SUP-RIR-16-1 Wniosek o zorganizowanie stażu.
advertisement
URZĄD PRACY SĄDECKI URZĄD PRACY, 33-300 NOWY SĄCZ, UL. WĘGIERSKA 146 TEL. 18 44 89 282, FAX: 18 44 89 313, E-MAIL: [email protected] ......................................................... / Pieczątka firmowa Wnioskodawcy/ ........................................................ / Miejscowość, data / Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU na podstawie art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.) oraz w rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. nr 142, poz. 1160) wnioskuję o zorganizowanie stażu i skierowanie osób zarejestrowanych w Sądeckim Urzędzie Pracy. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy: …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Adres siedziby: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Miejsce prowadzenia działalności: ……….......................................................................................................... 4. Numer PESEL ( w przypadku osoby fizycznej)……………………………………………………………................................... 5. Numer identyfikacyjny nadany w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. Numer identyfikacji podatkowej NIP (jeżeli został nadany).................................................................... 7. Forma organizacyjno – prawna prowadzonej działalności............................................................................... 8. Forma i stawka opodatkowania ........................................................................................................................ 9. Dane osoby uprawnionej do kontaktu (imię i nazwisko, stanowisko, telefon, e-mail) ……….…………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. SUP-RIR-16-1 II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI MIEJSC STAŻU: Wnioskuję o zorganizowanie stażu dla …........................osób. Wyszczególnienie/ opis stanowiska STANOWISKO I STANOWISKO II STANOWISKO III Nazwa stanowiska Liczba przewidywanych miejsc pracy na których bezrobotni / inne osoby uprawnione będą odbywać staż Proponowany okres odbywania stażu w miesiącach (nie krótszy niż 3 m-ce) Wymagania dotyczące osób kierowanych na staż Warunki odbywania stażu Miejsce odbywania stażu Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż Rozkład czasu pracy osoby odbywającej staż: - na dobę - tygodniowo - w niedziele i święta - w porze nocnej - w systemie pracy zmianowej - w godzinach nadliczbowych ….................godzin ….................godzin TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE ….................godzin ….................godzin TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE ….................godzin ….................godzin TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku/ stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez bezrobotnego/ inną osobę uprawnioną stanowi załącznik do wniosku Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne Poziom wykształcenia Minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu na danym stanowisku SUP-RIR-16-1 Imię i nazwisko bezrobotnego wskazanego przez organizatora Deklaracja zatrudnienia po zakończeniu stażu TAK/NIE rodzaj umowy wymiar czasu pracy przewidywany okres zatrudnienia proponowane miesięczne wynagrodzenie Nazwa PUP z którym zawarta jest umowa Liczba stażystów Okres odbywania stażu Wykaz aktualnie realizowanych umów o zorganizowanie stażu, zawierający następujące dane: Oświadczam, że: - podane przeze mnie dane i oświadczenia w niniejszym wniosku i załącznikach są prawdziwe, - jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych (ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). Data ....................................... ......................................................... /podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania/ Załączniki: 1. Dokumenty poświadczające: formę prawną prowadzonej działalności, rodzaj, zakres działalności, organy lub osoby upoważnione do występowania w imieniu wnioskodawcy- w przypadku nie posiadania wpisu do CEDiG lub KRS. 2. Umowa spółki w przypadku spółek cywilnych i jawnych. 3. Opis stanowiska pracy i warunków pracy-celem wydania przez SUP osobie bezrobotnej skierowania na badania lekarskie przed podjęciem stażu ( załącznik nr 1). 4. Oświadczenia Wnioskodawcy ( załączniki 2-3): oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o zorganizowanie stażu (załącznik nr 2). oświadczenie o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku (załącznik nr 3), 5. Program stażu ( załącznik nr 4). Uwaga: 1. Załączniki wymienione we wniosku są niezbędne do jego rozpatrzenia. 2. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Szczegółowe informacje można uzyskać w SUP Nowy Sącz, ul. Węgierska 146 pok. 313, 314 18 44 89 281, 18 44 89 299 Kompletny wniosek należy złożyć w Biurze Obsługi Klienta SUP Nowy Sącz, ul. Węgierska 146 pok.8 Formularz wniosku jest dostępny na stronie internetowej – adres: http: // www.sup.nowysacz.pl SUP-RIR-16-1 Zał. Nr 1 OPIS STANOWISKA PRACY I WARUNKÓW PRACY -celem wydania przez SUP osobie bezrobotnej skierowania na badania lekarskie przed podjęciem stażu Osoba podejmująca staż będzie wykonywała zadania na stanowisku/ stanowiskach pracy: …………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………. Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach – należy zaznaczyć lub wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia*): Czynniki szkodliwe i warunki uciążliwe występujące na stanowisku/ stanowiskach pracy: 1) Czynniki fizyczne: hałas - czas pracy dziennie…….. pomiary natężenia hałasu………………………………………………….……… ultradźwięki pomiary…………………………………………………………………………………….................... wibracja miejscowa – czas pracy dziennie…..…pomiary………………………….……………………………….. wibracja ogólna czas pracy dziennie………………………………………………………........................................ promieniowanie jonizujące: kat A pomiary…….… kat B pomiary …………………………………………. promieniowanie i pole elektromagnetyczne pomiary….……………………………………..……………………... promieniowanie nadfioletowe………………………..….………………………………………………………….. promieniowanie podczerwone………………………...….………………………………………………………… promieniowanie laserowe ………………………………………………………………………………………….... obsługa monitora ekranowego – ile godzin dziennie………………………………………………………………. niedostateczne oświetlenie (liczba godzin dziennie)………………………………………………........................... nadmierne oświetlenie (liczba godzin dziennie)………………………………………………………………….…. mikroklimat gorący pomiary………………………………..……………………………………………………….. mikroklimat zimny pomiary………………………………..………………………………………………….…….. zmienne warunki atmosferyczne…………………………..……………………………………………………….... zwiększone lub obniżone ciśnienie atmosferyczne……..…………………………………………………………... 2) Pyły: 3) wymienić jaki…………………………………. pomiary ………………………………………..……… Czynniki chemiczne wymienić jakie……………………………ile godzin dzienne…........pomiary ……………………………………………………………………………………………………………………………. 4) Czynniki biologiczne Wirus zapalenia wątroby typ B (HBV) Wirus zapalenia wątroby typ C (HCV) ludzki wirus niedoboru odporności nabytej (HIV) biologiczne. Pałeczki Brucella abortus bovis Promieniowce termofilne, grzyby pleśniowe i inne o działaniu uczulającym Inne szkodliwe czynniki…………………………………………………………………………………… SUP-RIR-16-1 5) Inne czynniki - niekorzystne czynniki psychospołeczne: stały duży dopływ informacji i gotowość do odpowiedzi; stanowisko decyzyjne i związane z odpowiedzialnością narażenie życia; monotonia pracy - kierowanie pojazdem w ramach obowiązków służbowych kat. ………..……………………………………………………………………………………….…………………. - praca na wysokości: do 3 metrów powyżej 3 metrów praca na masztach/wieżach praca wymagająca pełnej sprawności psychoruchowej rodzaj ……………………………………………..……….. praca zmianowa praca fizyczna praca w wymuszonej pozycji praca w słuchawkach praca wymagająca ruchów monotypowych kończyn praca wymagająca stałego i długotrwałego wysiłku głosowego Inne: ……………………………………………………………………………………………………………….……………. ..…………………………………………………………………………………………………………………........… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………..…….…………………………………. (podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) Objaśnienia: *) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy: 1. Wydane na podstawie: a) art. 222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, b) art. 2221 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych, c) art. 227 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, d) art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe - dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego; 2. Załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy. SUP-RIR-16-1 Zał. Nr 2 ......................................................... / Pieczątka firmowa Wnioskodawcy/ OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY ubiegającego się o zorganizowanie stażu 1. 2. 3. 4. Zatrudniam/ nie zatrudniam * w dniu złożenia wniosku co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą). Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wynosi: ……………………………………………………….. . Średni stan zatrudnienia z okresu ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku wynosi ……………………………………………………….. . W sytuacji zmniejszenia zatrudnienia proszę podać przyczyny spadku zatrudnienia: ...................... ………………………………………………………………………….............................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. 6. Jestem / nie jestem * w stanie likwidacji lub upadłości. Zalegam / nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i innych zobowiązań publicznych. 7. Posiadam/ nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 8. Byłem karany/ nie byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. z 2016 r., poz. 1137) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012, poz. 768 z późn. zm.). 9. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem / nie zostałem*: ukarany za naruszenie przepisów prawa pracy, skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy. 10. Jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 11. Dane zawarte w KRS udostępnione przez Centralną Informację Krajowego Rejestru Sądowego na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości na dzień złożenia wniosku są aktualne/ nieaktualne/ nie dotyczy*. 12. Dane zawarte w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej udostępnione na stronie internetowej Ministerstwa Gospodarki na dzień złożenia wniosku są aktualne/ nieaktualne/ nie dotyczy *niepotrzebne skreślić Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Data ....................................... SUP-RIR-16-1 ……………….................................................................... /Podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania/ zał. Nr 3 ........................................................ / Pieczątka firmowa Wnioskodawcy / Oświadczenie o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku Personel ogółem *: Lp. Miesiąc /rok w tym Pracujący Liczba personelu ogółem z właścicielem ( właścicielami ) 1 2 3 pełny wymiar 4 Niepełny wymiar 1/2 1/4 inne 5 6 7 Urlopy wychowawcze, macierzyńskie, rodzicielskie i bezpłatne Umowy cywilno-prawne 8 9 Średnie zatrudnienie w miesiącu w przeliczeniu na pełny etat (kol. 4 do 7 + właściciel)* 10 1 2 3 4 5 6 */ należy podać liczbę zatrudnionych wg stanu na ostatni dzień każdego miesiąca kalendarzowego. Do pracujących według stanu w określonym dniu zalicza się (definicja GUS): 1) osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy (umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania); 2) pracodawców i pracujących na własny rachunek, a mianowicie: - właścicieli i współwłaścicieli (łącznie z pomagającymi członkami ich rodzin) jednostek prowadzących działalność gospodarczą (z wyłączeniem wspólników spółek, którzy nie pracują w spółce); - osoby pracujące na własny rachunek; 3) agentów pracujących na podstawie umów agencyjnych i umów na warunkach zlecenia o prowadzenie placówek handlowych, usługowych lub o wykonywanie zleconych czynności (łącznie z pomagającymi członkami ich rodzin oraz osobami zatrudnionymi przez agentów), 4) osoby wykonujące pracę nakładczą, 5) członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych oraz powstałych na ich bazie spółdzielni o innym profilu produkcyjnym, w odniesieniu do których funkcjonuje prawo spółdzielcze, a także członków spółdzielni kółek rolniczych, 6) osoby otrzymujące zasiłki chorobowe, macierzyńskie, ojcowskie, rodzicielskie i opiekuńcze. Do stanu pracujących na podstawie stosunku pracy nie zalicza się osób korzystających z urlopów bezpłatnych i wychowawczych w wymiarze powyżej 3 miesięcy nieprzerwanie oraz osób przebywających na świadczeniach rehabilitacyjnych. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Data ....................................... ……………….................................................................... podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub SUP-RIR-16-1 osoby uprawnionej do jego reprezentowania zał. Nr 4 PROGRAM STAŻU Okres stażu Imię i nazwisko bezrobotnego Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż OPIS ZADAŃ Nazwa zawodu lub specjalności Zgodnie z klasyfikacją zawodów lub specjalności dla potrzeb rynku pracy Kod zawodu lub specjalności Nazwa komórki organizacyjnej Nazwa stanowiska pracy ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH/PODSTAWOWE CZYNNOŚCI SUP-RIR-16-1 Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych - Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych Stażysta nabędzie umiejętność w szczególności: wykonywania pracy na stanowisku (proszę wymienić): ............................................ ................................................................................................................................. . obsługi maszyn i urządzeń (proszę wymienić)............................................................ ................................................................................................................................. . obsługi programów pakietu: Microsoft Office /Word, Excel, Access, Power Point/ (właściwe zakreślić) inne/ (proszę wymienić): ............................................................................................. ................................................................................................................................. . inne umiejętności (proszę wymienić): ........................................................................ ................................................................................................................................. . Pisemna opinia pracodawcy ……………….................................................................... podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania SUP-RIR-16-1
