Ankieta

„Nowe kompetencje – nowe szanse”
Numer Projektu RPPM.05.05.00-22-0041/16
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU
Dane
podstawowe
1
1 Imię
2
Nazwisko
3
PESEL
Dane dodatkowe
[_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_]
4
Wykształcenie a: podstawowe [_]b / gimnazjalne [_]b / ponadgimnazjalne [_]b /
pomaturalane [_] / wyższe [_]
5
Płeć a: kobieta [_]b / mężczyzna [_]
6
Wiek w chwili przystępowania do projektub ……………………….
Nowe kompetencje- nowe szanse
Adres
zamieszkania
Dane
kontaktowe
7
Województwo
8
Powiat
9
Kod pocztowy
10
Miejscowość
11
Obszar a: miasto [_] / wieś [_]b
12
Ulica
13
Nr domu
14
Nr lokalu
15
Telefon kontaktowy
16
Adres poczty elektronicznej
17
Nie jestem osobą pracującą a - [_]

jestem osobą bezrobotną:
zarejestrowaną Urzędzie Pracy - [_]
nie zarejestrowaną Urzędzie Prac) - [_]

jestem osobą długotrwale bezrobotną- [_]

jestem osobą bierną zawodowo - [_]
nieuczestniczącą w kształceniu (m.in. emeryt, rencista) - [_]
uczącą się - [_]
„Nowe kompetencje – nowe szanse”
Numer Projektu RPPM.05.05.00-22-0041/16
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
18 1 Jestem osobą pracującą - [_]
9
zatrudnioną w a:

administracji rządowej - [_]

administracji samorządowej - [_]

dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) - [_]

mikroprzedsiębiorstwie (do 9 pracowników ) - [_]

małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) - [_]

średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) - [_]

organizacji pozarządowej - [_]
Jestem osobą prowadzącą jednoosobową działalność gospodarczą - [_]
Jestem rolnikiem - [_]
Dane o
zatrudnieniu
19
Wykonywany zawód: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(Nazwa zakładu pracy)
…………………………………………………………………………………………………………..
(adres zakładu pracy)
………………………………………………………………………………………………………….
(tel. kontaktowy do zakładu pracy)
20
Opieka nad osobami zależnymi a
Nowe kompetencje- nowe szanse
TAK [_]c
NIE [_]
21
Jestem osobą niepełnosprawną a
TAK [_]
Dodatkowe dane
22
ODMOWA PODANIA INFORMACJI [_]
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego
pochodzenia a
TAK [_]
23
NIE [_]
NIE [_]
ODMOWA PODANIA INFORMACJI [_]
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań a
TAK [_]
NIE [_]
„Nowe kompetencje – nowe szanse”
Numer Projektu RPPM.05.05.00-22-0041/16
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
24
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących a
TAK [_]
NIE [_]
- w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
TAK [_]
NIE [_]
a
NIE DOTYCZY [_]
25
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu a
TAK [_]
NIE [_]
26
Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione) a
TAK [_]
NIE [_]
ODMOWA PODANIA INFORMACJI [_]
Deklaruję chęć uczestnictwa w zajęciach z a:
1.
2.
Nowe kompetencje- nowe szanse
3.

Języka angielskiego (120 godz.) [_]

Języka niemieckiego (120 godz.) [_]

Technik informacyjno-komputerowych (120 godz.) [_]
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem rekrutacji i akceptuję jego postanowienia.
Przyjmuję do wiadomości konieczność poddania się testowi poziomująco-kompetencyjnemu,
określającemu poziom mojej znajomości języka d.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu rekrutacji, zgodnie z ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133,
poz. 883) z póz. zm.
Świadom odpowiedzialności oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
……………………….……..
Miejscowość, data
aWłaściwe
…………………………….........
Podpis składającego ankietę
zaznaczyć X
Dodatkowe kryteria rekrutacji:
osoby w wieku 50 lat i więcej – 3 pkt.; osoby o niskich kwalifikacjach (z wykształceniem nie wyższym niż średnie) – 3 pkt. osoby
mieszkające na wsi – 2 pkt. osoby powyżej 25 roku życia – 1 pkt.; kobiety – 1 pkt.
c
Za osobę zależną - zgodnie z Ustawą o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, uznaje się osobę wymagającą, ze
względu na stan zdrowia lub wiek, stałej opieki, połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem z osobą objętą usługami lub
instrumentami rynku pracy (tu: projektem) lub pozostającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym.
d
dotyczy osób aplikujących do grup językowych
b