ZaB_cznik-nr-1_wniosek

Załącznik nr 1
do zarządzenia Dyrektora nr 31/2013
WNIOSEK O WYJAZD SŁUŻBOWY ZA GRANICĘ
pracownik
doktorant
osoba spoza Instytutu będąca stroną umowy cywilnoprawnej
1.
Imię i nazwisko
2.
Kraj wyjazdu
3.
4.
Okres pobytu
Nazwa instytucji, do której
nastąpi wyjazd
Cel wyjazdu i jego
uzasadnienie (w przypadku
5.
konferencji naukowej załączyć
potwierdzenie przyjęcia referatu
przez organizatora)
6.
Środek transportu
(uzasadnienie w przypadku
korzystania z samochodu
osobowego nie będącego
własnością Instytutu)
7.
8.
Przewidywane koszty
- diety
- noclegi
- koszty podróży
- dojazdy
- przejazdy miejscowe
- inne wydatki
Źródło pokrycia kosztów
(strona zapraszająca, projekt
badawczy, nr zlecenia
wewnętrznego, inne – podać)
Oświadczenie:
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości konieczność ubezpieczenia się od następstw
nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia na czas pobytu poza granicami kraju (łącznie z podróżą) i biorę
na siebie odpowiedzialność za skutki niedopełnienia wykupienia odpowiedniej polisy ubezpieczeniowej
na wnioskowany wyjazd.
………………………………………..
(data i podpis wnioskodawcy)
………………………………………..
(data i podpis bezpośredniego przełożonego)
Decyzja Dyrektora Instytutu
Informacja:
Rozliczenie finansowe i sprawozdanie merytoryczne z wyjazdu należy złożyć w terminie
14 dni od dnia powrotu.