WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Izabela Toczyska
TYTUŁ
ROZPRAWY
DOKTORSKIEJ:
wziewnego z wykorzystaniem
„Wpływ
leczenia
glikokortykosteroidu na proces
zapalny oskrzeli i funkcję oddechową u chorych na pochp z obturacją
umiarkowanego stopnia”
PROMOTOR: płk dr hab. n. med. Andrzej Chciałowski
STRESZCZENIE
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest najczęstszą przewlekłą chorobą
układu oddechowego. Głównym czynnikiem ryzyka POChP jest palenie papierosów, choć
coraz częściej podkreśla się znaczenie zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego. Istotą
choroby jest postępujące upośledzenie sprawności wentylacyjnej płuc, wyrażające się
przyspieszeniem tempa rocznego spadku FEV1 oraz rozedmową przebudową płuc. W jej
patogenezie istotną rolę odgrywa miejscowy jak i ogólnoustrojowy proces zapalny.
Szczegółowa
jego
ocena
możliwa
jest
dzięki
wykorzystaniu
technik
broncho-
fiberoskopowych, umożliwiających pozyskanie materiału do badań cytologicznych,
histopatologicznych i immunohistochemicznych. Oznaczenie stężenia cytokin w surowicy
umożliwia jednocześnie ocenę systemowej reakcji zapalnej.
Dotychczas opublikowano niewiele dobrze udokumentowanych badań nad wpływem
leczenia wziewnego, zwłaszcza z wykorzystaniem glikokortykosteroidów wziewnych na
modulowanie procesu zapalnego opisanego na podstawie jednoczasowego badania wycinków
błony śluzowej, materiału z BAL i surowicy u chorych z POChP z umiarkowanym stopniem
obturacji oraz jego związku z mechaniką oddychania. Uważa się, że bardziej dokładne
poznanie mechanizmów zachodzących zmian, pozwoli na podjęcie odpowiednich działań
profilaktycznych i leczniczych mających na celu przeciwdziałanie i skuteczną kontrolę
następstw procesu zapalnego. Dlatego też w obecnej pracy podjęto się próby oceny:
Strona | 1
1) stopnia obturacji i nasilenia miejscowego stanu zapalnego oskrzeli wyrażonego
stężeniem cytokin, wielkością nacieków komórkowych w błonie śluzowej
oskrzeli oraz grubością błony podstawnej,
2) związku stężenia cytokin prozapalnych i przeciwzapalnych w materiale
pochodzącym z BAL i surowicy oraz składu komórkowego błony śluzowej
oskrzeli ze stopniem obturacji i rozdęcia płuc,
3) wpływu rocznego leczenia na miejscowy i ogólny stan zapalny oraz stopień
obturacji i rozdęcia płuc w obu grupach chorych poddanych leczeniu.
Do badania zakwalifikowano 24 chorych wcześniej nie leczonych z powodu POChP,
których przydzielono do jednej z dwóch grup w zależności od sposobu leczenia – grupy
pierwszej, w której oprócz typowego leczenia z wykorzystaniem B-2 mimetyku długo
działającego i cholinolityku stosowano steroid wziewny (ICS) oraz grupy drugiej, w której nie
włączono steroidu wziewnego. Każdemu choremu wykonywano dwukrotnie (w okresie
wstępnym oraz po roku leczenia):
–
badania czynnościowe oddychania (spirometria i bodypletyzmografia),
–
bronchofiberoskopię
z
płukaniem
oskrzelowo-pęcherzykowym
i
oznaczeniem
w materiale z BAL profilu cytologicznego i immunobiochemicznego oraz pobraniem
materiału ze ściany oskrzeli do oznaczeniem profilu komórkowego nacieku zapalnego,
–
pobranie krwi obwodowej w celu oceny stężenia cytokin w surowicy.
Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono przy pomocy testu
Kołmogorowa-Smirnowa oraz U Manna-Whitney’a i testu Wilcoxona dla znakowanych rang.
Zależność pomiędzy zmiennymi określano korelacją nieparametryczną Spearmanna. Wyniki
uznawano za istotne statystycznie przy poziomie istotności 0,05 i mniejszym.
Analizując wyniki uzyskanych badań w obu grupach chorych po rocznym okresie
leczenia, nie stwierdzono aby stosowanie ICS wpłynęło korzystnie na parametry
spirometryczne. Obserwowano natomiast pożądaną z punktu widzenia patofizjologii
oddychania redukcję hiperinflacji w stopniu większym w grupie ICS+. W zakresie
ocenianych równocześnie z czynnością płuc zmian strukturalnych oskrzeli nie wykazano aby
istniał istotny związek między mechaniką oddychania a grubością błony podstawnej. Przed
włączeniem leków wziewnych grubość błony podstawnej dość silnie korelowała z nasileniem
nacieków eozynofilowych w błonie śluzowej. Związek ten nie występował po roku leczenia,
po którym grubość błony śluzowej uległa zmniejszeniu w obu grupach, przy czym w
większym stopniu w grupie ICS+. Badając wpływ leczenia na komórkowe wykładniki stanu
Strona | 2
zapalnego oskrzeli wykazano znamienne zmniejszenie całkowitej liczby komórek w
wycinkach błony śluzowej oraz materiale z BAL w obu grupach chorych. Nie uzyskano
jednak jednocześnie zadowalającej redukcji obturacji i pułapki powietrza. W obu grupach
chorych przed leczeniem stopień obturacji oskrzeli wykazywał negatywną korelację z liczbą
komórek CD8. Po leczeniu nie stwierdzono już związku tych parametrów niezależnie od
sposobu leczenia. Doszło wprawdzie do istotnego zmniejszenia gęstości nacieków złożonych
z limfocytów T CD8 w obu grupach, jednak w stopniu większym w grupie ICS+. Widoczna
także w obu grupach poprawa FEV1 była nieproporcjonalnie mniejsza i tylko w grupie ICSosiągnęła próg istotności. Równocześnie redukcji uległ odsetek limfocytów CD8 w materiale
z BAL, nie obserwowano jednak korelacji z badaniami czynnościowymi. Leczenie steroidem
wziewnym nie doprowadziło do obniżenia liczby granulocytów obojętnochłonnych i
kwasochłonnych w świetle i ścianie oskrzeli.
W części pracy, w której analizowano stężenia cytokin w materiale z BAL
stwierdzono istotne podwyższenie stężenia IL-1ra a obniżenie stężenia IL-12 i TNF-α w
grupie ICS+ po roku leczenia. W grupie ICS- roczny okres leczenia spowodował zwiększenie
stężenia IL-10. W obu grupach chorych odnotowano ujemną korelację między TGF-β i FEV1
zarówno przed jak i po leczeniu.
Wyniki uzyskane nie potwierdziły zakładanego związku między czynnością płuc a
zapaleniem ogólnoustrojowym mierzonym stężeniem określonych cytokin w surowicy.
Na podstawie przeprowadzonych badań wysunięto następujące wnioski:
1) grubość błony podstawnej, naciek z komórek efektorowych błony śluzowej oskrzeli
oraz odsetek komórek i stężenie cytokin w materiale z BAL stanowi istotny element
procesu zapalnego w POCHP z obturacją umiarkowanego stopnia.
2) istotny wpływ na obturację określaną wskaźnikiem FEV1 wywierają limfocyty CD8
i cytokiny pozapalne zwłaszcza TGF- β, TNF-α i IL-12 oraz przeciwzapalne IL-1ra
i IL-10. Wielkość miejscowego nacieku zapalnego oskrzeli oraz grubość błony
podstawnej nie wpływa na stopień obturacji i rozdęcie płuc,
3) dołączenie do leczenia wziewnego glikokortykosteroidu przyczynia się do redukcji
grubości błony podstawnej, miejscowego procesu zapalnego oraz stopnia rozdęcia
płuc. Grubość błony podstawnej jako jeden z elementów remodelingu ściany oskrzeli
nie wywiera istotnego wpływu na stopień ograniczenia przepływu powietrza.
Strona | 3
Download

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY Izabela Toczyska TYTUŁ