Zlecenie gwarancji i poręczenia
advertisement
Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania i potwierdzania gwarancji i poręczeń Załącznik nr 1 do Umowy o udzielenie poręczenia* / gwarancji bankowej* nr ........................ Wniosek przyjęto dnia ........................... nr rej. ..................................................... Bank Spółdzielczy w Kłodzku Oddział w ..................................... ZLECENIE UDZIELENIA PROMESY */ GWARANCJI * P O R Ę C Z E N I A w g p r a w a c yw i l n e g o * Prosimy o udzielenie promesy * / gwarancji bankowej */ poręczenia * według następujących danych: Zleceniodawca: pełna nazwa / nazwisko i imię ..................................................................................................... adres ............................................................................................................................................. osoby wyznaczone do kontaktów z Bankiem Spółdzielczym w Kłodzku ........................................................................................................................................................ (imię i nazwisko, telefon, fax., e-mail) Beneficjent gwarancji / wierzyciel poręczenia: pełna nazwa / nazwisko i imię ...................................................................................................... adres …………............................................................................................................................. Rodzaj wierzytelności, która ma być zabezpieczona gwarancją * / poręczeniem * ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Kwota gwarancji * / poręczenia * .................................................................................................. Termin ważności gwarancji * / poręczenia * ................................................................................ Zobowiązanie wchodzi w życie: z dniem wystawienia ........................................................................................................................................... Treść gwarancji */ poręczenia * według wzoru: Banku Spółdzielczego w Kłodzku załączonego wzoru 1 Sposób przekazania gwarancji: list polecony odbierze Zleceniodawca .................................................................................... .................................................................................... Inne techniczne instrukcje dla Banku Spółdzielczego w Kłodzku ............................................................................................................................................................ Prowizje i koszty: Banku Spółdzielczego w Kłodzku płaci: zleceniodawca beneficjent Proponowane zabezpieczenie gwarancji * / poręczenia *: ....................................................................................................................................................... Oświadczam, że: 1. posiadam * / nie posiadam* następujące rachunki bankowe w innych bankach: ...................................................................................................................................................... 2. posiadam * / nie posiadam* kredyty lub gwarancje w innych bankach * / instytucjach finansowych * w kwocie ........................................................................................................... ubiegałem się * / nie ubiegałem się * / ubiegam się * / nie ubiegam się * w ciągu ostatniego roku o kredyty lub gwarancje w innym bankach * / instytucjach finansowych * .................................................................................................................................................................... (nazwa banku/ instytucji finansowej) 3. inne zobowiązania: ...................................................................................................................... Oświadczam, że toczy * / nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe w sprawie ............................................................................................................................................................ Oświadczam, iż w dniu składania zlecenia: 1) jestem* /nie jestem* pracownikiem Banku Spółdzielczego w Kłodzku 2) jestem* /nie jestem* członkiem Zarządu lub Rady Banku Spółdzielczego w Kłodzku 3) jestem* /nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Kłodzku Ponadto następujące podmioty lub osoby są powiązane ze mną kapitałowo lub organizacyjnie i są*/ nie* są członkami Banku Spółdzielczego w Kłodzku ........................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………... Upoważniam Bank Spółdzielczy w Kłodzku do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2 Dane osobowe, zawarte w niniejszym zleceniu, Bank Spółdzielczy w Kłodzku będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie. . 1/ ...................................................... ........................................................... (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Zleceniodawcę) Załączniki: 1) dokumenty niezbędne do dokonania oceny zdolności kredytowej Zleceniodawcy ...................................................................................................................................................... 2) dokument będący podstawą udzielania gwarancji ...................................................................................................................................................... 3) kopia pozwolenia przywozu * / wywozu * przedmiotowego towaru * / usługi * lub indywidualnego zezwolenia dewizowego * 4) dokumenty dotyczące proponowanych form zabezpieczenia ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 5) inne ...................................................................................................................................................... ....... ............................................................................................................................................. * niepotrzebne skreślić 1 dotyczy jedynie osób fizycznych 3
