Załącznik nr 3 FORMULARZ SPRAWOZDANIA KOŃCOWEGO UWAGA: Termin złożenia sprawozdania końcowego upływa 30 dni kalendarzowych od daty zakończenia realizacji Projektu określonej w Umowie Dotacji. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe musi być podpisane przez osoby upoważnione, a zatem te, których podpisy figurują w Umowie Dotacji. Sprawozdanie należy wypełnić maszynowo, korzystając z wersji elektronicznej poniższego formularza. Sprawozdanie należy przesłać w 1 egzemplarzu na adres: Fundacja PZU Al. Jana Pawła II 24 00-133 Warszawa z realizacji Projektu dofinansowanego w ze środków Fundacji PZU Część 1 - SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE: Numer Umowy Dotacji: Nazwa Dotowanego: Tytuł Projektu: Wysokość przyznanej od Fundacji PZU dotacji: Okres sprawozdawczy (okres realizacji Projektu): Imię i nazwisko osoby kierującej Projektem (koordynator): 1. Prosimy opisać działania zrealizowane w ramach Projektu (należy odnieść się do działań określonych w Umowie Dotacji, jeśli jakieś z zaplanowanych w Umowie działań nie zostało zrealizowane, lub było zrealizowane w innej formie, należy to wyraźnie zaznaczyć i wyjaśnić). MIESIĄC PRZEPROWADZONE DZIAŁANIA 1 2. Prosimy scharakteryzować bezpośrednich uczestników Projektu i określić ich rolę, sposób zaangażowania w podejmowane działania. UCZESTNICY LICZBA CHARAKTERYSTYKA ZAANGAŻOWANIE W DZIAŁANIA PROJEKTU 3. Prosimy opisać rezultaty osiągnięte w wyniku realizacji Projektu (należy odnieść się do rezultatów określonych w Umowie Dotacji, jeśli jakieś rezultaty zaplanowane w Umowie nie zostały osiągnięte - należy to wyraźnie zaznaczyć i wyjaśnić – prosimy także o wymienienie rezultatów nieplanowanych a osiągniętych). Przy opisywaniu rezultatów, tam gdzie to możliwe, prosimy o podawanie liczb (np. liczba uczestników, zorganizowanych imprez, konkursów, wycieczek, wydanych ulotek, przygotowanych wystaw etc.). 4. Do rozwiązania jakich konkretnych problemów przyczyniło się wdrożenie Projektu? Jakie ważne potrzeby osób starszych i młodych zostały zaspokojone w wyniku jego realizacji. 5. Prosimy o podanie informacji liczbowych dotyczących zrealizowanego Projektu. uczestnicy bezpośredni uczestnicy pośredni łączna liczba uczestników projektu Uczestnicy bezpośredni: osoby, do których projekt był skierowany, które regularnie uczestniczyły w działaniach projektu Uczestnicy pośredni: osoby, które uczestniczyły w pojedynczych działaniach projektu, np. jako obserwatorzy, widzowie, goście etc.. liczba wolontariusze pomagający w realizacji projektu (pomoc organizacyjna, nie należy tutaj liczyć uczestników projektu) partnerzy pomagający w realizacji projektu (samorząd lokalny, przedsiębiorcy, inne organizacje i instytucje) konkursy zorganizowane w trakcie realizacji projektu 2 wystawy zorganizowane w trakcie realizacji projektu spektakle i happeningi zorganizowane w trakcie realizacji projektu festyny, pikniki, bale zorganizowane w trakcie realizacji projektu szkolenia, warsztaty, wykłady zorganizowane w trakcie realizacji projektu seminaria i konferencje zorganizowane w trakcie realizacji projektu wycieczki dla uczestników projektu wydane publikacje (książki, prezentacje multimedialne) wyprodukowane filmy 6. Prosimy opisać główne problemy napotkane w trakcie realizacji Projektu, ich przyczyny i zastosowane sposoby ich rozwiązania. 7. Prosimy wymienić czynniki, które w Państwa ocenie, sprzyjały realizacji Projektu. 8. Jeśli w realizacji Projektu pomagali Państwu partnerzy prosimy o ich wymienienie i wskazanie zakresu współpracy. PARTNER CHARAKTER WSPÓŁPRACY 9. Jeśli w realizację Projektu został wniesiony niefinansowy wkład własny (nieodpłatne wykonanie usług, wolontariat, pomoc rzeczowa, użyczenie pomieszczeń etc...), prosimy o jego opisanie. 10. Co w Państwa ocenie można uznać za największy sukces Projektu? 3 11. Czy Projekt (lub jego część) będzie kontynuowany? Jeśli tak, to prosimy krótko opisać, główne działania, które planują Państwo przeprowadzić w najbliższym czasie. W jaki sposób kontynuacja Projektu będzie finansowana? Data ………………………….. Miejscowość ……………………………… Czytelny podpis osób reprezentujących instytucję wnioskującą zgodnie z dokumentem rejestrowym ................................................................. Czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za realizację przedsięwzięcia ............................................................ Pieczątka organizacji: 4 Część 2 – RAPORT MEDIALNY Numer Umowy Dotacji: Nazwa Dotowanego: Tytuł Projektu: Wysokość przyznanej od Fundacji PZU dotacji: Okres sprawozdawczy (okres realizacji Projektu): Imię i nazwisko osoby, która przygotowała finansowe sprawozdanie końcowe: 1. Prosimy opisać publikacje medialne o Projekcie. Prosimy o dokładną informację na temat artykułów i notatek prasowych (zarówno w prasie drukowanej jak i na stronach www), ogłoszeń, audycji radiowych i telewizyjnych związanych z realizacją Projektu. L.p. Data publikacji Miejsce publikacji Tytuł publikacji 2. Prosimy opisać w jaki sposób rozpowszechniano informację na temat Projektu wśród społeczności lokalnej L.p. Data Miejsce Forma (plakat/ogłoszenie/ulotka) 5 Do Raportu Medialnego należy dołączyć: - zdjęcia dokumentujące realizację Projektu (w wersji papierowej lub elektronicznej – na płycie CD) - wycinki prasowe, ogłoszenia, plakaty, ulotki i inne materiały informacyjno-promocyjne nt. Projektu oraz w miarę możliwości nagrania z audycji radiowych i programów telewizyjnych, jeśli takie powstały. - publikacje, filmy, prezentacje multimedialne, scenariusze zajęć, analizy itp. opracowane w trakcie realizacji Projektu. - w przypadku publikacji na stronach www prosimy o podanie linków do tych publikacji Do sprawozdania można dołączyć także inne załączniki, które pozwolą nam więcej dowiedzieć się o Państwa projekcie. 6 Część 3 - SPRAWOZDANIE FINANSOWE Numer Umowy Dotacji: Nazwa Dotowanego: Tytuł Projektu: Wysokość przyznanej od Fundacji PZU dotacji: Okres sprawozdawczy (okres realizacji Projektu): Imię i nazwisko osoby, która przygotowała finansowe sprawozdanie końcowe: Miejsce na wyjaśnienia, dodatkowe uwagi do sprawozdania: W celu racjonalnego gospodarowania całością przyznanej dotacji mają Państwo możliwość dokonywania przesunięć miedzy pozycjami budżetowymi - bez konieczności konsultowania tych zmian z Fundacją PZU - do 10% środków zapisanych w danej pozycji budżetowej, z wyłączeniem możliwości zwiększania wydatków na wynagrodzenie koordynatora i wszystkie pozycje dotyczące kosztów administracyjnych. Oznacza to, że: wysokość środków w pozycji budżetowej, do której przesuwane są środki z innej pozycji, nie może zwiększyć się o więcej niż o 10% środków zapisanych w tej pozycji budżetowej – a pozycja, z której przeniesiono środki, nie może ulec zmniejszeniu o więcej niż 10%. Możliwość 10%-towych przesunięć dotyczy kosztów finansowanych z dotacji. Organizacje, które utworzą nowe pozycje budżetowe (niezależnie od źródła finansowania) nie uwzględnione w budżecie dołączonym do Umowy Dotacji i będą wykazywały je w sprawozdaniu, muszą dysponować pisemną zgodą Fundacji PZU na dokonanie takiej zmiany. Pisemną zgodę Fundacji PZU muszą posiadać również te organizacje, które dokonały w budżecie przesunięć na łączną kwotę wyższą niż 10 % dotacji, a także te organizacje, które dokonały przesunięć miedzy pozycjami budżetowymi powyżej 10%. Tabela 1 Całkowite koszty realizacji Projektu poniesione wyłącznie ze środków Fundacji PZU w okresie objętym sprawozdaniem (w poniższej tabeli należy podać zbiorcze koszty dla każdej pozycji budżetowej poniesione wyłącznie ze środków Fundacji PZU) 1 2 3 4 Koszty Koszty planowane poniesione ze środków Różnica ze środków Fundacji PZU /2-3/ Fundacji PZU*** ** Kategoria kosztów Pozycje budżetowe* KOSZTY PROGRAMOWE SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH KOSZTY ADMINISTRACYJNE SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH KOSZTY CAŁKOWITE (suma kosztów programowych + suma kosztów administracyjnych) 7 Wyjaśnienia: * Kolumna 1 (pozycje) - pozycje w tej kolumnie należy przepisać dokładnie tak, jak są ujęte w budżecie Projektu dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2). Należy przepisać także: - pozycje, z których środki nie zostały wydane (wówczas w kolumnie 3 „koszty poniesione” należy wpisać kwotę 0 - zero) - pozycje, które nie były finansowane ze środków Fundacji PZU (wówczas w kolumnach 2,3 i 4 należy wpisać kwotę 0-zero) Jeżeli w trakcie realizacji Projektu Dotowany uzyskał zgodę Fundacji PZU na utworzenie nowej pozycji budżetowej – należy ją dopisać do tabeli – wówczas w kolumnie 2 „koszty planowane” należy wpisać kwotę 0- zero, w kolumnie 4 „Różnica” wyjdzie wynik ujemny. ** Kolumna 2 (koszty planowane finansowane ze środków Fundacji PZU) - należy przepisać kwoty z kolumny „Źródła finansowania: Fundacja PZU” dokładnie tak, jak są ujęte w budżecie Projektu dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2) – nawet jeśli w trakcie realizacji Projektu Dotowany dokonywał przesunięć środków pomiędzy pozycjami. Suma wszystkich kosztów planowanych ze środków Fundacji PZU musi być równa wysokości przyznanej dotacji. *** Kolumna 3 (koszty poniesione finansowane ze środków Fundacji PZU ) - suma faktycznie poniesionych kosztów ze środków Fundacji PZU w ramach wymienionych pozycji budżetowych. Należy wykazać wyłącznie koszty związane z realizacją Projektu poniesione w okresie objętym sprawozdaniem. Tabela 2 Koszty realizacji Projektu poniesione w okresie objętym sprawozdaniem z podziałem na koszty poniesione ze środków Fundacji PZU (z Dotacji) i ze środków własnych Dotowanego. 1 4 2 3 5 Kategoria kosztów Pozycje budżetowe (powinny być takie same, jak we wcześniejszej Tabeli 1) Koszty poniesione ze środków Fundacji PZU (dotacja) Koszty poniesione z innych środków Koszty poniesione - wkład własny niefinansowy Całkowite koszty poniesione (należy przepisać kwoty podane w (wyłącznie wkład Tabeli 1 w finansowy) kolumnie 3) KOSZTY PROGRAMOWE SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH KOSZTY ADMINISTARCYJNE SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH KOSZTY CAŁKOWITE (suma kosztów programowych + suma kosztów administracyjnych) Wyjaśnienia: - W kolumnie 3 należy wykazać koszty poniesione z innych źródeł niż Fundacja PZU. - Dla każdej z pozycji budżetowych suma kwot wpisanych w kolumnie 2, 3 i w kolumnie 4 powinna być równa kwocie wpisanej w kolumnie 5. 8 Tabela 3 - Prosimy podać źródła pochodzenia finansowego wkładu własnego (środków pochodzących z innych źródeł niż dotacja PZU), który wnieśli Państwo w realizację Projektu: Źródła finansowania Projektu (poza dotacją Fundacji PZU) Kwota Środki własne Dotowanego Samorząd lokalny Przedsiębiorcy Osoby prywatne Inne organizacje Inne źródła (jakie?).................................... ................................................................... Razem*: * - kwota powinna być równa sumie kwot w Tabeli 2 w kolumnie 3 (Koszty poniesione z innych środków – wkład finansowy i niefinansowy) w pozycjach - koszty całkowite. 9 Tabela 4 – Zestawienie wszystkich dokumentów księgowych dotyczących kosztów związanych z realizacją Projektu w okresie objętym sprawozdaniem Numer i nazwa pozycji budżetowej wg budżetu z wniosku o dotację Rodzaj i numer dokumentu księgowego Nazwa zakupionego towaru /usługi lub tytuł dla wynagrodzenia (w przypadku wynagrodzeń z tytułu umów – imię i nazwisko osoby) Data wystawienia dokumentu Pełna kwota brutto z dokumentu Kwota wydatków kwalifikowanych sfinansowana ze środków Fundacji PZU Kwota rozliczana ze środków Dotowanego Wkład finans. Wkład niefinans KOSZTY PROGRAMOWE SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH KOSZTY ADMINISTRACYJNE SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH KOSZTY CAŁKOWITE (suma kosztów programowych + suma kosztów administracyjnych) Całkowity koszt projektu ………………………………………… zł. * Pozycje w tej kolumnie należy przepisać dokładnie tak, jak są ujęte w budżecie Projektu dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2). Należy przepisać także te pozycje, z których środki nie zostały wydane. Jeżeli w trakcie realizacji Projektu Dotowany uzyskał zgodę Fundacji PZU na utworzenie nowej pozycji budżetowej – należy ją dopisać do tabeli. Prosimy nie załączać do sprawozdania kopii żadnych dokumentów finansowych ani faktur. 10 OŚWIADCZENIE DOTOWANEGO Niniejszym oświadczam, że: 1. Koszty wykazane w niniejszym sprawozdaniu finansowym zostały poniesione na realizację celów i działań zawartych w Umowie Dotacji nr ........................................i spełniają warunki zawarte w tej Umowie. 2. Odsetki bankowe, które powstały w okresie realizacji Umowy w całości zostaną przeznaczone na realizację celów statutowych organizacji. Data ………………………………. Miejscowość ………………………………… Czytelny podpis osób reprezentujących instytucję wnioskującą zgodnie z dokumentem rejestrowym ................................................................. Czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za realizację przedsięwzięcia ............................................................. Pieczątka organizacji: 11