pieczęć Wykonawcy/Wykonawców
advertisement
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w trybie przetargu ograniczonego. Kancelaria Prezydenta RP ul. Wiejska 10 00-902 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonym w postępowaniu o zamówienie publiczne „Dostawa sprzętu pirotechnicznego dla Kancelarii Prezydenta RP”. MY NIŻEJ PODPISANI ………………………………………...……………………………………………………… ……………………………………………...………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz ………………………………...……………………………………………………………… ….………………………………..…………………………………………………………… ……................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców ,nr telefonu) (w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładnie adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) 1. DEKLARUJEMY CHĘĆ UDZIAŁU w przedmiotowym postępowaniu. Jesteśmy zainteresowani wykonaniem dostaw będących przedmiotem zamówienia: część 1* -Urządzenia do kontroli rentgenowskiej część 2* - Przenośnego detektora materiałów wybuchowych (Analizator par MW) część 3* - Stacjonarnego detektora metalu, Ręczny detektor metalu część 4* - Hełm ochronny z przyłbicą , Tarcza ochronna, Lekki kombinezon pochodzeniowy., Mechaniczny manipulator teleskopowy część 5* - Telewizyjnego zestawu inspekcyjnego, część 6* - Lustra samochodowego (do przeszukiwania podwozi pojazdów) , Lustra kieszonkowego część 7* - Namiotu przenośnego, ekspresowego ( właściwą część lub części zaznaczyć podkreśleniem) Zamówienie zrealizujemy sami. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o przetargu i uznajemy się za związanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, iż niniejszy Wniosek oraz wszelkie załączniki do niego są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. OŚWIADCZAMY, iż załączony przez nas odpis z rejestru* /zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej */ jest aktualny, tj. zawiera informacje odpowiadające stanowi faktycznemu na dzień złożenia wniosku. Jednocześnie zobowiązujemy się dostarczyć Zamawiającemu informacje o zmianach danych ujawnionych w tym dokumencie. PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCÓW** uprawnionym do reprezentowania wszystkich wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie oraz do zawarcia umowy jest: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… WSZELKĄ KORENSPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… WNIOSEK niniejszy składamy na …………… kolejno ponumerowanych stronach od numeru …. do numeru ……….. . ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszego Wniosku, stanowiącymi jego integralną część są: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Uwaga: * - niepotrzebne skreślić ** - dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia …………………. dnia ………2007 roku ……………………………………….. (podpis Wykonawcy/Wykonawców) Załączniki : 1. Oświadczenie wg. załącznika nr 1 2. wykaz wykonanych dostaw wg. załącznika nr 2 3. wykaz wymaganych dokumentów – jak w ogłoszeniu Załącznik nr 1 Pieczęć adresowa Wykonawcy Kancelaria Prezydenta RP ul. Wiejska 10 00-902 Warszawa Oświadczenie W imieniu firmy: ……………………………………..................…………………………………………………………………… … ………………………………………………….................……………………………………………………… … oświadczam / oświadczamy, że: 1. Spełniamy warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2006r. Nr 164, poz. 1163 z późn. zmian.). 2. Nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2006r. Nr 164, poz. 1163 z późn. zmian.) ……….............…………….............……………………….. (podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką) .........................., dnia ……..........….2007 r. Załącznik nr 2 Znak sprawy 92/07 ………………………………… pieczęć Wykonawcy Kancelaria Prezydenta RP ul. Wiejska 10 00-902 Warszawa Wykaz wykonanych dostaw sprzętu pirotechnicznego w okresie ostatnich 3 lat, o wartości określonej w ogłoszeniu Lp. Zakres dostawy (wskazanie przedmiotu dostawy) Zamawiający Termin realizacji od/do Całkowita wartość brutto 1 2 3 4 5 Do wykazu załączam dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw wskazanych w niniejszym wykazie. ........................., dnia ....................2007 r. .........…………...................................................... (Podpis osoby lub osób uprawnionej/ych do reprezentacji wykonawcy)
