żywienie pozajelitowe drogą żył obwodowych

Dostęp żylny w żywieniu
pozajelitowym
Stanisław Klek
Kraków, 4 II 2012
Droga podaży żywienia
pozajelitowego
Żywienie
obwodowe
Ograniczenia:
osmolarność
objętość płynów
czas trwania żywienia
Żywienie
centralne
Cewniki silikonowe lub
poliuretanowe typu:
Broviac
Groshong
Hickman
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
DROGĄ ŻYŁ OBWODOWYCH
- koncepcja stworzona przez Brunschwiga w 1945
- wykorzystanie żył powierzchownych, głównie kończyn
górnych
Wskazania:
- krótkoterminowe żywienie pozajelitowe (< 7-8 dni)
- przeciwwskazania do żywienia drogą żył centralnych
- objawy zakażenia centralnego dostępu żylnego
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
DROGĄ ŻYŁ OBWODOWYCH
Zalety:
- uniknięcie powikłań związanych z dostępem centralnym,
- łatwe rozpoznanie zakażenia dostępu żylnego,
- łatwy dostęp naczyniowy (niewielkie doświadczenie
personelu)
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
DROGĄ ŻYŁ OBWODOWYCH
- osmolarność roztworów przetaczanych musi być < 850
mOsm
- roztwory aminokwasów < 12,5%
- roztwory glukozy < 20%
- emulsje tłuszczowe 10 i 20%
- dodatki standardowe
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
DROGĄ ŻYŁ OBWODOWYCH
POWIKŁANIA
- zapalenie żył (3-35%)
- zakrzepica żylna
- ogólne powikłania żywienia pozajelitowego
Powikłania wkłuć obwodowych
3 – 35% chorych !!!
Czyli nie użyjemy żył obwodowych!
DOSTĘP CENTRALNY
Wskazania








potrzeba licznych dostępów dożylnych
brak właściwego dostępu obwodowego
niezgodność podawanych leków
wielokrotna podaż płynów, leków, chemioterapii
monitorowanie OCŻ,
żywienie pozajelitowe
czasowy dostęp naczyniowy do hemodializ
podaż płynów o różnym pH, hipertonicznych
Jaki dostęp naczyniowy?
 Ż. szyjna wewnętrzna i zewnętrzna
 Kąt żylny
 Ż. podobojczykowa
 Ż. odłokciowa i ż. odpromieniowa
 Ż. udowa
 Inne nietypowe dostępy
Jaki dostęp naczyniowy?
 Ż. szyjna wewnętrzna i zewnętrzna
 Kąt żylny
 Ż. podobojczykowa
 Ż. odłokciowa i ż. odpromieniowa
 Ż. udowa
 Inne nietypowe dostępy
Rodzaje dostępów centralnych
 Cewniki centralne (CVC)

Nietunelizowane
 Tunelizowane
 PICCs (Peripherally Inserted Central
Catheters)
 Porty (CVP)
Peripherally Inserted Central Catheters
Wkłucie tunelizowane
Wkłucie centralne
żyła szyjna wewnętrzna
Wkłucie permanentne
prawy „kąt żylny”
Cewnik Broviac
Cewnik Groshong
Cewnikowanie żyły
podobojczykowej
Prawidłowe
położenie
wkłucia
centralnego
Centralny dostęp żylny
PORT
Wkłuwanie igły
Wkłuwanie igły
Wkłuwanie igły
WBIĆ IGŁĘ PROSTOPADLE DO DNA KOMORY
(poczuje się przechodzenie igły przez membranę i
uderzenie o podstawę komory)
Nie należy obawiać się przebicia portu.
Igła w komorze portu
Igły - porównanie
 TYLKO TAKA !!!!!
Tunelizowanie
 Cewnik >4 miesięcy
 Niezbędne – ż. szyjna wewnętrzna i ż. udowa
– opieka, podłączenie żywienia
 Zmniejszenie częstości powikłań
septycznych przez wydłużenie drogi
kolonizacji od powierzchni skóry do części
śródnaczyniowej
POWIKŁANIA
Powikłania
Około 10% pacjentów z dojściem centralnym
doświadczy powikłań związanych z
założeniem lub użytkowaniem cewnika.
Wczesne powikłania związane
z cewnikiem
 Hemopericardium i tamponada serca
 Uszkodzenie nerwów: przeponowego,
błędnego, krtaniowego wstecznego lub
splotu barkowego
 Uszkodzenie przewodu piersiowego i
chylothorax
Późne powikłania związane z
cewnikiem
 Zakrzepica dużych naczyń i powikłania





zatorowe
Zapalenie okostnej obojczyka i I żebra
Zator materiałem cewnika
Niedrożność cewnika
Uszkodzenie mechaniczne
Powikłania septyczne
Późne powikłania
związane z cewnikiem
Powikłania septyczne
Mikroorganizmy wywołujące
posocznicę związaną z cewnikiem







Staphylococcus epidermidis (27%)
Staphylococcus aureus (26%)
Candida species (17%)
Klebsiella
Serratia
Enterococcus
Pseudomonas
Powikłania septyczne przyczyny
 Elementy układu infuzyjnego (korki, łączniki)
 Uszkodzone lub nieszczelne połączenia
 Zainfekowana mieszanina żywieniowa (podczas
przygotowania, dodawania substancji na oddziale)
 Używanie wkłucia do innych celów (pomiar OCŻ,
pobieranie próbek krwi)
Powikłania septyczne przyczyny
 Elementy układu
infuzyjnego (korki,
łączniki)
Powikłania septyczne przyczyny
 Bezpośrednie skażenie podczas zakładania cewnika
(„gorączka trzeciego dnia”)
 Migracja drobnoustrojów w tkance podskórnej wzdłuż
kanału wytworzonego przez cewnik
 Drobnoustroje z krwi krążącej wychwytywane przez
siateczkę fibrynową na końcu cewnika
Objawy zakażenia
uogólnionego
 Od stanu podgorączkowego do wstrząsu
septycznego i uszkodzenia narządów
 Wczesne niespecyficzne objawy: gorączka,
elewacja parametrów zapalenia, ból mięśni
brzucha, ból gardła, duszność.
Profilaktyka w przypadku TPN
 Unikać niepotrzebnego użycia
 Używać tylko do żywienia lub oddzielny port
 Rygorystycznie przestrzegać zasad jałowego
przygotowania preparatów
 Przestrzegać jałowości podłączania i
odłączania oraz zamknięcia na czas
pomiędzy przetoczeniami
Pielęgnacja cewnika
 Opatrunek z jałowej gazy i plastra – zmiana
co 48h, a także gdy jest mokry lub odklejony.
 Opatrunek z wodoodpornej przepuszczalnej
dla powietrza przezroczystej folii (op-site) –
zmiana dwa razy w tygodniu.
Pielęgnacja cewnika
 Zmiana opatrunku – z zachowaniem jałowości.
 Odkażanie – alkohol, chlorheksydyna, preparaty
zawierające jod.
 Mycie – okrężnie od miejsca wkłucia na zewnątrz (śr.
10 cm), trzykrotne.
(Unikać kontaktu cewników poliuretanowych z
alkoholem - nie spryskiwać)
Pielęgnacja cewnika
 Wymiana kraników, koreczków co 72 godziny.
 Przed każdym rozłączeniem, podłączeniem,
podaniem – dezynfekcja miejsca manipulacji
(spryskanie lub wymoczenie w alkoholu)
Pielęgnacja cewnika
 Przepłukiwanie 0.9% roztworem NaCl po każdym
użyciu
 Każda przerwa dłuższa niż 3-5h – heparynizowanym
roztworem soli fizjologicznej
 Przerwy dłuższe – plomba heparynowa
Postępowanie w przypadku
zakażenia
 Przełożenie cewnika (nigdy
wymiana
po prowadnicy)
 Pobranie posiewów:

Krew z cewnika
 Końcówka cewnika
 Odcinek cewnika w miejscu wejścia do skóry
Postępowanie w przypadku
zakażenia (cewniki długotrwałe,
zwłaszcza HPN)
 wyłączenia wkłucia na 12-24 godziny
 plomba: Klindamycyna, Gentamycyna,
Wankomycyna, 70% alkohol
 8–12 godzin
 jeśli brak poprawy usunięcie i przełożenie wkłucia