu praca
serca uległa nieznacznej poprawie, nie na tyle jednak, by mogło utrzymać
chorą przy życiu. Godzinę wcześniej, charakterystycznym chwiejnym
pismem, podłączona do respiratora pacjentka na papierze wyznała swoją
rozpacz. By sprawdzić, czy którejś z nieprawidłowości nie dałoby się
ewentualnie zaradzić, przeprowadzono dziesiątki badań. Bez skutku.
Niewydolność serca była tak poważna, że gdy tylko w respiratorze spadało
ciśnienie, z płuc Theresy wydobywała się pienista, wypełniona krwią flegma.
Serce nie było dostatecznie silne, by wypompować krew, przez co ciśnienie z
nadmiernie rozciągniętej komory przemieszczało się do płuc, gdzie
wypychało krew i osocze z drobnych naczyń krwionośnych. Krwawa flegma
przez tchawicę dostawała się wówczas do rurek respiratora, który nie był
niestety w stanie zrównoważyć jej ciśnienia.
Rodzina Theresy nie życzyła sobie, by podawano jej środki usypiające.
Chciała móc z nią rozmawiać i dodawać jej otuchy. Ściany sali zbryzgane
były krwią, która nie przestawała wydobywać się z przewodów respiratora.
Theresa obserwowała całe to widowisko sina i przerażona, wodziła dookoła
wzrokiem z rozszerzonymi ze strachu źrenicami. Rodziny nie było akurat w
pobliżu. Podałem jej środki usypiające, a bliskim wyjaśniłem później, że po
prostu nie mogłem dłużej patrzeć, jak tonie we własnej krwi. Po krótkiej
naradzie zgodzili się, by pozostała pod wpływem leków.
Podjąłem decyzję, która zdawała mi się usprawiedliwiona i ludzka,
musiałem jednak uzyskać aprobatę rodziny. Dzieci zaś domagały się, by dla
matki „zrobiono wszystko”. Toteż robiono wszystko - na próżno. Często
spotykam się na oddziale z podobnymi, trudnymi sytuacjami.
Kilka kwestii etycznych
Respirator może wprawdzie chwilowo podtrzymać życie, nie wyleczy jednak
choroby. Jeżeli nie wyjaśni się tego rodzinie chorego, a jedno cześnie
pozwoli, by samodzielnie dokonała wyboru, ta w nadziei na cud decyduje się
zazwyczaj na kontynuację terapii. Sprawa jest o tyle skomplikowana, że w
medycynie z zasady istnieje pewien margines niepewności. Dla krewnych
Theresy nie miało znaczenia, że prawdopodobieństwo przeżycia jest bliskie
zera. Nikt nie chce śmierci bliskiej osoby. Nietrudno przewidzieć, że
rodzina, którą prosi się o zgodę na przerwanie uporczywej terapii, poczuje
się nieswojo, zwłaszcza jeśli zdaje sobie sprawę, że w istocie chodzi o zgodę
na zakończenie życia pacjenta.
Zdarza się, że kwestia śmierci nie nastręcza problemu. Z chwilą gdy
stwierdzi się śmierć mózgu, nie ma już wątpliwości, że i cała reszta ciała jest
martwa, mimo iż ostateczną śmierć poszczególnych narządów, takich jak
serce czy płuca, można jeszcze chwilowo opóźnić. Nawet w tak pozornie
prostej sytuacji niełatwo jednak wytłumaczyć rodzinie chorego, że w świetle
prawa ich bliski już nie żyje. Pacjent wygląda dokładnie tak jak za życia, jest
ciepły w dotyku, jego klatka piersiowa unosi się i opada z każdym
wymuszonym przez respirator oddechem. Tymczasem społeczeństwo, a
także - co ważniejsze - prawo wielu krajów stanowi, że między śmiercią
mózgu a śmiercią na skutek zatrzymania akcji serca nie ma żadnej różnicy.
W momencie zdiagnozowania śmierci mózgu, a diagnoza taka nie jest
trudna, lekarz może co najwyżej pokręcić głową i bezradnie rozło żyć ręce,
podobnie jak wtedy, gdy nie wyczuje u chorego tętna lub nie zaobserwuje
oznak oddechu na przyłożonym do ust lusterku.
Żeby oficjalnie orzec u pacjenta śmierć mózgu, należy umieć postawić
diagnozę, która wyczerpująco wyjaśni jej przyczynę, na przykład stwierdzić
poważny uraz głowy lub krwotok. Trzeba również wykluczyć wszelkie
czynniki, które mogą powodować podobne objawy, w tym skrajnie obniżoną
temperaturę ciała, poważne zakłócenia metabolizmu czy podanie substancji
takich
jak
środki
uspokajających.
paraliżujące
Następnie
bada
mięśnie
się
bądź
chorego
duże
pod
podstawowych odruchów. Odruchem jest na przykład ruch
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
dawki
kątem
leków
sześciu
131
kolana w momencie uderzenia młoteczkiem neurologicznym poniżej rzepki.
Chodzi o to, by sprawdzić, czy nerw odbierający bodziec, taki jak uderzenie
młoteczkiem
w
kolano,
jest
prawidłowo
połączony
z
nerwem
odpowiedzialnym za reakcję ciała, taką jak odruch poruszenia nogi. Nerw
odbierający bodziec zwany jest nerwem czuciowym lub aferentnym, nerw
odpowiedzialny za reakcję ciała - nerwem ruchowym lub eferentnym.
W wypadku podejrzenia śmierci mózgowej badaniu podlega pień mózgu,
gdzie zlokalizowane są ośrodki zarządzające większością podstawowych
funkcji, jak oddychanie czy praca serca. Zakłada się, że jeżeli martwy jest
ten obszar mózgu, nie istnieją już również wyższe funkcje psychiczne. Od
tego założenia istnieją jednak rzadkie wyjątki, dlatego też niezbędna jest
odpowiednia diagnoza przyczynowa. Jednym z przypadków, o których
mowa, jest tak zwany zespół zamknięcia (ang. locked-in syndrome), w którym
mimo uszkodzenia funkcji pnia mózgu (na przykład w wyniku udaru)
wyższe funkcje psychiczne, takie jak myślenie, pozostają nienaruszone.
Trudno wyobrazić sobie gorsze położenie niż sytuacja całkowitego paraliżu i
niemożności oddychania przy jednoczesnej pełnej świadomości wszystkiego,
co się dzieje dookoła. Ponieważ życie bez oddychania jest w ogóle
niemożliwe, taki stan oczywiście zazwyczaj nie trwa długo. Stwierdzono
jednak przypadki długotrwałego sztucznego utrzymywania przy życiu
dotkniętych tą chorobą pacjentów. Jedynym narzędziem komunikac ji
pozostaje wówczas poruszanie powiekami. Czasem chory w ogóle nie może
się porozumiewać z otoczeniem.
Badania odruchów pnia mózgu we wszystkich sześciu przypadkach
muszą dać wynik negatywny. Najpierw pacjentowi świeci się w oczy latarką źrenica nie może się zwęzić. Potem gałkę oczną drażni się delikatnie
pasmem waty higroskopijnej - nie może nastąpić mruganie. Do rurki
łączącej
płuca
chorego
z
respiratorem
wprowadza
się
cewnik.
W
normalnych warunkach powoduje to atak kaszlu, jak w przypadku gdy
podczas posiłku kęs pokarmu wpadnie do niewłaściwego przewodu. W
górnej części karku wywołuje się bolesny bodziec i obserwuje, czy na twarzy
pojawi się grymas bólu. Żeby wywołać odruch, jak się zakłada, bodziec musi
przejść przez sprawny mózg. Niekiedy mimo
Kilka kwestii etycznych
132
śmierci mózgu wciąż jednak pojawiają się odruchy miejscowe, takie jak
dziwny ruch dłoni lub stopy w chwili stymulacji. Podobne zjawisko można
zaobserwować, gdy ręka gwałtownie odsuwa się od źródła ciepła, zanim
jeszcze mózg uświadomi sobie, że jest gorąco. Taki odruch może u
badającego powodować konsternację, wydaje się bowiem, że pacjent
odczuwa i reaguje na stymulację, podczas gdy w rzeczywistości odruch jest
sterowany miejscowo. W kolejnym, piątym teście obraca się głowę pacjenta
w lewo i w prawo. Ruch gałek ocznych zazwyczaj z lekkim opóźnieniem
podąża za ruchem głowy. Po śmierci mózgu oczy skierowane są wciąż na
wprost, podobnie jak u lalki. Zjawisko to nazywane jest niekiedy właśnie
odruchem lalki. Test ten można również przeprowadzić, wpuszczając kilka
kropel lodowatej wody do ucha i obserwując, czy nastąpi ruch gałek
ocznych. W końcu na chwilę odłącza się respirator i sprawdza, czy pacjent
jest w stanie samodzielnie oddychać. Jeżeli okaże się, że nie jest, a
jednocześnie wszystkie pozostałe testy również dały rezultat negatywny i
spełniono warunki wstępne, prawnie orzeka się śmierć pacjenta. W tej
chwili można już z całą pewnością przekazać wiadomość rodzinie, a także
poruszyć przygnębiającą kwestię ewentualnego przekazania narządów do
przeszczepu.
Śmierć mózgu nie stanowi już więc problemu ani dla społeczeństwa, ani
dla lekarzy na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Inaczej jest jednak
z konaniem. Jak stwierdzić, czy pacjent umiera? Skąd wiadomo, że chory z
pewnością umrze w ciągu najbliższych kilku godzin lub dni
i nie sposób temu zapobiec za pomocą dostępnych w dzisiejszych czasach
metod? Rzadko udaje się zyskać stuprocentową pewność. Sprawę dodatkowo
komplikuje sposób, w jaki samo leczenie pacjenta na oddziale zakłóca
naturalny proces życia i umierania. Jesteśmy obecnie w stanie zwiększyć
wysiłki i podtrzymać życie za pomocą leków, tak samo jak możemy
zaprzestać udzielania wsparcia, gdy nie ma już żadnej szansy na przeżycie.
Gdybyśmy jednak byli w stanie z rozsądną pewnością przewidzieć, który
z pacjentów umrze, jak powinny wyglądać kolejne kroki? W medycynie
wokół podstaw podejmowania decyzji wciąż toczą się zażarte
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
133
spory. Część przysięgi Hipokratesa, którą składa każdy lekarz, stanowi
zasada dobroczynności i nieszkodzenia pacjentowi. Między obu tymi
słowami rozpościera się przestrzeń, która pozwala usprawiedliwić niemal
każde podejście do kwestii umierania, w tym również eutanazję. Można
argumentować, że medycyna powinna w miarę możliwości przywracać
zdrowie i / lub łagodzić cierpienie, a także umożliwiać spokojną, godną
i bezbolesną śmierć. Inne interpretacje tej samej przysięgi stworzyły
podstawy rozkwitu przemysłu etycznego, filozoficznego i prawnego. Jedna
ze szkół uzupełniła przysięgę o dwa dodatkowe słowa. Otrzymane w ten
sposób „cztery zasady” stanowią podstawę decyzji etycznych w medycynie.
Poza zasadą dobroczynności i nieszkodzenia do zestawu dodano zasady
autonomii i sprawiedliwości. Autonomia oznacza, że pacjent ma prawo do
odmowy leczenia, sprawiedliwość natomiast określa zasady podziału
ograniczonych zasobów medycznych w sposób niedyskrymi- nujący. W
przypadku decyzji klinicznych zasady te zdają się jednak mieć znikomą
użyteczność. Czasem na przykład niełatwo pogodzić wymóg nieszkodzenia z
wymogiem sprawiedliwości. Często życie chorego może uratować jedynie
kosztowny przeszczep wątroby. Tymczasem w wielu krajach, w tym w moim
własnym, mnożą się inne wyzwania w dziedzinie zdrowia. A żeby im
zaradzić, potrzeba zaledwie ułamka funduszy, które pochłania każdy
przeszczep wątroby. W jaki sposób uwzględnić wymienione cztery zasady
etyczne w dziesiątkach praktycznych decyzji, które lekarz musi każdego
dnia podejmować przy łóżku chorego?
Jak daleko powinniśmy się posunąć w podtrzymywaniu życia, gdy na
horyzoncie nie widać już nadziei? Często stosowane określenia „środki
nadzwyczajne” i „środki zwyczajne” rzadko w ustach różnych osób znaczą
dokładnie to samo. Odpowiedź na pytanie, co stanowi środek nadzwyczajny,
zależy od jego dostępności i kosztu, a także tego, czy pacjent i państwo
mogą sobie nań pozwolić. To, co dziś jest nadzwyczajne, jutro może stać się
normą. Co więcej, w społeczeństwie, w którym pełni entuzjazmu badacze i
media powszechnie zachwycają się cudownym postępem medycyny, słowa
takie jak „heroizm” i „środki nadzwyczajne” stopniowo stają się po prostu
coraz mniej nośne.
Kilka kwestii etycznych
134
Przerwanie leczenia to całkowite lub częściowe wycofanie środków
podtrzymujących życie. Z kolei rezygnacja ze środków nadzwyczajnych
oznacza, że po osiągnięciu pewnego określonego punktu leczenie nie jest
już nasilane. Prawo żydowskie, na przykład, dopuszcza rezygnację ze
środków nadzwyczajnych, ale nie przerwanie leczenia. Obydwa określenia
mogą oczywiście czasami znaczyć to samo. Punkt, w którym zdecydowano
się nie intensyfikować leczenia jednego pacjenta, może zbiec się z punktem,
w którym zdecydowano się przerwać leczenie innego. Żeby dobitniej
zilustrować niepewność niektórych definicji, można przyjrzeć się, w jaki
sposób prawo żydowskie próbuje obejść różnicę między rezygnacją ze
środków nadzwyczajnych (na którą zezwala) a przerwaniem leczenia
(którego zakazuje). Ciągłych procesów, takich jak wlew dożylny, przerwać
nie można. Respirator okresowo rozpręża płuca pacjenta. Oddychanie nie
jest jednak procesem ciągłym. Dlatego jeżeli stopniowo zwiększać się będzie
odstęp czasowy między kolejnymi oddechami, aż oddychanie niemal
ustanie, nie można tego uznać za przerwanie leczenia. W Izraelu respiratory
celowo konstruuje się w taki sposób, by to umożliwić. Ale bez wzglę du na
to, czy odłączymy respirator, czy też zaczniemy stopniowo zmniejszać
liczbę oddechów, ostateczny rezultat będzie oczywiście taki sam: pacjent
umrze.
Także postulat autonomii pacjenta ma niewielkie zastosowanie na
oddziałach intensywnej terapii, ponieważ chory zazwyczaj jest nieprzytomny. W jego imieniu występują rodzina i przyjaciele. W niektórych
państwach osobą prawnie odpowiedzialną za podejmowanie decyzji w
imieniu chorego jest najbliższy krewny. Dla niektórych stanowi to źródło
pocieszenia, w innych rodzi niepokój.
W wypadku utraty przytomności autonomię ma zagwarantować często
tak zwany testament życia, czyli uprzednio sporządzony przez pacjenta
zestaw instrukcji. Weźmy na przykład decyzję o niepodtrzy- mywaniu życia.
Niewielu z nas zgodziłoby się na przedłużaną i bolesną agonię. Mało kto
chciałby spędzić ostatnie dni życia pod aparaturą. Jednak niedługie,
trwające na przykład dobę podtrzymywanie życia po drobnych i całkowicie
odwracalnych powikłaniach pooperacyjnych
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
135
może zagwarantować całkowity powrót do zdrowia. Poważne urazy,
zwłaszcza jeśli nie nastąpiło uszkodzenie mózgu, można przez tydzień, dwa
leczyć na oddziale intensywnej terapii, dzięki czemu chory po wyjściu ze
szpitala będzie w stanie prowadzić względnie normalne życie.
Również poważne infekcje można skutecznie opanować za pomocą
antybiotyków. Do czasu aż antybiotyki zaczną działać, niezbędne jest jednak
wsparcie aparatury. Oczywiście aparatura nie zawsze gwarantuje rezultat
równie pomyślny. Chory może się znaleźć w stanie wegetatyw nym. Może też
zaledwie lekko utykać. Pacjenci mają prawo się niepokoić. Być może w
testamencie życia należałoby zawrzeć kryterium szansy na powodzenie oraz
wyjaśnienia, jak dokładnie pacjent je rozumie.
W obliczu niepewności w medycynie i rozmaitości chorób prawie
niemożliwe staje się uchwycenie, jak chory pojmuje „odmowę podtrzymywania życia”. Długą listą zastrzeżeń można by wypełnić osobny
dokument, a mimo to wciąż pozostaną zasadne wątpliwości co do decyzji,
jaką w danym wypadku podjąłby pacjent. Jego decyzje mogą się zresztą
różnić na każdym etapie choroby, kiedy szanse na przeżycie
i odzyskanie zdrowia cały czas się ważą.
Rezultaty leczenia widziane z perspektywy określonego wieku i do brego
zdrowia również mogą wyglądać inaczej. Niektórzy pacjenci z początku
obawiają
się
agresywnego
podtrzymywania
życia,
ale
odczuwają
wdzięczność, gdy uda nam się ich uratować. Wielu z nas za młodu słyszało,
jak kolega uroczyście deklaruje, że zamierza czerpać z życia pełnymi
garściami, mając na myśli zapewne seks, narkotyki i rock and rolla, i ślubuje
zakończyć je krótko po trzydziestce. Bo potem i tak jest już z górki. Starość i
przewlekła choroba po prostu nie mieszczą się w granicach wyobraźni
większości młodych ludzi.
Pewien odsetek chorych po opuszczeniu intensywnej terapii cierpi na
depresję, bezsenność, a niekiedy na zespół stresu pourazowego. Wielu
kończy na bezrobociu. Ci chorzy bez ogródek stwierdzają, że lepiej by było,
gdyby pozwolono im umrzeć. Wolę pacjenta trudno więc dokładnie
przewidzieć, ale testament życia, w którym chory odmawia uporczywej
terapii, daje lekarzowi przynajmniej ogólny zarys jego oczekiwań. Można się
nimi w zasadzie kierować, gdy pacjent
Kilka kwestii etycznych
136
znajduje się w stanie ciężkim i jego szanse na powrót do zdrowia są
niewielkie.
Rodzina Theresy śledziła każdy nasz ruch w obawie, że ukradkiem
odłączymy respirator. Theresa umierała i bez wątpienia doskwierał jej ból.
Już wcześniej próbowałem tłumaczyć, że powinniśmy zaniechać dalszego
leczenia, a w zamian stworzyć jej komfortowe warunki śmierci. Rodzina nie
chciała mieć z tym nic wspólnego. Czuwaliśmy zatem przy chorej dzień i
noc, by spełnić wolę bliskich.
Przez wiele godzin wyjaśniałem rodzinie charakter choroby; tłumaczyłem, że respirator to jedynie gra na zwłokę i że niewydolnego serca
Theresy nie sposób wyleczyć. Wyłożyłem wszystkie karty na stół. W końcu
nawet respirator nie będzie w stanie utrzymać serca przy życiu. Wkrótce
umrą też inne narządy. Nie można zapobiec śmierci.
Rodzina Theresy odpowiedziała tak, jak coraz częściej ostatnio odpowiadają rodziny chorych na oddziale: „Dziękujemy za informację.
Rozważymy ją i damy panu znać, co zdecydowaliśmy”. Jeszcze raz
podkreśliłem, że nie ma nadziei. W takiej sytuacji często pada pytanie: „Czy
jest pan pewien na ioo procent?”. Pokonując chwilowe uczucie dyskomfortu,
odpowiadam wówczas „prawie” lub „na 99,99 procent”. W medycynie niemal
nie sposób osiągnąć niezachwianej pewności. To zazwyczaj rodzinie
wystarcza. Słyszę: „Zdecydujemy się jednak na kontynuację leczenia”.
Staram się, by moje wyjaśnienia nie dawały złudnej nadziei, a jednocześnie
po cichu tęsknię za czasami, gdy medycyna miała charakter bardziej
paternalistyczny.
Jak dotąd odpowiednie regulacje prawne stworzyły tylko nieliczne
państwa. W prawie japońskim przerwanie leczenia jest prawie niemożliwe,
nawet gdy u pacjenta orzeczona zostanie śmierć mózgu. Również na
Tajwanie, pod groźbą surowych kar dla lekarza, prawo jednoznacz nie go
zakazuje. W kraju tym liczba łóżek na oddziałach intensywnej terapii należy
do największych na świecie. Pacjenci i ich bliscy cierpią, a państwo musi
sobie radzić z poważnym obciążeniem finansowym. Chorych często
podłącza się do respiratorów na oddziałach ogólnych, gdzie wieloma
pacjentami opiekuje się nieliczny zespół pielęgniarek bez formalnego
przeszkolenia w zakresie intensywnej terapii. Pacjenci
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
137
nierzadko umierają przez zwykłe zaniedbanie. Większość państw prob lem
uporczywej terapii na różne sposoby po prostu pomija.
Czy rodzina chorego ma prawo domagać się dowolnie długiego
podtrzymywania życia? Tydzień po podłączeniu do respiratora The- resa
wciąż żyła. Zastosowano najintensywniejsze środki leczenia i to wystarczyło,
by chwilowo oddalić widmo śmierci. Bliscy doskonale wiedzieli, które leki
pozwalają podtrzymać ciśnienie krwi, nieustannie śledzili na monitorze
każdą zmianę stanu chorej, sugerowali zastosowanie dodatkowych środków
farmakologicznych. Wiedzieli, że w wypadku niewydolności nerek możliwa
jest dializa, nie wahali się jej z wyprzedzeniem domagać.
Młodszych lekarzy i pielęgniarki stopniowo ogarniały zniechęcenie
i frustracja. Przez całą zmianę pracowali nad podtrzymaniem życia u
umierającej kobiety, która nie miała najmniejszych szans na wyzdrowienie.
Zdawali sobie sprawę, że to daremny trud. Zanim chorej podano środki
usypiające, wyraźnie widzieli jej cierpienie. Teraz otaczała ich wrogość
śledzącej każdy ich ruch rodziny. Rzadko zdarza nam się na oddziale
podobna sytuacja. Zazwyczaj okazujemy rodzinie współczucie, uczciwe
wyjaśniamy nasze zamiary i tłumaczymy motywy, które nas do nich skłoniły,
i to zazwyczaj wystarcza, by ją uspokoić. Gdy zachodzi potrzeba, pytamy,
czy chory rzeczywiście by pragnął, żeby w takich okolicznościach
podtrzymywano jego życie. Moi koledzy na oddziałach intensywnej opieki
na całym świecie coraz częściej muszą radzić sobie z rodzinami, które
domagają się, żeby aparaturę wykorzystywać do przedłużenia życia, chociaż
jej pierwotnym celem jest jego podtrzymanie jedynie do czasu znalezienia
odpowiednich środków zaradczych.
Rodzina Theresy oczekiwała, że każdego dnia poświęcę pół godziny na
wspólną naradę. W tak poważnej sytuacji można pomyśleć, że nie jest to
oczekiwanie nadmiernie wygórowane. Czasem jednak mam pod opieką
blisko dwadzieścia łóżek. Gdybym przez trzydzieści minut rozmawiał z
każdą
rodziną,
minęłoby
dziesięć
godzin,
zanim
pierwszego pacjenta. Nie mogę również zaniedbać
Kilka kwestii etycznych
mógłbym
zbadać
138
innych obowiązków, takich jak nauczanie, podnoszenie kwalifikacji, praca
naukowa czy sprawy administracyjne.
W pewnym momencie naszła mnie refleksja na temat zasad nieszkodzenia, dobroczynności, autonomii i sprawiedliwości. Nie okazują się one
szczególnie pomocne, gdy w grę wchodzą dylematy związane z przerwaniem
leczenia, uporczywa terapia, umieranie, środki nadzwyczajne, rozmowy z
rodziną, przejrzystość procedur, uczciwość i współczucie.
Nikt jak dotąd nie pokusił się, i na razie nikt nie ma zamiaru tego czyn ić,
o podjęcie decyzji, czy rodzinom należy przyznać prawo do żądania
nieograniczonych środków publicznych dla umierających bliskich. Nie
ustalono, jakie prawa przysługują lekarzom, od których oczekuje się
uporczywej i daremnej terapii. Nie wiadomo również, na ile prawo głosu ma
społeczeństwo, którego ograniczone zasoby coraz częściej zużywa się na
leczenie umierających pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.
Nie sądzę, by te kwestie byli w stanie rozsądzić prawnicy, etycy, komi sje
czy administracja szpitala. W mediach coraz częściej słychać historie
o tym, jak przedstawiciele służby zdrowia na podstawie swej najlepszej
wiedzy podjęli decyzję o zaniechaniu uporczywej terapii wbrew woli rodziny
lub, przeciwnie, odmówili rezygnacji z leczenia, gdy rodzina właśnie tego się
domagała. W obu wypadkach insynuuje się, że rodzina padła ofiarą służby
zdrowia, której przyznano zbyt dużą władzę, a narzucono zbyt mało
odpowiedzialności. Nad tymi problemami nieustannie debatują całe zastępy
etyków, grupy religijne i prawnicy. Powstaje cały przemysł, który w rejony
katastrof naturalnych wysyła psychologów, choć bardziej przydałyby się
żywność i schronienie. Politycy i eksperci od spraw zdrowia publicznego
niechętnie uczestniczą w tych dyskusjach, grozi im bowiem oskarżenie o
nadmierną oszczędność.
W większym niż dotychczas stopniu do szczerej i otwartej debaty
zaprosić należy społeczeństwo. Potrafimy zapewnić coraz więcej drogich
metod bezcelowego podtrzymywania życia. Dzisiaj zatem nikt już nie
powinien się uchylać od odpowiedzi na pytanie o koszty. Konieczne jest
wypracowanie szerokiego konsensusu wokół zagadnień indywidual nego
wyboru i możliwości społeczeństwa.
R o z d z ia ł 1 6
Gdy zawodzą mięśnie
Trudno sobie chyba wyobrazić chorobę bardziej koszmarną niż tak
zwany zespół zamknięcia. Pacjent zachowuje pełną świadomość, myśli
normalnie, ale może poruszać jedynie oczami i powiekami. Jest całkowicie
sparaliżowany, kompletnie traci czucie. Z otoczeniem porozumiewa się za
pomocą oczu. Jedno mrugnięcie oznacza tak, dwa mrugnięcia - nie; w tych
dwóch sygnałach musi się zamknąć całe bogactwo rozterek i emocji. Zanim
spotkałem się z zespołem zamknięcia osobiście, często zastanawiałem się, w
jaki sposób przekazać taką diagnozę pacjentowi. Zespół zamknięcia
zazwyczaj jest nieodwracalny. U chorego trudno poszukiwać subtelnych
oznak zrozumienia, które zazwyczaj towarzyszą mowie, zaciemniają je
bowiem towarzyszące im rozpacz i przerażenie. Najpierw trzeba przedstawić
diagnozę i rokowania na przyszłość. Następnie zadać pytanie: „Czy chce pan
/ pani dalej żyć?”, i liczyć mrugnięcia. Potem pozostają już tylko praktyczne
problemy związane z odłączeniem respiratora i przerwaniem leczenia.
Przede wszystkim należy ustalić, jakiej dawki środków usypiających
potrzebuje chory. Wszystkie uczucia, wszystkie pytania muszą się zawrzeć w
jednym lub dwóch mrugnięciach. Ponieważ choremu brak czucia poniżej
szyi, umieranie nie powinno być bolesne. Pacjent może poczuć nieznaczny
dyskomfort w chwili, gdy serce najpierw zacznie zwalniać pracę, a potem się
zatrzyma. Trzeba się dowiedzieć, jakie są życzenia pacjenta co do tych
ostatnich chwil.
Pewnego dnia zetknąłem się w końcu z zespołem zamknięcia bezpośrednio. Na oddział trafił mężczyzna z objawami zatrucia jadem
kiełbasianym.
Początkowo
przyczyna
dolegliwości
chorego
nie
była
oczywista. W chwili przyjęcia na oddział intensywnej terapii jego od dech był
wprawdzie płytki, ale pacjent wciąż mógł się poruszać. Nagle doznał
całkowitego paraliżu. Podobny obraz kliniczny może wynikać również z
innych przyczyn, żadna jednak nie dawała zadowalającego
Gdy zawodzą mięśnie
140
wyjaśnienia. Kiedy źrenice pacjenta rozszerzyły się, a potem znieru chomiały,
sądziliśmy, że nastąpił rozległy udar mózgu. Tomografia komputerowa nie
wykazała jednak żadnych nieprawidłowości. Mimo że w zupełnie dosłownym
sensie nie był w stanie kiwnąć palcem, chory wydawał się świadomy.
Zdecydowaliśmy się poddać go badaniu
EEG .
Elektroencefalograf bada
aktywność elektryczną mózgu, podczas gdy tomografia pokazuje tylko jego
budowę. Na wykresie zobaczyliśmy w pełni świadomą osobę uwięzioną w
martwym na pozór ciele. Potrzebna była nowa diagnoza.
Jak to się często zdarza, diagnoza botulizmu nie była wynikiem
rozumowania
dedukcyjnego,
wypłynęła
raczej
wraz
ze
strumieniem
świadomości. Zajrzeliśmy do książek, wypytaliśmy innych fachowców
i doszliśmy do wniosku, że warto przeprowadzić testy. Wkrótce okazało się,
że nie istnieje test, który stwierdza obecność bakterii wywołującej chorobę.
Zanim w organizmie nastąpią szkody, winowajczyni znika, pozostawiając po
sobie ślad w postaci toksyny. Aby wykryć jad kiełbasiany, należy surowicę
pacjenta wstrzyknąć do jamy brzusznej myszy. Jeżeli mysz umrze podobnie,
jak umiera zatruty człowiek, diagnoza jest przypuszczalnie prawidłowa. Tak
było w tym przypadku.
Zapasy antidotum w jedynej placówce australijskiej były już przeterminowane. Z kolei amerykańskiemu National Disease Center w Atlancie
niespieszno było się podzielić skąpymi rezerwami. Okazało się zresztą, że
antytoksyna
jest
nieszczególnie
skuteczna.
Stosowano
ją,
zanim
specjalizacja intensywnej terapii rozwinęła się na tyle, by utrzymać chorych
przy życiu przez kilka tygodni lub miesięcy, aż trucizna przestanie działać .
Nazwa „botulizm” pochodzi od łacińskiego słowa botulus, oznaczającego
kiełbasę. Po raz pierwszy opisano botulizm w Niemczech właśnie jako
chorobę spowodowaną spożyciem zepsutej kiełbasy. Niezwykle silna
trucizna, którą wytwarzają bakterie, paraliżuje przesyłanie sygnałów
nerwowych w całym ciele. W poważnych przypadkach porażeniu ulegają
gałki oczne. Niekiedy paraliż obejmuje nawet źrenice, od badania których
może zależeć diagnoza śmierci mózgowej.
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
141
Botulizm, bardziej niż jakakolwiek inna choroba, przypomina śmierć.
Jednak w na pozór martwym ciele chorego żyje świadomy, sprawny mózg.
Pozostałe narządy również działają normalnie. Oznacza to, że wystarczy
sztucznie dostarczyć do płuc tlen, a pacjent pozostanie przy życiu do czasu,
aż trucizna przestanie działać.
Zewsząd przybywali ciekawi naszej królewny Śnieżki goście. Pozo stawało
odnaleźć jabłko, którym się zatruła. O sytuacji powiadomiono odpowiednie
instytucje zdrowia publicznego. Po przewertowaniu podręczników w celu
znalezienia
procedur
na
wypadek
choroby,
jakiej
nie
widzieli
od
dziesięcioleci, ich przedstawiciele odwiedzili dom pacjenta.
Pacjent mieszkał w przyczepie na kempingu, co często świadczy
o ubóstwie. Pożyczywszy klucze od jego sąsiada, inspektorzy gruntownie
przeszukali
mieszkanie
chorego.
Ku
powszechnemu
zdumieniu
w
przyczepie nie znaleziono ani śladu żywności. Inspektorzy postano wili
zwrócić klucze sąsiadowi - i tu spotkała ich niespodzianka. Kiedy wyjaśnili
powód wizyty, okazało się, że pod nieobecność przyjaciela sąsiad opróżnił
jego lodówkę. Byli z sobą blisko i od dawna dzielili się wszystkim. W
obawie, że sąsiada spotka ten sam los, jego również niezwłocznie
skierowano na obserwację do szpitala. Tymczasem stan chorego uległ
poprawie i wkrótce został zwolniony do domu. Źródła trucizny nigdy nie
odnaleziono. Obaj przyjaciele są cali i zdrowi, a teraz pewnie ze śmiechem
wspominają chwile grozy.
Krótko po tym wydarzeniu na oddział trafiło dwoje innych pacjentów. U
nich również stwierdzono prawidłową aktywność mózgu przy jednoczesnym
paraliżu. Oboje byli młodzi. Chłopak miał dwadzieścia cztery lata,
dziewczyna osiem lat mniej. U Marka wykryto zespół Guillaina-Barrego.
Choroba ta dotyka głównie nerwów ruchowych; zazwyczaj powoduje ostre
porażenie wstępujące, które zaczyna się od stóp i stopniowo ogarnia coraz
wyższe partie ciała. Niekiedy obejmuje również mięśnie twarzy. Tak było w
przypadku Marka. Mógł tylko nieznacznie unosić ramiona i palce oraz
poruszać ustami. Przepona była sparaliżowana, powietrze do płuc trzeba
było dostarczać za pomocą respiratora. Po przeciwległej stronie oddziału
leżała Emily. Cierpiała na
Gdy zawodzą mięśnie
142
myasthenia gravis. Miastenia atakuje miejsce, w którym nerw styka się z
mięśniem. Impuls elektryczny nie jest w stanie pokonać niewielkiej szczeliny
i mózg traci kontrolę nad ruchami mięśni.
Chcąc ustalić przyczynę tego rodzaju schorzeń, należy przeanali zować
każdy odcinek drogi wiodącej od mózgu do mięśnia, biorąc- pod uwagę
wszystkie pośredniczące między nimi połączenia nerwowe. Mózg odbiera i
wysyła sygnały za pośrednictwem rdzenia kręgowego, od którego odchodzą
nerwy odbierające i wysyłające sygnały. Nerwy, które odbierają bodźce,
składają się na tak zwaną drogę dośrodkową (aferentną). Tą drogą
przekazywane są do mózgu informacje ze świata zewnętrznego, w tym
temperatura otoczenia, ruch, położenie w przestrzeni, ból, dotyk, dźwięk,
smaki, obrazy i zapachy. Dzięki temu mózg na bieżąco uzyskuje wied zę o
wszystkim, co się dzieje wokół człowieka. Najpierw następuje oczywiście
proces sortowania napływających informacji. Nieistotne sygnały tła, takie
jak kolor tapety czy otaczającej scenerii, są ignorowane, chyba że człowiek
zdecyduje, że właśnie na nich chce skupić uwagę. Uwydatniane są natomiast
bodźce ważne, takie jak sygnały ostrzegające o niebezpieczeństwie czy
informujące o obecności potencjalnego partnera seksualnego.
Z kolei droga odśrodkowa (eferentna) odpowiada za przewodze nie
sygnałów do mięśni, tym samym kontrolując ich pracę. Niektóre schorzenia
atakują pewną część drogi dośrodkowej lub odśrodkowej, od początków
nerwu w mózgu do precyzyjnych i wyspecjalizowanych zakończeń w
mięśniach,
istnieją
także
choroby
samych
mięśni.
Przykładowo:
uszkodzenie rdzenia kręgowego w wyniku urazu powoduje tetraplegię
(porażenie i brak czucia we wszystkich czterech kończynach) lub paraplegię
(porażenie kończyn dolnych).
Zarówno Mark, jak i Emily zachowali świadomość, ale byli niemal
całkowicie sparaliżowani. W przypadku Marka możliwy był powrót do
zdrowia, wymagało to jednak tygodni, a może wręcz miesięcy terapii. Także
Emily
wymagała
długotrwałego
leczenia
farmakologicznego,
prze-
widywaliśmy jednak, że w końcu będzie mogła normalnie funkcjonować.
Personel musiał zwrócić szczególną uwagę na to, że oboje pozostają
świadomi i czujni, mimo że wyglądem przypominają innych
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
143
nieprzytomnych pacjentów, którzy utracili świadomość w wyniku ch oroby
lub znajdowali się pod wpływem środków usypiających.
Lekarze mają skłonność do omawiania stanu pacjentów w ich obecności,
często odwołując się do specjalistycznej terminologii, co może u nich
wzbudzić niepokój i lęk. Ponieważ mięśnie gałek ocznych były osłabione,
zdawało się, że Mark i Emily są senni lub śpią. Porozumiewanie się z
chorym, który nie jest w stanie mówić, a przy tym ledwo się porusza,
pochłania mnóstwo czasu i rodzi nie lada frustrację. Z trudem prowadząc
ołówek po papierze, Mark wypisywał słowa na kartce i niczym w grze w
kalambury, nieznaczne unosił kciuk, gdy udawało nam się odgadnąć
właściwe hasło. Obchód oddziału był jedyną chwilą, kiedy mógł zadać
wszystkie trapiące go pytania, wyrazić niepokój. Nie był w stanie sp ać;
panicznie się bał, że respirator się zatrzyma albo ulegnie awarii. Na domiar
złego doskwierał mu dotkliwy ból. Chciał wiedzieć, czy wyzdrowieje i
odzyska pełną sprawność. Często mamy na oddziale nawet dwadzieścioro
chorych. Nie mogliśmy odmówić Markowi trzydziestu minut uwagi, ale
trzeba było też zbadać wszystkich pozostałych pacjentów, zakończyć
obchód, wykonać podjęte podczas niego decyzje, porozmawiać z rodzinami i
przyjaciółmi, zająć się nowo przybyłymi chorymi, wypisać do domu innych.
Zegnaliśmy się z Markiem nieśmiało. „Wszystko zmierza w dobrym
kierunku”, mówiliśmy, chociaż jego stan w rzeczywistości wcale się nie
poprawiał. Po jednym z obchodów rozmawiałem z opiekującymi się nim
pielęgniarkami.
Przypomniałem
im,
jak
ważna
jest
komunikacja
z
pacjentem. Zdawały sobie z tego oczywiście sprawę. Z grzeczności jednak
wysłuchały mnie do końca.
W pokoju Marka ustawiliśmy telewizor. Rodzinę i przyjaciół zachęcaliśmy do częstych odwiedzin. Mark jest osłabiony, tłumaczyłem, ale nie
oznacza to znudzenia ani senności; mogą i powinni z nim rozmawiać.
Jednostronna komunikacja to jednak rodzaj sztuki. Z początku trudno nie
popaść w protekcjonalny ton. Niemal instynktownie unika się trudnych
tematów, w tym rozmów o przyszłości chorego, mimo że to właśnie wokół
nich krążą przede wszystkim nasze myśli. Starałem się być z Markiem
szczery: „Jest pewna poprawa, ale twoja choroba powoduje czasami niemal
całkowity paraliż. To może trwać rok, może
Gdy zawodzą mięśnie
144
więcej... Ale większość chorych w końcu wraca do zdrowia”. Nie była to cała
prawda. Wiadomo, że u pewnego odsetka pacjentów z zespołem Guillaina Barrego nieprawidłowości takie jak osłabienie niektórych mięśni okazują się
nieodwracalne.
Wiadomo
również,
że
długotrwałe
podłączenie
do
respiratora może prowadzić do poważnych powikłań, na przykład do
zapalenia płuc; to z kolei powoduje kolejne komplikacje, a czasem śmierć.
Czy Mark rzeczywiście chciałby to wszystko wiedzieć? Nie mam pewności.
Prawdopodobnie zależy to od konkretnej osoby. Jak jednak zdecydować, gdy
brak jakiejkolwiek informacji zwrotnej, gdy mięśnie chorego nie są nawet na
tyle sprawne, by umożliwić grymas twarzy lub zaciśnięcie pięści?
Próbowałem rozważyć, czego ja sam pragnąłbym w podobnej sytuacji.
Nieraz w praktyce lekarskiej wikłamy się w podobne sądy wartościujące, ale
dzięki temu przynajmniej staramy się uwzględnić potrzeby i uczucia
pacjenta.
Mark był w stanie formować różne kształty za pomocą ust; zaopatrzyliśmy go więc w specjalne urządzenie, które wyglądem przypomina
maszynkę do golenia. Po umieszczeniu sprzętu przy szyi chorego emitowany przezeń sygnał przechodzi przez twarz. Kiedy usta się poru szają,
słychać słowa. Dźwięk jest wprawdzie monotonny i pozbawiony melodii, co
nieodparcie przywodzi na myśl pozaziemskiego mutanta z serialu Doctor
Who, ale już sama możliwość komunikacji przynosi ulgę. Widok Marka,
wydającego z siebie te dziwne dźwięki w otoczeniu aparatury, sprawił, że ta
i tak już nierealna sytuacja stała się jeszcze bardziej nierzeczywista.
Pod względem rozmieszczenia i nasilenia niedowładu mięśni Emily
stanowiła zwierciadlane odbicie Marka. Leżała w łóżku naprzeciwko
i toczyła z nim nieustanne boje o jedyny telewizor. Rodzice Mark.i w końcu
przywieźli synowi własny odbiornik. Emily przeszła tracheotomię, nie była
w stanie poruszać palcami i brakowało jej sił, żeby choć trochę poruszać
ustami. Porozumiewała się tylko za pomocą oczu. Czułem się nieswojo.
Mamrotałem różne komunały. Nie umiałem zrozumieć sensu jej błagalnego
spojrzenia. Napełniało mnie to niepo kojem, starałem się więc skupić i
przynajmniej precyzyjnie wyjaśnić, na czym, jak mi się zdawało, stoimy. W
jej oczach odmalował się zawód,
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
145
ale i wdzięczność. Mowa oczu, szczerość, zaufanie, otucha - wiele jeszcze
musiałem się nauczyć. Nikt mnie wcześniej nie wtajemniczył w tę sztukę.
To jednak żadna wymówka; chodziło w końcu o podstawowe ludzkie
odruchy. Zastanawiałem się, kto mógłby nas tego wszystkiego nauczyć.
Powiedziałem Emily, że porozmawiam z rodzicami w jej obecności. Chcę, by
była obecna, gdy poproszę ich, by wyobrazili sobie, że są w jej położeniu, i
powiedzieli, czego według nich życzyłaby sobie córka.
W końcu z uczuciem ulgi oddaliłem się od tych oczu. Podszedłem do
łóżka kolejnego pacjenta. Był nieprzytomny. Z nim na szczęście w ogóle nie
musiałem się porozumiewać.
R o z d z iał 17
Patos
Praca na oddziałach intensywnej terapii, w otoczeniu poważnie chorych i
umierających, często stanowi duże obciążenie psychiczne. Dła pacjenta i jego
rodziny
pobyt
w
szpitalu
to
doświadczenie
tragiczne
i
z
niczym
nieporównywalne. Dla personelu to zaledwie kolejny dyżur w niekończącym się
kieracie zajęć. Z punktu widzenia lekarza poziom opieki mierzy się
drobiazgowością obserwacji i doborem odpowiedniego leczenia. Przesadna
empatia i uczuciowa identyfikacja z osobistym dramatem pacjenta i jego
rodziny nie są konieczne. Lekarzowi groziłoby zresztą szybkie wypalenie
emocjonalne i zawodowe, gdyby z każdym podopiecznym zaczął się nazbyt
silnie utożsamiać. Często zastanawiam sie, jak stresująca musi być praca w
zakładzie pogrzebowym. Tam od pracowników oczekuje się przecież, że przez
cały dzień utrzymają postawę uroczystą i pełną współczucia. Na pewno w
przerwach ulegają czasem pokusie czarnego humoru, a po pracy dzielą się z
przyjaciółmi niejedną anegdotą. Podobnie jak na oddziale intensywnej terapii,
poważny charakter uroczystości pogrzebu przez kontrast nasila komizm i
wyostrza zmysł humoru.
Parę lat temu pod moją opieką znalazł się pacjent po udarze, z rozległymi
uszkodzeniami mózgu. Praktycznie nie miał szans na powrót do zdrowia. Nie
odzyskał przytomności; był podłączony do respiratora. Jednocześnie cierpiał na
niewydolność nerek i wymagał stałych dializ. Chorzy z niewydolnością nerek,
nawet gdy regularnie poddawani są dializie, wyróżniają się szczególnym
wyglądem. Charakterystyczna jest dla nich ziemista cera o niezdrowym
żółtawym odcieniu. Maszyny rzadko potrafią odtworzyć piękno i złożoność
narządów ludzkiego ciała i równie sprawnie służyć organizmowi.
Dzień po przyjęciu pacjenta na oddział poproszono mnie, bym porozmawiał
z grupą ośmiorga jego przyjaciół. Twarze wszystkich gości miały ten sam
ziemisty odcień. Grupa wypchnęła do przodu swojego
Patos
148
Y
przedstawiciela. Okazało się, że Alan zorganizował dla pacjentów od
działu
dializ
doroczną
wycieczkę
do
letniego
kurortu
w
Hiszpanii.
Najwyraźniej zadbał o wszystko: hotel, urządzenia do dializy nerek,
dopasowane oczywiście do zmiany w nawykach żywieniowych, bilety lotnicze,
transport miejscowy, a nawet dofinansowanie od instytucji dobroczynnych i
prywatnych
przedsiębiorstw.
Alan
wykazał
się
błyskotliwym
zmysłem
organizacji. Niestety, jedyne notatki z przygotowań znalazły się w jego głowie.
Na papierze niemal nie pozostał po nich ślad. Tymczasem mózg Alana utracił
zdolność komunikacji, a być może i świadomość zgromadzonych wcześniej
informacji.
Reprezentant pacjentów powiedział, że zdaje sobie z tego sprawę. Zastanawiał się jednak, czy nie można by sprawdzić szczegółów wycieczki za
pomocą elektroencefalografu. Oto typowy przykład wygórowanych oczekiwań,
jakie społeczeństwo ma wobec współczesnej medycyny. Imponująca aparatura,
codzienne
doniesienia
o
rozwikłaniu
tajemnic
ludzkiego
genomu
i
najnowszych lekach - wszystko nas ku temu skłania. Można zatem odnieść
wrażenie, że elektroencefalograf rzeczywiście jest w stanie ujawnić szczegóły
działania mózgu. Do skóry głowy przykleja się dwadzieścia cztery elektrody.
Czynność elektryczna mózgu zapisywana jest następnie na zwojach papieru w
postaci ciągnących się przez wiele metrów zawijasów i linii. Rzecz w tym, że
zawijasy te niewiele mogą nam powiedzieć. Niekiedy pomagają w diagnozie
padaczki; w przeszłości próbowano za ich pomocą, zazwyczaj bez skutku,
określać przyczynę utraty świadomości. Przyjaciele Alana wstrzymali oddech.
Spojrzeli na mnie wyczekująco. Byłem ich ostatnią deską ratunku. Niestety,
musiałem wyjaśnić, że badanie
EEG
ma swoje ograniczenia i że nie sposób za
jego pośrednictwem uzyskać informacji, o które proszą. Któż lepiej rozumie
ograniczenia medycyny i sprzętu, jeśli nie oni? Widzieli przecież różnicę
między ciągłymi dializami a radykalną zmianą, jaka zaszła w życiu ich
przyjaciół, którzy doczekali się przeszczepu nerek.
Któregoś dnia zdarzyło się z kolei, że pod automatem z napojami utknął
pewien człowiek. Automat przewrócił się na niego podczas instalacji za
pomocą wózka widłowego. Opowieść, przekazywana z ust do ust, jeszcze długo
budziła rozbawienie na oddziale. Wizja wystającej
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
149
spod automatu głowy i rozpłaszczonych po bokach rąk i nóg nieodmiennie
powodowała śmiech; bawiły również płaczliwe wołania mężczyzny
0 pomoc. Gdy wyjaśniał, jak doszło do wypadku, humor sytuacyjny był
nieodparty. Niewykluczone jednak, że zmęczeni pracą po długiej zmianie, po
prostu nieco wyolbrzymiliśmy komiczny aspekt wydarzenia. Ofiara nie poniosła
w końcu poważnego uszczerbku na zdrowiu.
Niekiedy zdarza się jednak, że personel nieświadomie upokarza pacjenta.
Pewnego razu na korytarzu szpitala zauważyłem jedną z pacjentek. Wyglądała
na bardzo poruszoną. Wykręcając dłonie, płakała cicho ze wzrokiem wbitym w
kolana. Spytałem, czy coś się stało. Nie podnosząc oczu, pokręciła głową.
Doszedłem zatem do wniosku, że jej płacz spowodowały po prostu emocje
towarzyszące zwykle rekonwalescencji. W okresie powrotu do zdrowia po
ciężkiej chorobie pacjenci często są zdezorientowani, nierzadko towarzyszy im
huśtawka nastrojów. Postanowiłem jednak zwrócić się do pielęgniarki, która
opiekowała się chorą, i spytać, czy wie w czym problem. Wiedziała. Nawet
miała zamiar porozmawiać o tym z pielęgniarzem, który czuwał przy chorej na
wcześniejszej zmianie. Tego dnia pacjentka po raz pierwszy wstała z łóżka.
Pielęgniarz zaprowadził ją do kabiny prysznicowej. Tam nagą posadził na
krześle i oblał silnym strumieniem wody niczym słonia w zoo. Cóż za
bezpieczna i pomysłowa metoda kąpieli, nieprawdaż? Pielęgniarz nie miał
jednak oczywiście złych zamiarów. Kiedy zwrócono mu uwagę, krytykę przyjął
z pokorą. Zdecydował się osobiście przeprosić pacjentkę
1 obiecał, że od tej pory w kąpieli pomagać jej będą kobiety. Kąpiel nie będzie
też wymagała opuszczania łóżka; wystarczy wanienka i kilka ręczników.
Pacjentka była wdzięczna, przepraszała za kłopot. Wszyscy świadkowie zajścia
mieli natomiast okazję nauczyć się, że coś, co zdaje im się jedynie ułatwieniem
i praktyczną innowacją, potrafi niekiedy chorego upokorzyć i odrzeć z resztek
godności.
Krewnym pacjentów tłumaczę zawsze, że nawet jeśli na oddziale
intensywnej terapii słychać niekiedy śmiech i żarty, nie oznacza to, że personel
nie ma dla chorych szacunku. Nie oznacza to również, że niedostatecznie
skupia się na pracy. Z mojego doświadczenia wynika, że
Patos
150
większość pracowników ma w głowie coś na kształt niezwykle czułego radaru.
Dzięki temu są w stanie odpowiednio wcześnie wykryć poważny problem i
natychmiast podjąć odpowiednie kroki. Nawet podczas skomplikowanych
procedur potrafią wspominać niedawny urlop i roztrząsać wydarzenia
minionego wieczoru. Bliscy chorych, zwłaszcza gdy spędzili już przy łóżku
pacjenta kilka dni lub tygodni, często intuicyjnie zaczynają to rozumieć. Szybko
zaprzyjaźniają się z personelem. Wiedzą, którzy pacjenci są na oddziale nowi i
jak się powodzi starym.
Z powodu natężenia dramatycznych sytuacji na oddziałach intensywnej
opieki cierpią nie tylko chorzy. Co jakiś czas położenie któregoś z pacjentów
poruszy jakąś strunę w sercu nawet najbardziej zahartowanego lekarza. U
każdego ten czuły punkt leży gdzie indziej. Niekiedy wystarczy, że człowiek
sytuację chorego odniesie do swojego życia. Na przykład gdy umiera dziecko w
tym samym wieku co jego własne.
Wydawało się, że w przypadku pacjenta z łóżka nr 6 takie zagrożenie nie
istnieje. Smutek spadł na mnie znienacka. Pięćdziesięciolatek cierpiał na
niewydolność nerek. Podczas operacji, która miała przygotować jego żyłę do
regularnych dializ, nastąpiło zatrzymanie akcji serca. Pacjenta niezwłocznie
przewieziono na
OIOM .
W przyszłości żyła miała pomieścić w sobie igłę
dializacyjną. Na niewydolności nerek, podobnie jak u wielu innych pacjentów,
problemy chorego się jednak nie kończyły. Cierpiał jeszcze na cukrzycę, miał
nadciśnienie i dokuczało mu serce. Przed operacją znalazł się w grupie
wysokiego ryzyka, stwierdzono, że narkoza może się dla niego okazać
niebezpieczna. Pod koniec operacji nagle zaczęło zwalniać tętno pacjenta.
Potem przestało bić serce. W dzisiejszych czasach wszystkie dane monitoringu
zapisują się automatycznie. Na jednym arkuszu papieru wydrukowano zapis
przebiegu operacji. Zauważyłem na nim, że przez dziesięć minut ciśnienie
spadło niemal do zera i ustał przepływ krwi. Do czasu przywrócenia akcji serca
za pomocą leków i masażu operację wstrzymano. Po raz pierwszy zetknąłem się
z tym pacjentem podczas obchodu. Do normalnej*pra- cy zdążyły już wówczas
powrócić wszystkie narządy. Wszystkie poza mózgiem. Chorego nie udało się
wybudzić z narkozy. Było jeszcze zbyt wcześnie, by stwierdzić, czy w końcu
wróci do zdrowia. Wciąż
□ z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
151
pozostawał nieprzytomny, to zaś nie rokowało najlepiej. Wiedziałem, że jeśli
jego stan w ciągu najbliższych siedemdziesięciu dwóch godzin nie ulegnie
choćby minimalnej poprawie, nastąpią poważne i nieodwracalne uszkodzenia
mózgu.
Przy łóżku nieprzytomnego pacjenta stała jego żona. Ramionami otoczyła
syna, jedenastoletniego chłopca. Była z nimi jeszcze siedmioletnia córka. Zonę
wezwano na oddział w trybie pilnym. Wyjaśniono, że podczas operacji
wystąpiły komplikacje. Niczego przed nią nie ukrywano, niczego nie
upiększano. Mimo to zdawało się, że nasze wyjaśnienia w ogóle nie trafiają ani
do niej, ani do dzieci. Musiałem sprawę postawić jasno. Nie mogłem wzbudzać
złudnej nadziei, to byłoby okrutne. Wydarzenia, które zaszły podczas operacji,
starałem się przełożyć na zrozumiałe kategorie. Wyjaśniłem, że nie
dysponujemy testami, za pomocą których można określić zasięg uszkodzeń w
mózgu i stwierdzić, czy mąż kiedykolwiek odzyska świadomość. Możemy
jedynie czekać, aż chory otworzy oczy, rozpozna nas i zacznie reagować na
bodźce. Jeśli tak się nie stanie, prawdopodobnie nie odzyska świadomości już
nigdy i wkrótce umrze. Kobieta nie chciała znać szczegółów operacji,
zachowałem je więc dla siebie. Kiedy mówiłem, nie patrzyła na męża; miarowo
poklepywała syna po głowie.
Nagle chłopiec wyswobodził się z jej objęć i wyminąwszy mnie, przebiegł na
drugą stronę łóżka. Pochylił się nad ojcem. Zwracając się do niego: „Tato, tato”,
delikatnie nim potrząsnął. „Tato, tato, otwórz oczy - powiedział. — Pan doktor
mówi, że inaczej nie wydobrzejesz”. Jego ton był coraz bardziej naglący, głos
jednak brzmiał cicho i stanowczo. „Tato, tato, podaj mi rękę”. Matka spojrzała z
troską na błagającego
o cud syna. „Chodź tu do mamy. Daj spokój, wracaj natychmiast”, poleciła. Po
policzku chłopca spłynęło kilka łez, kapało mu z nosa. „Tato, tatusiu — nalegał
cicho i spokojnie — musisz otworzyć oczy i podać mi rękę”. Również moje oczy
zaszkliły się łzami. Otoczyłem chłopca ramieniem. Matka wyglądała na
zrozpaczoną. Obawiała się, że syn przekracza zasady etykiety. Płakał, a ja
musiałem go pocieszać.
Zdawało się, iż kobieta niewiele już oczekuje od życia. Syn podejrzewał
chyba, że przekracza jakąś niezauważalną granicę dobrego
Patos
152
wychowania, której sam nie zna, ale którą dostrzega matka. Pragnienie, by
wbrew wyrokowi śmierci ojciec się obudził, było jednak silniejsze niż wymogi
posłuszeństwa.
Usprawiedliwiłem
się
spotkaniem
i
opuściłem
pokój.
Dokończenie obchodu zleciłem reszcie personelu. Z ulgą zaszyłem się w
gabinecie i rozpłakałem. Trzy dni później przerwano leczenie i ojciec chłopca
zmarł.
R o z d z iał 18
Eufemizmy
Podczas codziennego obchodu zawsze najpierw badałem Adriana. Leżał na
oddziale już od ponad dwóch miesięcy i jego przypadek stanowił spektakularny
przykład porażki służby zdrowia. Choroba zaczęła się od osłabienia i epizodu
zapaści. Po przyjęciu do szpitala stwierdzono ogólne wyniszczenie i osłabienie
organizmu, które pacjent opisywał zresztą rozwlekle na brudnych i
pogniecionych kartkach papieru zabranych z domu. Jego zapiski były nieraz
bardzo dziwaczne, więc personel z miejsca uznał autora za lekkiego pomyleńca.
Osądowi temu sprzyjało również to, że Adrian był zaniedbanym kawalerem w
średnim wieku i nie miał stałej pracy. Podobne etykietki pozwalają nam
zaszufladkować chorych, uzyskać dystans i nie przejmować się aż tak bardzo
naszą niemocą w obliczu bezradności pacjenta.
Ponieważ do Adriana przylgnęła etykietka „dziwaka i neurotyka”,
instynktownie odrzuciliśmy podejrzenie jakiejkolwiek rzeczywistej choroby.
Dzięki temu jego dolegliwości można było złożyć na karb psychicznego
niezrównoważenia, przerzucając w ten sposób brzemię odpowiedzialności za
chorobę na jego barki. Pacjent miał dość osobliwe nawyki żywieniowe. Był
skrajnie wyniszczony. Zbadaliśmy go zatem pod kątem niedoboru witamin. By
uniknąć
bezczynności,
tygodniami
poddawaliśmy
go
przymusowemu
karmieniu. Jego stan jednak z dnia na dzień się pogarszał. W końcu Adrian
wylądował w szufladce z etykietką „rak niewiadomego pochodzenia”. Skrajne
wyniszczenie organizmu i śmierć spowodowane mogą być niekiedy rozwojem
utajonego nowotworu. Słowa takie jak „utajony” oznaczają tutaj zazwyczaj
tylko tyle, że żaden lekarz nie ma pojęcia, co dokładnie dolega choremu. Jeżeli
jesteś pacjentem, strzeż się: niewykluczone, że w takim wypadku wina spadnie
na ciebie. Lekarze niechętnie przyznają się do niewiedzy. W przypadku Adriana
nasza niewiedza była jednak karygodna.
EuFemizmy
Na próżno prześwietliliśmy od stóp do głów ciało pacjenta w poszukiwaniu
utajonego ogniska nowotworowego. Na próżno poddaliśmy chorego wszystkim
możliwym badaniom, które dawały nadzieję na postawienie zgodnej z obrazem
klinicznym
diagnozy.
Mimo
przymusowego
karmienia
i
suplementów
witaminowych Adrian wciąż tracił siły, a przyczyny nadal nie udało się ustalić.
Przeprowadzając
wiele
kosztownych
badań,
wykluczyliśmy
wszystkie
najrzadsze choroby. Wyniki testów i biopsji posłaliśmy do najwybitniejszych w
mieście szpitali neurologicznych. Bez skutku.
Rurka, łącząca płuca Adriana z respiratorem, uniemożliwiała mu mowę.
Jego ciało było niemal całkowicie sparaliżowane, umysł i oczy pozostawały
jednak czujne. Chory oczami przywoływał nas do siebie. Nie mógł swojego
wezwania dobitnie wyrazić słowem ani gestem, udawaliśmy więc, że go nie
dostrzegamy. W rzeczywistości nie sposób było jednak nie zauważyć jego
błagalnego spojrzenia. Adrian chciał wiedzieć, co się z nim dzieje i jakie ma
szanse na powrót do zdrowia.
Wygodnie wycofaliśmy się na upatrzone pozycje. Ograniczyliśmy się do
tradycyjnej roli lekarza intensywnej terapii - podtrzymywania życia pacjenta.
Wyjaśnienie,
dlaczego
wciąż
brak
diagnozy,
pozostawiliśmy
innym
specjalistom. Jednocześnie było dla nas jasne, że oni również wcale nie mają
zamiaru wziąć na siebie odpowiedzialności.
Ktoś musiał w końcu wyjawić Adrianowi prawdę. Mimo kompleksowych
badań nie udało się ustalić przyczyn jego dolegliwości, w związku z czym nie
jesteśmy w stanie zaoferować żadnej terapii. Możemy co najwyżej utrzymywać
go przy życiu, przeprowadzać kolejne badania. Mijał dzień za dniem, a oczy
Adriana zdradzały coraz większy niepokój. Często malował się w nich niemy
wyrzut. Należało wreszcie stawić czoło jego cierpieniu. Wciąż jednak kryliśmy
się za kwestiami natury „medycznej” i fałszywą nadzieją. Stał się dla nas
kiepsko rokującym na przyszłość „ciekawym przypadkiem”. W lekarskim
żargonie ciekawy przypadek to zazwyczaj skrót wyznania: „Nie mam zielonego
pojęcia”.
W kształceniu lekarzy za modelową przyjmuje się relację między lekarzem a
pojedynczym pacjentem. Wciąż jeszcze kładzie się nacisk na
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
155
sukces, porażkę zas' pomija się milczeniem. Lekarz musi przede wszystkim
umieć postawić diagnozę. Dopiero gdy nazwisko pacjenta trafi do właściwej
rubryki, można podjąć odpowiednie kroki zaradcze. Diagnostyka stanowi tym
samym fundament medycyny. Leczenie uważa się zwykle za mniej istotne;
często po prostu brakuje skutecznych metod terapii. Gdy byłem na studiach, o
towarzyszących chorobie zjawiskach, takich jak ból i rozpacz, nie wspominano
w ogóle.
Gdy pacjent nie mieści się w żadnej gotowej kategorii diagnostycznej lub
gdy leczenie zawodzi, nie jest to przyjemny widok. Pierwsze przypadki
AIDS
HIV
/
prawdopodobnie nigdy nie doczekały się diagnozy; chorzy nie odpowiadali
po prostu żadnym znanym kategoriom. W takich wypadkach istnieje kilka
opcji. Lekarz może zdecydować się na szczerość i otwarcie przyznać, że mimo
usilnych starań wciąż nie udało się ustalić przyczyn dolegliwości. Powinien też
podkreślić,
że
brak
diagnozy
nie
unieważnia
symptomów
chorego.
Jednocześnie przesuwają się one jednak z kategorii stanowiących kryterium
diagnostyczne „objawów” w mglistą sferę „zgłaszanych dolegliwości”. Oznacza
to, że nie potrafimy złożyć dostępnych kawałków układanki w całość. W takich
wypadkach tradycyjnie stosuje się właśnie zaimek „my”. „Ja” rezerwuje się dla
sytuacji, gdy lekarzowi uda się postawić właściwą diagnozę, zwłaszcza gdy
zdiagnozowaną chorobę można leczyć.
Próbując
zdystansować
się od
trudnego
przypadku,
gorsi
lekarze
rozpoczynają niekiedy okrutną językową ekwilibrystykę. Niekiedy w subtelny
sposób obwiniają samego chorego; problem lekarza staje się wówczas
problemem pacjenta. Pacjent słyszy: „Mam dobrą wiadomość. Wyniki badań są
w normie”. Oddycha z ulgą. Lekarz insynuuje, że problemu nie ma. Czasem
daje do zrozumienia, że dolegliwości są urojone. W każdym razie jest jasne, że
chory ma dać spokój i nie zawracać więcej głowy. Nawet wyraźne objawy, na
jakie skarżyli się pierwsi pacjenci z
HIV ,
takie jak wysypka, utrata wagi czy
gorączka — jeśli nie pasują do żadnej znanej kategorii diagnostycznej —
można przypisać hipochondrii. Problemem okazuje się sam pacjent.
Gdy na nich naciskać, lekarze dają nierzadko wyraz rozdrażnieniu, wpadają
w protekcjonalny lub nawet gniewny ton. Proste komunikaty
Eufemizmy
156
pacjenta, takie jak: „Ale nie rozumiem - co mi jest?”, budzą w nich poczucie
zagrożenia. Często właśnie w tym momencie pada sakramentalne słowo. Stres.
Lekarz może zapytać chorego: „Czy przeżywa pan ostatnio dużo stresu?” albo:
„Jak wygląda pańskie pożycie małżeńskie?”. Podobne pytania zdradzają
zazwyczaj całkowitą bezradność. Często jest to wstęp do przerzucenia piłeczki
na stronę pacjenta. To jego, zamiast specjalisty, obarcza się wówczas
odpowiedzialnością za chorobę. Jeżeli przypadłość ma charakter widowiskowy,
chory awansuje do roli „ciekawego przypadku”. Jeśli zaś, przeciwnie, składają
się na nią niedostrzegalne gołym okiem, mgliste objawy, na przykład ból w
plecach, zyskuje etykietkę „symulanta”.
Nawet jeśli niezdiagnozowana choroba, tak jak było w przypadku
nienazwanego jeszcze
AIDS ,
powoduje w końcu śmierć pacjenta, fakt ten
rzadko spotyka się z natychmiastowym oddźwiękiem wśród lekarzy. Nie każdy
potrafi przyznać: „Nie wiem, co panu dolega, ale to nie pańska wina,
przejdziemy przez to razem”. Dobry lekarz zdaje sobie jednak sprawę zarówno
z własnych ograniczeń, jak i z ograniczeń medycyny. Bez wahania podzieli się
wątpliwościami z pacjentem. Nie stara się uchodzić za wszechwiedzącego.
Obecna wiedza być może nie pozwala postawić zadowalającej diagnozy, nie
oznacza to jednak konieczności odrzucenia osoby pacjenta. Dobry lekarz nie
przestanie śledzić rozwoju choroby. Zachowa otwarty umysł, przeprowadzi
dodatkowe badania i nie zapomni, że nawet w najlepszym razie jego wiedza
odzwierciedla jedynie aktualny stan wiedzy medycznej.
Podejrzewam, że przed pięćdziesięciu laty lekarzy szkolono w podobny
sposób. Na ograniczone wówczas możliwości diagnostyczne i terapeutyczne
patrzymy obecnie tak, jak na nas za wiele lat będą patrzeć nasi następcy.
Podobnie jak dzisiaj, tak i w przeszłości główną strategię w obliczu
niewyjaśnionych dolegliwości pacjenta stanowiły prawdopodobnie uniki. Choć
czasem lekarz spojrzeniem i dotykiem wyrażał współczucie, nacisk kładziono
przede wszystkim na sukces diagnostyczny. Intelektualne wyzwanie, jakie
stawiała niewiedza, było mniej ważne.
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
157
W przypadku Adriana nastąpił niebezpieczny podział funkcji między
przedstawicieli różnych specjalnos'ci. Ponieważ wciąż nie było wiadomo, co mu
dolega, pacjentem zajmował się cały zespół lekarzy. My ograniczaliśmy się
jedynie do utrzymywania go przy życiu za pomocą odpowiedniej aparatury.
Światła przy łóżku Adriana zgodnie z jego życzeniem przyciemniono.
Potęgowało
to
naszą
anonimowość,
ułatwiało
ucieczkę.
Codziennie
poddawaliśmy pacjenta licznym badaniom. Staraliśmy się utrzymać w dobrym
stanie serce i płuca. Niekiedy usiłowaliśmy go dość powierzchownie pocieszać.
Nigdy nie otrzymał od nas jednak tego, czego, jak sądzę, oczekiwał najbardziej
- otuchy i przyznania się do porażki w sprawie diagnozy. Lepiej byśmy się mu
przysłużyli, gdybyśmy od początku zwrócili uwagę na fascykulacje, czyli drobne
drżenia włókien mięśni uda. To one stanowiły klucz do diagnozy.
Adrian cierpiał na zaawansowane zwyrodnienie nerwów zaopatrujących
mięśnie. Z początku przeszła nam przez myśl taka możliwość, ale pierwsze
badania dały wynik negatywny. Tymczasem drżenie pęczkowe od razu powinno
było rozwiać wszelkie wątpliwości. Po raz kolejny potwierdza się stara mądrość:
„Nieuwaga jest gorsza niż niewiedza”. Adrian cierpiał na nieuleczalną i
śmiertelną chorobę, a my tygodniami za pomocą setek rurek i maszyn
poddawaliśmy go niepotrzebnym torturom. Zawiodło wiele poziomów systemu,
w rezultacie zaś pacjentowi przysporzono ogromnego bólu i cierpień.
Postanowiłem przedstawić przypadek Adriana na cotygodniowym wielkim
obchodzie, na którym w otoczeniu studentów gromadzi się cały personel
szpitala. Podczas obchodu uczestnicy mają zwykle szansę popisać się biegłością
w zawodzie, poszczycić rzadką diagnozą lub pochwalić ocaleniem życia
pacjenta. Mój zamiar był jednak inny. Nie robiąc nikomu osobistych zarzutów,
chciałem przypomnieć sobie i swoim kolegom, że system niekiedy rozpaczliwie
zawodzi pacjentów. Codziennie przynajmniej na chwilę powinniśmy wziąć
chorego za rękę, pokazać mu wyniki badań, wyjaśnić, jakie są rokowania,
zapytać
o samopoczucie. To niezwykle prosty i ludzki gest. Z jakiegoś powodu jednak
nasz system nie potrafi przyznać, że czasami sobie po prostu nie
Eufemizmy
150
radzi. Nieumiejętność ta jest bolączką wszystkich szpitali, w których dotąd
mnie zatrudniano. Szczególnie dobitnie przejawia się ona podczas wielkiego
obchodu, który służy przede wszystkim uczczeniu triumfów lekarzy, nie zaś
refleksji nad ich niepewnością czy porażką.
Podsumowując
przypadek
Adriana
podczas
wielkiego
obchodu,
wymieniłem liczne komplikacje, które wystąpiły u pacjenta w wyniku leczenia
na oddziale intensywnej terapii: zapalenie płuc, zaburzenia snu, odleżyny,
postępujące wyniszczenie organizmu, spowodowaną bezruchem zakrzepicę
kończyn dolnych, nieustanny lęk i niepokój. Podałem szesnaście diagnoz, które
dotąd wzięto pod uwagę. Wyliczyłem konsultacje zewnętrzne: u kardiologa
(pięć),
specjalisty
chirurgii
naczyniowej
(trzy),
immunologa
(trzy),
pulmonologa (trzy), specjalisty radiologii (jedna), gastroenterologa (trzy),
neurologa (piętnaście), chirurga ogólnego (trzy), fizjoterapeuty (trzy), wreszcie
trzy porady neurochirurgiczne w sprawie biopsji tkanki nerwowej i mięśniowej.
Wykonano wiele tomografii, biopsji tkanki nerwowej i mięśniowej, a także
echo serca; przeprowadzono setki zapisów
EKG
i testy przesiewowe pod kątem
dziesiątek rzadszych chorób; wykluczono wirusowe zapalenie wątroby;
zmierzono poziom witamin i zawartość metali ciężkich w organizmie;
wykonano radiologiczne badanie przepony, elektromiografię, setki rutynowych
badań hematologicznych i biochemicznych; za pomocą bronchoskopu zajrzano
do płuc; wykonano biopsję węzłów chłonnych; przeprowadzono badanie z
kontrastem barytowym; w końcu zaś badaniu USG poddano kończyny dolne.
Utrzymanie pacjenta przy życiu wymagało respiratora. Karmiono go przez
prowadzącą do żołądka rurkę, podawano stymulujące pracę serca leki,
wkłuwano się do dużych żył w klatce piersiowej i tętnic na rękach. Adrian
spędził na oddziale intensywnej terapii piętnaście tygodni. W tym czasie
podano mu w sumie czterdzieści dwa różne rodzaje leków. Jak na ironię,
zwięzłe notatki lekarza zatrudnionego w niedużym szpitalu, do którego pacjent
pierwotnie się zgłosił, od razu trafiły w sedno. Młody lekarz podejrzewał, że
chory cierpi na utajony nowotwór bądź na chorobę neuronu ruchowego.
Okazało się, że ta druga diagnoza była prawidłowa. Osobiście zadzwoniłem do
przenikliwego
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
159
lekarza. Opisałem historię choroby i przekazałem, że jego przypuszczenia się
potwierdziły.
Po szesnastu tygodniach niepewności mogliśmy wreszcie przekazać
Adrianowi, że cierpi na chorobę neuronu ruchowego i że nie można mu już
pomóc. Leczenie przerwano. Tak jak poprosił, Adrianowi podano środki
usypiające. Wkrótce pacjent zmarł.
Przedstawiając podczas obchodu przypadek Adriana w sposób tak jaskrawy,
bez wątpienia naruszyłem obowiązujące w środowisku niepisane zasady.
System zawiódł. Nie było jednak moim zamiarem się od niego odcinać. W
kolejnych tygodniach podeszło do mnie na korytarzu kilku kolegów lekarzy;
każdy
z
nich
chciał
się podzielić
podobną
opowieścią
z
własnego
doświadczenia. Nic jednak nie mogło wymazać z mojej pamięci pełnej zarazem
lęku i ufności twarzy Adriana.
Ostateczna diagnoza nie miała w gruncie rzeczy znaczenia. Najważniejsze,
że w końcu i on doczekał się swojej etykietki. Część swojej winy
odpokutowałem, osobiście mu przekazując, że cierpi na nieuleczalną chorobę i
że wkrótce przerwiemy leczenie. Ująłem go za rękę i przyznałem, że jesteśmy
winni zaniedbania. Dałem do zrozumienia, że wiem, jak wiele przecierpiał; nie
uciekałem od słów „koszmar” i „tortura”. Przeprosiłem niezdarnie. Zdawało mi
się, że moje słowa przyniosły mu ulgę. Oczy Adriana zwilgotniały; po
policzkach spłynęły łzy. Tylko tyle mu pozostało, nie miał innych środków
wyrazu.
Wyczułem, że po odłączeniu respiratora ze spokojem przyjmie śmierć.
Obiecałem mu, że nie będzie więcej cierpiał. Badacze, którzy zajmują się
pomiarem jakości życia na skali od o (śmierć) do 10 (maksimum), twierdzą, że
niektórym stanom należy przypisać wartość ujemną, ponieważ są gorsze niż
śmierć.
R o z d z iał ig
Spektakularne sukcesy
Co jakiś czas zdarza się, że oddział intensywnej terapii staje na wysokości
zadania — ratuje ludzi, którzy bez jego pomocy odeszliby z tego świata. W
operze bywają takie rzadkie chwile, gdy soliści, chór i orkiestra wspólnie tworzą
magię, uczestniczą w czymś większym niż oni sami, a ich muzyka i śpiew
sięgają samych niebios. Podobnie pamiętne chwile zdarzają się niekiedy w
szpitalu. Bezbłędne wyczucie czasu, śmiałe i nieomylne decyzje - wszystko to
sprawia, że pacjent, który jeszcze chwilę wcześniej oglądał zaświaty, nagle
powraca do życia.
Czegoś takiego doświadczył Bruce. Przeszedł on operację pomosto- wania
aortalno-wieńcowego. Niestety, od tego czasu zaopatrujące serce tętnice znów
uległy zwężeniu i zabieg trzeba było powtórzyć. Powtórna procedura jest
technicznie trudna, ponieważ w miejscu operacji tworzy się tkanka bliznowata.
Czasami serce przywiera do wewnętrznej strony mostka i przy piłowaniu kości
przed operacją można je niechcący uszkodzić. Co więcej, chorzy są często w
podeszłym wieku, a ich serce jest już osłabione w wyniku niedokrwienia
spowodowanego niedrożnością tętnic. Bruce owi wszczepiono poczwórny bypass; tym samym o włos wyprzedził szczęściarzy, którzy szczycą się, że mają
potrójny by-pass lub przetrwali podwójne zapalenie płuc. (Nawiasem mówiąc,
zapalenie bardzo często obejmuje oba płuca i dlatego z natury jest „podwójne”.
Nie jest to więc pojęcie przyjęte na co dzień w medycynie).
Bruce miał sześćdziesiąt lat. Po długiej i skomplikowanej operacji, w asyście
chirurga i anestezjologa, przewieziono go na oddział intensywnej terapii i
przekazano w nasze ręce. W chwili gdy zmienialiśmy urządzenia monitorujące
i cewniki, nagle zatrzymało się serce. Defibrylacja nie dała rezultatów.
Chirurg natychmiast włożył rękawiczki, przeciął druciane szwy łączące z
sobą mostek, wsunął rękę do klatki piersiowej i rozpoczął masaż serca.
Bezpośrednie uciskanie serca, czyli masaż wewnętrzny,
Spektakularne sukcesy
162
jest znacznie bardziej skuteczne niż masaż zewnętrzny. Można się było
o tym łatwo przekonać, obserwując na monitorze, jak skutecznie udawało się
utrzymać ciśnienie krwi u pacjenta. Tymczasem, by wspomóc niewydolne
serce,
zaczęto
podawać
dożylnie
około
sześciu
różnych
środków
farmakologicznych. W końcu stan Brucea się ustabilizował. Pacjent wymagał
jednak dializy nerek i wspierającej serce wewnątrzaortalnej kontrapulsacji.
Wszystkie decyzje podjęto szybko, wykonano sprawnie i logicznie. Stan
pacjenta się ustabilizował. Jego życie wciąż jednak wisiało na włosku. Ilekroć
próbowano zamknąć klatkę piersiową, serce przestawało funkcjonować.
Pozostawiono ją zatem chwilowo otwartą i przykryto opatrunkiem. Kiedy stan
chorego był już stabilny, a pacjent zaczął prawidłowo reagować na polecenia i
potrafił powiedzieć, gdzie się znajduje, wycofaliśmy środki usypiające. W
wyniku chwilowego zatrzymania akcji serca uszkodzeniu uległy nerki. Mózg
zdawał się jednak nienaruszony. Jak dotąd wszystko szło po naszej myśli.
Niestety, historia nie miała szczęśliwego zakończenia. Ocalenie było
krótkotrwałe. Serce Brucea było zbyt słabe, by poradzić sobie bez końskich
dawek leków. To nierzadkie zjawisko u osób w ciężkim stanie, ale w momencie
resuscytacji często trudno je przewidzieć.
Osiemdziesięciotrzyletnia pacjentka na łóżku nr 2 miała więcej szczęścia.
Wszystko zadziałało jak należy - nieomylne wyczucie czasu, doskonała opieka,
wyczulenie na szczegół i odważne decyzje. U chorej pękł tętniak aorty
brzusznej. W miarę upływu lat, zwłaszcza jeśli sprzyjają temu skłonności
genetyczne i palenie papierosów, ściana aorty w jamie brzusznej ulega
osłabieniu. Jej odcinek może się stopniowo rozszerzyć, tworząc wypukłego
tętniaka, który wcześniej czy później pęka. Naturalnie, oznacza to poważne
zagrożenie życia, wiąże się bowiem z gwałtowną utratą krwi.
W wieku osiemdziesięciu trzech lat człowiek rozporządza mniej niż połową
rezerw młodej osoby dorosłej. Narządom grozi poważne uszkodzenie nawet w
wyniku niegroźnych chorób czy wypadków. Kobiecie natychmiast przetoczono
krew. Została przewieziona na salę operacyjną,
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
163
gdzie udało się szybko powstrzymać krwawienie i naprawić tętniaka.
Chirurdzy lubią sobie przypisywać wyłączną zasługę, na ogół jednak kluczem
do sukcesu jest praca zespołowa. Anestezjolog, który kontrolował ważne
funkcje życiowe chorej w czasie operacji, kontynuował resuscytację.
Ostatecznie chorą przewieziono na oddział intensywnej terapii, gdzie dwa dni
później była już w stanie usiąść na łóżku i mówić. Nikt nie popełnił błędu.
Wszyscy cieszyliśmy się z tak szybkiego powrotu chorej do zdrowia i nie ma
chyba nic złego w takiej radości z dobrze wykonanej pracy. W podobnych
wypadkach często po prostu mechanicznie wykonujemy kolejne czynności.
Wiemy, że kosztem pacjenta i społeczeństwa prawdopodobnie jedynie
opóźniamy to, co i tak nieuchronne. Tym razem jednak udało nam się
zadowolić klienta.
Kiedy reanimowano jedenastoletniego Andrew, nie było mnie akurat na
dyżurze, ale słyszałem o nim wiele opowieści. Adrew trafił na oddział pediatrii
z zespołem niespecyficznych, ale długo utrzymujących się objawów; skarżył się
na złe samopoczucie, utratę wagi, gorączkę i ból mięśni. Lekarz pierwszego
kontaktu, który skierował chłopca do szpitala, wyjątkowo zmierzył mu podczas
badania ciśnienie krwi. Ponieważ kłopoty z ciśnieniem zdarzają się u dzieci
niezwykle rzadko, zazwyczaj lekarze w ogóle go nie mierzą. Okazało się, że
Andrew ma nadciśnienie o nieznanej etiologii. Czytający te zdania lekarze,
niczym detektywi, prawdopodobnie już teraz próbują dopasować do siebie
elementy układanki. Rozwiązanie zagadki z perspektywy czasu często wydaje
się proste; kiedy jednak kolejne wskazówki powoli się odsłaniają, tajemnicę nie
tak łatwo rozwikłać. Lekarz intensywnej terapii usłyszał
0 Andrew po raz pierwszy po pilnym wezwaniu z oddziału pediatrii. Andrew
zaczął pluć i wymiotować krwią. Sala wyglądała jak po ataku psychopatycznego
mordercy z siekierą. Łóżko, ściany i podłogę zbryz- gały litry krwi. Lekarze nie
wyczuwali tętna. Chłopiec był blady jak ściana. Być może już nie żył.
Na szczęście w zespole znajdował się wówczas lekarz intensywnej terapii.
Założył szybko duże wkłucie w górnej części klatki piersiowej
1 podał pacjentowi płyny. Nie nadały wprawdzie barwy policzkom, ale
pozwoliły przywrócić tętno. Tymczasem kurier z banku krwi dostarczył
Spektakularne sukcesy
krew do transfuzji. Andrew powoli zaczął nabierać rumieńców i wreszcie
można mu było zmierzyć ciśnienie.
Lekarze działają na ogół w porządku logicznym. Najpierw studiuje się
historię pacjenta, wykonuje badanie fizykalne i przeprowadza diagnozę
różnicową. W końcu, po kilku badaniach, stawia się prawidłowe rozpoznanie.
Procedura ta rzadko przebiega gładko, a w nagłych wypadkach wszystkie te
etapy dodatkowo zaczynają się na siebie nakładać. Zmienia się porządek
priorytetów. Najważniejsze znane jest już z rozdziału piątego
ABC
resuscytacji -
należy udrożnić drogi oddechowe, przywrócić oddychanie i zapewnić krążenie.
Jak najszybciej trzeba dostarczyć do tkanek życiodajny tlen. Historia choroby
diagnoza, badania, leczenie — wszystko to kwestia drugorzędna, gdy pacjent
stoi na progu śmierci. Kiedy więc ratowano Andrew, jednocześnie próbowano
dociec przyczyn tak obfitej utraty krwi. Zanim nastąpił krwotok, pacjent dławił
się i wymiotował, sądzono więc, że mamy do czynienia z zespołem MalloryegoWeissa, czyli pęknięciem błony śluzowej przełyku wskutek silnych wymiotów.
Było to jednak mało prawdopodobne. Wymioty nie trwały szczególnie długo i
utrata krwi nastąpiła bardzo szybko. Prześwietlenie klatki piersiowej, wykonane
tuż po akcji resuscytacyjnej, pokazało, że wszystkie rurki i cewniki były na
właściwym miejscu. Nagle jednak diagnoza stała się oczywista. Sonda nosowożołądkowa była nieco odchylona w prawo. Coś najwyraźniej naciskało na
przełyk.
Wszystko
prawdopodobnie
zaczęło
do
spowodowane
siebie
pasować.
wrodzonym
Nadciśnienie
zwężeniem
cieśni
było
aorty
(koarktacją aorty).
U dzieci nadciśnienie wywołuje bardzo wąska grupa przyczyn i gdyby
zostało dość czasu, wkrótce bez trudu wykrylibyśmy koarktację aorty w trakcie
rutynowych badań. Gorączka i ogólne pogorszenie samopoczucia wskazywały
na
zakażenie
naczynia, które
powodowało stopniową
erozję
również
sąsiadującej ściany przełyku. Do przełyku przedostawała się z aorty krew, a
skutkiem były wymioty. Krew rozbryzgująca się po całej sali stanowiła rzadkie
widowisko. Podjęta przez lekarzy sprawna akcja ratunkowa przeszła do
legendy. Niejeden prawdopodobnie zadawał sobie pytanie, jak to wszystko by
się potoczyło, gdyby na sali nie był akurat obecny doświadczony lekarz
intensywnej
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
165
terapii. Wielu zachwycało się pewnie odważnymi krokami i / /.imiią krwią
wydawanymi poleceniami, które pozwoliły wyrwać pacjenta ze szponów
śmierci. Krążenie na krótką chwilę ustało, dzięki czemu krew zakrzepła i
uszczelniła otwór. Wtedy, z niesłychanym wyczuciem czasu, do organizmu
przetoczono płyny, przywracając prawidłowe krążenie i w porę zapobiegając
uszkodzeniu tkanek. Szansa powodzenia była jedna na milion.
Początkujący lekarze mieli okazję na własne oczy obserwować doskonałą
akcję reanimacyjną, diagnozę i leczenie. W ciągu dwóch godzin chłopca w nie
najgorszym stanie odesłano helikopterem do najbliższego specjalistycznego
szpitala pediatrycznego, gdzie jeszcze tej samej nocy przeszedł długą operację.
Wkrótce wrócił do zdrowia.
Do zwieńczonych sukcesem przypadków zalicza się również Joshua. Odniósł
on poważne obrażenia w wypadku drogowym. Niedawno zdał ostatnie
egzaminy i świętował pomyślne ukończenie szkoły w dyskotece. W drodze
powrotnej do domu rozbił się o drzewo. Na szczęście nie odniósł obrażeń
głowy, a to zawsze dobrze rokuje. W przypadku urazów poniżej szyi można
zdziałać cuda; samo ciało pomaga lekarzom, samodzielnie się regenerując. W
chwili gdy uszkodzeniu ulegnie mózg lub rdzeń kręgowy, szkody są jednak
nieodwracalne.
Joshua spędził pierwsze czterdzieści osiem godzin między salą a stołem
operacyjnym, gdzie usiłowano ratować zmiażdżoną klatkę piersiową, jamę
brzuszną i kończyny dolne. W tym czasie kilkakrotnie przenoszono go na
oddział
intensywnej
terapii.
Wciąż
trwało
obfite
krwawienie.
Chory
kilkakrotnie wracał na stół operacyjny. Wielu lekarzy oddziału, anestezjologów,
a nawet chirurgów, sądziło, że nie ma już dla niego nadziei. Wielu chciało się
poddać. Chirurg, który kierował zespołem, stanowczo jednak nalegał, by jeszcze
nie składać broni. Przez pierwsze czterdzieści osiem godzin chory utracił w
sumie około stu litrów krwi (w ciele dorosłego człowieka znajduje się jedynie
około pięciu). Trudno powiedzieć, jaki jest światowy rekord transfuzji w tak
krótkim czasie, ale przypadek Joshuy bez wątpienia nie byłby bez szans w walce
o podium. Pacjent miał roztrzaskaną miednicę, niezbędna więc
Spektakularne sukcesy
166
była seria zabiegów, aby powstrzymać upływ krwi. Przeprowadzono również
amputację międzybiodrowo-brzuszną, to znaczy amputację pośladka wraz z
nogą. Przez dziewięć miesięcy pacjent oddychał jedynie dzięki pomocy
respiratora. Wycięto sporą część jelita, zostawiając tylko niezbędny do
przeżycia odcinek. Usunięto pęcherz, a pacjent oddaje mocz przez kikut, który
po nim pozostał.
Dzień i noc, nieustannie dzieląc katusze i rozpacz syna, czuwała przy łóżku
Joshui matka. Nie poddała się nawet na chwilę. Odmawiała powrotu do domu,
dopóki syn nie zacznie wracać do zdrowia — żeby tak się stało, musiał upłynąć
prawie rok.
Joshua z powodzeniem został odłączony od respiratora i obecnie z łatwością
porusza się na wózku inwalidzkim. Główny chirurg często przedstawia jego
przypadek słuchaczom w trakcie swoich publicznych wystąpień. Opowiada
historię i co jakiś czas przerywa, by spytać zgromadzonych, czy w tej chwili
gotowi byliby się już poddać. Gdy w opowieści mija czterdziesta ósma godzina,
po raz kolejny pyta, kto kontynuowałby leczenie. W górę unosi się jedna,
czasem dwie ręce. Większość zgromadzonych współczuje lekarzowi, ale godzi
się z tym, co ich zdaniem nieuchronne. Wielu poddaje się już po sześciu godzinach. Po dwudziestu czterech poddają się niemal wszyscy. Wówczas chirurg
otwiera drzwi. Do sali, uśmiechając się promiennie i machając do publiczności,
wjeżdża na wózku Joshua.
R o z d z iał 2 0
Fatima i John, czyli o trudzie umierania
Życie nie obeszło się z Fatimą łaskawie. Spotkałem ją na oddziale na
początku tygodnia. Miała dwadzieścia dziewięć lat i cierpiała na toczeń
rumieniowaty układowy. W wyniku choroby rozległe partie skóry wyglądały jak
poparzone, stawy palców były sękate, powykręcane, ciało wychudzone. W
odróżnieniu od większości pacjentów oddziału, chora zachowała jednak
przytomność i nie była podłączona do aparatury. Widać natomiast było, że
doskwiera jej obezwładniający ból.
Toczeń rozwija się, gdy system odpornościowy niespodziewanie traci
orientację i zaczyna atakować tkanki organizmu. Łacińska nazwa choroby —
lupus erythematosus — pochodzi od słowa oznaczającego wilka, co nawiązuje do
szybkości, z jaką toczeń wgryza się w skórę. Przymiotnik erythematosus z kolei
wskazuje
na
zaczerwienienie,
a
dokładniej:
na
wysypkę,
która
w
charakterystyczny sposób zniekształca twarz chorych, tworząc na niej wzór
motyla, którego tułów stanowi nos pacjenta, a skrzydła - policzki.
Fatima cierpiała na toczeń od ponad dziesięciu lat. Choroba zaatakowała nie
tylko jej skórę, ale również stawy, nerki i tkankę łączną; na oddział intensywnej
terapii trafiła w wyniku rzadkich powikłań. Toczeń zaatakował ścianę jelita.
Przypominało ono teraz przeżartą przez mole tkaninę; w kilku miejscach pękło.
Treść jelitowa wylała się do jamy brzusznej, co wymagało chirurgicznego
usunięcia części narządu. Pozostałe dwa kikuty jelita wyprowadzono na
zewnątrz, przyszyto do skóry, a następnie — żeby zapobiec rozlaniu się treści
jelitowej po skórze — do każdego przymocowano mały plastikowy woreczek.
Niestety, mimo wysiłków lekarzy gnijąca treść jelitowa zdążyła już z
perforowanego jelita wyciec do jamy brzusznej. Na domiar złego, leki, które
pozwalają okiełznać rozszalały system odpornościowy, obniżają równocześnie
zdolność organizmu do walki z infekcją. Mechanizmy obronne nie były więc w
stanie poradzić sobie z zakażeniem w jamie
Fatima i John, czyli o trud zie umierania
IBS
brzusznej. Żeby podtrzymać krążenie, trzeba było podać Fatimie silne leki. W
konsekwencji kolejne narządy odmawiały posłuszeństwa.
Kiedy podszedłem do łóżka chorej, w jej oczach malowały się strach i
przerażenie. Przez maskę tlenową podawano jej maksymalną dawkę tlenu.
Specjalna maszyna wytwarzała przy każdym oddechu dodatnie ciśnienie. Celem
było utrzymanie w ryzach płynu, który zagrażał zalaniem płuc. Zdawałem sobie
sprawę, że już niedługo trzeba będzie wprowadzić do tchawicy chorej
plastikową rurkę i podłączyć respirator.
Podczas porannego obchodu pielęgniarka opiekująca się Fatimą postawiła
jednak sprawę jasno. Pacjentka stanowczo odmawia zgody na podłączenie do
respiratora. Zdaje sobie sprawę, że odmowa oznacza śmierć. Jest lekarzem.
Studiowała medycynę w Egipcie, ale w Australii nie udało jej się uzyskać
nostryfikacji dyplomu. Mężowi odmówiono wizy i pracuje w Iraku. Siostra
wyemigrowała do Wielkiej Brytanii, reszta rodziny natomiast mieszka w
Niemczech. W rejonie, w którym działa nasz szpital, rozbite rodziny i rozwiane
nadzieje nie należą do rzadkości. Dowiedziawszy się o chorobie Fatimy, jej
siostra i brat niezwłocznie wsiedli do samolotu i już od dwóch dni czuwali przy
jej łóżku.
Kiedy zaczęliśmy omawiać plan dalszego działania, na oddziale pojawiła się
lekarka Fatimy. Zajmowała się chorą w trybie ambulatoryjnym. Była wyraźnie
zatroskana jej stanem i niezwłocznie przystąpiła do dyskusji nad planami
dalszego leczenia. By ograniczyć powikłania jelitowe - sugerowała - należy
zwiększyć dawkę leków immunosu- presyjnych. To jednak obniżyłoby szanse
Fatimy w walce z infekcją. Znaleźliśmy się między młotem a kowadłem.
Lekarka miała dobre intencje, uprzejmie wysłuchałem więc jej pomysłów,
ale też wyraziłem zaniepokojenie. Intensyfikacja leczenia nie może się odbywać
wbrew woli pacjentki. Zaproponowałem, że zapytam Fatimę, czego sama sobie
życzy, i skontaktuję się z lekarką później.
Z powodu maski tlenowej Fatima nie mogła mówić. Każda próba
dostarczenia tlenu w inny sposób powodowała nagłe niedotlenienie, zwolnienie
akcji serca i utratę przytomności. Usiadłem przy chorej, wziąłem ją za rękę i
powiedziałem, że muszę z nią pomówić o możliwych
□ z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
169
rozwiązaniach. Próbowałem tak prowadzić rozmowę, by mogła mi udzielać
odpowiedzi, poruszając głową.
Szybko stało się jasne, że już przed przyjęciem do szpitala jej życie było
wypełnione cierpieniem. Nieustannie towarzyszył jej ból, nie wychodziła z
domu, skarżyła się na samotność. Zdawała sobie sprawę, że jej stan jest
poważny, ale stanowczo odmawiała dalszego leczenia. Rozumiała, że tym
samym wybiera śmierć. Kiedy spytałem, która z dolegliwości najbardziej jej
doskwiera, wskazała na duszności. Obiecałem więc, że podamy jej morfinę.
Dawkę należało dobrać w taki sposób, aby zmniejszyć cierpienie i aby
jednocześnie chora zachowała świadomość.
Fatima wyraźnie się zaniepokoiła, słysząc, że mam zamiar porozmawiać z
jej bratem i siostrą, którzy czekali za drzwiami. Miała mieszane uczucia co do
ich obecności przy niej w chwili śmierci. Oni sami byli w rozpaczy, wycieńczeni
po ponad dwóch dniach czuwania przy siostrze. Przyjęli jednak jej decyzję ze
zrozumieniem.
Teraz odbyła się trudna rozmowa z dawną lekarką Fatimy. Opowiadała, jak
wspólnie udało im się zapanować nad chorobą. Jeśli tylko Fatima zdoła
przetrwać obecny kryzys, mówiła, prognoza będzie dobra — chora jest młoda i
ma przed sobą całe życie. Ponieważ nie znałem pacjentki wcześniej, było mi
łatwiej ocenić sytuację obiektywnie. Wiedziałem, że nie ma nadziei. Chcąc
wyjaśnić, że sama chora jasno wyraziła swoje życzenia, obawiałem się, że
lekarka będzie się starała obalić moje argumenty. Wystarczyło w końcu
powiedzieć, że Fatima jest w depresji i działa irracjonalnie. Ani ja, ani
opiekująca się Fatimą pielęgniarka nie widzieliśmy jednak w jej niepokoju i
lęku objawów depresyjnych. Decyzja chorej była odpowiednia do sytuacji i
bardzo odważna.
Byliśmy gotowi towarzyszyć jej w ostatnich godzinach życia. Wtedy jednak
na oddziale pojawili się przyjaciele męża Fatimy. Mąż życzy sobie, przekazali,
by walczyła o życie do czasu, aż on uzyska wizę. W głębi duszy sądziłem, że na
decyzję Fatimy bardziej wpłynie jej fizyczne i emocjonalne wyczerpanie niż ich
naciski. Tymczasem jednak chora zmieniła zdanie i wycofała odmowę
intensyfikacji leczenia.
Fatima i John, czyli o trud zie umierania
Sytuacja Fatimy ilustruje dylematy, z jakimi lekarze oddziałów intensywnej
terapii stykają się na co dzień. Jak daleko możemy się posunąć w przedłużaniu
życia pacjenta? Czy nie wyciskamy z niego po prostu z bezmyślnym
okrucieństwem kilku ostatnich godzin lub dni życia? Z jaką pewnością możemy
stwierdzić, że pacjent rzeczywiście umiera? Kto ma prawo podjąć decyzję o
zakończeniu czynnego leczenia i zapewnieniu umierającemu odpowiedniejszej
opieki? Pacjent? Jego rodzina? Lekarze, prawnicy, władze, komisje etyczne? Nie
wiadomo. Prawo nie daje tu jasnej odpowiedzi. Społeczeństwo jest zagubione,
rozdarte między szumnymi obietnicami, jakie składa medycyna, a rzeczywistością śmierci. Żaden lekarz nie chce być królikiem doświadczalnym i
ustanowić precedensu. Nie ma ochoty spędzić kilku lat na sali sądowej. Nie
chce skończyć w więzieniu.
Przychyliliśmy się zatem do decyzji Fatimy, podaliśmy jej środki usypiające i
podłączyliśmy ją do respiratora. Zdawała się znacznie spokojniejsza. Bliscy,
którzy otoczyli łóżko, nieco się uspokoili. Lekarka chwytała się resztek nadziei.
Następnego ranka z laboratorium patologii nadeszły niedobre wieści.
Toczeń naruszył znacznie większą część jelita, niż dotychczas sądzono.
Należało zwiększyć dawkę leków immunosupresyjnych, co mogło sprawić, że
ciało Fatimy nie będzie już w stanie zwalczyć infekcji. Z każdą chwilą śmierć
stawała się coraz bardziej nieuchronna.
W pewnym sensie najłatwiej byłoby sztucznie podtrzymywać pracę serca i
płuc Fatimy, aż jej ciało stopniowo zacznie się rozkładać i w końcu nastąpi
naturalna śmierć. Zdecydowałem się jednak przerwać leczenie. Lekarka Fatimy
przyznała mi rację.
Powiadomiłem rodzinę, że mimo zastosowania radykalnych środków stan
chorej wciąż się pogarsza. Proces patologiczny poczynił większe szkody, niż na
początku sądziliśmy, i śmierć jest nieuchronna. Z początku bliscy wpadli w
gniew. Domagali się, żebyśmy nie składali broni, dopóki nie wypróbujemy
wszystkich możliwości. Wyjaśniłem, że już to uczyniliśmy. Wtedy zażądali, by
Fatima pozostała pod respiratorem do czasu, aż jej serce samo się zatrzyma.
Tłumaczyłem,
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
171
że respirator to jedynie środek tymczasowy i że traci sens /. chwilą, gdy z całą
pewnością nie można już dla pacjenta nic więcej zrobić. Niestety, trudno to
wyłożyć przekonująco. Związek między odłączę niem aparatury podtrzymującej
życie i natychmiastową śmiercią jest zbyt bezpośredni.
Z personelem pielęgniarskim i lekarzami omówiłem dalszy plan działania.
Byliśmy zgodni, że rodzina powinna towarzyszyć pacjentce w ostatnich
chwilach. Nie chciałem rozpraszać uwagi bliskich Fatimy - wyłączyłem
monitory. Aby mieć pewność, że chora nie cierpi, zwiększyłem dawkę morfiny i
poprosiłem pielęgniarkę, by zaczęła stopniowo obniżać poziom tlenu.
Stanowczo poleciłem, by nie informowała rodziny o każdym ruchu. Nie bałem
się oskarżeń o eutanazję. Chciałem po prostu, by nie skupiano się na
technicznych aspektach śmierci, lecz na Fatimie. Jej śmierć miała być czymś
świętym, nie pokazem technologii. Byłem pewien, że bez względu na to, co
zrobimy, chora umrze w ciągu kilku najbliższych godzin. Nie godziło się
sztucznie przedłużać jej życia — to byłoby okrutne. Okrutne było również to,
że w chwili gdy umierała i jej ostatnim życzeniem było zobaczyć męża,
odmówiono mu prawa wjazdu na teren kraju. Odeszła spokojnie po kilku
godzinach. Bliscy mieli możliwość przeżyć jej śmierć w skupieniu. Gdy było już
po wszystkim, a oni mogli się wreszcie rozpłakać i nawzajem uściskać, również
ja odczułem ulgę.
Następnego dnia na oddział trafił John, dziewięćdziesięciolatek po próbie
samobójczej. Targnął się na swoje życie, używając dużego noża kuchennego.
Cierpiał na demencję starczą i poważną depresję; mieszkał w domu spokojnej
starości. Była to jego druga próba samobójcza w ciągu dwóch tygodni.
Zespół chirurgów powiadomił nas, że pacjent może wkrótce trafić na
oddział intensywnej terapii. Trzydzieści sześć z ostatnich czterdziestu ośmiu
godzin spędził na stole operacyjnym, gdzie próbowano powstrzymać krwotok i
pozszywać rozległe rany szyi, klatki piersiowej i pachwin. Pacjent obficie
krwawił z szyi. Źródła krwotoku były niedostępne dla interwencji chirurgicznej,
ale istniała możliwość, że uda się zaradzić
Fatima i John, czyli o trud zie umierania
172
problemowi za pomocą inwazyjnych zabiegów radiologicznych. Radiologia
inwazyjna zrewolucjonizowała wiele przeprowadzanych dzisiaj zabiegów. Praca
radiologów nie ogranicza się już do analizy zdjęć rentgenowskich. Dzisiaj
potrafią wprowadzać do tętnic i żył mikroskopijne cewniki i śledzić ich przebieg
po
całym
ciele.
Johnowi wprowadzono
cewnik
przez
naczynia
szyi,
wstrzyknięto odrobinę radiologicznego środka cieniującego (kontrastu),
odnaleziono źródło krwotoku i podano powstrzymującą krwawienie substancję.
Procedura
obejmowała
wszczepienie
dwóch
drobnych
siateczkowatych
rusztowań, stentów, w cenie 55 tysięcy dolarów, do każdej z głównych tętnic
szyjnych, których nie można było zoperować.
Chirurdzy powiadomili mnie, że krwawienie nie ustaje, i rozważają
wszczepienie kolejnego stentu. W toku niezwykle napiętej dyskusji błagałem
ich o namysł. To naprawdę poważny zabieg, a mamy do czynienia z
dziewięćdziesięciolatkiem, który w rozpaczy z nożem w ręce targnął się na
swoje życie. Odpowiedź? „Zainwestowaliśmy już tyle czasu, wysiłku i środków;
zostało nam do załatania tylko jedno miejsce”. Usłyszałem też, że pacjent cierpi
na demencję i nie może samodzielnie podjąć racjonalnej decyzji.
Nie ja jeden uważałem, że ten rodzaj leczenia jest nieodpowiedni. Wielu
znajomych radiologów i anestezjologów, a także pielęgniarek, które miały
opiekować się Johnem po zabiegu, wyrażało niedowierzanie. Dziwili się, że
jesteśmy gotowi posunąć się aż tak daleko. Córka i syn pacjenta otwarcie
stwierdzili, że ojciec by sobie tego nie życzył. Być może cierpiał na demencję,
ale ich zdaniem gdzieś w głębi duszy rzeczywiście pragnął umrzeć. Ten stan
trwał już od ponad roku.
Ostatecznie wszystkie wątpliwości były jednak bez znaczenia. W obecnie
panującym klimacie prawnym nie odważyłbym się przeciwstawić lekarzowi,
który próbuje ratować życie, i zalecić jego narażenie, a nawet - o zgrozo zakończenie. Trudno stwierdzić, jaki osąd wydałaby opinia publiczna.
Prawdopodobnie zdania byłyby podzielone, podobnie jak nie umieli się między
sobą zgodzić lekarze, z którymi omawiałem ten przypadek. Tak czy owak,
społeczeństwo reprezentują
□ z n a k i ż y c i a . OpowieSci z oddziału intensywnej terapii
173
organizacje medialne i prawne, a ja nie miałem zamiaru uzależniać mojej
kariery od ich kaprysów.
Obserwowałem Johna przez następne czterdzieści osiem godzin. Wracał do
siebie po serii zabiegów. Żeby nie mógł podjąć kolejnej próby samobójczej,
przypasano go do łóżka.
Trudno ściągnąć pacjentów z medycznego taśmociągu. Często zanika
wyczucie proporcji. Pacjentów przekazuje się z rąk do rąk, z zabiegu na zabieg,
nie dlatego że jest to wskazane, ale jedynie dlatego że jest to możliwe. W
rozczłonkowanym na specjalizacje środowisku medycyny szpitalnej znajduję
się na końcu tego medycznego taśmociągu. Nieraz odbieram zeń kolejnego
niedołężnego dziewięćdziesięciolatka, który pragnie już tylko, by pozwolono
mu godnie umrzeć.
Stan zdrowia Johna poprawił się jednak na tyle, że chory mógł opuścić
szpital. Być może cały ten wysiłek miał jednak sens. W tych sprawach rzadko
można znaleźć jednoznaczną odpowiedź. Nie śledziłem dalszych losów Johna.
Być może żałował swoich prób samobójczych i cieszył się z powrotu do domu.
Praca w naszej części systemu służby zdrowia często nie pozwala nam dostrzec
szerszego kontekstu.
Przypadek Johna zachwiał moją pewnością i w tym samym tygodniu, wbrew
podszeptom
zdrowego
rozsądku,
zgodziłem
się
na
przyjęcie
pięćdziesięciojednoletniego pacjenta, u którego wirusowe zapalenie typu
B
ic
spowodowało śmiertelną niewydolność wątroby. Pacjent nie miał żadnego
krwotoku, nie wdała się żadna infekcja — nie było czego leczyć. Mieliśmy do
czynienia z prostym przypadkiem. Za kilka dni choroba musiała niechybnie
zakończyć się śmiercią. Chory był nieprzytomny, spokojny; nie reagował na
żadne bodźce.
I znowu koledzy wywierali na mnie presję. Tym razem za argument
posłużył stosunkowo młody wiek pacjenta i jego względnie dobry jeszcze przed
dwoma tygodniami stan zdrowia. Śmierć w wieku lat pięćdziesięciu jeden, tak
rozumowali, stanowi odstępstwo od normy. Tymczasem wczesna śmierć
rzeczywiście może budzić większy żal niż odejście osoby
Fatima i John, czyli o trud zie umierania
174
starszej, wcale jednak nie należy do rzadkości. Sporo ludzi jeszcze dwa
tygodnie przed śmiercią ma się całkiem nieźle.
Byłem zmęczony. Po kilku nieprzespanych nocach na dyżurze nie miałem
siły roztrząsać za i przeciw, sprzeczać się, czy należy przyjmować chorego na
oddział przy tak znikomych szansach powodzenia. Podłączyłem pacjenta do
respiratora, podałem leki wspomagające krążenie i załatwiłem formalności,
które były niezbędne, by przewieźć go helikopterem do specjalistycznej
jednostki hepatologicznej. Tam zmarł dwa dni później.
R o z d z iał 2 1
Najstraszliwszy uraz
Zdarza się, że na intensywnej terapii przebywa w tym samym czasie czworo
lub więcej pacjentów z obrażeniami głowy. Kilku innych jest nieprzytomnych,
ale nie umiemy wyjaśnić dlaczego. Pewnego dnia aż troje pacjentów
znajdowało się na oddziale z powodu tępych lub przenikających urazów głowy
odniesionych w wyniku pobicia. Czwarty był ofiarą wypadku drogowego.
Bezpośredni cios w głowę powoduje inny rodzaj obrażeń niż towarzyszący
kolizji raptowny spadek prędkości. W wyniku pobicia występują przede
wszystkim miejscowe uszkodzenia i obrzęk; niekiedy towarzyszą im złamania
lub wgniecenia czaszki. W wypadkach drogowych uszkodzenia są poważniejsze
i mają charakter uogólniony. Czasem przerwaniu ulegają włókna nerwowe.
Dzieje się tak wtedy, gdy przy nagłym hamowaniu siła inercji powoduje, że
część mózgu porusza się wciąż do przodu, a następnie z impetem odbija od
czaszki.
Duża
część
obrażeń
odniesionych
na
drodze
okazuje
się
nieodwracalna. Warto jednak dodać, że ostateczny los ofiary przewidzieć
można jedynie w dwóch skrajnych przypadkach: kiedy uraz jest bardzo
niewielki lub, przeciwnie, bardzo poważny. Często ostateczna odpowiedź
przychodzi dopiero z czasem, a poprawa stanu może wymagać wielu lat.
Zajmujący łóżko nr 3 mężczyzna został dotkliwie pobity prętem do blokady
kierownicy. Mózg doznał rozległych uszkodzeń; pojawił się uogólniony obrzęk
- by obniżyć panujące wewnątrz czaszki ciśnienie, konieczna była trepanacja.
Mózg dosłownie wylewał się z dużego otworu; wyciek trzeba było
powstrzymywać za pomocą opatrunków. Chory zmarł pięć dni później.
Pacjenta na łóżku nr 6 również pobito stalowym prętem. W chwili przyjęcia do
szpitala był jeszcze w stanie mówić, a w służącej do pomiaru poziomu
przytomności skali Glasgow uzyskał 13 na 15 punktów. W takim przypadku
rokowania są zazwyczaj dobre, zakłada się, że pacjent ma duże szanse na
powrót
do
zdrowia.
Niestety,
w
trakcie
wewnątrzczaszkowe sprawiło, że
Najstraszliwszy uraz
operacji
wysokie
ciśnienie
176
obrzęknięty mózg chorego zaczął wyciekać. Jednak zaburzenia czynności
trudno jednoznacznie przewidzieć na podstawie uszkodzeń organicznych. Na
przykład koty mogą utracić dużą część półkuli mózgowej i wciąż funkcjonować
w miarę prawidłowo. Po dziewięciu dniach pod respiratorem, podczas których
stale monitorowano poziom ciśnienia wewnątrzczaszkowego, pacjent odzyskał
niemal pełną sprawność.
Trzecią pacjentką była młoda kobieta, której partner podczas domowej
awantury przeszył mózg anteną telewizyjną. Mężczyzna tłumaczył, że
zirytowana słabym odbiorem sygnału kobieta cisnęła anteną o ścianę, a
następnie przypadkowo się na nią nadziała, gdy ta odbiła się z powrotem w jej
kierunku.
Policja
nie
dała
oczywiście
wiary
tym
wyjaśnieniom.
Niespodziewanie i ta pacjentka wróciła do zdrowia.
Na początku xxi wieku poziom naszej wiedzy o mózgu i jego funkcjonowaniu niewiele się różni od stanu naszej wiedzy na temat układu
krwionośnego przed Williamem Harveyem. William Harvey ustalił, że serce
odpowiada za tłoczenie krwi, która biegnie po ciele w kolistym układzie
zamkniętym; tętnice dostarczają krew do tkanek, a żyły odprowadzają ją z
powrotem do serca. W tamtych czasach było to przełomowe twierdzenie.
Wiemy, że mózg otoczony jest sztywną strukturą kostną czaszki i
odpowiada za proste i złożone funkcje życiowe. W pniu mózgu, który łączy się
z
rdzeniem
kręgowym,
mieszczą
się
ośrodki
zawiadujące
funkcjami
podstawowymi, jak oddychanie i regulacja czynności serca. Te same ośrodki
występują również u większości zwierząt. Ewolucyjną przewagę dała ludziom
rozległa kora mózgowa, stanowiąca większą część mózgu. To ona odpowiada za
wyższe, związane z myśleniem funkcje. Jej złożone funkcje obejmują
wspomnienia i emocje, a także umiejętność rozumowania.
Kora mózgowa może do pewnego stopnia sterować czynnością pnia mózgu.
Potrafimy na przykład wstrzymać na dłuższą chwilę oddech. Jednak po
pewnym
czasie
pień
mózgu
automatycznie
przywróci
oddychanie.
Samobójstwo przez wstrzymanie oddechu jest niemożliwe. Podobnie niepokój
może przyspieszyć bicie serca. Ale nie można zatrzymać serca siłą woli. Pień
mózgu dba o to, by człowiek oddychał, a krew
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
177
krążyła nawet podczas snu, kiedy kora mózgowa przechodzi w tryb marzeń
sennych. Oczywiście między ludźmi występują liczne różnice. To właśnie
różnice w korze mózgowej odpowiedzialne były za geniusz Goethego i
Beethovena oraz za okrucieństwo Hitlera. Chociaż jesteśmy w stanie
przytoczyć wiele przyczyn środowiskowych i psychologicznych, złożone
podłoże chemiczne i strukturalne tych różnic wciąż jeszcze czeka na
wyjaśnienie.
Narządy poniżej szyi są znacznie lepiej zbadane, przez co lepiej poddają się
interwencjom medycznym. O sercu, płucach i narządach położonych w jamie
brzusznej wiadomo bardzo dużo. Wiemy, w jaki sposób nerwy uruchamiają
mięśnie i jak regenerują się kości. Możemy usunąć niektóre narządy, na
przykład
migdałki,
śledzionę
lub
część
jelita,
i
mieć
pewność,
że
funkcjonowanie organizmu nie zostanie poważnie zakłócone. Inne organy,
takie jak trzustka, wątroba, serce i płuca, potrafimy dziś przeszczepiać.
Mózg jest jedną z najbardziej złożonych struktur we wszechświecie. Zawiera
ponad 50 miliardów komórek nerwowych, zwanych neuronami, i niemal 100
bilionów połączeń. Tymczasem nasza wiedza o nim jest wciąż dość
prymitywna. Ogranicza się właściwie do obserwacji, że niektóre obszary mózgu
są na przykład związane z ruchem i mową, a inne z odbiorem wrażeń. Jesteśmy
w stanie oszacować ogólną aktywność kory mózgowej na podstawie skali
Glasgow, która opiera się na trzech funkcjach podstawowych: otwieraniu oczu,
reakcji ruchowej i kontakcie słownym. Jeżeli pacjent nie otwiera oczu, nie
porusza się w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne i nie mówi, otrzymuje wynik
minimalny, czyli 3 punkty, po jednym punkcie w każdej z trzech kategorii.
Jeżeli badany reaguje ruchem kończyn, normalnie mówi i otwiera oczy,
otrzymuje maksymalne 15 punktów. Umiejscowienie pomiędzy tymi skrajnymi
punktami skali zależy od charakteru reakcji. Pacjent traci punkty, jeśli nie
otwiera oczu w odpowiedzi na bolesny bodziec, nieodpowiednio porusza
kończynami lub wydaje z siebie niezrozumiałe dźwięki. Na oddziałach
intensywnej terapii stosujemy skalę Glasgow już od ponad trzydziestu lat. Do
stworzenia metody oceny funkcji wyższych ośrodków w mózgu nie udało nam
się nawet zbliżyć.
Najstraszliwszy uraz
17 B
Jeśli chodzi o śledzenie procesów chorobowych w mózgu lub stawianie
prognozy, technologia ma do zaoferowania niewiele więcej, a często nawet
mniej, niż skala Glasgow. Jeden z nielicznych współczynników, które potrafimy
zmierzyć, to ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Wynik pomiaru można przedstawić
na monitorze kontrolnym obok danych, takich jak ciśnienie krwi, zapis
EKG
i
szybkość tętna.
W przypadku urazu głowy jedna ze strukturalnych zalet mózgu,
paradoksalnie, stanowi również jego największą wadę. Gruba koścista czaszka
w normalnych warunkach chroni delikatną i niemal płynną tkankę mózgową
przed wpływem czynników zewnętrznych. W razie uszkodzenia głowy i
wynikającego zeń obrzęku puchnący mózg nie może się jednak swobodnie w
niej
pomieścić
ani
rozszerzyć.
Obrzęk
powoduje
zwężenie
naczyń
krwionośnych zaopatrujących tkankę mózgu, co z kolei prowadzi do dalszych
uszkodzeń w wyniku niedokrwienia i niedoboru tlenu. Nasilenie obrzęku da się
określić, prowadząc stały pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jego wartość
oznacza przybliżony poziom ciśnienia, na jakie wystawiony jest cały mózg.
Zresztą i tak niewiele znamy sposobów na zahamowanie obrzęku, gdy wskaźnik
ów jest wysoki.
Podobnie tomografia komputerowa i obrazowanie rezonansu magnetycznego pozwalają nam wprawdzie określić zasięg uszkodzeń mózgu, ale gdy
chcemy oszacować jego sprawność, nie na wiele się zdadzą. Obie metody
dostarczają przynajmniej szczegółowych informacji na temat procesów
patologicznych, jak krwotoki i nowotwory, które dzięki właściwej identyfikacji i
lokalizacji można chirurgicznie usunąć.
Już w wieku czternastu lat intuicyjnie wyczuwałem te ograniczenia. W
tamtym czasie telewizja emitowała popularny medyczny serial zatytułowany
Ben Casey. Ben był nieczułym na niewieście wdzięki przystojniakiem o ponurym
charakterze i błyskotliwym umyśle. Kolegów z pracy zwykł drażnić wojowniczą
pewnością siebie. Jego mentorem był starszy, mądry lekarz. Mistrz często
musiał usprawiedliwiać obraźliwe zachowania podopiecznego.
Mimo że co tydzień Ben i jego mentor mieli do dyspozycji nowoczesną
aparaturę i szereg wymyślnych testów, z góry było wiadomo,
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
179
jaka padnie diagnoza. Wykryją guza albo krwotok. Moje młodsze m dzeństwo
nie kryło podziwu, kiedy co tydzień, gdy na ekranie zawiązał się już wątek
ludzkiej tragedii, po ciszy pełnej zadumy ogłaszałem, że pacjent cierpi na
nowotwór mózgu. Zwykle miałem rację. Na wszelki wypadek dodawałem
jeszcze:
„Niewykluczone
też, że
to
krwotok”,
osiągając
tym
samym
stuprocentową skuteczność diagnostyczną. Dalsze leczenie nie nastręczało
specjalnych trudności. Guz należało wyciąć, a krwawiące naczynie załatać.
Operacja zajmowała zwykle jedną czwartą odcinka. Na ekranie wciąż zmieniał
się obraz. Zakrwawione narzędzia chirurgiczne. Niespokojne spojrzenia
lekarzy. Pot ocierany z czoła. Nie potrafię powstrzymać ironicznego uśmiechu,
słysząc, jak laicy mówią
o neurochirurgii, jakby był to szczyt osiągnięć. Zastanawiam się, czy
astrofizykę można poddać podobnej demistyfikacji.
Jednym z nielicznych narzędzi, jakimi dysponujemy, chcąc zrozumieć, co
się dzieje w mózgu, jest
EEG .
Z zewnątrz procedura wygląda imponująco. Do
czaszki przyczepia się w różnych miejscach ponad dwadzieścia elektrod.
Elektrody podłączone są do urządzenia, które zapisuje fale mózgu, dając obraz
jego aktywności elektrycznej. O
EEG
EEG
napisano już tomy rozpraw, a i sam zapis
— skomplikowane wzory spisane na metrach papieru — robi wrażenie.
Jego wartość w diagnostyce jest jednak znikoma,
EEG
może pokazać, że pacjent
dostał ataku padaczkowego, ale to przecież zwykle widać już na pierwszy rzut
oka. Może również pomóc stwierdzić, czy pacjent jest w śpiączce, ale wcale nie
z większą dokładnością niż ocena za pomocą skali Glasgow.
Najpilniejsze pytanie, na które chcą uzyskać odpowiedź bliscy pacjentów,
brzmi: czy pacjent przeżyje, a jeżeli tak, czy znajdzie się w stanie
wegetatywnym? Zazwyczaj zastrzegam, że gdyby chodziło o obrażenia poniżej
szyi, mógłbym postawić jakąś w miarę precyzyjną prognozę. Mózg, dodaję
natychmiast, jest jednak ostatnim bastionem naszej niewiedzy, niewiele wiemy
o jego funkcjonowaniu i reakcji na uraz. Zapewniam, że nie próbuję uniknąć
odpowiedzi na pytanie, nie lekceważę też ważnych implikacji takiej
odpowiedzi; po prostu w pierwszych dniach po urazie nie sposób przewidzieć,
czy i jaka może nastąpić poprawa.
Najstraszliwszy uraz
180
Mimo że dysponujemy aparaturą i zestawem skomplikowanych narzędzi
diagnostycznych, ostatecznie to rodzina może najdokładniej ocenić stan
bliskiej osoby. Bliscy dostrzegą nawet najbardziej subtelne zmiany w
osobowości, drobne usterki pamięci, które nie zwrócą uwagi lekarzy.
Ostrzegam, że nawet jeśli służba zdrowia uzna leczenie pacjenta za zakończone, gdy ten będzie w stanie mówić i wyjdzie o własnych siłach ze
szpitala, problemy się nie skończą. Niejeden chory będzie wymagał wielu lat
rehabilitacji i opieki; niewykluczone, że już nigdy nie wróci do pracy. Mówię o
tym wszystkim już na samym początku. Zycie rodziny nigdy już nie będzie
takie samo. Pora przygotować się nie tyle na sprint, ile na dożywotni maraton
całodobowego czuwania przy łóżku bliskiej osoby. Wyjaśniam też, że nawet
przy najlepszym leczeniu osobowość pacjenta ulegnie zmianie, choćby
niewielkiej (niekiedy może to być nawet zmiana radykalna). Jednocześnie
warto
jednak
wspomnieć
historię
mojego
przyjaciela. Ten
niezwykle
inteligentny i twórczy człowiek doznał poważnych obrażeń głowy w wypadku
drogowym. Mimo to odzyskał prawie całkowitą sprawność; co więcej, jest w
stanie ciekawie opowiedzieć o tym, jak ten powrót do zdrowia nastąpił.
Takie historie należą jednak do rzadkości. Ilekroć zajmuję się przypadkiem
obrażeń
głowy,
myślę
sobie
po
cichu,
że
to
jeden
z
najbardziej
nieprzewidywalnych i najstraszliwszych urazów, jakich może doznać człowiek.
Ja sam właśnie jego najbardziej bym się obawiał.
R o z d z iał 2 2
Leczenie skoncentrowane na pacjencie
Nie jestem pewien, czy księżna Diana miałaby szansę przeżyć nawet
wówczas, gdyby ekipa ratunkowa dotarła na miejsce wypadku już po kilku
minutach. Być może jednak jej los byłby inny, gdyby trafiła w ręce
zintegrowanego, świetnie skoordynowanego systemu zarządzania poważnymi
urazami. Niestety, medycynę wciąż buduje się na reputacji poszczególnych
lekarzy, zamiast na świetnych systemach.
Oddziały zajmujące się opieką nad ofiarami urazów radykalnie się
zmieniają. Obecnie tworzy się i wdraża systemy, które mają za zadanie
odpowiedzieć na potrzeby pacjenta, a nie tylko odtwarzać odwieczne struktury
sztywno rozdzielonych sfer odpowiedzialności i wspólnego interesu, w których
dotychczas grzęzła służba zdrowia. W procesie demontażu istniejących
struktur szlaki przeciera medycyna urazowa; usiłuje odbudować je w taki
sposób, by działały bardziej efektywnie.
Dwudziestoczteroletni Peter, który trafił na mój oddział, odniósł poważne
obrażenia płuc, miał pękniętą miednicę i połamane kończyny. Krwawiącą
śledzionę od razu usunięto jeszcze na oddziale ratunkowym. Dwadzieścia lat
temu Peter zapewne w ogóle by nie dotarł na oddział intensywnej terapii.
Prawdopodobny scenariusz wyglądałby następująco: na miejscu wypadku
pojawia się ambulans z załogą, która nie ma pojęcia o zaawansowanych
technikach resuscytacji, i przewozi ofiarę do najbliższego miejscowego szpitala,
gdzie trafia w ręce pozbawionego nadzoru początkującego lekarza bez
doświadczenia w medycynie urazowej. Lekarz spędza godzinę przy telefonie;
załatwia formalności niezbędne, by przenieść pacjenta do większej placówki. W
tym czasie Petera pozostawia samemu sobie. Mężnie musi stawić czoło
protekcjonalnym uwagom personelu ośrodka referencyjnego. Sugeruje mu się,
że odpowiedzialność za pacjenta w istocie spoczywa na nim. Czemu placówka
w ogóle nazywa się ośrodkiem referencyjnym, skoro odmawia
Leczenie skoncentrowane na p acjencie
182
przyjmowania
pacjentów?
Przedstawiciel
większego
szpitala
obiecuje
lekarzowi, że gdy tylko zwolni się u niego łóżko, natychmiast się z nim
skontaktuje. W tej chwili jednak wolnych miejsc brak.
W końcu karetka pogotowia zabiera Petera, jeżeli nieszczęśnik jeszcze żyje,
do większego szpitala, gdzie znajdują się środki niezbędne do udzielenia
pomocy w wypadku poważnych urazów.
W ośrodku referencyjnym leczenie prowadzi kolejny niedoświadczony
lekarz bez formalnego przeszkolenia w dziedzinie medycyny urazowej. Wciąż
musi zasięgać rady u innych lekarzy. Zwraca się do specjalistów chirurgii
ortopedycznej i ogólnej, a także do internistów, którzy wykonują swoje zadania
opieszale i chaotycznie. Jeżeli Peter w ogóle trafia w końcu — po opóźnionej i
nieprawidłowej akcji ratunkowej - na oddział intensywnej terapii, jego narządy
wewnętrzne są już poważnie uszkodzone. W wielu częściach świata wypadki
takie zdarzają się również dzisiaj, nawet w bogatych miastach, gdzie są wielkie
szpitale i pracują dziesiątki lekarskich sław. Wszystkie niezbędne elementy
systemu - sprzęt, umiejętności, doświadczenie - są na wyciągnięcie ręki. Nie ma
jednak między nimi właściwych połączeń. Nie jestem pewien, jak wyglądała
medycyna urazowa w Paryżu, gdy wypadkowi uległa księżna Diana. Jeżeli
jednak wszystkie elementy systemu nie działałyby w sposób zsynchronizowany
od momentu zdarzenia, to nawet gdyby na sali operacyjnej czekał na księżnę
najwybitniejszy chirurg świata, jego umiejętności na niewiele by się zdały.
Peter uległ wypadkowi, gdy poruszający się z dużą prędkością samochód,
którego był pasażerem, rozbił się o drzewo. Kierowca pojazdu zginął na
miejscu. Przeszkolone w resuscytacji służby paramedyczne trafiły na miejsce
wypadku w ciągu kilku minut i od razu zabrały się do pracy według
sprawdzonych i przećwiczonych procedur. Już wtedy dokonano wstępnego
badania pacjenta i oceny stopnia odniesionych obrażeń. Peter trafił do kategorii
urazów najpoważniejszych i zdecydowano się niezwłocznie przewieźć go do
najbliższego szpitala urazowego z pominięciem bliżej położonych, mniejszych
placówek. Wstępna selekcja pacjentów, tak zwana triage, bierze pod uwagę
rozległość i stopień urazu, a także charakter wypadku.
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
t
183
Natychmiast nawiązano kontakt ze szpitalem i postawiono w stan
gotowości zespół urazowy. Zespół wzywa się na podstawie klasyfikacji stopnia
obrażeń. W
systemie uwzględniono również 40 procent przypadków
nadklasyfikacji, co oznacza, że wśród pacjentów zespołów urazowych
statystycznie
jest
40
procent
takich,
którzy
nie
potrzebują
jego
zaawansowanych umiejętności. Wszystko w myśl założenia, że lepiej wysłać
zespół do kogoś, kto go nie będzie potrzebował, niż przeoczyć osobę, która bez
jego pomocy umrze.
Zespół urazowy, podobnie jak służby paramedyczne, działa według
surowych procedur i priorytetów, których podwaliny stworzył amerykański
chirurg James Styner. Pewnego dnia odniósł on ciężkie obrażenia w wypadku
awionetki, którą sam pilotował. Wśród pasażerów byli również jego żona i
czworo dzieci. Żona zmarła w wyniku odniesionych obrażeń, dzieci były ciężko
ranne. Wszyscy trafili w sidła starego nieskoordynowanego systemu, w którym
nieodpowiedni ludzie zapewniają opiekę w nieodpowiednim czasie. Gdy James
Styner wrócił do zdrowia, za swój główny cel uznał opracowanie nowego
systemu ratownictwa, który opierałby się na pracy zespołowej, priorytetach i
zestawie sprawdzonych, niezawodnych procedur. Lekarze niechętnie akceptują
takie pomysły. Nauczono ich pracować samodzielnie, nie w zespole. Zestawy
procedur często uważają za bezsensowne ograniczenie, potrzebne tylko
maluczkim, jak pielęgniarki czy służby paramedyczne. Ich zdaniem stworzono
je dla ludzi, którzy nie umieją myśleć, analizować i działać na własną rękę.
W medycynie trudniej jest wdrożyć nowy system, niż przepisać nowe
lekarstwo czy przeprowadzić innowacyjną operację. W pojęciu zespołu
urazowego zawiera się element egalitaryzmu, nie ma w nim śladu odwiecznej
hierarchicznej struktury. Problem dawnego systemu polegał na tym, że nie
reagował dostatecznie szybko i nie dostarczał właściwych ludzi o właściwym
poziomie kompetencji we właściwym miejscu.
Zespół urazowy zakłada natychmiastową, jednoczesną współpracę wielu
lekarzy o umiejętnościach, wiedzy i doświadczeniu, niezbędnych w opiece
urazowej. Dla wielu lekarzy, z którymi pracowałem,
Leczenie skoncentrowane na p acjencie
z początku było to w ogóle nie do pomyślenia. Mnożyły się skargi, odmawiano
współpracy, dominowało niezadowolenie z powodu pomijania tradycyjnych
hierarchii. Chodziło o pracę zespołową, a to nikomu się nie podobało. Zdarzały
się jawne i ukryte próby sabotażu. Spór osiągnął punkt kulminacyjny, gdy
pewnego razu zespół trafił do pacjentki, która w ogóle nie potrzebowała
pomocy. W jednej chwili reputacja nowego systemu prawie legła w gruzach.
Wśród kryteriów, które uzasadniają pomoc zespołu urazowego, znajduje się
upadek z konia, jego skutki bywają bowiem śmiertelne. W tym wypadku
okazało się jednak, że poszkodowaną jest młoda dziewczyna, która na
szkolnym festynie spadła ze stojącego w miejscu kucyka. Miała tylko kilka
zadrapań, a z odsieczą wysłano cały legion wojska. Zawzięta kampania
trywializacji i ośmieszania może podważyć nawet najlepszy system. Ideę
zespołu urazowego uratowali jednak doświadczeni lekarze specjaliści. Wielu
uwierzyło świadectwom, że dobrze zarządzany zespół urazowy może uratować
życie, i zdecydowało się do takiego zespołu wstąpić. Młodsi lekarze nagle
znaleźli się w rozterce. Nie podobała im się idea pracy według zestawu
procedur, ale nie przywykli kwestionować decyzji mentorów. Mentorzy
tymczasem stali się częścią systemu. Coś trzeba było postanowić. Dzięki temu
dzisiaj mogę opowiadać historię Petera. Pewnego ranka jego stan się
ustabilizował. Peter był w stanie usiąść i rozpoznał członków porannego
obchodu, którzy zgromadzili się wokół jego łóżka.
Podobnie jak odkrycie Galileusza, system zarządzania urazami nie czerpie
autorytetu ze świętych ksiąg, lecz opiera się na argumentach wynikających z
doświadczenia zmysłowego i eksperymentu. Galileusz był jednak zmuszony
odwołać swoje twierdzenia pod groźbą więzienia i tortur. Podobnie i my
musieliśmy rzucić wyzwanie dominującej ortodoksji, gdy przyszło nam
wprowadzać
jeszcze
inne
pojęcie
systemoye
—
pojęcie
zespołu
resuscytacyjnego.
W świecie zachodnim w większości szpitali działa zespół reanimacyjny.
Można go zobaczyć w akcji w telewizyjnych serialach. Gdy u chorego nagle
ustaje krążenie, przerażona pielęgniarka (nieodmiennie piękna młoda kobieta)
uruchamia przycisk, który stawia na nogi zespół
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
185
lekarzy (zazwyczaj przystojnych młodych mężczyzn), a ci bez chwili zwłoki
mkną korytarzami, by natychmiast otoczyć pacjenta. Zaczyna się krzątanina.
Następuje najazd kamery. Zmarszczone czoła skupionych lekarzy. Cięcie.
Zatroskane oczy pielęgniarek. Cięcie. Blade twarze pacjentów ocierających się o
śmierć. W serialach reanimacja pacjentów, u których nastąpiło zatrzymanie
akcji serca, w około 70 procent kończy się sukcesem. W rzeczywistości szpital
opuszcza jedynie 15 procent pacjentów, a większość z nich umiera przed
upływem roku.
Zatrzymanie krążenia w szpitalu rzadko następuje niespodziewanie.
Poprzedzają je godziny powolnego i łatwego do przewidzenia pogarszania się
stanu pacjenta. Parametry życiowe — w postaci liczb zapisywanych przez
pielęgniarki przy łóżku pacjenta - zazwyczaj wskazują na znaczne pogorszenie
stanu na długo przed zatrzymaniem akcji serca. Tętno zwalnia lub przyspiesza,
częstość oddechów zwiększa się lub maleje, spada ciśnienie krwi. Czasami
pojawia się inny wyraźny sygnał, na przykład atak padaczkowy. To samo dzieje
się przed poważnymi powikłaniami, które wymagają przyjęcia na oddział
intensywnej terapii. W gruncie rzeczy większość naszej pracy na oddziale
wynika z porażki, jaką personel oddziałów ogólnych ponosi we wczesnym
wykrywaniu poważnych chorób. Ale nawet jeśli chorych z grupy ryzyka
zidentyfikuje się dość wcześnie, personel oddziałów ogólnych nie posiada
umiejętności i doświadczenia, które są niezbędne do udzielenia pomocy.
Żeby temu zaradzić, zaczęliśmy pracować również poza oddziałami
intensywnej terapii. Najpierw należało ustalić, kiedy zaczyna się niebezpieczne
osłabienie funkcji życiowych, a następnie stworzyć system, który będzie
reagował we właściwym momencie. Nie można czekać, aż pacjent umrze.
Nazwę zespołu reanimacyjnego zmieniono na medyczny zespół ratunkowy
(ang. medical emergency team,
MET ).
Jego zadaniem stało się zapobieganie
zatrzymaniu akcji serca, śmierci i poważnym powikłaniom zdrowotnym. Był w
tym sens.
Pojawiły się jednak przeszkody. Nikt nie kwestionował, że należy
interweniować, zanim stan pacjenta ulegnie poważnemu pogorszeniu, ale w
kulturze, która nie nawykła do współdziałania ponad granicami geograficznymi
i zawodowymi, trudno taki system wdrożyć. Szpitale
Leczenie skoncentrowane na p acjencie
188
pracują w systemie odrębnych szufladek, skupiając się na jednostkach
funkcjonujących w mniejszym lub większym stopniu niezależnie od siebie
nawzajem.
W większych szpitalach przyjęło się, że w razie potrzeby pielęgniarka
powiadamia lekarza stażystę, ten zwraca się do kolejnej osoby w łańcuchu,
która powiadamia asystenta, a zajmujący się pacjentem specjalista dowiaduje
się o wszystkim na końcu. W szpitalach mniejszych lub prywatnych
pielęgniarka może się zwrócić do dowolnej osiągalnej osoby. Procedura ciągnie
się czasem godzinami. W łagodnych przypadkach nie ma to znaczenia. Ten
system, w którym jeden lekarz zwraca się do drugiego, sprawdzał się zresztą
doskonale przez całe stulecia. Wprowadzenie na teren szpitala zespołu
reanimacyjnego zatarło niektóre tradycyjne granice. Zespół reanimacyjny mógł
jednak działać bez zgody lekarza specjalisty tylko wtedy, gdy nastąpiło
zatrzymanie akcji serca lub nagła śmierć. Pacjenci żyjący pozostawali w gestii
lekarza specjalisty bez względu na to, jak bliska zdawała się śmierć. Szpitale
opierały się na ścisłej kontroli i sztywnych granicach. Nie można było pozwolić,
by grupa ludzi zaczęła nagle biegać po całym szpitalu i reagować na potrzeby
pacjenta. To dopiero byłby chaos!
Stopniowe upowszechnienie się
MET
to studium dynamiki i kultury systemu
służby zdrowia. System przyjęto i przystosowano do lokalnych warunków w
wielu krajach na całym świecie, wszędzie jednak zmagano się z kulturowymi
przeciwnościami.
Lekarze
specjaliści
obawiali
się
utraty
kontroli.
Argumentowali, że podległy im personel nigdy się niczego nie nauczy, jeśli nie
będzie zmuszony do opieki nad pacjentami. W akademiach medycznych
bardzo pobieżnie traktuje się temat opieki nad pacjentami w stanie ciężkim.
Również po opuszczeniu uczelni i rozpoczęciu pracy, poza zwykłym kursem
resuscytacji krążeniowo-oddechowej, lekarzom nie zapewnia się żadnego
formalnego dokształcania. Szkoleń w miejscu pracy dawniej albo nie było w
ogóle, albo prowadziły je osoby bez formalnych kwalifikacji. Nawet gdyby na
oddziale przez całą dobę dyżurował lekarz specjalista, na niewiele by się to
zdało. Lekarze specjaliści na ogół również nie są w stanie przejąć opieki nad
chorymi w stanie krytycznym. Nawet jeśli
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
187
przeszkolono ich na pewnym etapie kariery zawodowej, od tego czasu zdążyli
się już wyspecjalizować w innej dziedzinie i utracili niezbędne umiejętności i
wiedzę.
K RYTERIA WEZWANIA MEDYCZNEGO ZESPOŁU RATUNK OWEGO
Wszystkie przypadki zatrzymania krążenia i oddechu, oraz poniższe
Nagie zmiany w zakresie:
DROGI ODDECHOWE
Wartości:
Zagrożona drożność
ODDYCHANIE
Każde zatrzymanie oddechu Częstotliwość
oddechów < 5/min Częstotliwość oddechów >
36/min
K RĄŻENIE
Każde zatrzymanie krążenia Puls < 40/min Puls
> 140/min
Skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg
NEUROLOGICZNE
Nagłe pogorszenie stanu świadomości (Spadek >
2 w skali Glasgow)
Nawracające lub przedłużające się drgawki
INNE
Każdy pacjent wzbudzający niepokój personelu,
niespełniający powyższych kryteriów
Aby wezwać medyczny zespół ratunkowy, wystarczy zadzwonić na numer
ratunkowy, podać, skąd się dzwoni i gdzie znajduje się pacjent.
Na drodze nowego, przekraczającego ustalone granice systemu piętrzyły się
również inne przeszkody. W Australii idea zespołu resuscy- tacyjnego z wielu
powodów przyjmowała się z trudem. Przełożone pielęgniarek zgadzały się, by
zapisywały one zaburzenia funkcji fizjologicznych chorego. By na nie
reagowały, pozwalały niechętnie. Wiąże się to z wbudowaną w etos
pielęgniarski
kulturą
hierarchicznej,
niemal
paramilitarnej
kontroli.
Pielęgniarki zawsze potakują ze zrozumieniem, gdy mówię, że największą
przeszkodę we wdrażaniu lokalnych systemów resuscytacyjnych stanowiło ich
lokalne kierownictwo. Zdawało się, że
Leczenie skoncentrowane na p acjencie
188
przełożone, które przez lata pracy zmianowej znosiły zniewagi ze strony
własnego kierownictwa, teraz za główny cel stawiają sobie gnębienie własnych
podwładnych.
Nawet moi współpracownicy na oddziale intensywnej terapii czuli się
zagrożeni przez ten nowy system ogólnoszpitalny. Wielu wolało pracować w
czterech ścianach swojego
OIOM - U .
Wszyscy mieli dużo pracy i naprawdę byli
jej oddani. Teraz na ich barki zrzucono dodatkowe obowiązki. Nagle, nie mając
do dyspozycji dodatkowych środków, musieli zorganizować prewencyjny zespół
resuscytacyjny, nawet gdyby oznaczało to, że pacjent w końcu nie trafi na ich
własny oddział. Nie można się w tej sytuacji wesprzeć na dowodach
naukowych, bo takie nie istnieją. Etyka nigdy nie pozwoli porównać pacjentów
losowo podzielonych na dwie grupy: tych, którym szybkiej pomocy udzielił
zespół resuscytacyjny, i tych, którym przyglądano się bezczynnie, aż zatrzymała
się akcja serca.
Nie chodzi tu po prostu o podłość ani o zaściankowość; sama struktura
medycznej profesji promuje indywidualizm, a także wzajemną podejrzliwość
między szpitalami i wewnątrz nich. Budowa systemu skupionego na potrzebach
pacjenta często wchodzi w kolizję z etosem pracy, który ukształtował się w
oparciu o relację między lekarzem a pacjentem. Natychmiastowa satysfakcja,
płynąca z interakcji z pacjentem i jego rodziną, zwłaszcza gdy leczenie kończy
się sukcesem, musi ustąpić miejsca satysfakcji bardziej rozproszonej, gdy życie
pacjenta ratuje cały zespół. Zespół często składa się z obcych sobie ludzi,
niektórzy nie są nawet lekarzami. Przełomowe chwile mogą nastąpić bez
osobistego wkładu i kontroli lekarza specjalisty, nawet o drugiej nad ranem,
kiedy pogrążony jest w głębokim śnie. Dawny system, oddający opiekę nad
pacjentem w ręce jednego lekarza specjalisty, powoli odchodzi w zapomnienie.
Specjalizacja
w
medycynie
była
jednocześnie
błogosławieństwem
i
przekleństwem. Specjalizacje dzielą się na kilka kategorii. Można specjalizować
się w schorzeniach określonego narządu (kardiologia). Są specjalizacje, które
obejmują leczeniem określoną grupę wiekową pacjentów (pediatria, geriatria), i
takie, które wymagają określonych
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
189
umiejętności technicznych (radiologia, anestezjologia, cli i r 11 i f.i.i). W końcu
można wyróżnić specjalizację przez wydzielenie określonej części szpitala, w
której odbywa się praktyka (medycyna ratunkowa, medycyna intensywnej
terapii). Mamy neurologów, którzy specjalizuj;) się w chorobach mózgu i
tkanki nerwowej, gastroenterologów, odpowiedzialnych za jelita i wątrobę,
oraz pulmonologów wyspecjalizowanych w chorobach układu oddechowego.
Specjalności mogą dzielić się na podkategorie. Niektórzy kardiolodzy na
przykład zajmują się udraż- nianiem tętnic wieńcowych, inni niewydolnością
serca,
jeszcze
inni
wykazują
się
biegłością
w
zastosowaniu
metod
echokardiografii.
Trend ten ma swoje zalety. Im częściej stykamy się z pewnym rodzajem
zadań, tym większą w nich zdobywamy biegłość. Jednocześnie jednak
pacjentom przyjmowanym do szpitala rzadko stawia się diagnozę ograniczającą
się do jednego narządu. Często są to osoby starsze i dlatego proces chorobowy
obejmuje liczne narządy wewnętrzne, co wynika z naturalnych procesów
starzenia się organizmu i indywidualnego stylu życia. Nałogowi palacze
nierzadko mają uszkodzone nie tylko płuca, ale także serce i tętnice
zaopatrujące najważniejsze dla życia narządy, takie jak mózg, oraz te mniej
ważne — jak kończyny.
Palacz może trafić do szpitala z diagnozą niewydolności serca i znaleźć się
pod opieką kardiologa. Problem polega na tym, że ten sam pacjent skarży się na
ogół również na dolegliwości płucne i cierpi z powodu uszkodzeń innych
narządów wewnętrznych, nie wspominając już o tym, że stan jego zdrowia
pogarsza się w wyniku naturalnych procesów starzenia. Kardiolog rzadko czuje
się komfortowo, lecząc schorzenia płuc czy wątroby. Suma uszkodzeń organów
wewnętrznych i ich interakcja sprawiają, że chory wymaga podejścia znacznie
bardziej kompleksowego. Niesprawność narządów stanowi dla chorego
problem praktyczny, który stawia przed nim liczne wyzwania, takie jak
trudności w poruszaniu się czy zwiększone ryzyko upadku.
Kardiolog, który specjalizuje się w cewnikowaniu tętnic wieńcowych,
słusznie uznaje, że pozostałe dolegliwości to nie jego sprawa. Niestety, v/
pobliżu często nie ma innego specjalisty. Czasy, w których lekarz ogólny był w
stanie leczyć całego pacjenta, w dużej mierze należą już
Leczenie skoncentrowane na p acjencie
190
do przeszłości. W porównaniu z sytuacją sprzed trzydziestu laty, gdy
specjalizacja była ostatnim krzykiem mody, w dzisiejszych czasach lekarzom
stosunkowo rzadko trafia się pacjent, którego dolegliwości ograniczają się do
jednego narządu. Większości chorych trudno przypiąć jedną określoną
etykietkę diagnostyczną. Jednocześnie lekarz ogólny stanowi w wielu szpitalach
gatunek wymierający, a często wręcz wymarły. Prestiż związany ze specjalizacją
sprawia, że każdy lekarz zazdrośnie strzeże swojego terytorium, co
niekorzystnie odbija się na całościowej opiece nad pacjentem.
W odpowiedzi na ten problem narodziła się nowa specjalizacja - geriatria,
która zrzesza lekarzy ogólnych specjalizujących się w opiece nad osobami
starszymi. W niektórych częściach świata obserwujemy wyłanianie się jeszcze
innej specjalizacji - lekarza szpitalnego, który ogarnia wagę złożoności
problemów trapiących większość chorych. Lekarze ci przyjmują pacjentów do
szpitala i koordynują przebieg ich leczenia. Zwracają się z prośbą o konsultację
do specjalistów jedynie w szczególnie trudnych przypadkach. Kiedy lekarze
szpitalni trafiają na teren szpitala, lekarze specjaliści na ogół z niego odchodzą,
ograniczając
się
do
leczenia
pacjentów
w
trybie
ambulatoryjnym
i
przeprowadzania zabiegów w specjalistycznych gabinetach.
Lekarze szpitalni przeszkoleni są w opiece także nad ciężko chorymi
pacjentami - tymi, których stan nie jest na tyle ciężki, by trafili na oddział
intensywnej terapii, ale których nie można też oddać pod opiekę lekarza o
wąskiej specjalizacji. Opieki nad ciężko chorymi w szpitalach nie pozostawia się
już w rękach najniższych rangą lekarzy, jak bywało jeszcze w czasach, gdy
odbywałem swój staż. Opieki takiej nie można sobie przyswoić metodą prób i
błędów w trakcie pracy. Szkolenie w medycynie stanów ostrych, w tym w
intensywnej terapii czy medycynie ratunkowej, jest teraz długie i nie mniej
żmudne niż szkolenie w dziedzinach takich jak chirurgia czy kardiologia.
Szpitale specjalizujące się w leczeniu stanów ostrych wciąż zmagają się z
rozdrobnieniem na niezależne od siebie sfery specjalizacji. Podobnie jest w
innych częściach systemu służby zdrowia, w pielęgniarstwie środowiskowym,
opiece domowej, ośrodkach pozarządowych i medycynie
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
191
pierwszego kontaktu. Wokół nich powstają osobne imperia finansowane i
funkcjonujące bez związku z innymi podmiotami.
Sytuacja jest nawet bardziej przygnębiająca. Zdrowie jednostek i społeczeństwa w dużej mierze zależy od czynników zewnętrznych, takich jak
warunki mieszkaniowe, zatrudnienie, status socjoekonomiczny, wymiar
sprawiedliwości i oświata. Każde z tych królestw, mimo dobrych chęci,
zazdrośnie
strzeże
własnych
źródeł
finansowania,
własnego
etosu
i
wewnętrznej struktury zaspokajania osobistych ambicji. Władza koncentruje
się
w
rękach
dobrze
opłacanych
osób
zamieszkujących
eleganckie
przedmieścia. System nagradza spojrzenie ograniczone do wewnątrz i
koncentrację na wyizolowanym procesie zamiast na potrzebach społeczności.
Proces budowania systemów skoncentrowanych na pacjencie dopiero się
rozpoczyna.
R o z d z iał 2]
Pomyłki
Otyła pacjentka na łóżku nr 2 miała około siedemdziesięciu pięciu lat, była
sympatyczna, sprawiała wrażenie przytomnej i zdawało się, że mimo
plastikowej rurki w ustach, łączącej płuca z respiratorem, czuje się raczej
odprężona. Pacjenci na oddziale intensywnej terapii rzadko zachowują
świadomość.
Zazwyczaj
w
wyniku
poważnego
urazu
lub
infekcji
ogólnoustrojowej, takiej jak posocznica, są nieprzytomni. Przyczynę obecności
pacjentki na oddziale zdradzało duże, świeże nacięcie na skórze brzucha — u
chorej zoperowano dużą przepuklinę i obecnie nie była w stanie samodzielnie
oddychać. W ciągu dwudziestu lat praktyki widziałem cztery podobne
przypadki.
Przez kilka lat zawartość jamy brzusznej pacjentki przeciskała się przez
otaczającą ją powłokę osłabionych mięśni do tkanek podskórnych. Jelita chorej
osłaniała jedynie skóra, a na brzuchu widoczna była nieestetyczna wypukłość o
średnicy 20 centymetrów. Przepuklina sama w sobie nie stanowi zagrożenia dla
zdrowia, chyba że prowadzący do niej kanał ulegnie zwężeniu, jelito zapętli się
w worku przepuklinowym lub z braku dopływu ulegnie martwicy. Zdarza się to
jednak niezwykle rzadko i w przypadku tej pacjentki raczej nie wchodziło w
rachubę. Kanał przepukliny był dostatecznie szeroki i jelitu nic nie groziło.
Przepuklina brzydko jednak wyglądała, a pacjentka miała polisę ubezpieczeniową obejmującą leczenie prywatne.
Podczas operacji chirurdzy przesunęli większość jelita na miejsce i starannie
zszyli otaczające jamę brzuszną warstwy mięśniowe. Wykonali kawał świetnej
roboty - przynajmniej na pierwszy rzut oka. Okazało się bowiem, że jama
brzuszna jest zbyt mała, by jelito mogło się w niej zmieścić. Gdyby pacjentka
była szczuplejsza i dwadzieścia lat młodsza, problem by się nie pojawił. Teraz
jednak jelito otaczał nadmiar tkanki tłuszczowej i tych siedmiu metrów nie
sposób już było
Pomyłki
194
pomieścić w dotychczasowej przestrzeni. W rezultacie pacjentka nie mogła
oddychać bez pomocy respiratora.
Respirator popychał przeponę w dół, ściskając jelito, dzięki czemu płuca
mogły się rozszerzać. Pacjentka była zbyt słaba, by robić to samodzielnie. Przez
kilka tygodni musiała pozostać pod respiratorem. Podobne powikłania przy
operacji przepukliny zdarzają się wprawdzie rzadko, ale nie są zjawiskiem
zupełnie niespotykanym. Zycie chorej było zagrożone. Oddychanie należało
wspomagać do czasu, aż mięśnie w jamie brzusznej wystarczająco się
rozciągną. Można było również chirurgicznie odtworzyć przepuklinę, tym
samym powrócilibyśmy jednak do punktu wyjścia.
Osobiście opowiadałem się za tym, by chorą przewieźć z powrotem na salę
operacyjną. Być może powinienem był nalegać bardziej zdecydowanie — jej
życie było przecież zagrożone, ale dysponowaliśmy, przynajmniej w teorii,
środkami, które pozwalały utrzymać ją przy życiu do czasu, aż jama brzuszna
zmieni swój kształt. Trudno byłoby wytłumaczyć pacjentce i jej bliskim, że
popełniono błąd i teraz trzeba przeprowadzić kolejną operację, w wyniku której
wrócimy do punktu wyjścia. W literaturze specjalistycznej nie znajdziemy w tej
materii wielu wskazówek. Podobne przypadki zdarzają się rzadko i nasza
wiedza opiera się raczej na częściowo anegdotycznych relacjach niż na
rzetelnie
przeprowadzonych
porównywał
systematycznie
badaniach
stanu
naukowych.
pacjentów,
Nikt
którzy
dotąd
pozostali
nie
pod
respiratorem, ze stanem tych, u których odtworzono przepuklinę.
Zdecydowałem się pójść po linii najmniejszego — dla mnie, choć
niekoniecznie dla pacjentki — oporu i przygotowałem się na długą przeprawę.
Doświadczenie podpowiadało mi, że pozostanie zależna od respiratora przez
kolejne tygodnie. Grozić jej będą wszystkie powikłania związane z samym
pobytem na oddziale.
Nawet jeśli przed chorobą pacjent cieszy się niezłym zdrowiem, a jego
dolegliwość jest stosunkowo nieskomplikowana i ogranicza się do jednego
narządu, w wyniku samego pobytu na oddziale intensywnej
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
195
terapii mogą wystąpić liczne zagrażające życiu powikłania. Najczęstszym - i z
pewnością najpoważniejszym - są infekcje, które zazwyczaj dotykają płuc,
pęcherza moczowego lub krwi. Przyczyną są inwazyjne plastikowe rurki, które
wykorzystujemy, żeby zagwarantować funkcjonowanie organizmu za pomocą
sztucznego oddychania czy żywienia.
Chory zapada na zapalenie płuc, ponieważ aparatura omija naturalne
mechanizmy oddechowe organizmu. Nawet najbardziej nowoczesny respirator
nigdy nie pozwoli zaczerpnąć równie głębokiego oddechu jak sam organizm nie radzi sobie zwłaszcza z dotlenianiem podstawy płuc. Plastikowa rurka,
biegnąca od jamy ustnej przez struny głosowe do tchawicy, również nie sprawia
się imponująco. Chociaż pielęgniarki za pomocą odpowiednich urządzeń
regularnie usuwają wydzieliny z płuc, najskuteczniejszy w ich oczyszczaniu
zawsze pozostanie kaszel pacjenta.
Pęcherz większości chorych na oddziale połączony jest z rurką służącą do
odprowadzania moczu. Tą drogą do układu moczowego często dostają się
bakterie. W żyłach i / lub tętnicach chorych umieszcza się z kolei kaniule;
cewnikowanie żył głównych, na przykład w pachwinie (żyła udowa), szyi (żyła
szyjna) lub barku (żyła podobojczykowa), sprawia, że stają się one szczególnie
podatne na zakażenie. Często mamy do czynienia z błędnym kołem. Zakażeniu
ulega wkłucie centralne, co wymaga podania antybiotyków — te jednak podać
można jedynie przez wkłucie centralne, a to stanowi przecież właśnie źródło
infekcji!
Naszej pechowej pacjentce pierwsza infekcja przytrafiła się już piątego dnia.
W wyniku wkłucia centralnego rozwinęła się u niej ostra posocznica, zwana
również zakażeniem krwi. Z początku chora była senna i trudna ją było
dobudzić. Potem spadło ciśnienie krwi, tętno przyspieszyło i pojawiła się
gorączka.
W
krwiobiegu
drastycznie
wzrosła
liczba
białych
krwinek
odpowiedzialnych za neutralizację bakterii. Zalecono drogie antybiotyki o
szerokim spektrum działania i usunięto odpowiedzialną za infekcję kaniulę. W
ciągu dwóch dni stan pacjentki uległ stopniowej poprawie. Żeby podać
antybiotyki, dokonano jednak kolejnego wkłucia. Pięć dni później ono z kolei
stało się źródłem
Pomyłki
196
zakażenia. Nowy szczep bakterii był bardziej odporny na leki, należało więc
powtórzyć całą procedurę.
Pacjentka niecierpliwiła się i chciała już wracać do domu, ale do utrzymania
jej przy życiu niezbędna była aparatura. Nie odnotowaliśmy żadnej poprawy.
Chorej nie można było odłączyć od respiratora. Z powodu rurki w tchawicy nie
była w stanie mówić. Podczas codziennego porannego obchodu rzucała mi
więc błagalne spojrzenia. „Wszystko idzie bardzo dobrze”, mówiłem wtedy. W
żargonie lekarskim oznacza to zazwyczaj, że nic nie idzie dobrze, ale
przynajmniej udało się przetrwać najświeższy kryzys.
Po pięciu tygodniach leczenia wciąż nie zaszła widoczna poprawa. Odbyłem
naradę z chirurgiem. Moim zdaniem, stwierdziłem, pora porozmawiać z
pacjentką. W ciągu najbliższych tygodni zapewne nie będzie można odłączyć
respiratora; w związku z tym lepiej chirurgicznie odtworzyć przepuklinę, co
umożliwi wreszcie samodzielne oddychanie. Długo rozmawiałem z chorą i jej
rodziną. Pacjentka rozpaczliwie chciała opuścić szpital. Wytłumaczyłem, że
miną tygodnie, zanim będziemy w stanie uwolnić ją od respiratora — jeśli w
ogóle okaże się to możliwe. Moja rada była świadomie stronnicza, ale działałem
przecież w dobrej wierze. W końcu chora wyraziła zgodę na zabieg. Zgodzili się
również chirurdzy, chociaż jedynie dlatego że odrobinę nagiąłem fakty.
Operacja miała nastąpić pięć dni później. Tymczasem jednak stan pacjentki
uległ niespodziewanej poprawie. Po tygodniu zaczęła już samodzielnie
chodzić. Respirator nie był potrzebny. Została przeniesiona na oddział ogólny i
wkrótce miała opuścić szpital. Tym razem pomyliłem się w swoich rachubach.
W początkach mojej kariery byłem świadkiem, jak pewnego piątkowego
wieczoru chirurg ortopedyczny nieprawidłowo wszczepił u pacjentki sztuczny
staw. Spoina była z gatunku szybkoschnących — miała wystarczyć na całe
życie. Staw trzeba było więc rozwiercić. Po drodze zniszczono sporą część
kości, co uniemożliwiło ponowne wykorzystanie pierwotnej protezy. Kiedy
chirurg zszywał pacjentkę, czułem żal. Nie było mi żal chorej, ale właśnie
lekarza, ponieważ tak bardzo starał się
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
197
naprawić szkody, ja zaś byłem jego stażyst;|. Pod jej',u nu. ilu. nosi, czy li
przez większość tygodnia, odpowiadałem za w./r.iku I I pa. jeniów. Czułem
się przed nim odpowiedzialny. Byl wolni mim /a/wyczaj niezwykle
uprzejmy. Nie szczędził pochlebstw I >/ I -. I . I | il/iwi innie, że tak małą wagę
mogłem wówczas przykład.u' do uwali pi kak i iwa, które spowodował u
pacjentki.
Na cotygodniowych spotkaniach omawia \ii t . / IM III |>t /v|i.idki. które
nie potoczyły się zgodnie z oczekiwaniami l<it/|.| \ W i U . mmi /.e, osobliwy
rytuał. Gdy błąd jest oczywisiy, li i. u | M \ ni|> ’.ii, ilu wm\
Grecki chór wysłuchuje spowiedzi, a nasi i,|'i in *.|ił« -\vi ......... \in|i /nam
wersety: „nic więcej nie dało się zrobić”, „/mlii li ■. « . m 11 • ■ ■ " " i »1 >|< )
mocy”, „wyniki badań nie dotarły na cza-,", „|»iii |i ni l 1 1 1 l > ................ I
czasem — „jaka szkoda, że pielęgniarka w< /i 11 1■ | 1 li, nli | m i t 1 n l n m i ła”.
Członkowie chóru bez wątpienia ż y w i , ) n , i d / l i | . , f , /. w |•• •• l <<1 > 1 1 > j
sytuacji zostaną potraktowani z p o d o i > n . ( w \ u n m i 1 1- i ’ . . 1 1 W n m
właśnie szkopuł. Wszyscy popełniamy b l r d y S i i i i y i l V » M i l * *i*| n m n l i
do uniknięcia. Winowajca zazwyczaj i i a I- . 111< li |n 1 ■■*■*!. i| |.
podle, nie trzeba mu dodatkowo wy|iomiu n | u t n I I I N H
. . . . . . . . 11 .
.111.
stawka drobnego nawet błędu jest jednak ’./• /• 1 ulnl* w t nul 1 H / |.l lub
administracja mogą zamknąć szpil a I Mn|'|iiii t| •«* v
1 ■ • • I»i" • |
opieki. W efekcie część pacjentów umr/e lub do/mi 1 l y i k l i li |m i l 11 1 1
Bankierzy, rekiny biznesu i finansiści
iówiiIi > |•• •)<* Inl i| 1I I I
........................
to wciąż zdobywają premie. Jeśli pom yli '.h, pi hm u li, nv 1 1 I mi. 1 i. l u l i najpewniej nawet tego nie zauważy. ( i d y w ( J 1 1 , w i l i m b l !> I* o # ,
^dt^mi .■ między przyczyną a skutkiem nie jesi (u/ l a k a |mi 1 1
1
Od kultury winy powoli jużodi I n n i / l i m
MIM# •
1»| I,. I m .
głosy, że większość pomyłek lckarskk li 1 > 1 . k u l k i » itt j* duiii h ... , ..
wystąpienia nieprawidłowości w wielu 1 /i, .. 11* li 1 1. m i i i IN się, by winna
była jedna osoba. Wokół . m a i l \ I.I. f . 1.1 *v i poprawy wyników leczenia
powsial o|n 1 nli w f c l m l i
przemysł. Jego retoryka opiera sit, jeiln il.
i m
>v \ » I k I i h n .1 ........... ....... l i
1
i często idąc na łatwiznę, ucieka sit, do ......... ............... ...
Ideologia odpowiedzialności zbiorowej / ■ !• 1 >1
jednostek, co pozwala prawnikom
/.nobli im
1’iimy 11-1
1
1. i»-
<1 >»«
198
Dokonałem błędnej oceny sytuacji. Obserwując następującą z każdym
dniem poprawę stanu chorej, musiałem przed sobą przyznać, że moja decyzja
była mylna. Zastanawiałem się, po ilu pomyłkach można już oficjalnie uznać, że
lekarz jest kiepski w swym zawodzie. W którym momencie koledzy po fachu
zaczynają powątpiewać w jego zdolność osądu? Kiedy stają się otwarcie
podejrzliwi? Starałem się wzbudzić w sobie wielkoduszność i cieszyć się
szczęściem pacjentki. W medycynie w większości przypadków rzadko udaje się
znaleźć prostą odpowiedź opartą na niewzruszonych podstawach naukowych.
Decyzje podejmuje się zazwyczaj w oparciu o złożoną analizę wielu
współgrających czynników, które dotyczą zarówno lekarza, jak i pacjenta.
Szukałem drogi ucieczki, starałem się usprawiedliwić przed sobą pomyłkę,
ale nie było mi dane łatwe ukojenie. Musiałem zachować ten przypadek w
pamięci, bez cenzury, i mieć nadzieję, że dzięki niemu następnym razem będę
umiał podjąć decyzję lepiej przemyślaną.
R o z d z iał 2 4 Przeżyć i
żyć dalej
Powszechnie przyjęta definicja tortur obejmuje takie zjawiska, jak: izolacja
ofiary, naprzemienne stosowanie gróźb i nagród, a także zadawanie fizycznego
bólu. Ofierze odmawia się wszelkich informacji bądź podaje wyjaśnienia
niepełne i zniekształcone. W sali tortur stale świeci się światło, ofiara jest
pozbawiana snu i doświadcza ciągłych upokorzeń. Pobyt na oddziale
intensywnej opieki medycznej w niewielkim stopniu odbiega od tej definicji;
różnica polega jedynie na tym, że personel szpitala nie zadaje tortur umyślnie.
Przeciwnie. Lekarze i pielęgniarki kierują się instynktem opiekuńczym, mają na
celu jedynie dobro chorego. Tymczasem pacjenci oddziałów intensywnej
terapii, zarówno w trakcie leczenia, jak i po powrocie do domu, wykazują
szereg podobnych niepokojących objawów, których źródła nie można
upatrywać w pierwotnej chorobie.
Po więcej niż kilku dniach pobytu na oddziale zdecydowana większość
chorych zaczyna doświadczać halucynacji, niemal zawsze pełnych wizji
straszliwych prześladowań ze strony personelu. Takie reakcje pacjentów
zyskują sobie zazwyczaj etykietkę majaczenia lub paranoi. Tymczasem
należałoby ich raczej uspokoić, tłumacząc, że podobne przywidzenia w ciężkiej
chorobie zdarzają się często i zazwyczaj znikają bez śladu, gdy tylko wróci się
do życia w normalnym otoczeniu.
Zaawansowana
technologia
i
ratująca
życie
aparatura
oddziałów
intensywnej terapii maskują poczucie pustki i beznadziei, od których wielu
chorych po wyjściu ze szpitala nigdy już się nie uwolni. Cezurę zazwyczaj
stanowi moment, w którym pacjent po raz pierwszy od wielu tygodni, kiedy
jego życie wisiało na włosku, przegląda się w lustrze. Większość długotrwale
leczonych na oddziale intensywnej terapii znacząco traci na wadze. Po wyjściu
ze szpitala ich mięśnie są w zaniku, ubrania wręcz wiszą na wychudzonym
ciele. W miejscu gdzie głowa stykała się z poduszką, nierzadko pojawia się
łysina. Włosy wypadają,
Przeżyć i żyć dalej
200
te zaś, które pozostały, wyglądają niezdrowo i są pozbawione blasku. Można
również przewidzieć wiele dodatkowych zmian fizycznych, takich jak blizny
pooperacyjne i ślady w miejscach wprowadzenia rurek i drenów.
Nawet wiele miesięcy po opuszczeniu oddziału niejeden pacjent wciąż
jeszcze skarży się na osłabienie, uogólniony ból, dolegliwości stawów, włącznie
z ich sztywnością, która utrudnia poruszanie się. Długotrwałe unieruchomienie
w łóżku może uszkodzić nerwy, to zaś potęguje poczucie osłabienia, a niekiedy
wywołuje zmiany w czuciu skórnym. Nieprawidłowości te przeważnie z czasem
ustępują, w niektórych przypadkach jednak osłabienie i ból utrzymują się do
końca życia pacjenta.
Jeszcze bardziej niepokojący jest wpływ, jaki pobyt na oddziale wywiera na
psychikę chorego. Konsekwencje mogą być druzgocące. Pobyt na oddziale
intensywnej terapii stanowi swoistą wyrwę w życiu chorego, który zazwyczaj
nie pamięta z niego zupełnie nic. Nieliczne wspomnienia mają nierzadko
postać zniekształconą, rodzą niepokój, przygnębienie, koszmary senne i
przywidzenia. U pacjentów zmniejsza się sprawność przetwarzania nowych
informacji, powszechnie występują zaburzenia pamięci i obniża się zdolność
koncentracji. Jeszcze rok po opuszczeniu oddziału blisko jedna trzecia z nich
doświadcza zaburzeń życia seksualnego. Wielu boi się wychodzić z domu,
powrót do dawnej pracy nastręcza trudności. Nierzadko psują się ich relacje z
bliskimi. Pacjenci uzależniają się od alkoholu lub narkotyków, a u wielu
wykształca się pełnoobjawowy zespół stresu pourazowego ( PTSD , posttraumatic
stress disorder).
Zespół stresu pourazowego to termin często stosowany, ale trudno go
precyzyjnie zdefiniować. Choroba rozwija się w wyniku traumatycznego
doświadczenia i charakteryzuje nasileniem naturalnych w takiej sytuacji
cierpień. W normalnych wypadkach intensywność bolesnych wspomnień w
miarę upływu czasu zazwyczaj słabnie. U cierpiących na
PTSD
chorych — na
odwrót — jeszcze długo utrzymują się liczne i nasilające się z czasem objawy.
Powszechne są koszmary senne i nagłe nawroty wspomnień, którym
towarzyszą napady panicznego strachu
i reakcje fizjologiczne, takie jak pocenie się i palpitacje. Chory za wszelką
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
201
cenę stara się uniknąć przypominających o traumie bodźców, przejawia
przesadną czujność, często cierpi na bezsenność. Trudno powiedzieć, u jak
wielu pacjentów oddziałów intensywnej terapii rozwija się ta choroba — być
może jedynie u 5, a być może aż u 60 procent. Nie t y l k o zespół stresu
pourazowego jest trudny do zdiagnozowania, ale i sami chorzy często decydują
się cierpieć w milczeniu i nie zgłaszają się do specjalistów.
Bez względu jednak na to, czy u byłego pacjenta rozwinie się pełnoobjawowy zespół stresu pourazowego czy też nie, na barki jego rodziny spada
ciężar często ponad siły. Bliscy zmuszeni są nagle przejąć całodobową opiekę
nad okaleczoną fizycznie i emocjonalnie rozchwianą osobą. Nawet jeśli u
chorego nie nastąpiło uszkodzenie mózgu, nierzadko zmienia się on nie do
poznania. Doświadcza koszmarów sennych i przywidzeń; nie jest w stanie
zrozumieć ich źródła. Na czas czuwania przy jego łóżku bliscy niekiedy na całe
tygodnie lub miesiące zrezygnowali ze swojego życia. Teraz stają przed
kolejnym wyzwaniem — do domu powraca niemal obca osoba, której
dolegliwościom
nie
można
łatwo
zaradzić
za
pomocą
środków
farmakologicznych i aparatury medycznej. Niekiedy czują żal, że pacjent,
któremu poświęcili tyle czasu na oddziale intensywnej terapii, nie potrafi
zrozumieć ich własnego cierpienia. Jednocześnie chory zwykle nadal wymaga
całodobowej opieki, choć tym razem z innych niż na oddziale przyczyn. Opiekę
tę zapewniają przede wszystkim właśnie członkowie najbliższej rodziny.
Wsparcia czy zrozumienia najczęściej nie mogą się spodziewać znikąd — nawet
ze strony lekarzy, którzy w większości zupełnie nie zdają sobie sprawy z tego,
co się dzieje z pacjentami opuszczającymi oddział. Trudno się dziwić, że
cierpienie i poczucie beznadziei dręczące pacjenta, którym nikt nie potrafi
zaradzić, jak również żal i oddalenie się najbliższych często prowadzą do
rozpadu bliskich związków.
Staramy się przygotowywać rodziny pacjentów na ten nowy, obfitujący w
wiele nieznanych wyzwań etap walki po powrocie chorego do domu. Zazwyczaj
bliscy przyjmują nasze słowa ze spokojem. „Chcę tylko, żeby wrócił do domu,
reszta się nie liczy”, mówią. Często spokój ten okazuje się jedynie złudzeniem.
Przeżyć i żyć dalej
202
System służby zdrowia nie szczędzi środków finansowych na zaspokajanie
niezliczonych potrzeb technicznych oddziałów intensywnej terapii — zakup
kosztownej aparatury i leków, a także na wynagrodzenia dla zespołu oddanych
swej pracy, dyżurujących dwadzieścia cztery godziny na dobę lekarzy. Na
sfinansowanie poszpitalnej obserwacji pacjenta, której koszty są stosunkowo
niskie, a efekty równie istotne, funduszy już jednak brakuje. Ofiarom zawałów
serca i udarów po pobycie w szpitalu zapewnia się zazwyczaj szereg
doskonałych usług w zakresie rehabilitacji. Inaczej w przypadku intensywnej
terapii. Oddziały intensywnej terapii to terytorium szczególne, ich jedynym
celem jest tymczasowa opieka nad pacjentami do czasu, aż ich stan się poprawi
i wrócą na oddział ogólny, bądź do czasu ich śmierci. Nie zajmujemy się
schorzeniami żadnego pojedynczego narządu, nasze umiejętności ograniczają
się do opieki nad chorymi w stanie krytycznym. Niemniej jednak niektóre
placówki na całym świecie zaczynają już dokumentować problemy, z jakimi po
opuszczeniu oddziału borykają się pacjenci, i coraz częściej w ich imieniu
upominają się o zapewnienie chorym możliwości dalszego leczenia. Niestety,
spora część lekarzy specjalistów intensywnej terapii
i tak jest już zbyt przeciążona obowiązkami na oddziałach. Większości nie
starcza ani czasu, ani umiejętności niezbędnych do zapewnienia obserwacji
poszpitalnej. Nasze badania naukowe niezmiennie obracają się w zamkniętym
kręgu problemów pojawiających się w codziennej pracy na oddziale.
Możliwe, że służba zdrowia, która opiera się na rygorystycznym podziale
specjalizacji, zamiast skupiać się na potrzebach chorego, ma swoje zalety,
zostawia jednak bez pomocy całe rzesze pacjentów i ich opiekunów.
Rozdział 25
Inne imiona śmierci
Wszyscy umierający pacjenci są z różnych powodów bezbronni jak dzieci; i
to my pozbawiliśmy każdego z nich przysługujących im naturalnie praw. Henry
w wyniku zwężenia zastawki aortalnej cierpiał na niewydolność serca.
Znajdował się w stadium terminalnym; zmuszony do tłoczenia krwi przez
nieruchomą zastawkę mięsień zużył się. Zazwyczaj wystarczy zastąpić chorą
zastawkę odpowiednikiem mechanicznym lub pobieraną zazwyczaj od świni
protezą pochodzenia biologicznego. Henry jednak trafił na oddział zbyt późno.
Z komory do głównej tętnicy — aorty — z powodu zablokowanej zastawki
przedostawało się już tylko niezbędne minimum krwi. Czynność wszystkich
zaopatrywanych
przez
tętnicę
tkanek
i
narządów
uległa
znacznym
zakłóceniom. W wyniku zwężenia ujścia tętniczego krew gromadziła się w
płucach, co powodowało duszności. Henry nie zdawał sobie jeszcze sprawy, że
pozostałe narządy są także poważnie zagrożone. Nasilała się niewydolność
wielu organów, w tym nerek; na razie wskazywały na to jednak wyłącznie
nieprawidłowe wyniki badań krwi. Niewydolność nerek spowodowałaby
powolną, podstępną, ale jednocześnie względnie bez- bolesną śmierć. Niestety,
niesprawne były również płuca Henry ego. Pod wpływem ciśnienia wstecznego
wypełniały się płynem, przysparzając choremu ogromnych cierpień. Henry
praktycznie topił się we własnych płynach ustrojowych. Nie był w stanie
oddychać; zlany potem, siedział wyprostowany na łóżku z szeroko otwartymi z
przerażenia oczami. Wiedziałem, że nie można operować. Nie było nadziei.
Henry kurczowo uczepił się boków łóżka; pochylał się do przodu, rozpaczliwie
walcząc
o każdy oddech.
Jeszcze nie tak dawno temu przyszli ojcowie oczekiwali potomka, tłocząc
się w ciasnych poczekalniach szpitala. W latach pięćdziesiątych wiele
czasopism wykorzystywało ten motyw jako pretekst do
Inne imiona śmierci
E 04
niewinnego komentarza społecznego; drukowane w nich karykatury nierzadko
pokazywały mężczyzn zaciągających się w chwili pomyślnego rozwiązania
cygarem. Chwilę potem szczęśliwi tatusiowie rozpychali się łokciami przed
przezroczystą szybą, za którą o określonych porach dnia mogli na krótko
zobaczyć swoje nowo narodzone pociechy. W scenach tych brakowało
zazwyczaj ról kobiecych. Występowała jedynie pielęgniarka, której zadaniem
było ułożyć niemowlęta w łóżeczkach przed szeregiem panów wyciągających z
niecierpliwości szyję, ciekawych, kogo przypomina dziecko i czy aby nie
brakuje mu palców u rąk i nóg. Matki, jak nietrudno się domyślić, izolowano
nie tylko od dzieci, ale
i od mężów. Nie pytając nikogo o zdanie, przemysł służby zdrowia przejął
całkowitą kontrolę nad rytuałem porodu, chociaż wcale nie potrafił udowodnić,
że w ten sposób rzeczywiście usprawni jego przebieg. Społeczeństwo jednak
zaakceptowało ten fakt bez szemrania, tak jak zaakceptowało i obecny system
sądownictwa.
W latach siedemdziesiątych xx wieku rodzące kobiety i położne powoli
zaczęły odzyskiwać odebrane im prawa. W tym samym jednak czasie w ręce
przemysłu zdrowia stopniowo przechodziła kontrola nad procesem umierania.
Mój dziadek ze strony matki zmarł w 1959 roku. Jak większość ludzi w tamtych
czasach, odszedł spokojnie w domu rodzinnym. Lekarz pojawił się jedynie po
to, by oficjalnie stwierdzić zgon i złożyć kondolencje rodzinie. Mój brat i ja
truchleliśmy ze strachu na samą myśl o leżącym za zamkniętymi drzwiami
zimnym, martwym dziadku. Bardzo się baliśmy. Ale nie bardziej niż wielu
innych spraw należących do świata dorosłych, z którymi jako dzieci musieliśmy
stopniowo dojść do ładu. Drugi dziadek i obie babcie umarli już w szpitalu. Ich
śmierć była długa i bolesna. Umieranie uległo procesowi medyka- lizacji, a
społeczeństwo poddało się bez walki.
W dzisiejszych czasach starzeniu się i śmierci poświęca się niewiele uwagi.
Jedyny wyjątek stanowią gazetowe nekrologi. W każdej redakcji prasowej i
stacji telewizyjnej znajdują się teczki z gotowymi tekstami na wypadek nagłej
śmierci sławnych i bogatych. Zastanawiam się, kiedy zaczyna się zakładać
podobne teczki i czy bierze się pod uwagę również możliwość nagłej,
przypadkowej śmierci młodych gwiazd. Obszerne
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
205
artykuły poruszające problem starzenia się i umierania rzadko pojawiają się w
popularnej prasie, chyba że chodzi o reklamę zabiegów chirurgii kosmetycznej
czy najnowszej oczyszczającej wątrobę diety, która ma powstrzymać starzenie.
Nawet na stronach kroniki towarzyskiej próżno szukać zdjęć starszych osób.
Jeśli takie się jednak pojawiają, zazwyczaj widać na nich osobę rozpaczliwie
niepogodzoną ze swoim wiekiem.
Reklamy funduszów emerytalnych przedstawiają na ogół atrakcyjne pary o
szpakowatych włosach. Przyszedł dla nich czas zbierania owoców lat ciężkiej
pracy, wreszcie możliwa staje się realizacja marzeń, na które wcześniej
brakowało czasu. Szczęśliwi staruszkowie wodzą wzrokiem za rozbrykanymi
wnuczętami. Najczęściej wyglądają raczej na pięćdziesiąt niż siedemdziesiąt
lat. Doprawdy niepojęte, w jaki sposób mogą się nagle przeistoczyć w
pacjentów, których widuję na oddziale intensywnej terapii. Gdzieś po drodze
trudności z poruszaniem się, utrata pamięci, bóle w klatce piersiowej i
nowotwory stopniowo zmieniają ich ciała w coś godnego jedynie pogardy.
Staruszkowie nie mieszkają już z dziećmi. Oddaje się ich do domów spokojnej
starości i innych placówek. Tam w ukryciu niedołężnieją i powoli postępuje
nieestetyczny proces umierania.
Tak wygląda społeczny kontekst, w którym rodzina umierającego na
oddziale intensywnej terapii pacjenta często zwraca się do mnie w wierze, że
współczesna medycyna jest w stanie powstrzymać jego śmierć. Niekiedy
rzeczywiście jest to możliwe. Najczęściej jednak próby takie kończą się
wyłącznie okrutnym przedłużaniem agonii. Wtedy stajemy się współwinni
cierpieniom pacjenta. Współczesna medycyna wciąż nie jest pewna swoich
ograniczeń, nieodmiennie skłania się jednak w stronę intensyfikacji terapii, a
społeczeństwo ochoczo podąża za jej optymistycznymi obietnicami. Wszyscy
wolimy wierzyć, że medycyna ma odpowiedź na wszystko.
Nie dokonało się jeszcze przewartościowanie roli lekarza, od którego od
wieków oczekuje się, że w celu ratowania życia postara się zrobić absolutnie
wszystko. Lekarze przez długi czas byli wobec większości poważnych chorób
po prostu bezradni, niczym plemienni szamani otaczali się jednak niezmiennie
aurą ważności. Kiedy zdarzało się, że
Inne imiona śmierci
206
chory wracał do zdrowia, lekarz przypisywał zasługę sobie. Gdy jednak sprawy
nie szły po jego myśli, utrzymywał, że taka widocznie musiała być kolej rzeczy.
Sądzę, że mógłby nam się przydać telewizyjny program przypominający o
nieuchronności starzenia się i śmierci, a także podkreślający ograniczenia
medycyny. Co tydzień przedstawiciele służby zdrowia i pacjenci dzieliliby się z
publicznością osobistymi dramatami. Pozwoliłoby to nam oddać cześć świętej
tajemnicy zarówno życia, jak
i śmierci. Nauczylibyśmy się, jak okazywać umierającym prawdziwą troskę i
szczerość, i zrozumielibyśmy, że lekarze nie muszą się w obliczu śmierci
borykać z poczuciem dyskomfortu i winy.
Od lat pięćdziesiątych xx wieku wciąż gwałtownie rozszerza się wachlarz
dostępnych w medycynie opcji diagnostycznych i terapeutycznych. Często
trudno rozstrzygnąć, kiedy i jak roztropnie z nich korzystać. Pacjenci
przekazywani są z rąk do rąk na medycznym taśmociągu postępującej
specjalizacji, złożoności procedur i wzrastających kosztów, dopóki nie
zakończą swej drogi na oddziale intensywnej opieki medycznej, gdzie
kosztowne leki, urządzenia i zabiegi potrafią przyprawić o zawrót głowy.
Przyjaciele i krewni chorych nie mają już śmiałości pozwolić, by ich bliscy
umarli w domu. Oglądają telewizję wystarczająco często, by wiedzieć, że gdy
ktoś poważnie się rozchoruje, należy wezwać karetkę. Chory trafia zatem na
oddział ratunkowy. Tam przeszkolony w reanimacji personel przysposabia go
do dalszej opieki szpitalnej. Pacjenta nie można ściągnąć z tego taśmociągu,
nawet jeżeli nie sposób go już uratować.
Dysponujemy obecnie narzędziami, które śmierć pacjenta pozwalają nam
na krótko odsunąć w czasie. Ponieważ do tego celu niezbędne są
zaawansowana aparatura i nowoczesne leki, chory trafia na oddział intensywnej
terapii. Opinia publiczna nie do końca jest świadoma przewrotnego charakteru
tej sytuacji, a politycy, którzy zechcieliby ją
o tym poinformować, niechybnie naraziliby się na oskarżenia o próbę
oszczędzania kosztem pacjentów. Podtrzymanie pacjenta przy „życiu” na
oddziale intensywnej terapii pochłania około trzech tysięcy dolarów dziennie.
Odłączenie podtrzymującej życie aparatury budzi jednak liczne kontrowersje.
Przeciwnicy takiej praktyki mogą oskarżyć rząd,
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
207
który zdecyduje się podjąć niepopularne kroki, o morderstwo. Lekarze innych
specjalizacji zdają się nie rozumieć, że jesteśmy w stanie uratować
i przywrócić do normalnego życia jedynie niektórych pacjentów, w innych zaś
przypadkach nasz trud okaże się po prostu daremny. Wiedzą jedynie tyle, że
pacjentów w ciężkim stanie przekazuje się na oddział intensywnej terapii, gdzie
jedni wracają niespodziewanie do zdrowia, i n n i zaś umierają. Odesłanie
chorego na
OIOM
oszczędza lekarzom niezręcznych sytuacji. Oddala się w ten
sposób kłopotliwy obowiązek podjęcia z pacjentem i jego rodziną rozmowy o
nieuchronności śmierci
i daremności
dalszego
leczenia.
Dodatkowo
wśród
laików
dominuje
przekonanie, że w dzisiejszych czasach medycyna zna odpowiedź na wszystko.
Służba zdrowia jak dotąd niewiele zrobiła, by ten swój nieprawdziwy wizerunek
skorygować. Podobnie jak niegdyś nowo narodzone dzieci, tak teraz za
zamkniętymi drzwiami umieszcza się umierających pacjentów, umożliwiając
jedynie krótkie regularne inspekcje.
W przypadku Henry ego miałem do wyboru dwie możliwości. Mogłem
stawić czoło jego przerażeniu i mimo że z braku powietrza nie mógł nic
odpowiedzieć, powiadomić go, że umiera, prosząc, by w reakcji na moje
pytania skinął lub pokręcił głową. „Czy chcesz, bym ulżył twojemu cierpieniu?”,
zapytałbym. Oczywiście, że właśnie tego by sobie życzył!
Wówczas
wyjaśniłbym, że za chwilę podam mu morfinę; że po części pod jej wpływem, a
po części na skutek choroby stopniowo przestanie oddychać i umrze. Pytanie
należałoby tak sformułować, by rzeczywiście miał możliwość wyboru, a
następnie czekać na znak. Być może oczekuje się od nas właśnie tego, byśmy
włączyli pacjentów w proces decyzyjny
i pozwolili im dokonać wyboru. To przecież właśnie nakazuje postulat
poszanowania autonomii i praw pacjenta. W przypadku Henry’ego nie
starczyło już czasu, by wezwać krewnych czy zastosować się do jego ostatnich
instrukcji i pomóc mu uporządkować niezałatwione w życiu sprawy. Henry był
już zresztą na to zbyt przygnębiony, zbyt wyczerpany walką o każdy kolejny
oddech. Pozostało mu niewiele czasu - najwyżej pół godziny Jego cierpienie
było nieznośne i my również cierpieliśmy razem z nim.
Inne imiona śmierci
2GB
Mogłem również powiedzieć Henry’emu: „Zdaję sobie sprawę, że trudno ci
oddychać. Będę musiał cię uśpić i podłączyć do respiratora”. Henry był tak
zdesperowany, że cokolwiek bym zasugerował, zgodziłby się na wszystko.
Gdybym zdecydował się na pełną szczerość, dodałbym, że ponieważ jego
choroba jest nieuleczalna, wkrótce odłączymy respirator i wtedy umrze.
Dla własnej wygody wybrałem wariant paternalistyczny - podłączenie Henry
ego do respiratora. Manewr ten ratuje niekiedy życie, wiedziałem jednak, że w
jego przypadku co najwyżej złagodzi cierpienie
i jedynie opóźni moment śmierci.
Kiedy powiedziałem, że zdaję sobie sprawę, jak bardzo cierpi, i wyjaśniłem,
jaki mam plan, w oczach Henry ego odmalowała się wdzięczność. Czy
powinienem był również wyjaśnić, że w tej chwili ogląda świat po raz ostatni?
Nie uczyniłem tego. Podając mu środki usypiające, nie byłem się jednak w
stanie opędzić od narzucających się skojarzeń z usypianiem cierpiącego
zwierzęcia. Jedyna różnica polegała na tym, że zwierzę i tak nie byłoby w stanie
zrozumieć, co się z nim dzieje. Henry przeciwnie. Byłem pewien, że decydując
się w ostatnich chwilach życia ulżyć jego cierpieniu, dokonałem właściwego
wyboru. Nie byłem jednak do końca przekonany, że postąpiłem słusznie,
zatajając przed nim konsekwencje moich czynów. Gdybym miał więcej czasu, a
on tak straszliwie nie cierpiał, bez wątpienia wszystko bym z nim omówił.
Tymczasem zmuszony byłem jednak udawać, że robię, co do mnie należy, i że
wszystko to jest częścią planu podtrzymywania, a nawet ratowania życia.
Wiedziałem, że gdybym podał Henry’emu uśmierzającą ból morfinę, ale nie
podłączył go do respiratora, ryzykowałbym społeczne potępienie. Morfina
ulżyłaby jego cierpieniu, niewykluczone jednak, że przyspieszyłaby o pół
godziny śmierć, można by ją więc uznać za bezpośrednią przyczynę zgonu.
Stąd zaś już tylko krok do oskarżenia o eutanazję. By nie narazić się na zarzut
zabójstwa, a nawet morderstwa, nie mogłem zatem pozwolić, by morfina
doprowadziła do śmierci Henryego. Przekazując odpowiedzialność za jego
oddychanie aparaturze, zdejmowałem odpowiedzialność z siebie. Oficjalnie nie
kładłem kresu życiu, lecz je
O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii
E O 9
ratowałem. Problem polega jednak na tym, że w końcu zawsze nadchodzi
kiedyś czas na odłączenie chorego od respiratora i lekarz znów staje w obliczu
tego samego dylematu. Nierzadko łatwiej pozostawić pacjenta na oddziale
intensywnej terapii dniami lub tygodniami i poczekać, aż wywiążą się u niego
powikłania, jak choćby częste w podobnych przypadkach zapalenie płuc.
Wtedy otoczony lekami i aparaturą pacjent umiera z przyczyn naturalnych. Ja
się jednak nie łudziłem, dobrze wiedziałem, że zdanie: „Podamy ci środki
usypiające i wspomożemy oddychanie”, to ostatnie słowa, jakie w swoim życiu
usłyszy Henry.
Download

przypadki z intensywnej terapii