MATERIAŁ SZKOLENIOWY
PRACA Z OSOBĄ CHORUJĄCĄ PSYCHICZNIE
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
1
PRZYJAZNY ŚWIAT
Wstęp
W centrum naszego zainteresowania znalazł się młody człowiek z poważnymi zaburzeniami
psychicznymi. Kto to jest młody człowiek i co to jest poważne zaburzenie psychiczne? Na potrzeby
tego opracowania zajmiemy się osobami w okresie późnej adolescencji i wczesnej dorosłości, czyli w
wieku 15 – 25 lat. Jest to okres intensywnego rozwoju i znaczących przemian, jest to także czas
szczególnego narażenia na wystąpienie kryzysów psychicznych. Wiele z kryzysów, o których mowa jest
naturalnie wpisanych w ten okres a nawet prawidłowy rozwój warunkuje.
Z poważnymi zaburzeniami psychicznymi mamy do czynienia wówczas, kiedy kryzys psychiczny
osiąga poziom dezorganizujący życie psychiczne i funkcjonowanie społeczne oraz powoduje ludzkie
cierpienie. Poważne zaburzenia psychiczne, rozumiane są zwykle jako choroby psychiczne. Poziom
zaburzeń psychicznych jest tutaj na tyle głęboki, że w okresach ostrych epizodów chorobowych
dochodzi do czasowego zniekształcenia oceny rzeczywistości i własnej osoby oraz znacznego
ograniczenia zdolności kierowania własnym postępowaniem. Do poważnych zaburzeń psychicznych
można zaliczyć niewątpliwie dwie ich grupy zawarte w Dziesiątej Edycji Międzynarodowej Klasyfikacji
Chorób i Problemów Zdrowotnych – pierwsza to zaburzenia z grupy schizofrenii (rozdział F.2 wg ICD10), druga to zaburzenia afektywne – czyli zaburzenia nastroju (F.3 wg ICD-10). Obie kategorie,
charakterystyczne dla osób w młodym wieku, wyróżniają się głębokim i potencjalnie
dysfunkcjonalnym charakterem a ponadto tendencją do przewlekłego i nawracającego przebiegu.
Choroby z kręgu schizofrenii przebiegają najczęściej, w okresie zaostrzeń, w postaci stanu
zwanego psychozą. Charakterystyczne są tutaj dwa rodzaje objawów zwane wytwórczymi – pierwszy
to urojenia czyli fałszywe sądy, nie podlegające racjonalnym argumentom, którym towarzyszy
najczęściej określony stan emocjonalny, drugi zwany omamami czyli halucynacjami, są zaburzeniami
spostrzegania zmysłowego. Osoba podlegająca nim może na przykład słyszeć, bez rzeczywistego,
zewnętrznego źródła dźwięku. W jednym i drugim przypadku to sam mózg, którego biochemia jest
zaburzona, zniekształca lub „produkuje” niezwykłe treści myślenia lub zjawiska zmysłowe.
W chorobach afektywnych objawy wytwórcze pojawiają się stosunkowo rzadko, natomiast
patologicznie obniżony - depresyjny lub podwyższony - maniakalny nastrój, na tyle zniekształca
myślenie i odczuwanie, że w znacznym stopniu wpływa na ocenę rzeczywistości oraz ogranicza
kontrolę nad zachowaniem. Obie grupy zaburzeń, ze względu na swój uporczywy charakter, z
występującymi pogorszeniami, nawet mimo systematycznego leczenia, stanowią stałe źródło
rozczarowań i cierpienia, tak w wymiarze indywidualnym jak i rodzinnym czy ogólnospołecznym.
Osoby dotknięte tego typu zaburzeniami wymagają najczęściej nie tylko specjalistycznego leczenia ale
także długotrwałej opieki.
Obie grupy poważnych zaburzeń psychicznych łączy początek ich występowania -pojawiają się
najczęściej w okresie późnej adolescencji i wczesnej dorosłości.
Na pozór choroby psychiczne pojawiają się nagle i niespodziewanie. W rzeczywistości młoda
osoba od dawna walczy z nieokreślonym lękiem, własną nieufnością, wahaniami nastroju – od
samoponiżenia do postawy wielkościowej, poczuciem braku zrozumienia, izolacji, osamotnienia.
Walczy o harmonizację wewnętrznego świata myśli, uczuć i zachowań oraz o dopasowanie się do
świata zewnętrznego. Kiedy zmagania te osiągają poziom niemożliwy do zniesienia przychodzi kryzys
– psychotyczny, maniakalny albo depresja i rezygnacja z życia.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
2
PRZYJAZNY ŚWIAT
Często pierwszymi symptomami choroby są zaburzenia w sferze kontaktów interpersonalnych,
trudności w wywiązywaniu się z obowiązków szkolnych i zawodowych oraz zaniedbywanie własnej
osoby. Początkowo rodzina może nie dostrzegać tych zmian, albo przypisywać je specyfice okresu
dojrzewania.
Jak można sądzić poczucie dziwności i obcości świata połączone często z kryzysem tożsamości
młodego człowieka, pogłębione przez osłabienie kontaktu z rzeczywistością związane z objawami
choroby i koniecznością intensywnego leczenia, buduje kolejne bariery w komunikacji, pozbawia
zdolności do bycia we wspólnocie.
Jak w takiej sytuacji pomóc choremu i wydostać go z pułapki ?
„Proces umożliwienia pacjentom wyrażenia siebie i odzyskiwania własnej aktywności dokonuje
się przez rozbudzenie ciekawości, przez zwiększenie kompetencji i budowanie poczucia przynależności
do grupy”, pisze Andrzej Cechnicki (2000). Zwraca także uwagę na potrzebę dynamicznej oceny
choroby i procesu leczenia: „Dobra diagnoza powinna, uwzględniając fazowość choroby, ocenić: co,
komu, w jakim momencie i w jakiej formie leczenia przyniesie korzyść”, a także włączenia w proces
samego pacjenta: „Należy uwzględnić jego oczekiwania i „odtajemniczyć” proces leczenia, gdyż
leczenia dokonuje się z pacjentem, a nie dla pacjenta”.
Każda faza choroby ma swą specyfikę w postępowaniu terapeutycznym:
- spokój, cisza, redukcja bodźców, stałość środowiska, indywidualny kontakt, dyrektywna postawa,
proste komunikaty, możliwe do przewidzenia zachowania otoczenia, stabilność, ciągłość, pewność,
zaufanie, skupianie uwagi na jednym problemie, nadawanie ważności myślom, uczuciom,
spostrzeżeniom, tolerancja, zrozumienie – charakterystyczne dla ostrej fazy choroby,
- wsparcie, zaangażowanie, dialog, wyjaśnianie, jasne odgraniczanie osób poprzez uznawanie różnic w
opiniach, uczuciach i zachowaniach, racjonalność, jednoznaczność nakazów i zakazów – kiedy ostre
objawy ustępują i możliwa jest stopniowa aktywizacja, częsty w tym okresie jest spadek energii,
sprawności intelektualnej oraz depresja,
- autonomia, odpowiedzialność, ruchliwość i elastyczność ról, zmienność warunków, intelektualna
i emocjonalna stymulacja, otwartość – oto zasady stosowane w fazie aktywnego włączania pacjenta
we wspólne działania.
Kluczową rolę w procesie włączania pacjenta w przestrzeń wspólną odgrywa osoba terapeuty.
Jego umiejętnością powinno być z jednej strony towarzyszenie podopiecznemu w jego chorobie,
akceptowanie i rozumienie go, próby nadania sensu przeżyciom chorego - porządkowanie w ten
sposób jego wewnętrznego świata, z drugiej jednak powinien być wrażliwy na jego sytuację w świecie
zewnętrznym – samotność, bezdomność, bezrobocie, społeczne odrzucenie, słabe więzi rodzinne,
zniszczone więzi społeczne, trudności w dotarciu do placówki medycznej, załatwieniu sprawy w
urzędzie, niemożności powrotu do szkoły, na uczelnię, wszechobecnej komercjalizacji. Ważnym
zadaniem terapeuty – opiekuna osoby chorej psychicznie, będzie scalenie tych dwóch perspektyw –
słabego, opuszczonego człowieka i chaotycznej, nieco zepsutej rzeczywistości, w której musi
funkcjonować.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
3
PRZYJAZNY ŚWIAT
Z pewnością terapeuta powinien podchodzić elastycznie do pracy z podopiecznym. Uwzględnić
sytuację psychospołeczną i jego perspektywę chorowania. Powinien pracować na zasadzie
partnerstwa z poszanowaniem praw i indywidualności podopiecznego- jest więc dla chorującego
prawem, a nie obowiązkiem. Powinien też pamiętać, że dobra współpraca opiera się na więzi
terapeutycznej, a więc na zdobyciu zaufania i akceptacji podopiecznego dla działań prowadzonych na
jego rzecz.
Podopieczni- młode osoby chorujące na zaburzenia z kręgu schizofrenii i chorób afektywnychpoproszeni o krótką wypowiedź, kim jest dla nich terapeuta i jak rozumieją jego rolę w swoim życiu
wypowiedzieli się następująco (pisownia oryginalna):
Terapeuta- to osoba, której mogę powiedzieć wszystko i mam pewność, że zawsze zachowa to w
tajemnicy. W swoim życiu doświadczyłam pracy z psychologiem. Początkowo były to zajęcia grupowe,
a w późniejszym czasie rozmowy indywidualne. W kontakcie z moim terapeutą czuję się bardzo
bezpiecznie czasami chciałabym codziennego kontaktu z zaufanym terapeutą. W swoich relacjach japsycholog mogę dowiedzieć się o sobie wielu informacji, poznać lepiej swoje wady i zalety.
Mój Terapeuta jest bardzo otwarty i sympatyczny pozwala mi wyjść z problemów psychicznych.
Pozwala mi wyjść z zawiłości umysłu.
Mieli [terapeuci] wycieczkę przez niezłe bagno nałogów i uzależnień. Dzięki nim zrozumiałam jak
bardzo byłam chora i jak skrzywiony miałam obraz swój i drugiego człowieka.
Mój terapeuta to osoba pracuje ze mną codziennie w różny sposób aby poprawić mój stan
zdrowia na warsztatach terapii zajęciowej Chce abym był bardziej aktywny i czuł się lepiej.
Rola opiekuna
Koncepcja roli opiekun młodej osoby chorującej psychicznie związana jest ze specyficzną sytuacją
młodego człowieka, którego osobisty rozwój i funkcjonowanie w rolach społecznych zostaje
powstrzymane przez pojawiający się kryzys psychiczny. Kryzys ten obejmuje szereg składowych:
- objawy choroby – wytwórcze, ubytkowe, depresyjne, zaburzenia funkcji poznawczych,
- kryzys tożsamości i zaburzenia samooceny,
- dezintegrację życia rodzinnego,
- konsekwencje leczenia w tym związane z hospitalizacją,
- utrudnienia w komunikacji oraz izolację społeczną,
- osłabienie zdolności do realizacji planów edukacyjnych i zawodowych.
Koncepcja ta wiąże się także z modelem środowiskowej opieki psychiatrycznej, w którym poza
oddziaływaniem na indywidualne (biologiczne i psychologiczne) funkcjonowanie pacjenta - istotna
rolę odgrywa wzmocnienie jego zasobów środowiskowych i oparcia społecznego. W tym modelu
asystent osoby chorującej psychicznie uczestniczy w procesie zdrowienia pacjenta w ramach
wielospecjalistycznego zespołu, koordynuje jego dostęp do różnorodnych placówek oraz podejmuje
interwencje środowisku pacjenta, które mają na celu ułatwienie powrotu i podejmowanie nowych
zadań i ról społecznych.
Zadaniem asystenta młodej osoby chorującej psychicznie jest w szczególności:
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
4
PRZYJAZNY ŚWIAT
-
-
-
współudział w leczeniu osoby z zaburzeniami psychicznymi poprzez uczestnictwo w
planowaniu i realizacji terapii w wymiarze indywidualnym i społecznym, prowadzenie stałej
oceny jej postępów oraz wybór adekwatnych oddziaływań psychospołecznych,
stała dostępność dla pacjenta, zapewniająca ciągłość i udostępnienie właściwych form opieki
zdrowotnej i oparcia społecznego,
integracja i koordynacja dostępności oddziaływań różnych placówek i specjalistów (nawet w
przypadku bogatej oferty środowiskowej, brak koordynacji może spowodować nieuzyskanie
pomocy zgodnej z potrzebami, np. z powodu niedostatecznej informacji lub współpracy
między placówkami),
edukowanie otoczenia pacjenta w sprawach dotyczących problemów wiązanych z chorobą,
tworzenie i rozwijanie sieci oparcia społecznego,
kontakt ze szkołą/uczelnią i pomoc w powrocie do placówki oświatowej oraz reintegracji z
grupą rówieśniczą,
ułatwienie kontaktu z systemem orzeczniczym bądź urzędem pracy,
ułatwienie kontaktu z pracodawcą i pomoc w uzyskaniu zatrudnienia.
Cel kształcenia
Celem ogólnym kształcenia jest uzyskanie kompetencji i doświadczenia w zakresie
psychiatrycznej opieki środowiskowej, niezbędnych do uczestnictwa w leczeniu oraz aktywizacji
społecznej i zawodowej młodej osoby dotkniętej poważnym kryzysem psychicznym, w tym dostępie
do różnorodnych placówek edukacyjnych i zakładów pracy, koordynowania jego dostępu do
różnorodnych placówek terapeutycznych i rehabilitacyjnych oraz podejmowanie interwencji w
środowisku pacjenta.
Cele szczegółowe
Oczekiwany zakres umiejętności:
- nawiązania kontaktu z osobą przeżywającą kryzys związany z zaburzeniem psychicznym,
- motywowanie do leczenia
- rozwiązywania podstawowych problemów związanych z sytuacją osoby chorującej psychicznie
- współdziałania w leczeniu osoby z zaburzeniami psychicznymi w ramach zespołu
interdyscyplinarnego
- prowadzenie interwencji środowiskowych dotyczących pacjenta, jego rodziny oraz szerzej
rozumianej społeczności lokalnej,
- integracja i koordynacja dostępności oddziaływań różnych placówek i specjalistów
- pośrednictwo w udostępnianiu i efektywnym wykorzystania świadczeń oferowanych przez
system opieki,
- współpraca z innymi ośrodkami i informowanie ich o sytuacji pacjenta,
- dyspozycja osobowa umożliwiającą stała dostępność dla pacjenta, zapewniająca ciągłość
udostępniania właściwych form pomocy zdrowotnej i oparcia społecznego
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
5
PRZYJAZNY ŚWIAT
Oczekiwany zakres wiedzy:
- elementarna wiedza z zakresu biologicznych i psychospołecznych aspektów opieki
psychiatrycznej,
- zdolność oceny potrzeb i zasobów indywidualnych i społecznych osoby chorującej
psychicznie,
- współpraca i wsparcie rodziny pacjenta,
formułowanie planu adekwatnych oddziaływań psychospołecznych związanych z edukacją bądź
pracą zawodową,
współdziałanie w realizacji wyznaczonych celów terapii i aktywizacji w wielospecjalistycznym
zespole,
monitorowanie postępów leczenia i aktywizacji
rozumieniu sytuacji zdrowotnej, psychospołecznej osoby chorującej psychicznie
promowania zdrowia psychicznego, prozdrowotnych stylów i zachowań życiowych, oraz
życzliwych postaw wobec chorych w ich środowisku i wspólnocie lokalnej.
Metoda
I.
Pobyt pacjenta w placówce leczniczej:
1. Spotkanie opiekuna z zespołem terapeutycznym w celu wyłonienia pacjentów
wymagających indywidualnego procesu aktywizacji społecznej.
2. Spotkanie pacjent – opiekun – lekarz prowadzący:
a. przedstawienie pacjentowi opiekuna i jego roli w procesie dalszego leczenia, wsparcia
i aktywizacji,
b. przedstawienie przez pacjenta własnych problemów związanych z chorobą i leczeniem
oraz potrzeb i planów w zakresie leczenia, kontaktów społecznych, nauki czy pracy,
c. zapewnienie pacjenta przez zespół terapeutyczny o gotowości do dalszej pomocy i
przedstawienie planu postępowania w zakresie leczenia i aktywizacji po
przeprowadzonych konsultacjach.
3. Konsultacja rodzinna (pacjent i jego rodzina) przeprowadzona przez zespół terapeutyczny
z udziałem opiekuna.
4. Konsultacja opiekuna z zespołem terapeutycznym – omawianie następujących kwestii:
a. ograniczenia związane z chorobą:
– objawy choroby, objawy uboczne leczenia,
b. osobowość, mocne i słabe strony,
c. deficyty poznawcze,
d. zaplecze rodzinne, system wsparcia,
e. wskazania do dalszego leczenia:
- hospitalizacja w warunkach oddziału rehabilitacji psychiatrycznej (całodobowa) lub
- hospitalizacja dzienna - oddział dzienny lub
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
6
PRZYJAZNY ŚWIAT
- leczenie w warunkach ambulatoryjnych - zespół leczenia środowiskowego lub
poradnia zdrowia psychicznego (psychoterapia indywidualna, grupowa, grupa
wsparcia),
f. wskazania do rehabilitacji (ośrodek wsparcia, warsztat terapii zajęciowej,
mieszkanie chronione, specjalistyczne usługi opiekuńcze)
g. kontynuacja lub podjęcie nauki.
h. podjęcie pracy:
- kontakt z urzędem pracy,
- rynek wspieranego zatrudnienia (zakład aktywności zawodowej, zakład pracy
chronionej, firma społeczna itp.) lub
- otwarty rynek pracy.
5. Spotkanie pacjent – opiekun – lekarz prowadzący – omówienie procesu terapii i
aktywizacji psychospołecznej.
II.
Coaching – praca opiekuna z pacjentem - projektowanie i towarzyszenie pacjentowi
na kolejnych etapach zdrowienia i aktywizacji:
1. Na każdym etapie leczenia i rehabilitacji – aktywizacji społecznej i zawodowej
weryfikowany jest przez opiekuna z udziałem pacjenta, lekarza prowadzącego i innych
terapeutów oraz rodziny chorego, założony plan postępowania:
a. podstawą procesu aktywizacji jest systematyczny udział pacjenta w procesie leczenia z
udziałem psychofarmakoterapii – kontakt z prowadzącym psychiatrą; w zależności od
potrzeb leczenie psychiatryczne może odbywać się w ramach różnorodnych struktur
terapeutycznych, jednak miejscem docelowym prowadzonego leczenia
psychiatrycznego powinna być poradnia zdrowia psychicznego (indywidualne porady
psychiatryczne plus ewentualnie psychologiczne plus ewentualnie grupa
ambulatoryjna).
b. pacjent będąc leczonym psychiatrycznie powinien być jednocześnie wspierany w
ramach dostępnych form aktywizacji społecznej i zawodowej – ułatwienie dostępu i
koordynacja procesu leczenia, rehabilitacji i innych form aktywizacji społecznej
(edukacja) jest zadaniem opiekuna młodej osoby z poważnymi zaburzeniami
psychicznymi,
c. na każdym etapie leczenia i aktywizacji społecznej, w tym edukacyjnej i zawodowej,
opiekun młodej osoby z poważnymi zaburzeniami psychicznymi szuka osób
kluczowych dla pacjenta i współpracuje z nimi w celu osiągnięcia możliwie
najlepszych rezultatów,
d. pewne założone pierwotnie etapy aktywizacji mogą zostać pominięte:
- pacjent z pominięciem etapu hospitalizacji na oddziale dziennym lub leczenia w
zespole leczenia środowiskowego może trafić do poradni zdrowia psychicznego
(wizyty u psychiatry oraz udział w grupie terapeutycznej),
- bez konieczności pobytu w warsztacie terapii zajęciowej chory może trafić do
zakładu aktywności zawodowej),
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
7
PRZYJAZNY ŚWIAT
e. założony czas poświęcony na pobyt w danej placówce leczniczej lub rehabilitacyjnej
może zostać skrócony lub wydłużony (zaplanowany krótki etap pośredni np. warsztat
terapii zajęciowej, ze względu na przebieg choroby i ujawniane deficyty, musi na
długo stać się etapem docelowym),
f. mimo prognozowanego szybkiego postępu w procesie aktywizacji społecznej i
zawodowej może wystąpić na tyle poważne pogorszenie i regres w społecznych
kompetencjach, że pacjent z indywidualnej terapii ambulatoryjnej i pracy w zakładzie
aktywności zawodowej, musi trafić do hospitalizacji dziennej i pod opiekę
specjalistycznych usług opiekuńczych.
2. Miejscem gdzie odbywają się regularne spotkania pacjenta z opiekunem, w miarę potrzeb
z udziałem terapeutów czy rodziny, w celu udzielenia wsparcia, bieżącego omawiania
potrzeb i postępów oraz planowania dalszego procesu terapii i aktywizacji jest
Powiatowy Ośrodek Wsparcia (POW).
3. Dążeniem opiekuna jest stworzenie na terenie POW grupy terapeutycznej, złożonej z
młodych osób z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, w ramach której, z udziałem
opiekuna, omawiane byłyby trudności i sposoby radzenia sobie uczestników na
poszczególnych etapach terapii i aktywizacji. Grupa taka miałaby różnorodne zadania:
a. grupy wsparcia – kontaktów społecznych w grupie rówieśniczej – usprawniania
komunikacji,
b. grupy wsparcia – samopomocy,
c. grupy aktywizacji – rozwijania zainteresowań,
d. grupy edukacyjnej – poznawanie i rozwijanie postaw prozdrowotnych.
4. Postuluje się aby dla populacji liczącej 150 tys. mieszkańców tworzony był jeden –
specjalny ośrodek wsparcia przeznaczony dla młodych osób z poważnymi zaburzeniami
psychicznymi.
Stres, fizjologiczna i patologiczna reakcja na stres; radzenie sobie ze stresem. Kryzys psychiczny;
interwencja kryzysowa.
Naturalną tendencją człowieka jest dążenie do zachowania równowagi fizycznej i psychicznej a w
konsekwencji dobrego samopoczucia. Będąc narażonym na stale zmieniające się warunki otoczenia
oraz bodźce płynące z wnętrza własnego organizmu wykształca różnego rodzaju mechanizmy
adaptacyjne. Pojęcie stresu jest powszechnie używane nie tylko w naukach biologicznych czy
psychologii ale także w języku codziennym, zyskując w tym ostatnim przypadku odmienne znaczenie.
Hans Selye określił stres jako wspólną wszystkim organizmom określoną reakcję biologiczną,
występującą w interakcji z różnego typu bodźcami środowiskowymi. Te ogólnoustrojową reakcję
wiązał między innymi ze wzrostem produkcji hormonów. Stres jest więc reakcją organizmu na
różnego rodzaju czynniki zewnętrzne i wewnętrzne, fizyczne i psychiczne. Czynniki te, powodujące
reakcję stresową noszą miano stresorów. Selye rozróżnia dwa aspekty stresu: fizjologiczny i
psychologiczny – fizjologiczny odnosi się do relacji pomiędzy intensywnością bodźca a poziomem
pobudzenia fizjologicznego. Dzieli także stres na dobry i zły.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
8
PRZYJAZNY ŚWIAT
1. Dystres (stres zły) - kiedy stres jest tak ciężki lub trwa tak długo, że wywołuje dezorganizację
działania;
2. Eustres (stres dobry) - działanie mimo chwilowego dyskomfortu prowadzi do rozwoju
osobowości.
W sensie fizjologicznym stres dobry i zły nie różnią się od siebie, jeśli chodzi o pobudzenie
(aktywację) organizmu do walki z nim. Natomiast w sensie psychologicznym pojawia się
zróżnicowanie: stres zły (dystres) rozumiany jest jako niosący cierpienie i dezintegrację, natomiast
stres dobry (eustres) rozumiany jest przez Selyego jako czynnik motywujący do wysiłku mimo
trudności i prowadzący do rozwoju własnej osobowości i osiągnięć życiowych. Wszystko zależy od
oceny poznawczej, od tego, jaki sens nadajemy stresowi.
Interesującą koncepcją stresu jest koncepcja salutogenetyczna A. Antonovsky’ego [3], która
zakłada, że brak homeostazy i uporządkowania jest stanem normalnym dla ludzkiego organizmu.
Twórca tej koncepcji proponuje kontinuum zdrowia-choroby, odnoszące się zarówno do sfery
fizycznej, jaki i psychicznej. A. Antonovsky duże znaczenie przywiązuje do tzw. zasobów
odpornościowych człowieka, które definiuje jako wszelkie, fizyczne (odporność), materialne
(pieniądze), poznawcze i emocjonalne (wiedza, intelekt, osobowość), postawy i relacje
interpersonalne, które umożliwiają skuteczne przezwyciężanie lub unikanie różnych stresorów.
Wspólnym czynnikiem ułatwiającym utrzymanie zdrowia jest poczucie koherencji, rozumiane jako
określony sposób postrzegania świata. Poczucie koherencji jest tym silniejsze, im większe są ogólne
zasoby odpornościowe wpływające na spójne i korzystne doświadczenie życiowe.
Podstawowe twierdzenia opisujące model salutogenetyczny można przedstawić w poniższych
punktach:
a. wzorce wychowawcze, role społeczne i inne czynniki specyficzne determinują ogólne
odpornościowe jednostki.
rezerwy
b. ogólne rezerwy odpornościowe jednostki dostarczają jej spójnych, sensownych i znaczących
doświadczeń życiowych.
c. poczucie koherencji jest kształtowane przez doświadczenie życiowe.
d. czynniki stresujące wywołują u człowieka stan napięcia.
e. silne poczucie koherencji powoduje, że w razie potrzeby jednostka mobilizuje ogólne rezerwy
odpornościowe,
f. zmobilizowane ogólne rezerwy odpornościowe nie dopuszczają do stresu,
g. skuteczne opanowanie stresu pozwala jednostce podążać w kierunku zdrowia.
Na wspomniane wyżej poczucie koherencji składa się:
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
9
PRZYJAZNY ŚWIAT
a. poczucie zrozumiałości, oznaczające stopień, w jakim człowiek postrzega bodźce jako sensowne
poznawczo, informacje spójne, ustrukturyzowane, jasne, uporządkowane,
b. poczucie zaradności, rozumiane jako stopień, w jakim człowiek postrzega dostępne zasoby jako
wystarczające, aby sprostać wymogom stawianym przez pojawiające się bodźce,
c. poczucie sensowności, rozumiane jako stopień, w jaki człowiek czuje, że życie ma sens a
wymagania, jakie niesie życie warte są wysiłku, poświęcenia i zaangażowania.
Trzeci wymiar - poczucie sensowności - uważany jest przez autora koncepcji za najważniejszy, bo
przyczyniający się do trwałości dwóch poprzednich.
Lazarus i Folkman określają radzenie sobie ze stresem jako "stale zmieniające się poznawcze i
behawioralne wysiłki, mające na celu opanowanie określonych zewnętrznych i wewnętrznych
wymagań, ocenianych przez osobę jako obciążające lub przekraczające jej zasoby". W tym ujęciu
radzenie sobie jest celowym wysiłkiem podjętym w wyniku oceny sytuacji jako stresującej.
Lazarus w swoich rozważaniach uwzględnia dwie podstawowe funkcje radzenia sobie ze stresem:
- funkcję instrumentalną - zorientowaną na problem oraz
- funkcję odnoszącą się do regulacji przykrych emocji.
Ta pierwsza polega najczęściej na zmianie sytuacji na lepsze albo przez zmianę własnego
destrukcyjnego działania (koncentracja na "ja"), albo przez zmianę zagrażającego środowiska. Druga
zaś na obniżaniu przykrego napięcia i innych negatywnych stanów emocjonalnych. Obie funkcje
czasem mogą wchodzić w konflikt, często jednak wzajemnie się wspomagają.
Próby systematyzacji sposobów radzenia sobie ze stresem nie doprowadziły do jednoznacznych
rozstrzygnięć.
Lazarus i Folkman wyróżnili następujące sposoby radzenia sobie ze stresem:
- konfrontacja  obrona własnego stanowiska, walka z trudnościami, by zaspokoić swoje potrzeby;
- planowanie rozwiązania problemu - zaplanowane działanie wobec sytuacji stresowej;
- dystansowanie się  podejmowanie wysiłków mających na celu odsunięcie od siebie problemu,
unikanie myślenia o nim;
- unikanie/ucieczka  fantazjowanie, przeczekiwanie, myślenie życzeniowe;
- samoobwinianie się  samokrytyka, autoagresja;
- samokontrola  powstrzymywanie negatywnych emocji;
- poszukiwanie wsparcia  szukanie pomocy lub współczucia ze strony innych ludzi lub instytucji;
- pozytywne przewartościowanie  szukanie i podkreślanie dobrych stron sytuacji stresowej, aby
zmniejszyć poczucie straty lub porażki.
Każdy z wymienionych sposobów radzenia sobie ze stresem spełnia zarówno funkcję rozwiązywania
problemów, jak i regulacji emocji. Każdy z nich może być ukierunkowany na "ja" bądź na otoczenie i
każdy może odnosić się albo do przeszłości i teraźniejszości (szkoda  strata), albo do przyszłości
(zagrożenie lub wyzwanie).
Z badań wynika, że sposoby radzenia sobie ze stresem zależą od płci, wieku oraz osobowości, w tym
m.in. od cech intro-ekstrawersji, niepokoju, lokalizacji kontroli, a także od rodzaju stresora. Szczególne
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
10
PRZYJAZNY ŚWIAT
znaczenie w procesie radzenia sobie ze stresem ma wsparcie społeczne, które wpływa na zwiększenie
zdolności do wytrwałej i skutecznej z nim walki.
Niewątpliwie istotne jest znaczenie stresorów i reakcji stresowej jako czynników wyzwalających
poważne zaburzenia psychiczne oraz przyczyniających się do wystąpienia kolejnych nawrotów.
Teoria podatności i stresu wg Zubina - porządkuje wiedzę na temat czynników przyczyniających
się do zachorowania, zależności między nimi i ich wpływu na przebieg psychozy. Zwraca uwagę na
możliwości wpływu samej osoby na przebieg jej choroby. Podkreśla rolę podejmowania świadomej
współpracy w leczeniu, rolę rozwijania umiejętności społecznych - w tym radzenia sobie w sytuacjach
stresowych oraz korzystania ze wsparcia społecznego oraz powstrzymywania się od środków
psychoaktywnych. Na zajęciach każda z osób leczących się próbuje ten wzór odnieść do osobistego
doświadczenia. Identyfikowane są sytuacje stresowe, które być może przyczyniły się do wybuchu
psychozy. U jednych jest to np. utrata pracy, u innych - stres związany z egzaminami na studiach czy
konflikty rodzinne. Jeszcze inni uświadamiają sobie wpływ nadużywania środków psychoaktywnych na
przebieg choroby. Każda z osób - korzystając z wzoru Zubina - identyfikuje ten element, który
należałoby u niej wzmocnić, by obniżyć ryzyko nawrotu. U niektórych to będzie regularne zażywanie
leków zgodne z zaleceniem lekarza, u innych rozwój umiejętności radzenia sobie ze stresem.
Szczegółowo omawiamy każdy element wzoru Zubina:
Z
Symbol
Z
P
S
Uż
L
Ws
Usp
P  S  Uż
L  Ws  Usp
Znaczenie
zachorowanie, zaostrzenie, nawrót
podatność
stres
używki: alkohol, narkotyki
leki, leczenie
wsparcie społeczne
umiejętności społeczne
Kryzys psychiczny. Interwencja kryzysowa.
„Dlaczego upadamy? Żebyśmy mogli nauczyć się znowu powstawać “ (Batman Begins, Christopher
Nolan, 2005)
Historia interwencji kryzysowej (wg Steina, 2009)
1. Zapobieganie samobójstwom
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
11
PRZYJAZNY ŚWIAT
1895 pierwszy telefon zaufania w Londynie, 1927 w Wiedniu (Erwin Ringel), od 1956 w
Berlinie
2. Strata, żałoba, przeżycia traumatyczne
1942 Eric Lindemann otacza opieką i bada osoby poszkodowane w tragicznym pożarze lokalu
tanecznego w Coconut-Grove, badania kontynuuje Gerald Caplan (1961-64)
3. kryzysy rozwojowe
1959 Eric Erikson „Tożsamość a cykl życia“
„Pod pojęciem kryzysu psycho-społecznego rozumie się utratę równowagi psychicznej, którą
odczuwa człowiek w konfrontacji z sytuacją życiową, z którą nie może sobie poradzić, ponieważ
przekracza ona posiadane przez danego człowieka oparte na doświadczeniu możliwości, umiejętności
i wypróbowane sposoby osiągania ważnych celów życiowych i radzenia sobie z trudnościami.
(Sonneck, 2000 w oparciu o Caplan, 1964 i Cullberg 1978, tł. K. Stręk)
Cechy kryzysu psycho-społecznego (wg Steina, 2009)
 Obciążające wydarzenia i nowe sytuacje życiowe, które stawiają pod znakiem zapytania
dotychczasowe cele życiowe
 Znane i wypróbowane sposoby radzenia sobie zawodzą
 Sytuacja jest zagrażająca, prowadzi do masywnego zaburzenia równowagi społecznej i
poczucia własnej wartości – osoba w kryzysie odczuwa niepewność, lęk, napięcie, zwątpienie,
rozpacz, bezradność i bezsilność
 Czas kryzysu jest ograniczony – próby możliwie szybkiego odzyskania utraconej równowagi
 Wyznaczenie kierunku rozwoju na przyszłość - w zależności od tego, czy przeważają
konstruktywne czy destrukcyjne strategie radzenia sobie z kryzysem, może być on szansą
dalszego rozwoju i dojrzewania albo zagrożeniem dla rozwoju jednostki
Modele i przyczyny kryzysów
 Kryzysy związane z utratą i żałobą
np. śmierć bliskiej osoby, rozstanie, rozpoznanie cieżkiej choroby somatycznej, utrata zdrowia
 Kryzysy związane ze zmianą sytuacji życiowej
np. rozwód, przeprowadzka, przejście na emeryturę, urodzenie dziecka
 Kryzysy traumatyczne
np. ofiary lub świadkowie przemocy, wypadków, gwałtu
 Kryzysy w przebiegu zaburzeń psychicznych
np. kryzys psychotyczny, depresyjny w tym zagrożenie samobójstwem
Interwencja kryzysowa
 Interwencja kryzysowa jest formą prewencji, która może zapobiegać rozwojowi zaburzeń
psychicznych
 Interwencja powinna zostać podjęta możliwie szybko po zaistnieniu kryzysu i odbywać się
w określonych ramach czasowych (ambulatoryjnie: 1 do max.12 sesji, stacjonarnie 1-2
tygodni). Elastyczy setting.
 Decydującą rolę odgrywa relacja terapeutyczna. Terapeuta pełni aktywną, wspierającą
rolę, koncentruje się na zasobach klienta i możliwych rozwiązaniach. Diagnoza i
interwencja przebiegają równolegle.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
12
PRZYJAZNY ŚWIAT
 Głównym tematem jest aktualna sytuacja klienta i wspieranie jego możliwości
samopomocy. Możliwe jest włączanie osób z otoczenia.
 Interwencja kryzysowa jest jedną z możliwości wsparcia: Większość ludzi radzi sobie z
kryzysami przy wsparciu bliskich i bez profesjonalnej pomocy.
Cele interwencji kryzysowej (Stein, 2009)
„Jeśli pomożesz komuś trochę, wzmocnisz go. Jeśli pomożesz mu zbyt dużo, osłabisz go.“ (Budda)
Cele krótkoterminowe:
- Rozpoznanie zagrożenia, zapobobieganie bezpośredniemu zagrożeniu np.
samobójstwu
- Osłabienie męczących objawów np. bezsenności, paniki
Cele średniego zasięgu:
- Przywrócenie poczucia własnej wartości i sprawstwa, wzmocnienie zdolności do
podejmowania decyzji i działania
- Znalezienie i wypróbowanie alternatywnych, konstruktywnych sposobów działania
Interwencja kryzysowa a interwencja psychiatryczna (Stein, 2009)
Nagły przypadek psychiatryczny
Kryzys psycho-społeczny
Objektywna sytuacja zagrożenia
Pacjent w stanie dekompensacji
Subjektywne poczucie zagrożenia
Przyczyna
Zagrożenie zdrowia lub życia w ramach
choroby psychicznej lub innych
zaburzeń psychicznych
Załamanie strategii radzenia sobie
w wyniku bardzo obciążającej
sytuacji życiowej
Perspektywa
czasowa
Potrzeba natychmiastowego działania,
presja czasowa
Interwencja w ciągu kilku godzin
lub dni
Kto ?
Ocena medyczna (psychiatryczna),
czasem przy udziale policji, kooperacja
różnych służb
Interdyscyplinarna współpraca
pomocna, ale niekonieczna
Cel
Szybkie
przywrócenie
stanu
bezpieczeństwa,
zapobieganie
zagrażającym objawom
Podjęcie relacji terapeutycznej,
leczenie przyczyn, zapobieganie
objawom
Sytuacja
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
13
PRZYJAZNY ŚWIAT
Interwencja
Interwencja przez działanie
Podjęcie ralacji, orientacja na zasoby
i rozwiązania
Standardy organizacji interwencji kryzysowej (wg Steina)
 Łatwy, niebiurokratyczny, szybki, bezpłatny, anonimowy dostęp
 Wskazane jest oddzielenie od instytucji opieki psychiatrycznej
 Interdyscyplinarność, elastyczność personelu, możliwie płaska hierarchia
 Dobrowolna współpraca klienta
 Szkolenia i superwizje dla personelu
 Organizacja spotkań informacyjnych i szkoleń obejmujących różne tematy (np. samobójczość,
trama, kryzys) dla różnych grup docelowych (np. osoby starsze, mężczyźni, lekarze domowi,
pracownicy różnych instytucji np. pomocy społecznej)
Przygotowanie planu działania na wypadek kryzysu
Dobrze jest przygotować z podopiecznym plan działania, który będzie można wdrożyć w
sytuacji pojawienia się objawów zwiastujących nawrót choroby. Pozwoli to odpowiednio zareagować
we właściwym momencie.
1. Analiza epizodu (epizodów) choroby:
- jakie były wcześniejsze sygnały świadczące o zbliżającym się kryzysie?
Należy zwrócić uwagę na sytuacje, relacje z ludźmi, zmienione myślenie, zmienione uczucia,
zmienione odczucia somatyczne, zmienione zachowanie;
- jakie oznaki wskazywały na to, że epizod chorobowy właśnie się rozpoczął?
2. Analiza czynników stresujących podopiecznego w przeszłości:
- obszary stresu;
- które sposoby redukowania stresu były skuteczne;
3. Jak zorganizować spotkanie rodzinne w momencie wystąpienia kryzysu:
- gdzie będą się odbywały;
- kto ma w nich uczestniczyć;
- czy chory będzie obecny;
- kto i w jaki sposób skontaktuje się z każdą osobą;
- czy będzie i kto będzie przewodniczącym;
- jakie przeszkody mogą się pojawić na drodze organizacji takiego spotkania.
4. Organizacja spotkania.
Wczesne objawy ostrzegawcze nawrotu choroby
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
14
PRZYJAZNY ŚWIAT
Pewne sytuacje mogą predysponować podopiecznego do ponownego „popadnięcia” w chorobę.
Należą do nich np.: osobiste straty i porażki, niepowodzenia, wyzwania, stres, odstawianie lub
zmniejszanie dawki leków.
W grupie pacjentów cierpiących na schizofrenię sygnałami zwiastującymi nawrót choroby
mogą być: napięcie i pobudzenie, problemy z jedzeniem, problemy z koncentracją, nadmiernie długi
lub zbyt krótki sen, wycofanie społeczne, obniżony nastrój, irytacja, osłabienie dyscypliny w leczeniu,
lęk. Jak widać lista ta zawiera wiele problemów, które mogą również pojawić się epizodycznie, w
odpowiedzi na zaistniałą sytuację.
Postępowanie terapeutyczne wobec osoby wypisanej ze szpitala
Warto przypomnieć sobie, jak się czujemy, kiedy powracamy do zdrowia po dłuższej chorobie:
każdy potrzebuje czasu, aby wrócić do pełnej sprawności i optymalnie funkcjonować. Podobnie jest w
przypadku podopiecznego, który wychodzi ze szpitala i musi się zmierzyć z codziennością i
wymaganiami, jakie stawia przed nim życie. Dlatego ważne jest, aby stopniowo wprowadzać w życie
założone cele i dostosować je do aktualnych (a nie przedchorobowych) możliwości podopiecznego.
Należy zwrócić szczególną uwagę na stres i obciążenia, które mogą prowadzić do pogorszenia stanu
zdrowia osoby chorującej. Sytuacje i wyzwania, z którymi zdrowa osoba (np. terapeuta) poradzi sobie
bez problemu, mogą być dla podopiecznego znaczącym obciążeniem. Dlatego lepiej wprowadzać
wyzwania stopniowo i dać na ich realizację odpowiedni czas.
Często zamiast propozycji powrotu na studia bezpośrednio po opuszczeniu szpitala lepiej jest
zaproponować inne miejsce, w których podopieczny może trenować wchodzenie w relacje z innymi
ludźmi, dostosowanie się do obowiązujących norm, pełnienie różnych funkcji, codzienną aktywność
utrzymaną w pewnym rytmie i strukturze. Przykładem takiego miejsca jest oddział psychiatryczny
dzienny lub środowiskowy dom samopomocy. Podejmowanie wyzwań zakończonych sukcesem da
podopiecznemu poczucie skuteczności w działaniu i samozadowolenie, które ma szansę przełożyć się
na podejmowanie coraz to nowych wyzwań i skuteczne realizowanie działań.
Poważne zaburzenia psychiczne – obraz kliniczny, przyczyny, podstawy terapii.
Czym jest schizofrenia?
Schizofrenia, czy raczej grupa psychoz schizofrenicznych, to określenie wielu różnych chorób, o
różnym obrazie i przebiegu. Termin schizofrenia nie jest jednoznaczny w sensie diagnozy i terapii, a
niesie za sobą wiele różnych błędnych uogólnień i mitów. Grupa psychoz schizofrenicznych, łącznie z
innymi schizofreniami, np. zaburzeniem schizoafektywnym i paranoidalnym, zalicza się do dużej grupy
zaburzeń psychicznych określanych jako spektrum schizofrenii. Sposoby terapii wszystkich psychoz są
zbliżone i sam fakt nazwania psychoz schizofreniczną, paranoidalną , czy schizoafektywną nie określa
jeszcze jej dalszego przebiegu, czy rokowania.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
15
PRZYJAZNY ŚWIAT
Termin schizofrenia został stworzony przez szwajcarskiego psychiatrę Eugena Bleulera, który
połączył dwa greckie słowa – schizis (rozszczepiać) i phren (umysł), a więc była to psychoza, która
miała się objawiać „rozszczepieniem umysłu”. Nie ma to więc nic wspólnego z „rozszczepieniem jaźni”,
które jest objawem niepsychotycznym, z kręgu zaburzeń dysocjacyjnych. Z kolei Amerykańskie
Towarzystwo Psychiatryczne określa schizofrenię jako „poważną chorobę mózgu”, co także nie jest
prawdziwe, ponieważ niesie ze sobą informację o nieodwracalności zmian, a wiemy już obecnie, że
chorzy na schizofrenię mają okresy remisji, lub wiemy o tym, że 15% z nich może być zdrowa
psychicznie do końca życia po pierwszym epizodzie psychotycznym.
Jakie są objawy schizofrenii?
Można je podzielić na cztery grupy (wymiary), przy czym u każdego chorego może wystąpić
jeden, dwa, czy nawet kilka z wymienionych niżej objawów. Jednocześnie przez długie okresy życia
osoby chorej na schizofrenię mogą się u niej w ogóle nie pojawiać jakiekolwiek objawy tej
schizofrenii. Cztery główne grupy objawów schizofrenii to objawy pozytywne, negatywne, afektywne
i kognitywne.
Objawy pozytywne (wg terminologii polskiej wytwórcze). Uwaga! Termin „objawy pozytywne”
oznacza nie ich pozytywny wpływ na funkcjonowanie chorego, chociaż rokowanie przy przewadze
tych objawów jest nieco lepsze niż przy przewadze objawów negatywnych, ale to, że są to fenomeny
psychiczne nieobecne u ludzi psychicznie zdrowych, objawy niejako dodane do aktualnego
funkcjonowania psychicznego chorego. Należą do nich:
 Urojenia, niezwykłe myśli, podejrzliwość. Niektóre sądy ludzi z schizofrenią są dziwne, błędne,
odbiegają znacznie od rzeczywistości, od przekonań osób jej bliskich, a także od jej poprzednich
przekonań. Mogą np. wierzyć, ze inni ludzie znają ich myśli, że są śledzeni, inni ludzie spiskują
przeciwko nim, albo kontrolują ich myśli lub zachowania. Można powiedzieć, używają języka
potocznego, że mają wrażenie, iż są „przezroczyści” lub „osaczeni”. Czasami ich sądy są tak bliskie
rzeczywistości, że ich rodziny lub koledzy mogą w nie wierzyć, uważając, że ich nauczyciel, czy
koledzy w pracy są źle do nich nastawieni, albo ich szykanują. Czasami, szczególnie na początku
schizofrenii, sami chorzy i jeszcze częściej ich rodziny mogą sądzić, że przyczyną tych dziwnych
sądów jest dosypanie jakiejś „trucizny”, cz „narkotyku” do pokarmu czy napojów. Należy jednak
pamiętać, że wystąpienie urojeń, lub halucynacji, nie świadczy o zachorowaniu na schizofrenię –
może to być na przykład depresja z objawami psychotycznymi.
 Omamy (halucynacje). Czasami ludzie z schizofrenią mogą słyszeć głosy ludzi, których nie mogą
usłyszeć w tym momencie, bo tych osób nie ma w ich pobliżu. Zwykle te nierealne głosy mówią
coś negatywnego o chorych, lub coś im nakazują lub zabraniają. Chory poddaje się często tym
głosom, spełnia ich polecenia, lub usiłuje się przed nimi bronić, np. włączając głośno muzykę w
swoim odtwarzaczu mp3, czy też zatykając uszy. Rzadko ludzie z schizofrenią mogą widzieć coś co
w tym momencie nie istnieje w zasięgu ich wzroku (rzadko więc mają omamy wzrokowe). W
przebiegu schizofrenii mogą pojawić się również inne omamy, np. węchowe (wrażenie dziwnych
zapachów), smakowe (przekonanie o zmianie smaku posiłków i z tego powodu odmawianie ich
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
16
PRZYJAZNY ŚWIAT
spożywania), czy też omamy dotykowe (np. wrażenie, że ucisk w plecach jest spowodowany przez
Anioła Śmierci).
 Złudzenia (iluzje). Ludzie z schizofrenią mogą błędnie interpretować rzeczywiste bodźce – zwykle
budzi to u nich lęk – mogą np. słyszeć kroki człowieka w rytm rzeczywiście tykającego zegara.
Objawy negatywne (wg terminologii polskiej ubytkowe). Uwaga! Termin „objawy negatywne”
oznacza, że są to fenomeny psychiczne niejako „ujęte” z funkcjonowania psychicznego ludzi
zdrowych, „coś czego w tym momencie brakuje w psychice”. Należą tutaj:
 Zblednięcie emocji. W przebiegu schizofrenii może dochodzić do trudności w przeżywaniu i
wyrażaniu swoich uczuć, czy też kłopotów z natychmiastowym rozumieniem uczuć innych ludzi.
Niektóre chore osoby mają problemy w opowiedzeniu innym o swoich przeżyciach, zwłaszcza
realnych, przy nawet nadmiernym zaangażowaniu emocjonalnym w swoje przeżycia chorobowe.
Przy znacznym nasileniu takich objawów dochodzić może do wycofania się osoby chorej z życia,
lub jej izolacji od innych ludzi.
 Zmniejszenie motywacji do działania lub obniżenie energii życiowej. Osoby z objawami
schizofrenii mają czasami trudności w zaczynaniu lub kończeniu niektórych czynności. W
krańcowych, rzadkich przypadkach mogą oni mieć problemy w codziennych czynnościach, takich
jak ubieranie się, mycie, czy przygotowywanie sobie jedzenia.
 Zobojętnienie emocjonalne. Osoby z schizofrenią mogą tracić zainteresowanie sprawami, które
dawniej sprawiały im przyjemność. Mogą również czuć się mało warte, lub niepotrzebne. Tego
typu sądy mogą prowadzić do myśli, czy nawet prób samobójczych.
 Lakoniczność wypowiedzi. U niektórych osób schizofrenia powoduje niechęć do mówienia –
maleje ilość wypowiedzi spontanicznych, stają się one krótkie, bardzo konkretne, tracą swój
wymiar opisowy.
Objawy afektywne – głównie depresyjne
Osoby cierpiące na schizofrenię przeżywają, szczególnie na początku schizofrenii, stanu zaburzeń
nastroju, szczególnie okresy depresji. Ich objawy depresji nie różnią się znacznie od objawów depresji
w innych zaburzeniach psychicznych, a więc chorzy mają uczucie przygnębienia, są ciągle zmęczeni,
mają niskie poczucie swojej wartości, uważają się za gorszych od innych ludzi, czy wreszcie mogą
podejmować próby samobójcze.
Objawy kognitywne (deficyty poznawcze)
U wielu ludzi chorujących na schizofrenię występują kłopoty w sferze poznawczej (deficyty
kognitywne). Nie oznacza to, że te zmiany są tak zaawansowane, że uniemożliwiają kontynuowanie
nauki. Najczęstsze z deficytów poznawczych to:
 Zaburzenia koncentracji uwagi – osoba taka nie jest w stanie zogniskować swojej
uwagi na jednym temacie i np. spędza wiele godzin na jedną stroną czytanej książki
(metodą do badania takich dysfunkcji jest np. test Stroopa)
 Zaburzenia pamięci – osoby takie gubią różne rzeczy, zapominają o całkiem niedawno
umówionych spotkaniach, nie są w stanie przypomnieć sobie często używanych słów
(metodą do badania tej funkcji jest np. test fluencji słownej)
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
17
PRZYJAZNY ŚWIAT

Zaburzenia pamięci operacyjnej – osoby takie mają kłopoty z rozwiązaniem zadań
wymagających planowania, przewidywania, czy wykorzystania wiadomości
praktycznych (metodą do badania tej funkcji jest np. test sortowania kart Wisconsin).
Uwaga! Wymienione tutaj testy to badania funkcji poznawczych nie służą do diagnozy, ale są bardzo
użyteczne do śledzenia zmian w możliwościach kognitywnych chorego – leki przeciwpsychotyczne
drugiej generacji zwykle powodują poprawę funkcjonowania psychicznego chorych. Należy pamiętać,
że do przeprowadzania testów psychologicznych upoważniony jest tylko psycholog i tylko on może
takie testy interpretować.
Uwaga! Należy pamiętać, iż u chorego występuje zwykle tylko niewielka liczba objawów
wymienionych wyżej, a nasilenie tych objawów związane jest z okresem choroby – w okresie
zaostrzenia objawy narastają, w okresie poprawy (remisji) zmniejszają się lub całkowicie ustępują.
Kiedy zwykle zaczyna się schizofrenia?
Typowy wiek pierwszego epizodu to okres pomiędzy 18 a 25 rokiem życia, szerzej - pomiędzy
okresem dojrzewania a 40 rokiem życia. U kobiet zwykle pierwszy epizod występuje nieco później niż
u mężczyzn i jest to związane z neuroprotekcyjnym (ochraniającym mózg) działaniem żeńskich
hormonów płciowych - estrogenów. Dzieci chorują na schizofrenię rzadko. Pierwsze (zwiastunowe)
objawy zaburzeń, które potem są diagnozowane jako schizofrenia, występują często na kilka miesięcy
albo nawet na kilka lat przed pierwszymi wyraźnymi jej objawami. Objawy te są bardzo różne – mogą
tu występować objawy spotykane w innych zaburzeniach psychicznych, takich jak nerwice, czy
depresje. Dlatego też nie ma większego sensu podawanie tych objawów, ponieważ każdy z nich może
wystąpić u dowolnej osoby, w dowolnym okresie jej życia. Zwykle w tym okresie pacjent zaprzecza
temu, że jest chory. Z tego powodu chory może nie chcieć się leczyć. Im wcześniej rozpocznie się
leczenie tym bardziej jest ono skuteczne. W czasie terapii pierwszego epizodu schizofrenii dochodzi
do poprawy, chociaż może to zająć kilka miesięcy. Dlatego też lekarzom psychiatrom może być trudno
odpowiedzieć na pytanie, pacjenta lub rodziny, „jak długo będzie trwało leczenie do pierwszych
wyraźnych objawów poprawy?”.
Od czego zależy przebieg schizofrenii?
Przebieg psychoz jest bardzo różny i zależy od wielu czynników, z których najważniejszym jest to,
czy chory przyjmuje właściwe leki, we właściwych dawkach, przez właściwy okres czasu. Początkowo
należy się zdać na opinię lekarza co do leczenia. Po pewnym czasie, wraz z wzrostem świadomości
chorych, którzy mają różne doświadczenia ze stosowanymi lekami, pacjent staje się w pewnej mierze
ekspertem w dziedzinie swego leczenia i może podpowiadać lekarzowi najlepsze jego zdaniem
metody terapii. Również takim ekspertem może być osoba bliska choremu, najczęściej są to rodzice,
szczególnie w sytuacji, gdy osoby te uczestniczą w grupach wsparcia lub psychoedukacji rodzin. Należy
jednak pamiętać, iż systematyczne przyjmowanie zaleconych leków jest najistotniejszym czynnikiem,
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
18
PRZYJAZNY ŚWIAT
który zapobiega nawrotom choroby – osoby, które nie przyjmują zaleconych im przez psychiatrę
leków, lub przyjmują je niesystematycznie, mają w około połowie przypadków nawrót choroby w
ciągu roku od poprzedniego epizodu choroby, a ryzyko ich hospitalizacji rośnie pięciokrotnie.
Jaki jest przebieg schizofrenii?
Jak było to powiedziane przy odpowiedzi na poprzednie pytanie przebieg schizofrenii, ale też
innych psychoz zależy zasadniczo od tego, czy chory we właściwy sposób przyjmuje zalecone przez
psychiatrę leki. Rodzaje przebiegu psychoz są bardzo różne, ale można je pogrupować w trzy typy –
czynnikami określającymi typ przebiegu są: nasilenie objawów i częstość występowania nawrotów.
Pacjent o łagodnym przebiegu schizofrenii (stabilny):
 Ma niewielkie objawy schizofrenii w okresie poprawy (remisji) lub nie ma ich wtedy
wcale
 Miał tylko jeden lub dwa epizody schizofrenii do 45 roku życia
 Systematycznie przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki
Pacjent o średnim przebiegu schizofrenii (często stabilny):
 Miał kilka epizodów schizofrenii przed 45 rokiem życia, zwykle w okresie
zwiększonego stresu
 Ma pewne, umiarkowane objawy pomiędzy epizodami (w okresie remisji)
 Rzadko zdarzają mu się okresy kiedy nie przyjmuje leków, lub przyjmuje je
niesystematycznie
Pacjent z ciężkim przebiegiem schizofrenii (niestabilny):
 Nawroty występują często, nawet co kilka miesięcy
 W okresie remisji występują wyraźne objawy, które zakłócają codzienne
funkcjonowanie
 Zwykle nie bierze zaleconych mu leków, sprzeciwia się dalszemu leczeniu
 Ma dodatkowe problemy psychiczne (np. nadużywanie alkoholu, czy narkotyków) lub
somatyczne (dodatkowe choroby np. serca, czy nerek), które utrudniają mu powrót
do zdrowia.
W ciągu ostatniej dekady znacząco zwiększyła się grupa chorych o lekkim i umiarkowanym przebiegu,
a znacząco (do ok. 10%) zmniejszyła się liczba osób ze złym, wybitnie niekorzystnym przebiegiem
schizofrenii. Ok. 100 lat temu, kiedy to Eugen Bleuler wprowadził pojęcie schizofrenii grupa chorych o
niekorzystnym, przewlekłym przebiegu schizofrenii stanowiła znaczącą większość chorych na tę
psychozę. Co spowodowało tę jakościową zmianę – przede wszystkim coraz nowsze i lepsze metody
leczenia w znaczeniu biologicznym i psychospołecznym.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
19
PRZYJAZNY ŚWIAT
Jakie okresy występują w przebiegu schizofrenii?
Można wyróżnić trzy zasadnicze okresy w przebiegu każdej schizofrenii. Są to:



Okres zaostrzenia: jest to czas ze znacznym nasileniem objawów, zwykle
pozytywnych. Może rozpoczynać się nagle, lub powoli – w przebiegu kilku, czy nawet
kilkunastu miesięcy. Im wcześniej objawy choroby zostaną wykryte, im wcześniej w
wyniku tego zastosowane będą leki, tym szybciej chory wyjdzie z okresu zaostrzenia
schizofrenii i przejdzie do okresu następnego – okresu stabilizacji.
Okres stabilizacji: w okresie tym, w wyniku stosowanych leków dochodzi do
stopniowego zmniejszania objawów schizofrenii, a chory powoli powraca do
normalnego funkcjonowania.
Okres remisji: Objawy schizofrenii występują w tym okresie w niewielkim nasileniu,
albo nie występują w ogóle. W czasie tego okresu chory przyjmuje zmniejszone
(podtrzymujące) dawki leków. W przebiegu remisji dochodzi zwykle do stopniowej
poprawy samopoczucia chorego.
Dlaczego wczesna diagnoza schizofrenii (jej zaostrzenia) i wczesne rozpoczęcie leczenia są tak
ważne?
Dlatego, iż:




Leki szybko redukują nasilenie objawów schizofrenii, szczególne pozytywnych,
które są odpowiedzialne za jej zaostrzenia. Zwykle w ciągu miesiąca, półtora
miesiąca dochodzi do takiej redukcji objawów, że pacjent może powrócić do
codziennej aktywności – w ten sposób wczesne leczenie skraca okres hospitalizacji.
Leczenie rozpoczęte wcześnie zmniejsza ryzyko nawrotu i pozwala choremu na
normalne życie. Im później rozpoczęte leczenie, tym większe ryzyko nawrotu
schizofrenii. Jest to szczególnie istotne przy pierwszym epizodzie schizofrenii – im
dłuższy czas od pierwszych, nawet niespecyficznych, objawów schizofrenii tym gorsze
rokowanie.
Właściwe rozpoznanie i właściwie dobrane leki chronią chorego przed ryzykiem
przyjmowania niewłaściwych leków – leki te nie przynosząc poprawy (np. takie leki
jak relanium czy lorafen) mogą ułatwiać dalszy rozwój schizofrenii.
Bardzo ważne jest rozpoznanie u niektórych chorych, towarzyszącego schizofrenii
uzależnienia – od alkoholu lub narkotyków. Około 1/3 chorych na schizofrenii, w
niektórych krajach nawet połowa chorych, ma problemy związane z nadużywaniem
alkoholu i narkotyków. Wczesne rozpoznanie uzależnienia, które towarzyszy
schizofrenii, pozwoli na wczesne rozpoczęcie dodatkowego leczenia. Współistnienie
uzależnienia może być, i prawie zawsze jest, czynnikiem sprzyjającym nawrotowi
schizofrenii.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
20
PRZYJAZNY ŚWIAT



Wczesne, a potem systematyczne leczenie zmniejsza ryzyko popełnienia przez
chorego samobójstwa. Wraz z ustępowaniem w przebiegu leczenia objawów
schizofrenii zmniejsza się ryzyko samobójstwa, które może dotyczyć nawet co
dziesiątego chorego. Jest ono najwyższe w czasie zaostrzenia choroby, oraz w czasie
pierwszego, lub jednego z pierwszych epizodów schizofrenii.
Wczesna diagnoza i wczesne leczenie pozwalają chorym na szybki powrót nie tylko
do zdrowia, ale również do swoich rodzin, przyjaciół, pracy, szkoły – na powrót do
normalności.
Każdy nawrót psychozy, w tym szczególnie okres prodromalny (przed pierwszym
wybuchem schizofrenii) jest toksyczny dla mózgu – mamy obecnie dowody na to, że
wybuch psychozy jest niszczący dla części neuronów. Interweniując więc wcześnie
chronimy część neuronów przed zniszczeniem.
Czy schizofrenia jest chorobą dziedziczną?
W pewnym sensie tak, natomiast istotne jest to, co oznacza „w pewnym sensie”. Jeśli nikt w
Twojej rodzinie nie chorował na schizofrenii to ryzyko tego, że ty zachorujesz wynosi jak 1:100. Jeśli
objawy schizofrenii miał (ma) twój brat albo siostra, albo jedno z rodziców, to wtedy ryzyko Twego
zachorowania rośnie, ale nadal jest niewielkie – wynosi jak 1:10. Dodatkowo, jeśli nawet miałeś
(miałaś) kogoś z rodziny z schizofrenią, ale przekroczyłeś (przekroczyłaś) już 30 rok życia, to ryzyko
Twego zachorowania jest minimalne. Jeśli Twój ojciec, lub matka, lub brat, lub siostra, chorowali na
psychozę, to ryzyko, iż twoje dziecko zachoruje w przyszłości na psychozę jest nadal niewielkie i
wynosi 1:30. Jeśli to Ty chorujesz na psychozę, to na pewno nikt nie będzie Ci odradzał posiadania
dzieci – ryzyko, że twoje dziecko zachoruje na psychozę będzie wynosiło jak 1:10.
Jakie są inne, poza dziedzicznymi, czynniki powodujące, że ktoś zachorował na psychozę?
Co do czynników genetycznych to nie są one związane z jednym, czy tylko kilkoma genami.
Badacze usiłują znaleźć te czynniki genetyczne, natomiast nawet jeśli je zidentyfikują , to nadal ważne
w powstawaniu u konkretnej osoby objawów schizofrenii są inne poza dziedzicznymi czynniki – nawet
jeśli oboje rodzice chorowali na psychozę to ryzyko zachorowania ich dziecka jest nadal mniejsze od
100%, jest nawet mniejsze od 50% - wynosi ok. 40%. Te pozostałe czynniki nie są znane – natomiast
można stwierdzić, iż schizofrenii nie powodują: złe wychowanie w domu, urazy (fizyczne i
psychiczne), czy też „słabość charakteru”. Schizofrenia na pewno nie jest też karą za grzechy czy
przewinienia – własne lub rodziny. Dla zaostrzeń (nawrotów) schizofrenii istotne są czynniki związane
ze stresem, lub większą podatnością na stres u osób z schizofreniami. Większa podatność na stres
występuje również u osób z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak np. depresje, czy nerwice.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
21
PRZYJAZNY ŚWIAT
Jak teoria „podatności na stres” tłumaczy nawroty schizofrenii? Jak można się przed nimi uchronić?
Każdy człowiek ma określoną odporność na stres psychiczny. Można to wyobrazić sobie jako dwa
rodzaje jachtów – te z długim kilem są mniej wywrotne i mogą się oprzeć nawet silnemu wiatrowi – to
model ludzi o małej podatności na stres. Ludzie o dużej podatności na stres to z kolei jachty u krótkim
kilu, podatne na wywrócenie nawet przy niewielkim nasileniu wiatru. Można to sobie wyobrazić jako
specjalny skafander chroniący strażaka przed ogniem i urazami. Jeśli ktoś ma ten skafander zbyt
cienki, to w sytuacji dużego płomienia, lub spadających kamieni, może sobie ten skafander uszkodzić,
szczególnie wtedy, gdy często będzie brał udział w gaszeniu pożaru. Przepalenie tego skafandra
spowoduje u niego dotkliwy ból psychiczny, którego efektem może być nawrót objawów schizofrenii.
Jeśli, ktoś ma ten skafander zbyt cienki, to nawet drastyczne zmniejszenie wystawienia go na urazy,
będzie często powodowało sytuacje „dziury w skafandrze”. Nie można przecież całkiem wycofać się z
życia, „aby unikać takich pożarów”, bo izolacja i samotność są stresem o bardzo dużym nasileniu.
Można jednak zwiększyć „odporność tego skafandra na przepalenia” lub „wydłużyć kil” (jak w
poprzednim modelu) poprzez: przyjmowanie leków (po angielsku mówi się nawet, iż leki są tarczą
osłaniającą psychikę przed urazami wewnętrznymi i zewnętrznymi), psychoterapię, psychoedukację o
psychozie, jej mechanizmach, i sposobach radzenia sobie z nią, oraz poprzez włączanie chorego po
epizodzie zaostrzenia jak najszybciej do normalnego, aktywnego życia. Osłaniające, wzmacniające
odporność na stres działanie leków związane jest inną, biochemiczną teorią zaostrzenia schizofrenii
tzw. teorią dopaminową. Uważa się, iż w przebiegu schizofrenii dochodzi do wzmożenia aktywności
tzw. receptorów dopaminowych (receptorów na komórkach nerwowych w mózgu wiążących
substancję chemiczną odpowiedzialną za pewne procesy psychiczne), czego efektem jest pojawianie
się objawów schizofrenii. Leki przeciwpsychotyczne (stosowane w leczeniu psychoz) osłaniają jak
tarcza receptory przed nadmiernymi pobudzeniami dopaminą, co powoduje przywrócenie sytuacji
normalnej i ustąpienie objawów schizofrenii. Nadmierne pobudzenie receptorów dopaminowych
może się utrzymywać jeszcze w stanie, kiedy objawy schizofrenii znacząco się zmniejszyły . Dlatego
często konieczne jest dalsze przyjmowanie, tzw. podtrzymujących dawek leków
przeciwpsychotycznych, po to aby osłonić receptory dopaminowe przed nadmierną stymulacją, przez
to wzmocnić odporność na stres (zmniejszyć podatność na stres) i w ten sposób ochronić chorego
przed nawrotem schizofrenii. Z drugiej strony „niedoczynność” dopaminowa w płatach czołowych jest
odpowiedzialna za występowanie objawów negatywnych schizofrenii, dlatego też leki
przeciwpsychotyczne klasyczne (p. następny rozdział) nie wpływają na objawy negatywne, a nowsze
leki przeciwpsychotyczne mogą również redukować nie tylko objawy pozytywne, ale i negatywne
poprzez ich działanie na układ serotoninowy.
Co to jest podwójna diagnoza?
Ocenia się, że być może nawet połowa osób chorych na schizofrenię ma wyraźne okresy
nadużywania narkotyków lub alkoholu. Zjawisko to występuje wyraźnie częściej u mężczyzn,
szczególnie młodych. Część osób z podwójną diagnozą może być nawet uzależniona od alkoholu lub
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
22
PRZYJAZNY ŚWIAT
narkotyków. Zjawisko podwójnej diagnozy wyraźnie pogarsza przebieg schizofrenii. Osoby z podwójną
diagnozą mają trudniejsze do usunięcia objawy psychozy, szczególnie objawy pozytywne schizofrenii,
często występuje u nich zjawisko braku współpracy, mają silniejsze objawy uboczne stosowania
neuroleptyków, częściej doświadczają epizodów depresji, częściej popełniają samobójstwa. Co do
związku nadużywania narkotyków lub alkoholu ze schizofrenię to uważa się, że albo narkotyki
(zwłaszcza marihuana i amfetamina) wyzwalają pierwsze objawy psychozy, albo (tego zdania jest
autor tego podręcznika) są próbą „samo leczenia” chorych wtedy kiedy odczuwają oni objawy
depresyjne czy deficyty poznawcze. To „samo leczenie” daje w efekcie jednak całkowicie odwrotny
skutek pogarszając przebieg schizofrenii.
Co to jest zaburzenie schizoafektywne?
To postać zaburzenia psychicznego, zaliczanego do grupy schizofrenii (nr kodowy F.25), kiedy
to obok objawów schizofrenii występują objawy zaburzeń afektywnych, częściej depresji niż manii.
Przebieg zaburzenia schizoafektywnego jest zwykle zbliżony do przebiegu zaburzeń afektywnych, a
więc depresji nawracającej lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Nawet w przebiegu terapii
zaburzenia schizoafektywnego często obok leków przeciwpsychotycznych stoduje się leki typowe dla
terapii zaburzeń afektywnych, np. leki przeciwdepresyjne czy tzw. leki normotymiczne.
Jakie są różnice w przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn?
Różnice w przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn są dość znaczne i są w dużej mierze
związane z różnicami w gospodarce hormonalnej, a szczególnie z neuroprotekcyjnym (ochraniającym
komórki nerwowe w mózgu) działaniem żeńskich hormonów płciowych. Różnice te są przedstawione
w tabeli poniżej.
Kobiety
Mężczyźni
Późniejszy wiek pierwszego zachorowania
Wcześniejszy wiek pierwszego zachorowania
Lepsze funkcjonowanie przedchorobowe
Gorsze funkcjonowanie przedchorobowe
Mniejsza liczba hospitalizacji
Większa liczba hospitalizacji
Lepsza odpowiedź na leki przeciwpsychotyczne
Gorsza reakcja na leki przeciwpsychotyczne
Mniejsze nasilenie objawów negatywnych Większe nasilenie objawów negatywnych
(szczególnie u kobiet z późniejszym wiekiem
zachorowania na schizofrenię)
Większe nasilenie objawów pozytywnych i Mniejsze nasilenie objawów pozytywnych i
depresyjnych
depresyjnych
Większe szanse na posiadanie dziecka (ok. 50% Niewielkie
szanse
na
ojcostwo
–
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
23
PRZYJAZNY ŚWIAT
kobiet ze schizofrenią przynajmniej raz jest w prawdopodobnie tylko
ciąży)
schizofrenią jest ojcem
10%
mężczyzn
ze
Mniejsze wsparcie ze strony rodziców (relatywnie Większe wsparcie ze strony rodziców, szczególnie
starsi rodzice)
matek (młodsi rodzice)
Oczywiście wszystkie te różnice mogą być w przypadku konkretnej osoby zupełnie nieistotne –
dotyczą one porównania dużych grup chorych.
Co to są leki przeciwpsychotyczne?
Leki przeciwpsychotyczne (przez wiele lat nazywane neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje
jeszcze obecnie i jest synonimem leków przeciwpsychotycznych) wprowadzono w latach 50-ch
naszego stulecia. Pierwszym z tych leków była chloropromazyna (w Polsce do tej pory stosowana jako
fenactil). Powodują one ustępowanie objawów schizofrenii, przyjmowane dłużej pozwalają na
stabilizację stanu psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio długo w dużej mierze
zabezpieczają chorego przed nawrotem schizofrenii. Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy
pozytywne schizofrenii, w nieco mniejszym stopniu wpływają one na pozostałe objawy. Do czasu ich
wprowadzenia schizofrenii leczono przez podawanie środków uspokajających, czy nasennych –
powodowało to tylko uspokojenie chorych, ale nie powodowało ustępowania objawów choroby, ani
nie zapobiegało jej nawrotom. W wyniku tego, iż leki przeciwpsychotyczne są znane i stosowane już
ponad 50 lat, mechanizm ich działania został dobrze poznany. Dobrze, też zostały poznane zasady ich
stosowania, bezpieczeństwo dawkowania, wreszcie powodowane przez te leki objawy uboczne.
Dlaczego leki przeciwpsychotyczne powodują ustępowanie objawów schizofrenii?
Mechanizmy działania tych leków związane są z ich wpływem na różne substancje chemiczne
produkowane i działające w ludzkim mózgu (tzw. neuroprzekaźniki), np. serotoninę, czy
acetylocholinę. Najistotniejszy jest jednak wpływ tych leków na inny neuroprzekaźnik – dopaminę.
Wszystkie leki przeciwpsychotyczne powodują zmniejszenie stymulacji receptorów dopaminowych,
zwiększają w ten sposób odporność na stres i zmniejszają objawy schizofrenii, zasadniczo objawy
pozytywne schizofrenii. Jednocześnie wiele objawów ubocznych po tych lekach jest też związane z ich
wpływem na receptory dopaminowe – dotyczy to szczególnie tzw. klasycznych leków
przeciwpsychotycznych (klasycznych neuroleptyków).
Jak dzielą się leki przeciwpsychotyczne?
Zasadniczy podział tych leków jest bardzo prosty – dzielą się one na dwie grupy: leki typowe
(klasyczne) i leki atypowe (nowsze).
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
24
PRZYJAZNY ŚWIAT
Porównanie leków przeciwpsychotycznych typowych i atypowych przedstawiono w tabeli poniżej.
LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE
LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE ATYPOWE (NOWSZE); LEKI
PRZECIWPSYCHOT; LEKI PRZECIWPSYCHOTCZNE DRUGIEJ
GENERACJI
TYPOWE (KLASYCZNE)
Wpływają głównie na
objawów pozytywnych
redukcję Wpływają w większym stopniu, niż leki typowe, na redukcję
objawów negatywnych i objawów dezorganizacji, a także
mają działanie antydepresyjne i redukują deficyty poznawcze
Ich skuteczność jest związana głównie Ich szeroki profil działania (a więc wpływ na ustępowanie
z ich wpływem na receptory różnych typów objawów) wiąże się z tym, że wpływają one
dopaminowe
również na inne neuroprzekaźniki, np. serotoninę
Powodują typowe objawy uboczne – Powodują objawy pozapiramidowe o niewielkim nasileniu,
tzw. objawy pozapiramidowe
lub nie powodują ich w ogóle
Rzadko powodują wzrost wagi
Częściej powodują wzrost wagi
Kilka z nich występuje w postaci depot
W postaci depot występuje tylko rispolept consta i
zypadhera
Co to są atypowe leki przeciwpsychotyczne?
Są to, jak już wcześniej było podane, leki powodujące zwykle minimalne tylko objawy
pozapiramidowe. Z drugiej strony, działają one w znaczący sposób na objawy negatywne, depresyjne,
kognitywne i objawy dezorganizacji związane z schizofrenią. Zostały wprowadzone w latach 70-ch XX
wieku i są coraz częściej stosowane w terapii psychoz, szczególnie w okresie leczenia chorego już po
jego pobycie w szpitalu. Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków (w nawiasie podano nazwy
handlowe tych leków dostępne w Polsce w czasie pisania tego podręcznika; jeśli dostępnych jest kilka
preparatów danego leku to jako pierwszy podawana jest nazwa leku oryginalnego z podkreśleniem, a
dopiero potem leki będące lekami odtwórczymi, tzw. generyki): klozapinę (leponex, klozapol), sulpiryd
(sulpiryd), risperidon (rispolept, mepharis, risperon), olanzapinę (zyprexa; zolafren, zalasta),
kwetiapinę (seroquel, ketrel) amisuplryd (solian), sertindol (serdolect), arypiprazol (abilify) i
ziprasidon (zeldox). Uwaga! Ponieważ na rynku pojawiają się nowe generyki olanzapine i risperidonu
w nawiasach podano tylko ich przykłady. Od 1.12.2007 wszystkie leki atypowe są dostępne za opłatą
ryczałtową u chorych z rozpoznaniem schizofrenii (kod F.20 wg Międzynarodowej klasyfikacji chorób).
Leki te różnią się między sobą w większym stopniu, szczególnie w zakresie objawów ubocznych, niż
różnią się między sobą typowe leki przeciwpsychotyczne.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
25
PRZYJAZNY ŚWIAT
Co to są neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) typu depot (po polsku – o przedłużonym działaniu)
?
Była to do tej pory grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się stworzyć takie ich
preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu
chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie przyjmował pewną
dawkę leku doustnie. Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres utrzymywania
się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu
jakiejś ilości tabletek, a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi, choremu, i
jego rodzinie nadzorować proces terapii. Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest
większa, niż przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie neuroleptyków typu depot co najmniej
dwukrotnie redukuje ryzyko nawrotu schizofrenii, w porównaniu ze stosowaniem typowych leków
przeciwpsychotycznych w formie doustnej.
Do często stosowanych leków przeciwpsychotycznych o przedłużonym działaniu (neuroleptyków
depot) należą:





Clopixol
Fluanxol
Decaldol (Haloperidol)
Trilafon
Rispolept Consta, Zypadxera (to atypowe leki depot)
Co to jest „współpraca” w terapii schizofrenii?
Wielu ludzi, niekoniecznie chorych na schizofrenię, którzy muszą przyjmować leki
zapobiegające nawrotowi psychozy ma kłopoty z ich przyjmowaniem, zapomina o ich przyjmowaniu,
lub buntuje się przeciwko lekom i nie przyjmuje ich w ogóle. Rzadsze od zalecanego przyjmowanie
leków nazywamy częściową współpracą, bardzo rzadkie przyjmowanie leków nazywamy złą
współpracą, zaprzestanie przyjmowania leków określamy jako brak współpracy. Tak więc
systematyczne przyjmowanie leków w sposób wynegocjowany w układzie: pacjent - jego bliscy lekarz to dobra współpraca, albo po prostu „współpraca”. Jak było to pokazane w odpowiedzi na
pytanie „Jaki jest przebieg schizofrenii?” to właśnie systematyczność przyjmowania leków jest
głównym wyznacznikiem dalszego przebiegu schizofrenii.
U których chorych dochodzi częściej do złej współpracy?
Tak jak było to już powiedziane wcześniej, zła współpraca występuje nie tylko w schizofrenii, ale
również u tych osób, które chorują na depresję (niesystematyczne przyjmowanie leków dotyczy ok.
połowy wszystkich chorych na depresję), czy nawet u chorych na cukrzycę. Każdy z nas ludzi nie lubi
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
26
PRZYJAZNY ŚWIAT
przyjmować przewlekle leków, czy nawet przyjmować leków o kilka dni dłużej, gdy czuje się dobrze.
Np. jeśli mamy anginę i lekarz zaleci nam przyjmowanie antybiotyku przez 10 dni, to zwykle
przestajemy go łykać w dwa dni po spadku gorączki. W schizofrenii, która jest przewlekłą chorobą
psychiczną, wymagającą często leczenia profilaktycznego nawet w kilka lat po ustąpieniu ostrych
objawów psychozy, przeszkody które mogą doprowadzić do złej współpracy są bardzo złożone. Uważa
się, że pomimo postępów w leczeniu, które doprowadziły do lepszych jego efektów, ale również do
leczenia „bardziej przyjaznemu choremu”, nadal w ciągu pierwszego roku po ostatnim epizodzie
choroby jeden z trzech do tej pory współpracujących pacjentów przestaje współpracować. Najczęstsze
przyczyny złej współpracy to:
 wątpliwości chorych czy powinni brać leki, jeśli czują się dobrze
 objawy uboczne leków, szczególnie te które przeszkadzają w codziennym funkcjonowaniu, np.
akatyzja, czyli niepokój ruchowy, który nie pozwala choremu usiedzieć, czy ustać w miejscu
 traktowanie przyjmowania leków jako przymusu „to przypomina mi, że jestem chory”
 brak zgody wśród psychiatrów co do zasad terapii podtrzymującej .
Gorsza współpraca dotyka zwykle chorujących na schizofrenię młodych mężczyzn, chorych z
dużym nasileniem objawów pozytywnych i negatywnych, osoby nie traktujące swoich objawów jako
choroby, pacjentów nadużywających narkotyki lub alkohol, osób z wysokim poziomem depresji.
Również pewne cechy stosowanych leków przeciwpsychotycznych wiążą się z większym ryzykiem
gorszej współpracy. Są nimi np.:
•
niska skuteczność leku, którego działanie nie zmniejsza nasilenia istotnych dla pacjenta
objawów schizofrenii
• niedostępność ekonomiczna – lek jest na tyle drogi, że pacjenta i jego bliskich nie stać na jego
wykupienie (ten problem jest obecnie rozwiązany w Polsce – leki przeciwpsychotyczne dla
chorych na schizofrenią są albo bezpłatne (klasyczne leki przecipsychotyczne) lub objęte
opłatą ryczałtową (leki II generacji – leki atypowe) – chory płaci za opakowanie 3 złote i 20
groszy)
• dostępna jest tylko forma doustna – brak formy iniekcyjnej nie pozwala często na stosowanie
leku w szpitalu, kiedy to pacjent stawia aktywny opór przeciw leczeniu; jednocześnie brak
formy długodziałającej klasyczne leki przeciwpsychotyczne typu depot lub rispoleptu consta
znacząco utrudnia leczenie przy częściowej lub złej współpracy chorego
• objawy pozapiramidowe, szczególnie akatyzja
• deficyty kognitywne będące efektem działania leku, zwłaszcza klasycznego, może zniechęcać
do jego przyjmowania w sytuacji, gdy utrudnia naukę szkolną czy akademicką, lub codzienne
kontaktu z innymi ludźmi, np. w sklepie, czy w pracy
• objawy niepożądane metaboliczne – wzrost masy ciała, a potem otyłość jest trudny do
zaakceptowania nie tylko dla kobiet chorych na schizofrenię.
Sposoby zachęcania pacjenta do współpracy zostały przedstawione w rozdziale „Psychoedukacja”.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
27
PRZYJAZNY ŚWIAT
W jaki sposób rodzina czy bliscy chorego mogą się dowiedzieć o jego/jej braku współpracy?
Oczywiście najlepiej zapytać, ale często chorzy ukrywają, że nie przyjmują leków. Sygnałami
wskazującymi na problemy we współpracy są np. tego typu sytuacje wtedy gdy:
1. chory twierdzi, że przerwał leczenie „bo zalecił mu lekarz”
2. chory nie wie czy za leki się płaci, nie wie gdzie jest najbliższa od jego domu apteka
3. chory nie wie jaki jest kolor tabletek, nie wie jaki sposób dawkowania leku.
Jakie są efekty złej współpracy?
Niestety nie ma pozytywnych skutków rzadszego od zalecanego przyjmowania leków. Wszystkie
te skutki związane są z tym, że chory nie jest leczony, bo dawka leku w jego organizmie nie jest
wystarczająca do tego, żeby „walczyć” z objawami schizofrenii. Jeśli Ty jako osoba chorująca na
schizofrenię nie przyjmujesz leków przeciwpsychotycznych, jeśli bliska Ci osoba ze schizofrenią nie
przyjmuje leków to niestety trzeba się liczyć z:






szybkim nawrotem psychozy
kolejnym pobytem w szpitalu
zachowaniami agresywnymi lub samobójczymi
utratą pracy
koniecznością opuszczenia szkoły
gorszym funkcjonowaniem rodziny.
Które z leków przeciwpsychotycznych wybiera się do terapii pierwszego epizodu schizofrenii?
Dawniej były to wyłącznie typowe (klasyczne) leki przeciwpsychotyczne, obecnie wybiera się
przede wszystkim leki atypowe, ze względu na większe bezpieczeństwo ich stosowania i większy
komfort leczenia dla samego pacjenta. Obecnie wszystkie znane zasady leczenia schizofrenii (tzw.
standardy terapii) zalecają terapię wczesnych stadiów schizofrenii wyłącznie przy użyciu leków
atypowych. Nie dotyczy do klozapiny (leponex, klozapol), który to lek włącza się dopiero po dwu
nieudanych kuracjach innymi lekami – jest to zalecenie dla lekarzy w większości krajów świata, w tym
i w Polsce.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
28
PRZYJAZNY ŚWIAT
Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu schizofrenii?
Obowiązuje tu klika zasad związanych z przyczynami nawrotu schizofrenii.
 Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku, i przestał go przyjmować ponieważ czuł
się już wyleczony, najczęściej wraca się do poprzedniego leku, w ostatniej przed przerwaniem
kuracji dawce.
 Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów ubocznych, szczególnie z powodu
znacznego nasilenia objawów pozapiramidowych, to można włączyć poprzedni lek w niższej,
ale jeszcze skutecznej dawce, lub przywrócić jego poprzednią dawkę i dołączyć do niej lek
korygujący, lub można spróbować zmiany leku z typowego, na atypowy.
 Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z przyjmowaniem leku doustnego, można go
wymienić na ten sam lek w postaci o przedłużonym działaniu (depot).
 Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku, i przy jego właściwym
dawkowaniu, lekarz zmieni pacjentowi lek na inny, dający większą szansę powrotu do
zdrowia. W wielu przypadkach będzie to lek przeciwpsychotyczny atypowy, często klozapina .
Oprócz tych zasad ważne jest doświadczenie lekarza, ale również propozycje chorego, wynikające z
jego poprzednich kuracji.
Jak długo należy przyjmować leki przeciwpsychotyczne?
Istotnym zagadnieniem jest tutaj przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych w okresie remisji,
a więc wtedy, gdy pacjent zwykle czuje się dobrze, i jemu, jego rodzinie wydaje się, że dalsze
przyjmowanie leków nie jest potrzebne. Odpowiednio długi okres przyjmowania tych leków
zabezpiecza chorego przed nawrotem schizofrenii. Długość okresu, w którym powinno się przyjmować
leki zależy od tego, z którym epizodem schizofrenii mamy do czynienia.
 Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to wtedy okres przyjmowania leków w czasie remisji
powinien wynosić co najmniej rok.
 Jeśli był to drugi lub trzeci epizod choroby, to okres przyjmowania leków po każdym z nich
powinien wynosić trzy do pięciu lat.
 Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub dalszy, okres przyjmowania leków powinien wynosić
minimum 5 lat po każdym z nich.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
29
PRZYJAZNY ŚWIAT
Jakie inne poza stosowaniem leków formy terapii stosuje się w leczeniu psychoz?
Jest tu wiele form pomocy na poziomie psychosocjalnym. Do często wykorzystywanych należą:
 Psychoedukacja dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn psychoz, ich objawów, i sposobów
ich leczenia.
 Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu całej rodziny chorego –
choroba jednego członka rodziny odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu
rodzinnego).
 Trening i pomoc w codziennych czynnościach życiowych chorych, takich jak robienie zakupów,
planowanie wydawania pieniędzy, wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja
chorych powoduje czasami, iż „zapominają” oni jak wykonuje się tego typu czynności.
 Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy) z schizofreniami i innymi
zaburzeniami psychicznymi. Często takie grupy wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i
członków ich rodzin, czy ich bliskich przyjaciół.
 Co raz częściej stosuje się metody tzw. terapii kognitywnej, która pozwala na radzenie sobie z
„przetrwałymi” pomimo leczenia przeciwpsychotycznego objawami pozytywnym schizofrenii.
Kiedy konieczna jest hospitalizacja?
Większość terapii przebiega poza szpitalem, najczęściej w czasie bycia chorego w domu, z
rodziną. Czasami, jednak hospitalizacja jest konieczna. Hospitalizacja psychiatryczna dla osób z
schizofrenią staje się bardzo wskazana, gdy doszło do epizodu zaostrzenia choroby i:
 Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że zachodzi wyraźna obawa, iż zachowania te
mogą być zagrażające dla niego, lub jego otoczenia (zagrożenie życia, poważne zagrożenie
zdrowia)
 Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze zaleconych leków, co stwarza poważną
obawę, że jego stan będzie się pogarszał
 Chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać swoje podstawowe potrzeby życiowe, np. :
śpi pod gołym niebem, nie je, nie pije płynów
 U chorego współistnieje z schizofrenią poważna choroba fizyczna, albo wystąpiły u niego takie
objawy uboczne działania leków, że nie będzie można sobie poradzić z nimi bez pobytu
chorego w szpitalu.
Jednocześnie, zwykle w czasie pierwszego epizodu hospitalizacja psychiatryczna, która umożliwi
dokładną diagnozę choroby, i pozwoli na zaplanowanie dalszej terapii, jest wskazana, nawet, jeśli nie
ma czynników pozwalających na hospitalizację podanych wyżej na tej stronie.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
30
PRZYJAZNY ŚWIAT
Co można zaproponować choremu, jeśli nie wymaga hospitalizacji, a jednocześnie wyniki leczenia
w domu nie są zadawalające?
Jest to kilka tzw. pośrednich form terapii, takich jak:
 Pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do 14, przez pięć dni w tygodniu, połączony
zwykle z intensywną terapią zajęciową;
 Terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w domu chorego pojawia się co pewien czas
lekarz, psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia na co dzień rolę
terapeutycznego opiekuna chorego;
 Pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się
oni współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci pojawiają się w hostelu, tylko po to,
aby monitorować terapię.
Jakie są cele terapii schizofrenii?
Cele terapii zmieniły się znacząco w okresie ostatniego półwiecza, kiedy to pięćdziesiąt lat temu
było uspokojenie chorych, potem przed trzydziestu laty redukcja urojeń i omamów. Obecnie cele są
zupełnie inne i dotyczą tzw. remisji czynnościowej, a więc takiej sytuacji, gdy osoba chorująca na
schizofrenię wraca do dobrego poziomu funkcjonowania w rodzinie, szkole lub pracy, w gronie
znajomych, w możliwościach spędzania wolnego czasu. Jest to w erze nowych leków
przeciwpsychotycznych i nowych sposobów oddziaływań środowiskowych i psychosocjalnych
możliwe, czego dowodem są podane kilka lat temu kryteria trwałej remisji lub nawet wyzdrowienia
w schizofrenii podane przez ekspertów [Lieberman i in. 2002 – zmiany naniesione przez autora
podręcznika celem przystosowania kryterium 2. do warunków polskich*].
a. Redukcja wszystkich objawów negatywnych i pozytywnych wg skali do oceny stanu
psychicznego (skala BPRS) (w okresie ostatnich 2 lat)
b. Praca w co najmniej wymiarze ½ etatu lub nauka w wymiarze co najmniej szkoły wieczorowej
lub studiów zaocznych * w okresie ostatnich 2 lat
c. Dla osób w wieku emerytalnym – aktywne uczestnictwo w życiu rodzinnym, rekreacji i
wolontariacie
d. Zdolność do autonomicznego, samodzielnego codziennego funkcjonowania; zdolność do
samodzielnego inicjowania aktywności.
e. Przynajmniej raz w tygodniu spotkania „socjalizujące” z osobami z poza rodziny
Czym jest choroba afektywna dwubiegunowa?
Choroba afektywna dwubiegunowa (zaburzenie bipolarne, psychoza maniakalno-depresyjna,
cyklofrenia) jest chorobą dotykającą w ciągu życia ok. 1.2% populacji ogólnej – oznacza to, że w Polsce
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
31
PRZYJAZNY ŚWIAT
choruje na nią ok. 450-500 tysięcy osób, a w samej Warszawie cierpi na nią ok. 15-20 tysięcy ludzi.
Gdyby zebrać ich w jednym miejscu byłoby to wcale nie małe osiedle mieszkaniowe.
Co to są zaburzenia afektywne?
Każdy z nas doznaje różnych nastrojów i emocji, od rozpaczy, przez smutek, złość do radości i
poczucia szczęścia. Zwykle stany te są krótkotrwałe i odpowiadają na wydarzenia w naszym życiu.
Zdarza się jednak, ze stany podwyższonego lub obniżonego nastroju trwają długo i są
nieproporcjonalne do zdarzeń w naszym życiu. Mówimy wtedy, ze mogą one być wtedy objawami
zaburzeń afektywnych. Mamy dwa typy zaburzeń afektywnych. Wtedy, gdy w życiu osoby chorej
występują tylko okresy obniżonego nastroju (depresji) mówimy o zaburzeniu depresyjnym
nawracającym, wtedy, gdy w życiu chorego zdarzy się, co najmniej jeden epizod podwyższonego
patologicznie nastroju i epizody depresji mówimy o chorobie afektywnej dwubiegunowej. Zaburzenia
afektywne nie są zawinione przez nikogo – przez osobę chorą, jej rodzinę. Nie są również przejawem
„słabości charakteru”. Znamy dość dobrze ich mechanizm na poziomie pracy mózgu, jeszcze lepiej
potrafimy je leczyć.
W przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wystąpić mogą cztery różne obrazy
choroby, w postaci epizodu: manii, hipomanii, depresji i tzw. epizodu mieszanego. Zwykle
oddzielone są od siebie długimi okresami zdrowia.
Co to jest mania?
Co najmniej przez tydzień chory czuje się na „haju”, euforyczny, lub drażliwy i
–
Ma co najmniej 4 z podanych niżej objawów:
•
Nie potrzebuje dużo snu i ma pomimo tego dużo energii
•
Mówi szybko i inni nie mogą za nim nadążyć
•
Ma „gonitwę myśli”
•
Trudno jest mu się skupić na jednej sprawie na dłużej niż kilka minut
•
Ma poczucie znaczenia i ważności
•
Wchodzi łatwo w sytuacje ryzykowne (wydaje trochę za dużo pieniędzy,
zawiera trochę dziwne związki, planuje kilka różnych interesów na raz)
Uwaga! W przebiegu zarówno manii, jak i hipomanii (patrz poniżej) chorzy zwykle nie mają poczucia
choroby, uważając te stanu za normę, lub chcą bo wyjściu z takiego stanu powrócić do niego. Jest im
niesłychanie trudno przyjąć informacje o anormalności swojego stanu, informacje na początku
płynące od rodziny, a potem również wynikające z diagnozy psychiatry.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
32
PRZYJAZNY ŚWIAT
Co to jest hipomania?
Jest łagodniejszą forma manii – chory jest w podwyższonym nastroju, czuje się wyraźnie lepiej niż
zwykle, wydaje mu się, że może zrobić więcej niż zwykle.
Jak mania i hipomania wpływają na życie chorych?
Jednym z codziennych, czy raczej „conocnych”, efektów manii i hipomanii jest zaburzenie rytmu
dobowego z nadaktywnością w godzinach nocnych i często brakiem potrzeby snu w ogóle. Zaburza to
funkcjonowanie członków rodzin i bliskich chorych z manią i hipomanią powodując poczucie
dyskomfortu i zmęczenia tym, że chory zamiast spać w nocy jest ciągle aktywny.
Postawa wielkościowa w przebiegu manii i hipomanii długotrwale narusza kontakty chorych z innymi
ludźmi, szczególnie z ich przełożonymi z powodu skrócenia dystansu, albo nawet traktowania
wszystkich, bez względu na ich pozycję społeczną „ z góry”. Tego typu relacje z rodziną dają w efekcie
często sytuacje zagrożenia funkcjonowania rodziny z separacją czy rozwodami. Jednym z poważnych
społecznie następstw manii i hipomanii jest znacząco większe ryzyko nadużywania i uzależnienia od
substancji psychoaktywnych, zwłaszcza alkoholu.
Co to jest depresja?
Od co najmniej 2 tygodni chory czuje smutek, przygnębienie, nic nie sprawia mu przyjemności i
ma co najmniej cztery z następujących objawów
–
śpi za mało albo za dużo
–
Je wyraźnie za mało albo za dużo aktywny
–
Ma wyraźne problemy w koncentracji lub podejmowaniu decyzji
–
Porusza się wolno lub ciągle jest w niepokoju
–
Ma wrażenie, że jest nic nie warty lub nawet wydaje mu się, że
zasłużył sobie na tę chorobę
–
Myśli o śmierci.
Co to jest stan mieszany?
–
Chory ma objawy manii przez część dnia, a objawy depresji przez jego resztę, albo jest
pobudzony jak w manii, a przygnębiony jak w depresji
–
Uwaga! Stany mieszane wiążą się z wysokim ryzykiem samobójstwa.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
33
PRZYJAZNY ŚWIAT
Jaki jest typowy przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej?
Nie ma typowego przebiegu, ale warto zapamiętać kilka spostrzeżeń nt. jej przebiegu
–
Są ludzie którzy mają równą liczbę epizodów podwyższonego i obniżonego nastroju,
są tacy którzy mają więcej faz depresji, są tacy, którzy mają więcej epizodów manii i
hipomanii
–
Przeciętnie w ciągu pierwszej dekady choroby występuje ok. 4 epizodów choroby
–
Im dłuższe są okresy remisji (zdrowia) pomiędzy pierwszymi dwoma trzema
epizodami, tym większe są szanse na mniejszą liczbę epizodów w przyszłości
–
Mężczyźni mają częściej początek maniakalny, czy hipomaniakalny, kobiet depresyjny
–
Część pacjentów ma tzw. sezonowy przebieg choroby – mania w lecie, depresja na
jesieni lub w zimie
–
Poszczególne epizody trwają dnie, tygodnie, miesiące
–
Typowy początek tej choroby to okres pomiędzy 15-m a 25-m r.ż., przy czym można
zachorować w zasadzie w każdym wieku
–
U części pacjentów może dochodzić do tzw. szybkiej zmiany fazy, tj. pacjent
przechodzi z jednej fazy do przeciwnej, bez okresu remisji, np. z manii od razu
wchodzi w depresję.
Dlaczego wczesna diagnoza i wczesna terapia są ważne dla osoby cierpiącej na chorobę afektywną
dwubiegunową?
•
Przeciętnie osoba z chorobą afektywną dwubiegunową odwiedza 3-4 psychiatrów w ciągu
pierwszych 8 lat trwania choroby, zanim postawiona zostanie właściwa diagnoza rozpoczęte
właściwe leczenie. Im wcześniej postawiona będzie właściwa diagnoza, im wcześniej
rozpocznie się właściwe leczenie, tym większa jest szansa, że chory uniknie:
–
Samobójstwa – ryzyko to jest bardzo wysokie, szczególnie w ciągu pierwszych lat
choroby, wynosi jak 1:5
–
Nadużywania alkoholu czy narkotyków. Wg danych amerykańskich blisko połowa
chorych nadużywa alkoholu lub narkotyków, usiłując się nimi „leczyć”. Szczególnie
nadużywanie alkoholu jest związane z pogorszeniami stanu chorych i wyraźnie
większym ryzykiem samobójstwa.
–
Problemów małżeńskich lub zawodowych. Chorzy trzykrotnie częściej, w porównaniu
z resztą populacji, rozwodzą się, zmieniają lub tracą pracę. Właściwe leczenie
znacząco pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych problemów.
–
Częstszych nawrotów. Przerywanie terapii aktualnego epizodu powoduje, że kolejny
będzie leczyć jeszcze trudniej. Nosi to nazwę „rozniecania”.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
34
PRZYJAZNY ŚWIAT
Co powoduje epizody choroby afektywnej dwubiegunowej?
Nie znamy jednej przyczyny tej choroby, wskazuje się, że jest ona związana z zaburzeniami w
funkcjonowaniu komórek nerwowych. Osoba, która ma zwiększona podatność na tę chorobę, łatwiej
reaguje dużymi wahaniami nastroju na takie sytuacje, jak: stresujące zdarzenia życiowe, nadużywanie
alkoholu, brak snu. Ta teoria „podatności na stres” dobrze pozwala zrozumieć kolejne nawroty
choroby i metody jej leczenia.
•
Jest to jeszcze łatwiejsze do zrozumienia, jeśli przypomnimy sobie to co wiemy nt. chorób
serca. Ludzie, którzy chorują na serce, mają wrodzoną tendencję do wysokiego poziomu
cholesterolu i wysokiego ciśnienia. Te dwa czynniki powodują stopniowe pogarszanie
ukrwienia serca. Jeśli taka osoba ma za sobą wysiłek fizyczny lub stres psychiczny to ukrwienie
serca jest jeszcze gorsze i może mieć w wynik tego zawał serca. Aby zapobiec w przyszłości
tego typu sytuacjom, powinna ona brać leki obniżające poziom cholesterolu i redukujące
ciśnienie krwi, a także zmienić swój styl życia (umiarkowane ćwiczenia fizyczne, odpowiednia
dieta, nauka radzenia sobie ze stresem).
•
Podobnie zapobiegawczo działają w chorobie afektywnej leki normotymiczne, niektóre leki
antypsychotyczne, a także zmiany w stylu życia (unikanie alkoholu, nauka radzenia sobie ze
stresem, higiena snu).
Czy choroba afektywna dwubiegunowa jest chorobą dziedziczną?
Zebranie informacji o występowaniu choroby afektywnej dwubiegunowej w rodzinie jest istotne
dla postawienia diagnozy u osoby u której występują objawy zapowiadające jej rozwój. Kiedy jeden z
rodziców cierpi na chorobę dwubiegunową to ryzyko jej wystąpienia u dziecka tych rodziców wynosi
15-20%. Kiedy oboje rodzice cierpią na tę chorobę to ryzyko jej wystąpienia u ich dziecka wynosi 5075%. Ten wysoki wskaźnik ryzyka świadczy jednocześnie, że czynniki genetyczne tylko częściowo
determinują ryzyko zachorowania na chorobę dwubiegunową.
Jak leczy się chorobę afektywną dwubiegunową?
Są dwie fazy terapii, w zależności od nasilenia objawów. Te dwie fazy terapii to:
–
Leczenie w fazie ostrej – ma na celu zakończenie epizodu, manii, hipomanii, depresji
czy epizodu mieszanego
–
Leczenie podtrzymujące – ma zapobiegać epizodom w przyszłości.
Czy leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej to tylko leki?
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
35
PRZYJAZNY ŚWIAT
Nie, stosuje się również inne formy terapii, np. psychoterapię, czy psychoedukację.
Z czego wynika potrzeba stosowania psychoedukacji w chorobie afektywnej dwubiegunowej?
Potrzeba stosowania psychoedukacji w chorobie afektywnej dwubiegunowej wiąże się z co najmniej
kilkoma cechami osób cierpiących na zaburzenia dwubiegunowe.
Po pierwsze, leczenie farmakologiczne choroby afektywnej dwubiegunowej jest leczeniem
długoterminowym, nie ograniczonym tylko do zaostrzeń tej psychozy (stany manii, hipomanii, depresji
czy mieszane), ale również wiąże się potrzebą leczenia profilaktycznego w stanie eutymii (normalnego
nastroju).
Po drugie, choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem psychicznym o bardzo dużej
przewlekłości, co wiąże się z licznymi skutkami psychosocjalnymi, takimi jak: problemy zawodowe i
rodzinne, kłopoty ekonomiczne, czy liczne zaburzenia psychiczne współistniejące. Przyczynia się to do
obniżenia jakości życia chorych, a jednocześnie te psychosocjalne deficyty nie mogą być
wyrównywane, czy odtwarzane przez normotymiczne, antymaniakalne, antydepresyjne, czy
przeciwpsychotyczne działanie odpowiednich leków psychotropowych.
Po trzecie, problem braku współpracy (nieprzyjmowanie leków przez chorych) jest wśród chorych
z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, jeszcze częstszy niż wśród osób cierpiących na
schizofrenię. Brak współpracy u chorych cierpiących na zaburzenia afektywne dwubiegunowe wiąże
się nie tylko z obrazem klinicznym, ale również z licznymi czynnikami pozaklinicznymi, dotyczącymi
samego chorego i często jego rodziny. Brak współpracy dotyczy większości chorych cierpiących na
zaburzenie afektywne dwubiegunowe, nawet jeśli bierze się pod uwagę współpracę w okresie eutymii
(wyrównanego nastroju) . Efektami braku współpracy w chorobie afektywnej dwubiegunowej są z
całą pewnością: bardziej przewlekły przebieg choroby, gorsze funkcjonowanie w okresie remisji, a
także większe ryzyko samobójstwa.
Jakie podstawowe leki stosuje się w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej?
Podstawowe leki stosowane w chorobie afektywnej dwubiegunowej to:
–
Leki normotymiczne
–
Leki antypsychotyczne
–
Leki antydepresyjne.
Co to są leki normotymiczne?
•
Leki normotymiczne musza spełniać cztery warunki:
1. Być użyteczne w terapii w fazie ostrej jak i podtrzymującej, bez względu na rodzaj
epizodu
2. Zapobiegać nawrotom choroby
3. Nie nasilać depresji lub manii
4. Nie powodować „szybkiej zmiany fazy”
•
Trzy leki są uważane za leki normotymiczne pierwszego rzutu :
1. Węglan litu (lithium carbonicum)
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
36
PRZYJAZNY ŚWIAT
2. Walproinian sodu (depakine depakine chrono)
3. Karbamazepina (amizepin, tegretol).
Jakie inne leki normotymiczne są dostępne w Polsce?
Coraz częściej stosowanym lekiem normotymicznym jest lamotrygina (lamitrin), lek
szczególnie pożyteczny w leczeniu i zapobieganiu stanom depresyjnym. Inne, rzadko stosowane leki
normotymiczne to gabapentyna, czy topiramat, czy oksykarbmazepina.
Czy depresję w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej można leczyć?
Tak, i całkiem skutecznie. Efektywność terapii depresji, zarówno w przebiegu choroby afektywnej
dwubiegunowej, jak i depresji nawracającej, jest największa ze wszystkich metod leczenia w
psychiatrii. Leki antydepresyjne, które zapisze ci lekarz przyniosą pierwsze efekty w ciągu 2-3 tygodni.
Leki antydepresyjne nie uzależniają. Pamiętaj, jest tylko jedna postać nieuleczalnej depresji –
depresja, której nie zacznie się leczyć.
Co to są leki przeciwdepresyjne, jak działają?
Leki przeciwdepresyjne są znane od ponad 50 lat. Prawie wszystkie z nich wpływają na wzrost
wychwytu zwrotnego neuromediatorów mózgowych odpowiedzialnych za nastrój. Decydujący w ich
działaniu przeciwdepresyjnym jest wpływ tych leków na dwa neuromediatory: noradrenalinę i
serotoninę. Leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji, tzw. leki trójpierścieniowe - TLPD
(amitryptylina, klomipramina) działają nieselektywnie, a więc na różne neuromediatory. Leki nowszej
generacji, np. tzw. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI ) mają wybiórcze
działanie serotoninergiczne.
Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne nowszych generacji?
Ich efektywność jest zbliżona do leków trójpierścieniowych , natomiast mają pewne zalety, które
pozwalają je stosować , szczególnie w warunkach domowych. Są bezpieczne, nawet przy wzięciu dużej
ilości tabletek. Zwykle przyjmuje się tylko jedną tabletkę dziennie. Objawy uboczne, np. nudności, czy
niepokój ruchowy zwykle przemijają po kilku tygodniach ich przyjmowania.
Jakie zagrożenia niesie ze sobą stosowanie leków przeciwdepresyjnych w chorobie afektywnej
dwubiegunowej?
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
37
PRZYJAZNY ŚWIAT
Oprócz objawów ubocznych stosowanie leków przeciwdepresyjnych jest w chorobie afektywnej
dwubiegunowej związane z ryzykiem zmiany fazy z depresji w manię, hipomanii i stan mieszany.
Największe ryzyko jest tutaj związane z lekami trójpierścieniowymi, ale również leki nowszej generacji,
np. mirta zapina. Najmniejsze ryzyko daja tutaj leki bardzo selektywne , szczególnie z grupy SSRI –
escitalopram.
Kiedy i dlaczego w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej stosuje się leki antypsychotyczne?
Leki antypsychotyczne są lekami przeznaczonymi zasadniczo do terapii psychoz, szczególnie
schizofrenii. Jednakże od wielu lat wykorzystuje się je do terapii choroby afektywnej dwubiegunowej,
szczególnie w stanie manii. Obecnie stosuje się prawie wyłącznie leki antypsychotyczne drugiej
generacji (atypowe). Główne przyczyny stosowania leków drugiej generacji w terapii choroby
afektywnej dwubiegunowej to:
 Leki antypsychotyczne mają szybkie działanie znoszące objawy manii, czy stanu
mieszanego – ich działanie jest szybsze od leków normotymicznych
 Leki antypsychotyczne drugiej generacji mają rejestracje do terapii manii, stanu
mieszanego, a kilka z nich (szczególnie olanzapina i kwetiapina) uzyskały rejestrację do
leczenia w fazie podtrzymującej choroby afektywnej dwubiegunowej
 Leki antypsychotyczne drugiej generacji nie powodują objawów pozapiramidowych,
które po lekach antypsychotycznych typowych występują w czasie leczenia manii
częściej niż w terapii tymi lekami w przebiegu schizofrenii
 Co najmniej dwa z leków antypsychotycznych drugiej generacji mają pewne działanie
antydepresyjne (olanzapina i kwetiapina) , a w połączeniu z lekami antydepresyjnymi
z grupy SSRI mają silne działanie antydepresyjne
 Leki antypsychotyczne drugiej generacji można łączyć z lekami normotymicznymi.
Jakie inne poza stosowaniem leków formy terapii stosuje się w leczeniu psychoz ( w tym choroby
afektywnej dwubiegunowej)?
Jest tu wiele form pomocy na poziomie psychosocjalnym. Do często wykorzystywanych należą:
 Psychoedukacja dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn choroby afektywnej
dwubiegunowej, jej objawów, i sposobów ich leczenia.
 Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu całej rodziny chorego –
choroba jednego członka rodziny odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu
rodzinnego).
 Psychoterapia stawiająca na odbudowywanie związków rodzinnych i zawodowych chorego
 Nauka o zwiastunach nawrotu choroby, np. zaburzeniach snu
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
38
PRZYJAZNY ŚWIAT
Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy) z psychozami i innymi zaburzeniami
psychicznymi. Często takie grupy wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich rodzin,
czy ich bliskich przyjaciół.
Co to jest depresja, jakie są jej typowe objawy?
Depresja (epizod depresyjny, duża depresja) to zaburzenie psychiczne w przebiegu, którego
występują typowe objawy depresyjne, które narastają dosyć szybko (zwykle w ciągu kilku tygodni),
a funkcjonowanie chorej osoby jest upośledzone przez większość czasu. Najbardziej typowymi
objawami depresji są: uczucie smutku lub zobojętnienia, oraz znaczący spadek zainteresowań, lub
aktywności. Dodatkowymi objawami są: zaburzenia snu (szczególnie budzenie się w nocy, budzenie
się nad ranem); spadek lub wzrost wagi , lub znaczące zmiany łaknienia; spowolnienie ruchowe, lub
niepokój ruchowy (niepokój - często u osób w wieku podeszłym); uczucie zmęczenia, osłabienia;
poczucie braku własnej wartości, lub poczucie winy; spadek zdolności do podejmowania decyzji, lub
kłopoty w koncentracji; powracające myśli o śmierci, lub plany samobójstwa. Występowanie przez
większość czasu, w okresie ostatnich dwu tygodni, co najmniej jednego z dwu objawów głównych, i co
najmniej czterech objawów dodatkowych świadczy o depresji (lub wystąpienie dwu objawów
głównych i trzech objawów dodatkowych).
Czym jest dystymia?
Dystymia, to „lżejsza” postać depresji (tzw. mniejsza depresja) , jednakże o bardziej przewlekłym
przebiegu, a często o gorszej, w porównaniu z dużą depresją, odpowiedzi na leki antydepresyjne.
Ludzie z dystymią są postrzegani przez otoczenie jako nieporadni, leniwi, czy mało energiczni.
Niektóre osoby z dystymią mogą mieć również epizody dużej depresji – nazywamy to „podwójną
depresją”.
Którzy ludzie mają większe ryzyko zachorowania na depresję?
Są to osoby :






Z przewlekłym bólem
Z przewlekłymi chorobami somatycznymi
Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia dolegliwościami somatycznymi
Często odwiedzający lekarzy
Kobiety w okresie po-poprodowym
Doświadczający znacznego urazu psychicznego
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
39
PRZYJAZNY ŚWIAT
Co to jest depresja z objawami melancholii?
To ciężka postać depresji, zwykle bez przyczyn zewnętrznych (somatycznych i psychologicznych),
w której na plan pierwszy wysuwa się anhedonia (niezdolność do przeżywania uczuć przyjemnych),
zaburzenia snu w postaci jego braku czy znacznego skrócenia, zaburzenia apetytu w postaci niechęci
do jedzenia i związanego z tym spadku wagi, lepsze samopoczucie w godzinach wieczornych.
Większość przypadków ciężkiej depresji to depresja z cechami melancholii.
Co to jest depresja atypowa?
To druga pod względem częstości, po depresji z cechami melancholii, postać depresji
charakteryzująca się: nadmierną sennością i apetytem, a także uczuciem ciężkości kończyn. Często
depresja atypowa to obraz kliniczny depresji sezonowej.
Co to jest „depresja sezonowa”?
To postać zaburzenia depresyjnego, którego objawy powracają zimą, lub jesienią. Skracanie się
dnia jest czynnikiem, który wyzwala objawy depresyjne, dlatego jedną z metod terapii jest „terapia
światłem”, polegająca na ekspozycji chorego na jasne światło, o pełnym spektrum światła
słonecznego. Najczęściej depresja sezonowa manifestuje się spadkiem energii, zwiększoną potrzebą
snu i chęcią spożywania węglowodanów, np. słodyczy.
Czym różni się depresja od „reakcji żałoby”?
W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej osoby, reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny
zespół depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów depresyjnych, które trwają ponad pół roku,
oraz wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne spowolnienie ruchowe, a wreszcie
przedłużające się złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że jest to raczej początek
epizodu depresji, w którym sytuacja straty była tylko czynnikiem „spustowym” (wyzwalającym) dla
„dużej depresji”.
Co to jest depresja maskowana?
U części chorych na depresję objawy smutku, czy spadku zainteresowań mogą być
niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne skargi
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
40
PRZYJAZNY ŚWIAT
somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie osłabienia. Jeśli dolegliwości te nie
znajdują odbicia w stanie somatycznym chorych, nie reagują na leki „somatyczne” (np.
przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych, a w rodzinie chorego można zidentyfikować
przypadki depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną, a więc taką postacią depresji,
w której typowe objawy depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja maskowana jest zwykle
postacią depresji endogennej.
Czy w przebiegu depresji chorzy mogą mieć urojenia i halucynacje?
Tak, mówimy wtedy o depresji psychotycznej. Uważa się, że objawy psychotyczne w postaci
urojeń, czy halucynacji mogą występować u nawet polowy chorych na depresją, przy czym są zwykle
ograniczone do jednego, dwu ciężkich epizodów depresji.
Jaki jest typowy przebieg zaburzeń depresyjnych?
Depresja jest w dużej mierze chorobą nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu
depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z drugiej strony,
u tych osób, które miały więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy zaostrzeniami utrzymuje się
zwykle dobra aktywność ogólna i dobre samopoczucie.
Czy depresja jest często występującą chorobą?
Tak, jest to najczęstsza obecnie choroba przewlekła – około 8-12% populacji ogólnej, a może
nawet więcej, choruje w ciągu swego życia na depresję. Depresja jest częściej rozpoznawana u kobiet.
Z drugiej jednak strony, u części mężczyzn depresja może być maskowana nadużywaniem alkoholu –
zarówno alkoholizm , jak i depresja oraz dystymia zaliczają się do zaburzeń tzw. „spektrum depresji”.
Dodatkowo mężczyźni trzykrotnie, a może nawet czterokrotnie częściej niż kobiety popełniają
samobójstwa. Tak więc, część przypadków depresji u mężczyzn może być nigdy nie rozpoznana. WHO
szacuje, iż w 2020 roku depresja będzie najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów u osób
dorosłych.
Jakie są przyczyny depresji?
Jest ich bardzo wiele, ale można wydzielić trzy grupy czynników przyczynowych depresji.
Pierwsza grupa to tzw. czynniki endogenne – a więc wrodzona predyspozycja do wystąpienia depresji
(ta grupa czynników omówiona jest w odpowiedzi na następne pytanie). Druga grupa to tzw. czynniki
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
41
PRZYJAZNY ŚWIAT
organiczne, np. współistnienie depresji z chorobami układu hormonalnego, przewlekłymi chorobami
mózgu (np. choroba Parkinsona), czy wyzwalanie depresji przez niektóre leki. Trzecia grupa to tzw.
stresory psychosocjalne, a więc np. rozwój depresji po rozpadzie małżeństwa, utracie pracy, czy stracie
bliskiej osoby.
Czy depresja jest dziedziczna?
Na pewno nie w ogólnie znanym rozumieniu. Oznacza to, iż jeśli ty zachorowałeś na depresję, lub
twój partner, to ryzyko zachorowania przez twoje dzieci jest tylko niewiele większe niż u ludzi, w
których rodzinach depresja w ogóle nie występowała. Oznacza to to, iż dziedziczy się tylko pewne
predyspozycje do depresji, a nie samą chorobę. Dopiero występowanie pewnych czynników takich jak
np. strata kogoś bliskiego, czy też klimakterium mogą ujawnić predyspozycje do depresji i
spowodować, że ktoś na nią zachoruje.
W przebiegu jakich chorób somatycznych występuje depresja?
Pewnie należy odróżnić tutaj naturalną reakcję na każdą chorobę, szczególnie przewlekłą, jaką
będzie przygnębienie od występowania objawów depresji w trakcie tej choroby. Objawy depresji
wtórnej, czyli takiej która jest przedłużającą się reakcją na schorzenie somatyczne czy psychiczne, to
najczęstsza postać depresji, odpowiedzialna za coraz częstsze występowanie depresji w populacji
ogólnej, szczególnie u osób w okresie późnej dorosłości, czy u osób w wieku podeszłym. Za schorzenia
somatyczne ze znacznym ryzkiem wystąpienia depresji uważa się:
 Choroby układu krążenia, szczególnie nadciśnienie tętnicze i stany po zawale mięśnia
sercowego
 Zaburzenia hormonalne, szczególnie zaburzenia funkcji tarczycy
 Choroby metaboliczne, szczególnie cukrzycę
 Nowotwory, zwłaszcza płuc i trzustki
 Wszystkie choroby przewlekłe, zwykle nieuleczalne i wiążące się z przewlekłym bólem –
klasycznym przykładem jest tu reumatoidalne zapalenie stawów.
Depresja występuje również często w chorobach ośrodkowego układu takich jak:
 Choroba Parkinsona
 Udar mózgu
 Stwardnienie rozsiane
 Choroba Alzheimera.
Depresja wtórna może również towarzyszyć również zaburzeniom psychicznych w przebiegu
których zwykle nie występuje takich jak schizofrenia, zaburzenia lękowe (nerwice) czy zaburzenia
odżywiania się (bulimia i anoreksja).
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
42
PRZYJAZNY ŚWIAT
Czy depresja występuje często u ludzi nadużywających i uzależnionych od alkoholu?
Tak i wbrew powszechnemu przekonaniu nie jest ona przyczyną alkoholizmu, ale jego
następstwem – wiele osób od alkoholu uzależnionych zapada na depresję i jest to zwykle depresja źle
lecząca się, jednocześnie z dużym ryzykiem samobójstwa.
Jakie są skutki depresji?
Jest ich równie dużo, ale wymieńmy te najważniejsze.
 Ludzie z depresją mają, o czym dobrze pewnie wiesz ryzyko popełnienia
samobójstwa.
 W przebiegu depresji gorzej leczą się inne choroby, w tym również choroby
fizyczne.
 Z powodu zaostrzeń depresji ludzie na nią chorujący, w okresie jej zaostrzeń, mają
trudności w wykonywaniu pracy zawodowej, co może u ich pracodawców
powodować chęć do ich zwolnienia z pracy.
W jakim wieku można zachorować na depresję?
Tak naprawdę to w każdym. Szczyt zachorowania to jednak zwykle czwarta dekada życia, oraz
wiek podeszły.
Dlaczego należy leczyć depresję?
Bo depresja jest najlepiej leczącym się zaburzeniem psychicznym. Bo jest tylko jedna postać
nieuleczalnej depresji – depresja której się nie leczy.
Kiedy należy rozpocząć leczenie depresji?
Zwykle wtedy, gdy nasilenie depresji znacznie przewyższa nasilenie, którego można by się
spodziewać, oceniając aktualny smutek jako będący wynikiem urazowego zdarzenia psychicznego (np.
straty kogoś bliskiego). Na pewno wtedy, gdy objawy depresji upośledzają codzienne funkcjonowanie.
Koniecznie wtedy, gdy chory sygnalizuje myśli o śmierci, czy plany samobójcze.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
43
PRZYJAZNY ŚWIAT
Kto powinien leczyć depresję?
Każdy lekarz, który zna zasady diagnostyki i terapii depresji, niekoniecznie musi to być psychiatra
oraz każdy psychoterapeuta, który ma w swojej ofercie leczenie depresji.
Która z terapii depresji jest najlepsza?
Zależy to zasadniczo od nasilenia depresji. W przypadku depresji lżejszych równie efektywne są
metody psychoterapeutyczne (np. tzw. psychoterapia interpersonalna, czy psychoterapia
kognitywna), jak i leki przeciwdepresyjne. W przypadku cięższych depresji zawsze stosuje się leki
przeciwdepresyjne – efekty terapii depresji środkami przeciwdepresyjnymi są najlepsze w obszarze
leczenia zaburzeń psychicznych. U ponad 60%, a zwykle u ok. 70% leczonych środkami
przeciwdepresyjnymi udaje się uzyskać znaczącą poprawę.
Czy w przypadku każdej depresji konieczne jest podawanie leków?
Prawie zawsze jest to konieczne. Są metody psychoterapii, które dają podobnie korzystne efekt
jak leki, ale są to metody wysoko specjalistyczne, dostępne tylko profesjonalnym psychoterapeutom.
Kiedy należy się spodziewać pierwszych objawów poprawy u pacjenta depresyjnego leczonego
środkami przeciwdepresyjnymi?
Najwcześniej po 2 tygodniach terapii, a o niepowodzeniu terapii można mówić na pewno, gdy
sześć tygodni terapii we właściwej dawce nie przyniesie efektu. Pacjent i jego rodzina powinni
wiedzieć, iż pierwszymi objawami poprawy jest zwykle cofanie się somatycznych objawów depresji,
np. poprawa snu i łaknienia.
Jak długo należy stosować leki przeciwdepresyjne?
W warunkach ambulatoryjnych należy oceniać stan psychiczny chorego po trzech, a następnie po
6 tygodniach. Wystąpienie wyraźnych objawów ubocznych po trzech tygodniach, przy braku
wyraźnego efektu terapeutycznego, lub brak takiego efektu terapeutycznego po 6 tygodniach terapii
powinien skłonić lekarza do zmiany stosowanego leku przeciwdepresyjnego (p. wyżej). Jeśli u chorego
występuje w wyniku terapii wyraźna redukcja objawów depresji to minimalny okres kontynuowania
terapii powinien wynieść ok. 6 miesięcy. Odstawianie leku przeciwdepresyjnego powinno być
stopniowe, po ok. ¼ dawki co miesiąc, szczególnie w odniesieniu do leków, które stosuje się w różnych
dawkach, a więc pacjent przyjmuje dziennie kilka tabletek.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
44
PRZYJAZNY ŚWIAT
Co to są leki przeciwdepresyjne, jak działają?
Leki przeciwdepresyjne są znane od ponad 50 lat. Prawie wszystkie z nich wpływają na wzrost
wychwytu zwrotnego neuromediatorów mózgowych odpowiedzialnych za nastrój. Decydujący w ich
działaniu przeciwdepresyjnym jest wpływ tych leków na dwa neuromediatory: noradrenalinę i
serotoninę. Leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji, tzw. leki trójpierścieniowe - TLPD
(amitryptylina, klomipramina) działają nieselektywnie, a więc na różne neuromediatory. Leki nowszej
generacji, np. tzw. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI ) mają wybiórcze
działanie serotoninergiczne.
Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne trójcykliczne?
Są nadal w pierwszej linii walki z depresją z ciężką depresją, wymagającą leczenia szpitalnego. Są
równie skuteczne jak najskuteczniejsze leki z innych grup. Są bezpieczne w czasie terapii w warunkach
szpitalnych. Mają jednak wiele objawów ubocznych. Do niektórych z nich można się przyzwyczaić, np.
do suchości w nosie czy w ustach. Liczne objawy uboczne są niebezpieczne, szczególnie zaburzenia
rytmu serca. Niektóre z objawów ubocznych nie są niebezpieczne dla życia, ale mogą być bardzo
dolegliwe w życiu codziennym, np. zaparcia. Nie można ich stosować u osób chorujących na jaskrę,
czy u mężczyzn z przerostem prostaty. Stosowanie leków trójpierścieniowych u osób w wieku
podeszłym niesie ryzyko wystąpienia objawów zaburzeń śiadomości w postaci majaczenia. Dlatego ich
stosowanie tych leków w warunkach domowych bywa trudne, a przedawkowanie może być
niebezpieczne dla życia. Obecnie dostępne leki z tej grupy to: amitryptylina, klomipramina, pramolan
i doksepina.
Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne nowszych generacji?
Ich efektywność jest zbliżona do leków trójpierścieniowych , natomiast mają pewne zalety, które
pozwalają je stosować , szczególnie w warunkach domowych. Są bezpieczne, nawet przy wzięciu dużej
ilości tabletek. Zwykle przyjmuje się tylko jedną tabletkę dziennie. Objawy uboczne, np. nudności, czy
niepokój ruchowy zwykle przemijają po kilku tygodniach ich przyjmowania.
Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI?
Zostały wprowadzone w połowie lat 90-ch ubiegłego wieku, tak więc doświadczenia z nimi to już
około 15 lat. Pierwszych z nich była fluoksetyna w postaci kultowego prozaku, leku, który zdominował
leczenie depresji w latach 90-ch XX wieku. Jest to grupa leków o podobnym mechanizmie działania w
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
45
PRZYJAZNY ŚWIAT
postaci zwiększania stężenie tylko jednego neuromediatora w przestrzeni synaptycznej – serotoniny,
w ten sposób, że blokowany jest wychwyt zwrotny serotoniny z przestrzeni synaptycznej co zwiększa
jego stężenie w tej szczelinie i w ten sposób działa antydepresyjnie i przeciwlękowo (skrót SSRI jest
angielskim akronimem od terminu selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny). Lekiem
najbardziej selektywnym z tej grupy jest citalopram, najmniej selektywnym fluoksetyna. Pozostałe leki
z tej grupy to: fluwoksamina, sertralina, paroksetyna i escitalopram, który nieco różni się od
pozostałych leków z tej grupy – jego działanie serotninergiczne jest dużo większe od pozostałych
leków. Poniżej w tabeli podano główne zalety i wady leków z grupy SSRI.
Zalety





Wady
Brak wpływu lub minimalny wpływ na
inne układy neuromediatorów poza
serotoniną powoduje brak objawów
ubocznych
typowych
dla
leków
trójpierścieniowych – patrzy wyżej
Leki te są lepiej tolerowane niż leki
trójpierścieniowe
przez
większość
chorych
Leki te mają minimalny wpływ, lub nie
mają go wcale, na układ krążenia – mogą
być więc stosowane u ludzi z
nadciśnieniem, po zawałach serca czy
udarach
Niewielkie i na pewno niegroźne objawy
uboczny powodują to, że ryzyko
poważnego lub śmiertelnego zatrucia
samobójczego
tymi
lekami
jest
minimalne
Zwykle można je stosować w jednej
dawce, najczęściej porannej



U części chorych mogą powodować,
szczególnie na początku terapii, objawy
uboczne w postaci nudności i wymiotów
U mężczyzn istnieje pewne ryzyko
zaburzeń funkcji seksualnych, u kobiet te
objawy są rzadsze
Leki z tej grupy dosyć często wchodzą w
interakcje z innymi lekami – podaj
swojemu lekarzowi jaki inne leki
przyjmujesz obecnie
Co to są elektrowstrząsy?
To jedna ze skuteczniejszych metod terapii depresji, szczególnie głębokich. Są wykonywane w
pełnej kilkuminutowej narkozie, a więc nie bolą. Są również bardzo bezpieczne. Świadczyć o tym
może to, że są leczeniem z wybory u kobiet w ciąży z depresją.
Dlaczego chorzy na depresję często przerywają terapię lekami przeciwdepresyjnymi?
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
46
PRZYJAZNY ŚWIAT
Należy sądzić, iż są cztery podstawowe przyczyny tego zjawiska. Po pierwsze, część chorych ze
znacznym nasileniem depresji, szczególnie przy pierwszym epizodzie depresji, uważa, że nic nie jest w
stanie im pomóc – zwykle jest to związane z poczuciem braku nadziei na wyleczenie. Po drugie, część
chorych , paradoksalnie, w wyniku dobrych efektów leczenia, dochodzi do wniosku, że ich stan
aktualny jest już trwałym wyleczeniem i dlatego zaprzestaje terapii. Po trzecie, u niektórych chorych,
silne objawy uboczne po lekach przeciwdepresyjnych zniechęcają ich do dalszej terapii. Po czwarte
wreszcie, są chorzy, którzy nie uzyskali od swojego lekarza informacji o tym, że poprawa pojawia się
dopiero po kilku tygodniach terapii (zwykle po dwu lub trzech tygodniach) i zaprzestają dalszego
leczenia uważając, że jest ono nieskuteczne. Właściwa informacja o chorobie i efektach oraz ryzyku
terapii może przeciwdziałać zjawisku przerywania przez pacjentów depresyjnych terapii
antydepresyjnej.
Czy leki przeciwdepresyjne są tabletkami szczęścia?
Na pewno nie, szczęścia nie można kupić w aptece. Podawanie leków przeciwdepresyjnych nie
czyni ludzi bez objawów depresji radosnymi czy zdolniejszymi, może u nich tylko powodować objawy
uboczne.
Czy można się uzależnić od leku przeciwdepresyjnego?
To częsta obawa chorych i ich rodzin. Na szczęście leki przeciwdepresyjne nie są środkami, które
mogą powodować uzależnienie. W przeciwieństwie do leków z grupy benzodiazepin.
Jakie są przyczyny samobójstw?
Samobójstwa stanowią jedną najczęstszych przyczyn zgonów szczególnie w populacji młodzieży
i osób w wieku podeszłym. Występują one czterokrotnie częściej w grupie mężczyzn niż kobiet, a ich
najczęstszą przyczyną jest depresja. Epidemiologia plasuje Polskę wśród krajów o niższym
współczynniku samobójstw. 15% osób cierpiących na depresję ginie śmiercią samobójczą, a 80%
samobójstw wiąże się z depresją. Rocznie na Świecie ginie śmiercią samobójczą ok. 800 000 osób. Nie
istnieje prewencja swoista samobójstw, natomiast za prewencję drugorzędową i trzeciorzędową
można uważać profilaktykę głównej przyczyny samobójstw jaką jest depresja, wyodrębnianie osób z
wysokiego ryzyka samobójczego, a także dostarczanie tym osobą możliwości terapii.
Jakie inne czynniki sprzyjają ryzyku samobójstwa?
Poniżej zamieszczone są informacje wskazujące na główne czynniki ryzyka prób samobójczych i
samobójstw.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
47
PRZYJAZNY ŚWIAT
•
•
Czynniki demograficzne:
– Mężczyźni
– Adolescenci lub osoby w wieku podeszłym
– Bezrobotni
– Samotni
– W separacji/rozwiedzeni
– Bez wsparcia środowiskowego
Czynniki kliniczne:
– Z wywiadem (poważnej) aktywności samobójczej
– Z rodzinnym obciążeniem depresją i/lub samobójstwem
– Z poczuciem beznadziejności
– Z impulsywnością lub agitacją
– Z cechami psychotycznymi
– Z nadużywaniem alkoholu lub SPA
– Z cechami pogranicznymi lub antysocjalnymi
Czy to prawda, że mężczyźni częściej popełniają samobójstwa?
Ryzyko samobójstwa wśród chłopców i dziewcząt jest wysokie, ale zbliżone. W okresie dorosłości
ryzyko samobójstwa wśród mężczyzn jest co najmniej trzykrotnie wyższe niż u kobiet, a w okresie
wieku podeszłego ryzyko wśród mężczyzn jest nawet 10-krotnie wyższe niż u kobiet. Jest to związane z
tym, że u mężczyzn, którzy rzadziej niż kobiety chorują na depresję i mają jednocześnie mniejszą
liczbę prób samobójczych, istnieje więcej czynników sprzyjających samobójstwu (szczególnie alkohol)
i stosują oni techniki samobójcze bardziej zagrażające życiu (np. powieszenie, czy skok z wysokości).
Samobójstwo można popełnić w każdym wieku, ale największe ryzyko występuje u młodych ludzi
i u osób w wieku podeszłym.
Czy osoby z tendencjami samobójczymi sygnalizują chęć jego popełnienia?
Tak, niestety jednak te sygnały są często niezauważane. Otoczenie takiej osoby często uważa, że
ludzie którzy mówią o samobójstwie rzadko usiłują je popełnić. Jednak tak naprawdę, chorzy wysyłają
często informacje o zagrożeniu samobójczym, mówiąc np. o beznadziejności swojej sytuacji czy o
chęci „aby się już więcej nie obudzić”.
Czy możliwe jest zapobieganie samobójstwom?
Na pewno tak, przy czym jest to zapobieganie pośrednie. Składa się na nie nie tylko wczesna
diagnoza i właściwe leczenie poważnych zaburzeń psychicznych (depresji, choroby afektywnej
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
48
PRZYJAZNY ŚWIAT
dwubiegunowej i schizofrenii), ale również terapia problemów psychicznych prowadzących do
samobójstwa, takich jak używanie i nadużywanie alkoholy, czy innych narkotyków. Jednocześnie
aktywizacja zawodowa chorych, wpływając korzystnie na zmniejszenie zarówno bezrobocia, jak i
pośrednio zmniejszająca bezdomność, może korzystnie wpływać na redukcję zagrożenia
samobójczego. Interwencją bezpośrednią zmniejszającą ryzyko samobójstwa jest wczesna detekcja
myśli samobójczych.
Na czym polega wczesne wykrywanie ryzyka samobójczego?
Jest to używanie standaryzowanych i sprawdzonych metod wczesnej detekcji myśli
rezygnacyjnych, samobójczych, czy wreszcie planów samobójczych. Poniżej prezentowane jest
narzędzie do oceny zagrożenia samobójczego wg skali MINI.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
49
PRZYJAZNY ŚWIAT
Zaburzenia osobowości i ich wpływ na rokowanie w poważnych zaburzeniach psychicznych
Zaburzenia osobowości to grupa zaburzeń psychicznych, w których na pierwszym planie
widoczny jest przewlekle trwający wzorzec patologicznych zachowań i/lub przeżywania, manifestujący
się w zakresie: poznawczym, afektywnym, interpersonalnym i kontroli impulsów. Stabilność tych
wzorców dotyczy większości życia osób z zaburzeniami osobowości i powoduje sztywność zachowań
prowadząc do pogorszenia funkcjonowania. Ocena zaburzeń osobowości jest trudna, związana m.in.
z: niewielką zgłaszalnością tych osób do psychiatrów i innych lekarzy, niska rzetelnością diagnozy (za
wyjątkiem osobowości antysocjalnej), retrospektywnością opisów, „zachodzeniem na siebie”
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
50
PRZYJAZNY ŚWIAT
poszczególnych kategorii diagnostycznych i niewielka ilością rzetelnych badań ze względu na małą
dostępność rzetelnych narzędzi diagnostycznych.
W przebiegu zaburzeń osobowości, które nie są efektem organicznego uszkodzenia mózgu, lub
zaburzenia psychicznego lub choroby psychicznej (oś I wg DSM-IV), występują zwykle następujące
objawy:
(a) znacząco dysharmonijne postawy lub zachowania, wyrażające się w takich obszarach życia
psychicznego jak: afektywność, kontrola zachowań impulsywnych, style myślenia lub przeżywania,
relacje z innymi osobami;
(b) anormalne wzorce zachowań trwają przez długi okres czasu, i nie są ograniczone do zaostrzenia
innego zaburzenia psychicznego;
(c) anormalne wzorce zachowań utrudniają funkcjonowanie oraz relacje z innymi osobami;
(d) zaburzenia osobowości rozpoczynają się w okresie dzieciństwa lub adolescencji i trwają w okresie
dorosłości;
(e) subiektywne uczucie dyskomfortu w przebiegu zaburzeń osobowości pojawiają się zwykle w
późniejszym okresie jej trwania;
f) zaburzenia te prowadzą zwykle do gorszego funkcjonowania społecznego lub zawodowego.
Ze względu na podobieństwo objawów lub cech zaburzenia osobowości w DSM-IV są
pogrupowane w 3 wiązki :
A. Grupa dziwaczna lub ekscentryczna - obejmuje zaburzenia osobowości paranoiczne,
schizoidalne i schizotypowe. Ta grupa zaburzeń osobowości jest symptomatologicznie
zbliżona do schizofrenii.
B. Grupa dramatyczna - obejmuje zaburzenia osobowości antyspołeczne, pograniczne,
histrioniczne i narcystyczne. Ta grupa zaburzeń osobowości jest symptomatologicznie zbliżona
do zaburzeń afektywnych, szczególnie dwubiegunowych.
C. Grupa lękowa, bojaźliwa - obejmuje zaburzenia osobowości:
unikające, zależne,
anankastyczne. Ta grupa zaburzeń osobowości jest symptomatologicznie zbliżona do zaburzeń
lękowych.
Osobowość , podobnie jak jej zaburzenia , w sposób istotny wpływają na przebieg terapii,
postawę wobec leczenia i rehabilitacji, tak więc i na rokowanie w przebiegu poważnych zaburzeń
psychicznych (schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej, depresji) w stopniu często większym
niż specyfika samego poważnego zaburzenia psychicznego. Dlatego też poszczególne zaburzenia
osobowości zostaną omówione w aspekcie: definicji, typowych objawów, ale również przebiegu
i typowych postaw wobec terapii i ich wpływu na rokowanie poważnych zaburzeń psychicznych.
Wiązka A:
Paranoiczne zaburzenie osobowości (kod wg ICD-10:F.60.0)
1.
Definicja i metafora
Dominujący brak zaufania i podejrzliwość wobec innych, tak, że motywy ich postępowania są
oceniane jako wrogie . Metafora- „Nie ufaj nikomu” . Uwaga: Nie należy rozpoznawać osobowości
paranoicznej jeśli określone zachowania występują wyłącznie w czasie epizodu schizofrenii,
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
51
PRZYJAZNY ŚWIAT
zaburzenia nastroju z objawami psychotycznymi, czy innego zaburzenia psychotycznego albo są
wywołane ogólnym stanem zdrowia.
2.
Typowe objawy
Osoby z osobowością paranoiczną często muszą być czujne, żeby (jak wydaje się tylko im) nie
zostać wykorzystanym czy zranionym, również w relacjach rodzinnych. Mają nawracające,
nieuzasadnione podejrzenia, dotyczące wierności współmałżonka. Poświęcają dużo czasu na
zastanawianie się czy mogą ufać swoim znajomym albo współpracownikom, co często powoduje
sytuacje konfliktowe w pracy. Nawet w relacjach z osobami bliskimi są zdania, że lepiej, żeby ludzie
nie wiedzieli o nich wiele, bo wykorzystają to przeciwko nim. Często odkrywają ukryte groźby lub
zniewagi w wypowiedziach czy zachowaniach ludzi, co powoduje, że długo żywią urazę i potrzebują
dużo czasu, żeby przebaczyć tym, którzy ich znieważyli czy zlekceważyli (oczywiście wg ich oceny). Ich
oceny otoczenia oparte są na generalizacji, doprowadzając do sytuacji, że liczba osób, którym nie
mogą przebaczyć czegoś co zrobili albo powiedzieli dawno temu stale rośnie. Często dążą do władzy
i zajęcia wysokiej pozycji w społeczeństwie. Mogą być źródłem strachu i konfliktów w swoim
otoczeniu. Niektórzy angażują się w działalność grup ekstremistycznych.
3.
Przebieg i wpływ na rokowanie
Paranoiczne zaburzenie osobowości rzadko konwertuje w zaburzenia psychotyczne z kręgu
schizofrenii, ale może być wstępem do uporczywego zaburzenia urojeniowego, zwykle w piątej-szóstej
dekadzie życia. Osoby dotknięte tym zaburzeniem osobowości rzadko zgłaszają się do lekarzy
psychiatrów, natomiast stanowią dosyć istotną grupę opiniowaną przez psychiatrów sądowych.
Osoby te są nieufne również wobec swoich terapeutów co może powodować częste zmiany
terapeuty, lub porzucenie terapii. Osoby te mogą również dziwacznie i opacznie interpretować
nieskuteczność leczenia lub objawy uboczne jako chęć zaszkodzenia.
Schizotypowe zaburzenie osobowości (F.21)
1.
Definicja i metafora
Wzorzec zachowań zdominowany społecznymi i interpersonalnymi deficytami naznaczonymi silnym
dyskomfortem i ograniczoną zdolnością do, bliskich znajomości, a także zaburzeniami poznawczymi i
percepcyjnymi oraz dziwacznymi zachowaniami; początek w wieku młodzieńczym. Uwaga: Nie
należy rozpoznawać osobowości schizotypowej jeśli określone zachowania występują wyłącznie w
czasie epizodu schizofrenii, zaburzenia nastroju z objawami psychotycznymi, czy innego zaburzenia
psychotycznego albo są wywołane dominującym całościowym zaburzeniem rozwojowym. Metafora„„Jestem dziwaczny, inny, obcy.”
2.
Typowe objawy
Osoby te przebywając w publicznym miejscu maja wrażenie, że inni ludzie mówią o nich. Często
mają wrażenie, że otaczające ich sytuacje czy rzeczy mają dla nich specjalne znaczenie lub, że ludzie
przyglądają im się w sposób szczególny. Mają dziwne przekonania czy magiczne myślenie wpływające
na zachowanie, a nie związane z kulturowymi normami (np. zabobonami) wyrażające się w
przekonaniach w „szósty zmysł”, jasnowidzenie. Mają niezwykłe doświadczenia dotyczące percepcji,
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
52
PRZYJAZNY ŚWIAT
włączając złudzenia somatyczne. Kontakty społeczne tych osób charakteryzują się nadmiernymi
obawami w sytuacjach społecznych, które nie ustępują po zaznajomieniu się i wydają się być
związane raczej z paranoicznymi obawami niż z negatywną oceną własnej osoby.
`
3.
Przebieg i wpływ na rokowanie
Osoby z schizotypowym zaburzeniem osobowości maja skłonność do reakcji dysocjacyjnych lub
okresowego nasilenia magicznego stylu myślenia. Stanowią grupę wysokiego ryzyka przejścia w
psychozę. Innym poważnym skutkiem schizotypowego zaburzenia osobowości jest wysokie ryzyko
zachowań suicydialnych. Ich postaw wobec terapii jest w zasadzie obojętna – nie są mu przeciwne,
ale jednocześnie nie angażują się w nie sposób właściwy, co daje wyraźnie gorsze rokowanie w terapii
poważnych zaburzeń psychicznych. Jednocześnie podobieństwo schizotypowego zaburzenia
osobowości do schizofrenii powoduje, że chorzy na schizofrenię ludzie z również schizotypowym
zaburzeniem osobowości nigdy nie uzyskują poczucia uzyskania remisji.
Schizoidalne zaburzenie osobowości (F.60.1)
1.
Definicja i metafora
Wzorzec zachowań zdominowany oderwaniem od relacji międzyludzkich i ograniczonym
wyrażaniem
emocji
w
kontaktach
interpersonalnych;
początek w wieku młodzieńczym. Metafora: „Możesz pukać, ale nikogo nie zastaniesz.”
2.
Typowe objawy
Główny problemem osób z tym zburzeniem osobowości jest dramatyczne ograniczenie kontaktów
interpersonalnych, które są zwykle ograniczone do rodziny. Jeśli nawet osoby z tym zaburzeniem
osobowości utrzymują pozarodzinne kontakty interpersonalne to są one dla nich głęboko
niesatysfakcjonujące i oparte na chłodzie emocjonalnym, przy obojętności zarówno na pochwały, jak
i na krytykę. Chłód emocjonalny daje efekt izolowania się od otoczenia i często jest błędnie oceniany
jako spłaszczenie afektywne. Jednocześnie osoby te okazują nikłe zainteresowanie relacjami
seksualnymi. Inną cechą dystynktywna osób schizoidalnych jest anhedonia obejmująca te
aktywności, które wiążą się nie tylko z relacjami interpersonalnymi, ale również aktywnością
zawodową, co powoduje to, że osoby te preferują te zajęcia i zawody które pozwalają na samotne
funkcjonowanie.
3.
Przebieg i wpływ na rokowanie
Osoby ze schizoidalnym zaburzeniem osobowości rzadko prezentują zachowania agresywne
uważając, że tłumienie relacji interpersonalnych jest normą. Anhedonia i zobojętnienie powodują, że
osoby z takim zaburzeniem osobowości i poważnym zaburzeniem psychicznym nie traktują
schizofrenii czy depresji jako znacznego problemu psychicznego, w związku z czym nie są
zainteresowane zarówno diagnozą, jak i leczeniem, co znacząco pogarsza rokowanie w przebiegu
poważnego zaburzenia psychicznego.
Wiązka B:
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
53
PRZYJAZNY ŚWIAT
Antysocjalne zaburzenie osobowości (dyssocjalne zaburzenie osobowości; F.60.2)
1.
Definicja i metafora
Wzorzec zachowań zdominowany pogardą dla cudzych praw i ich gwałceniem poczynając od 15
roku życia . Metafora: „Zrobię, co zechcę, kiedy zechcę.”
2.
Typowe objawy
Aktualnie objawy antysocjalnego zaburzenia pięć głównych kryteriów diagnostycznych:
powtarzalne łamanie prawa, agresywność, impulsywność, kłamliwość oraz brak umiaru i
refleksyjności.
3.
Przebieg i rokowanie
Antysocjalne zaburzenie osobowości jest, obok osobowości typu borderline, najlepiej zbadanym
zaburzeniem osobowości. Dotyka ono ok. 5% populacji mężczyzn i 1% populacji kobiet. Rokowanie
jest zróżnicowane, ale w większości przypadków efektem antysocjalnego zaburzenia osobowości są:
nadużywanie substancji psychoaktywnych, samobójstwa i samouszkodzenia. Cechy antysocjalne
zdecydowanie utrudniają terapię, szczególnie ze względu na ryzyko nadużywania substancji
psychoaktywnych, co u osób cierpiących na schizofrenię, zaburzenie schizoafektywny czy depresję,
przekłada się na zjawisko „podwójnej diagnozy”.
Osobowość pograniczna (typu borderline; osobowość z pogranicza; F.60.3)
1.
Definicja i metafora
Wzorzec zachowań zdominowany niestabilnością w relacjach interpersonalnych, ocenie osoby
własnej i afektach oraz zaznaczona wybuchowość; początek w wieku młodzieńczym. Metafora:
„Bardzo będę zła, jeśli spróbujesz mnie opuścić.”
2.
Typowe objawy
Osoby te podejmują szalone wysiłki, żeby uniknąć prawdziwego albo wyobrażonego
opuszczenia – ich zdolności do radzenia sobie w samotności są znikome, podobnie zresztą jak ich
umiejętności do radzenia sobie w bliskich i długotrwałych związkach z innymi ludźmi co nadaje ich
życiu elementy chaosu i „kruchości” zarazem. Ich wzorcem relacji interpersonalnych jest
intensywność, aż do zranienia (zarówno siebie jak i partnera) z wahaniem pomiędzy ekstremami
idealizacji i wzgardzenia. Podobnie obraz samego siebie jest trwale niestabilny, a buntowniczość
wobec siebie i innych jest trwale zbliżona do buntowniczości typowej dla adolescentów. Zarówno
emocjonalnie, jak i w warstwie zachowań osoby typu borderline charakteryzują się impulsywnością w
przynajmniej dwu obszarach, w których potencjalnie może dojść do samouszkodzenia (np. wydawanie
pieniędzy, seks, odurzanie się, niebezpieczna jazda, objadanie się). Impulsywność ta objawia się
zachowaniami typu samouszkodzenia czy próby samobójcze. Niestabilność afektywna wyraża się, z
powodu znacznej reaktywności nastroju, kilkugodzinnym epizodami dysforycznymi.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
54
PRZYJAZNY ŚWIAT
3.
Przebieg i wpływ na rokowanie
Osobowość typu borderline współistnieje z licznymi zaburzeniami psychicznymi z osi I wg DSM IV,
takimi jak: zespół stresu pourazowego, depresja, choroba afektywna dwubiegunowa (raczej typu II),
bulimia psychiczna, nadużywanie i uzależnienie od substancji psychoaktywnych, zaburzenie
obsesyjno-kompulsyjne czy wreszcie ADHD. Ze względu na aktywność suicydialną osób
z osobowością typu borderline, okresy depresji w tym zaburzeniu osobowości, a także nadużywanie
substancji psychoaktywnych, istnieje bardzo duże u tych osób ryzyko prób samobójczych
i samobójstw. U części tych osób mogą pojawiać się również „wstawki” psychotyczne. Ze względu na
dobrze definiowane kryteria osobowości typu borderline znana jest epidemiologia tego zaburzenia w
populacji ogólnej – wynosi ona ok. 3% tej populacji, ale aż ok. 5% populacji kobiet. Jednocześnie
ocenia się, że w grupie osób leczonych psychiatrycznie (ambulatoryjnie i szpitalnie)
rozpowszechnienie osobowości typu borderline wynosi od 10% do 20%. Cechy pograniczne,
a szczególnie chaotyczny scenariusz życia, przekłada się na chaotyczną terapię, której efektem jest
krańcowo zła współpraca, pogarszana przez częste nadużywanie alkoholu i narkotyków.
Osobowość narcystyczna (F.60.8; 301.81)
1.
Definicja i metafora
Wzorzec zachowań zdominowany nastawieniem wielkościowym (w wyobraźni lub na jawie),
potrzebą bycia podziwianym, brakiem empatii; początek w wieku młodzieńczym. Metafora:
„Mój rozkaz jest twoim życzeniem.”
2.
Typowe objawy
Osoby z narcystycznym zaburzeniem osobowości mają zawyżone poczucie własnej wartości (np.
wyolbrzymiają osiągnięcia i talenty, oczekują, że będą traktowane jako osoby wyjątkowe) uważając się
z osoby uprzywilejowane. Z tego powodu ciągle oczekują podziwu od innych. Są one jednocześnie jest
zaabsorbowane fantazjowaniem o swoich nieograniczonych sukcesach, władzy, pięknie czy idealnej
miłości. Te wielkościowe wyobrażenia powodują to, że osoba z narcystycznym zaburzeniem
osobowości jest przekonana, że skoro jest wyjątkowa może zostać zrozumiana tylko przez osobę
szczególną albo wysoko postawioną, i z takimi tylko powinna współpracować. Te przekonania
dramatycznie kontrastują z ich brakiem empatii i tendencją do wykorzystywania ludzi do własnych
celów a także zazdrością w odniesieniu do osiągnięć innych osób, a także arogancją w odniesieniu do
innych osób.
3.
Przebieg i wpływ na rokowanie
W przebiegu narcystycznego zaburzenia osobowości mogą pojawiać się krótkotrwałe epizody
psychotyczne, związane z dysonansem pomiędzy wielkościowymi przekonaniami tych osób a
rzeczywistym ich wizerunkiem społecznym. W okresie późnej dorosłości dołączać się mogą również
stany depresyjne związane z niezaspokojeniem potrzeby znaczenia. Brak empatii i postawa
wielkościowa powodują również często u tych osób niepowodzenia w procesie psychoterapii.
Narcystyczny pacjent niesie ze sobą obietnicę dobrej współpracy, ale tylko wtedy kiedy uzna swego
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
55
PRZYJAZNY ŚWIAT
terapeutę za autorytet. W przeciwnej sytuacji narcystyczni pacjenci dewaluują cele terapii, co nie
sprzyja dobrej współpracy i pogarsza rokowanie.
Osobowość histrioniczna (F.60.4)
1.
Definicja i metafora
Wzorzec zachowań zdominowany przesadnym wyrazem emocjonalnym i staraniami o zwrócenie
na siebie uwagi; początek w wieku młodzieńczym. Metafora: „Skoncentruj na mnie całą swoją
uwagę.”
2.
Typowe objawy
Osoby te źle się czują, kiedy nie są w centrum zainteresowania, a kontakty z innymi często
charakteryzują się niestosownym zachowaniem uwodzicielskim lub seksualnie prowokacyjnym. Ich
uczuciowość można określić jako płytką lub chwiejną. Ich kontakty z innymi ludźmi i komunikacja z
nimi wiąże się z dramatyzowaniem , teatralnością i przesadnym wyrazem emocjonalnym, a także ze
sposobem mówienia, który jest jednocześnie barwny i niekonkretny. Osoby histrioniczne są również
sugestywne i postrzegają znajomości jako dużo bardziej intymne, niż dzieje się to w rzeczywistości.
3.
Przebieg i wpływ na rokowanie
Osoby histrioniczne, nie mogąc zrealizować swoich potrzeb, często stosują prymitywne
mechanizmy i w ich wyniku znamiennie często występują u nich zaburzenia dysocjacyjne,
konwersyjne, symulowane i pozorowane. Zasakakująco- ich sugestywność sprzyja dobrej współpracy i
poprawia rokowanie.
Wiązka C:
Osobowość zależna (typu zależnego; F.60.7)
1.
Definicja i metafora
Dominująca i przesadna potrzeba opieki, która prowadzi do zachowań nacechowanych
uległością
i
lgnięciem
oraz
strachem
przed
opuszczeniem;
początek w wieku młodzieńczym. Metafora: „Chroń mnie i opiekuj się mną”.
2.
Typowe objawy
Osoby te mają trudności w podejmowaniu codziennych decyzji bez dużej porcji porad i
zapewnień od innych i dlatego potrzebują by inni przyjęli odpowiedzialność za większość ważnych
kwestii w jego(jej) życiu. Dlatego mają trudności w wyrażaniu odmiennego zdania od innych ze
strachu przed utratą wsparcia czy aprobaty. Dlatego również dokonują nadmiernych wysiłków, żeby
otrzymać opiekę i wsparcie od ludzi, do tego stopnia, że zgłaszają się do nieprzyjemnych zadań, a
jednocześnie odczuwają
dyskomfort lub bezradność, kiedy przebywają
sami, z powodu
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
56
PRZYJAZNY ŚWIAT
wyolbrzymionej obawy, że nie są w stanie zatroszczyć się o siebie. Myślenie tych osób jest
zdominowane przez obawy, że będą musieli dbać o siebie.
3.
Przebieg i wpływ na rokowanie
Uzyskanie trwałej separacji z rodziną sprzyja zwykle znaczącemu zmniejszeniu objawów, zwykle
po przejściowym, depresyjnym kryzysie. Bez decyzji o separacji częstym, patologicznym sposobem
radzenia sobie jest nadużywanie, a potem uzależnienie od substancji psychoaktywnych. Jeśli
cierpiący na poważne zaburzenie psychiczne i mający wyraźne cechy osobowości zależnej przeniesie
na swojego terapeutę swoje emocje i „uzależni się” od niego to , zaskakująco, poprawia to
rokowanie, w ten sposób , iż terapeuta staje się „rodzicem” chorego, dając mu wsparcie, nie tylko
terapeutyczne.
Osobowość unikowa (unikająca, lękliwaF.60.6)
1.
Definicja i metafora
Wzorzec zachowań zdominowany przejawami społecznych zahamowań, poczuciem nie
przystawania i nadwrażliwością na negatywną ocenę; początek w wieku młodzieńczym. Metafora:
„Chcę, żebyś mnie polubił, ale wiem, że mnie nienawidzisz.”
2.
Typowe objawy
Osoby z tym zaburzeniem osobowości unikają zajęć związanych z pracą, które wiążą się z
intensywnymi kontaktami interpersonalnymi z powodu obawy przed krytyką, dezaprobatą czy
odrzuceniem. Nie chcą wchodzić w bliższe związki z ludźmi , o ile nie mają pewności, że zostaną
zaakceptowani (a zwykle zakładają, że nie będą zaakceptowani). W związku z tymi cechami okazują
powściągliwość w bliskich związkach z ludźmi z obawy przed zawstydzeniem czy wyśmianiem, a także
są pochłonięci nastawieniem o byciu skrytykowanym lub odrzuconym w sytuacjach towarzyskich. Ich
samoocena jest wybitnie negatywna i oparta na postrzeganiu siebie jako społecznie nieporadnego,
nieatrakcyjnego jako osoba, czy gorszego od innych.
3.
Przebieg i wpływ na rokowanie
Często w okresie późnej adolescencji dochodzi do rozwoju depresji lub fobii socjalnej, lub
patologicznego rozwiązywania lęku i niskiej samooceny przy udziale nadużywania czy uzależnienia od
substancji psychoaktywnych (głównie alkohol). Cechy osobowości unikowej przekładają się
niekorzystnie na rokowanie w postaci, albo zaniedbaniach w terapii wynikających z lęku socjalnego,
albo w postaci patologicznego wpływu nadużywania substancji psychoaktywnych.
Osobowość anankastyczna (wg terminologii angielskiej ; obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie
osobowości; F.60.5)
1.
Definicja i metafora
Wzorzec zachowań zdominowany dbałością o porządek, perfekcjonizmem, kontrolą umysłową i
w kontaktach interpersonalnych, kosztem elastyczności, otwartości i efektywności; początek w wieku
młodzieńczym. Metafora- „Po prostu nie chcę popełnić błędu.”
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
57
PRZYJAZNY ŚWIAT
2.
Typowe objawy
Perfekcjonizm w myśleniu u osób z anankastyczną osobowością powoduje, że są one
pochłonięte przez szczegóły, zasady, listy, porządek, zorganizowanie, harmonogramy, do tego stopnia,
że główny cel ulega zatraceniu. Są to osoby ponad miarę oddane pracy i wydajności – aż do
rezygnowania z wypoczynku i przyjaźni, nadmiernie sumienne, skrupulatne i nieelastyczne w
kwestiach dotyczących moralności, etyki czy innych wartości. Niechętnie przekazują wykonanie jakiejś
czynności komuś innemu, o ile tamten nie zgodzi się wykonać wszystko dokładnie wg jego
wskazówek, a także nie są w stanie wyrzucić zużytych lub bezwartościowych przedmioty, nawet kiedy
nie mają one żadnej wartości pamiątkowej. Są one skąpe, a pieniądze traktują jako coś co należy
gromadzić na wypadek jakiejś katastrofy, której oczekują. Przez innych są traktowane i oceniane jako
sztywne i uparte.
3.
Przebieg i wpływ na rokowanie
Osoby te mają skłonność do reakcji lękowych, depresyjnych, czy somatopodobnych, a
jednocześnie mogą zaskakująco dobrze funkcjonować w rolach życiowych i zawodowych związanych
z perfekcjonizmem. Dokładność osób anakastycznych z jednej strony sprzyja „dokładnemu”
systematycznemu leczeniu, a z drugiej strony zwiększa lekooporność leczenia poważnych zaburzeń
psychicznych, szczególnie depresji.
Rodzina wobec choroby. Rola rodziny w procesie terapeutycznym osoby z zaburzeniami
psychicznymi.
Ujawnienie choroby psychicznej, nawet mimo podjęcia właściwych oddziaływań terapeutycznych
jest zawsze dla rodziny przeżyciem traumatycznym. Stan, w jakim znajduje się bliski osoby chorej na
różnych etapach reagowania można określić jako: zaskoczenie, wstrząs, rozczarowanie. Dopiero
podjęcie trudu zbliżenia się do chorej osoby, odsunięcie poczucia wstydu i żalu daje szansę na
poszukiwanie pomocy, łagodzi cierpienie i pozwala w atmosferze szacunku potraktować kryzys
związany z chorobą psychiczną jako zadanie – problem do rozwiązania, zadanie do wykonania. Bywa,
że właściwe podejście, wspólne poradzenie sobie z takim kryzysem, podjęty trud poradzenia sobie i
pomocy innym, powoduje zaskakująco korzystną zmianę linii życiowej, wewnętrznie integruje,
umacnia więzi.
Istotną korzyść dla rodziny stwarza zrozumienie natury schorzenia oraz istotnych czynników w
procesie terapeutycznym oraz emocjonalne poradzenie sobie z obciążeniami wynikającymi z
długotrwałym leczeniem i rehabilitacją. Rodziny w procesie tym może odegrać rolę znaczącą. Wpływ
ten może być bardzo korzystny i wpływać na sukces terapii, ale rodzina może ten proces utrudniać
czy wręcz uniemożliwiać.
Wiele wskazuje na to, że dużym zagrożeniem dla zdrowia pacjenta jest wysoki poziom napięcia
emocjonalnego, w którym uczestniczy. Szczególnie ważne są tutaj emocje ujawniane przez osoby
najbliższe. Postawy emocjonalne, o których mowa mogą być dwojakiego rodzaju: nadmierna
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
58
PRZYJAZNY ŚWIAT
opiekuńczość – wyręczanie chorego i „osaczanie uczuciami” lub brak akceptacji wyrażany nadmierną
krytyką.
Trudno zaprzeczyć, że codzienna opieka i towarzyszenie pacjentom chorującym psychicznie, jest
poważnym wyzwaniem i rodzić może liczne konflikty i obciążenia, jednak to w jaki sposób osoby
bliskie poradzą sobie z trudnościami wpłynie znacząco na postawy samego pacjenta. Przyczyny
trudności w relacjach emocjonalnych członków rodzin osób chorujących psychicznie są złożone.
Mogą wynikać już z samych objawów choroby – ich ciężkości, uporczywości, nawet mimo leczenia.
Bardzo często postawy tego typu wynikają z poczucia winy – za zachorowanie ale i za błędy
wychowawcze, nawet z odległej przeszłości. Frustracja, odrzucenie, bądź nadmierna opiekuńczość ze
strony rodziny mogą być spowodowane nieporadnością i biernością pacjenta ale też brakiem
wystarczających postępów w procesie leczenia. Nadmierne uwikłanie uczuciowe może wreszcie
wiązać się z poczuciem głębokiego wstydu i żalu związanego z utratą zdrowia, obniżeniem statusu
społecznego czy koniecznością weryfikacji życiowych planów. Nadmierne poświęcanie się dla chorego
członka rodziny bądź nadmierna kontrola i krytyczne postawy wydają się „naturalną” konsekwencją
przeżywanej traumy. Tymczasem wysoki poziom ujawnianych uczuć – UU (expressed emotions – EE)
zamiast pomagać choremu nadmiernie obciąża, utrudnia proces terapeutyczny i wydatnie przyczynia
się do nawrotu choroby.
To duże wyzwanie dla rodziny ale też ważna umiejętność - nie być zbyt daleko ale też nie za blisko
chorego. Pomoc rodzinie powinna polegać na ciągłym poszukiwaniu sposobu na bycie wystarczająco
blisko – bycie zainteresowanym - ale nie nazbyt troskliwym, pomocnym bez nadmiernej kontroli i
krytyki. Tak jak choroba wymaga wytrwałego leczenia tak też rodzina potrzebuje cierpliwego uczenia
się i ciągłego poszukiwania optymalnych rozwiązań.
Aby możliwe było właściwe porozumiewanie
się z pacjentem jego bliscy powinni zdobyć się na odwagę przyjrzenia się własnym postawom i
trudnościom w przeżywaniu. Przyswojone zasady komunikacji mogą pomóc w rozsądnym
kontaktowaniu się z pacjentem. Dopiero wiedza na temat procesu zdrowienia oraz rozeznanie we
własnych emocjach daje rodzinom szansę na współtworzenie atmosfery terapeutycznej. Niemniej
ważna dla pacjenta wydaje się równowaga psychiczna jego rodziny. Członkowie rodzin osób chorych
psychicznie mogą o nią zadbać uczestnicząc w grupach wsparcia, poradnictwie psychologicznym oraz
dbając o własną higienę psychiczną choćby poprzez właściwe dzielenie się obowiązkami czy
zapewnienie sobie wystarczającego czasu na wypoczynek.
Niebagatelne znaczenie dla procesu zdrowienia chorego psychicznie mają więzi i atmosfera
wewnątrz jego rodziny. Chodzi tu nie tylko o zachowanie właściwej równowagi pomiędzy ochroną i
stymulacją samego chorego. Chodzi także o to żeby zmobilizowane do pomagania siły poszczególnych
członków rodziny nie spowodowały paradoksalnie zahamowania procesu terapeutycznego. Może się
bowiem okazać, że to właśnie choroba psychiczna staje się dla rodziny najważniejszym czynnikiem
jednoczącym i zapewniającym bliskość. Pod jej wpływem ustają kłótnie i konflikty a bliscy chorego
zaczynają na nowo rozmawiać i wspólnie rozwiązywać problemy. Choroba staje się tym samym
rodzinie potrzebna. Zdrowienie z choroby stwarza zagrożenie zerwaniem więzi i powrotem do
samotności. Pojawia się tym samym kluczowe dla procesu terapeutycznego pytanie – jak podtrzymać
uzyskaną poprawę relacji rodzinnych już bez „pomocy choroby” ?
Rodzina realizuje specyficzne zadania na każdym etapie zdrowienia – powinna stać się
partnerem w procesie leczenia. W budowaniu tego partnerstwa zasadniczą rolę wydaje się odgrywać
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
59
PRZYJAZNY ŚWIAT
lekarz albo inny członek zespołu terapeutycznego. Włączanie kolejnych osób do współpracy, w tym
rodziny powinno odbywać się za zgodą pacjenta. W partnerstwie tym, z udziałem różnych osób –
przedstawicieli poszczególnych ogniw systemu leczenia, rehabilitacji i aktywizacji społecznej,
odbywać się będzie bieżąca diagnoza stanu zdrowia ale też możliwości i potrzeb pacjenta –
optymalnie gdyby każda ze stron mogła w tych sprawach zabierać głos.
W miarę jak oddalamy się od stanu psychozy, który musi być intensywnie leczony
farmakologicznie, co odbywa się często w ramach różnych form hospitalizacji (całodobowa, dzienna,
domowa), wzrasta znaczenie różnorodnych form aktywnego zdrowienia – z pomocą metod psycho i
socjoterapeutycznych, przy rosnącym udziale samego chorego. W miarę przesuwania się od instytucji
do środowiska – od leczenia do aktywizacji, od ochrony do samodzielności i odpowiedzialności,
zmienia się także rola rodziny. Pojawia się problem utrzymania równowagi pomiędzy dawaniem
opieki i poczucia bezpieczeństwa a stwarzaniem choremu warunków do rozwoju. Nie ma tutaj
prostych rozwiązań gotowych do zastosowania niezależnie od okoliczności. Po pierwsze należy
pamiętać że rodzina ma prawo odczuwać szczególną potrzebę pomagania i opiekowania się, po
drugie pacjent często do określonych zachowań „prowokuje” prezentując ze względu na charakter i
fazę choroby postawę zagubienia, niepewności. Takie i inne okoliczności sprawiają, że rodzinom
trudno jest pozostawić pacjentowi wystarczająco dużo przestrzeni do praktycznego wykorzystania
umiejętności, które poznał w kontakcie z grupą terapeutyczną. Podejmowanie ryzyka, uzasadnionego
z punktu widzenia terapeutycznego, wydaje się jednak kluczowym założeniem w procesie stawania
się przez pacjenta pełnowartościowym uczestnikiem życia społecznego. Po okresie nadmiernej często
dezorganizującej i wyczerpującej aktywności ośrodkowego układu nerwowego ujawniającej się w
formie objawów wytwórczych, maniakalnych, lęku, pobudzenia choroba psychiczna przechodzi
najczęściej w okres deficytowy – osłabienia, spowolnienia funkcji psychicznych, która przejawia się
brakiem energii, obniżeniem nastroju, anhedonią, osłabieniem funkcji poznawczych oraz postawą
bierności i tendencji do izolowania się. O ile całkiem skutecznie, z udziałem farmakoterapii, umiemy
postępować w pierwszej – „nadmiarowej” fazie choroby, o tyle osłabienie funkcji psychicznych
dominujące w fazie „ubytkowej” możemy powoli i wytrwale zwalczać tylko poprzez aktywne formy
rehabilitacji psychiatrycznej np. grupy terapeutyczne, ośrodki wsparcia, warsztaty terapii zajęciowej,
przy użyciu technik psycho i socjoterapeutycznych, aby w rezultacie na tyle wzmocnić kompetencje
chorego aby był w stanie podjąć naukę i pracę.
Przydatnym narzędziem do bieżącej diagnozy problemów, potrzeb i oczekiwań każdej ze stron
układu terapeutycznego, zarówno dla pracowników jednostek lecznictwa psychiatrycznego jak i
placówek wsparcia i aktywizacji zawodowej może być konsultacja rodzinna. Oto najważniejsze zasady
jej przeprowadzania:
• Szacunek dla wszystkich uczestniczących w konsultacji osób
• Możliwość negocjowania tematów rozmowy
• Przekonanie, że nikt nie jest ekspertem jak inni powinni myśleć i w jaki sposób żyć
• Powinna być zachowana równowaga pomiędzy mówieniem, słuchaniem i reflektowaniem
• Nie powinna istnieć żadna cenzura tego, co każdy chce powiedzieć. Każdy powinien być
zachęcany do wyrażania własnych opinii
• Rozmowa powinna otwierać przestrzeń dla nowego rozumienia, nowych znaczeń i wartości,
dla wypowiadania słów dotąd nie wypowiadanych i nowych idei
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
60
PRZYJAZNY ŚWIAT
•
•
Moderator (terapeuta systemowy) powinien pozostawać w pozycji bezstronnego i pełnego
szacunku zainteresowania – ciekawości
Dobrze, kiedy istnieje zespół reflektujący dla tej rozmowy; jeśli nie ma takiej możliwości –
można wprowadzać elementy refleksji w otwarty i otwierający nowe horyzonty sposób.
Leczenie środowiskowe. Sieć oparcia społecznego dla osób z zaburzeniami psychicznymi.
Koordynacja leczenia i opieki. Współpraca w zespole terapeutycznym.
Długa jest lista potencjalnych partnerów tworzących system leczenia i opieki dla osób z
poważnymi zaburzeniami psychicznymi. Pod uwagę bierze się nie tylko placówki opieki zdrowotnej i
pomocy społecznej ale także jednostki samorządu terytorialnego, instytucje rynku pracy czy wreszcie
partnerów społecznych – organizacje profesjonalistów, rodzin i pacjentów, które są często motorem
pozytywnych przemian i spoiwem tworzących się systemów.
Spośród ważnych dla sytemu opieki nad osobami chorującymi psychicznie ogniw w obrębie
służby zdrowia warto wymienić:
a. psychiatryczny oddział stacjonarny – jest konieczną formą leczenia poważnych zaburzeń
psychicznych szczególnie wówczas kiedy objawom o ciężkim nasileniu towarzyszą zaburzenia
zachowania i tendencje samobójcze.
b. psychiatryczny oddział dzienny – powinien być alternatywą dla hospitalizacji całodobowej –
pacjent powinien korzystać z hospitalizacji dziennej w każdym przypadku znacznego pogorszenia
stanu psychicznego, które nie stwarza istotnego zagrożenia dla bezpieczeństwa pacjenta i innych
osób a lokalizacja oddziału dziennego umożliwia codzienne docieranie na zajęcia.
c. poradnię zdrowia psychicznego (PZP) – korzystają z niej pacjenci z łagodniejszymi zaburzeniami
psychicznymi i chorzy psychicznie, których przebieg choroby i stosunek do leczenia zapewnia
wystarczającą współpracę w leczeniu. W ramach poradni zdrowia psychicznego powinny
funkcjonować grupy terapeutyczne zróżnicowane pod względem schorzenia (grupa
terapeutyczna dla osób ze schizofrenią i chorobami pokrewnymi, grupa dla osób z chorobą
afektywną dwubiegunową, grupa dla osób z zaburzeniami osobowości, nerwicowymi czy
zaburzeniami odżywiania się) oraz wieku czy zajęcia (grupa terapeutyczna dla osób z pierwszym
epizodem psychozy, grupa dla studentów, grupa terapeutyczna dla pracujących osób z chorobą
psychiczną),
d. zespół leczenia środowiskowego (ZLŚ) – jest formą ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej,
przeznaczoną szczególnie dla pacjentów, którzy z powodu ciężkiego przebiegu choroby, braku
świadomości i potrzeby jej leczenia czy z powodu innego typu niepełnosprawności nie są w stanie
zgłaszać się do poradni zdrowia psychicznego. Typowym pacjentem, który powinien być leczony
w zespole leczenia środowiskowego jest osoba z częstymi pogorszeniami stanu psychicznego w
przebiegu choroby psychicznej, która dodatkowo na zasadzie „drzwi obrotowych” regularnie
trafia na oddział stacjonarny. Praca terapeutyczna odbywa się tutaj zespołowo – poza psychiatrą
pacjentem zajmuje się często psycholog, pielęgniarka albo terapeuta środowiskowy. W
przypadku znacznego pogorszenia stanu psychicznego, kiedy chcemy uchronić pacjenta przed
hospitalizacja całodobową możliwa do przeprowadzenia jest hospitalizacja domowa czyli
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
61
PRZYJAZNY ŚWIAT
krótkoterminowa interwencja polegająca na codziennych wizytach domowych kogoś z zespołu
terapeutycznego. Pacjent w takich przypadkach powinien mieć zapewnioną dodatkowo opiekę
rodziny lub np. terapeuty ze specjalistycznych usług opiekuńczych.
e. hostel terapeutyczny – praktycznie nieistniejąca forma terapii i aktywizacji finansowana z NFZ,
przeznaczona dla osób które potrzebują całodobowej opieki terapeutycznej oraz usprawniania w
wykonywaniu czynności życia codziennego ale nie wymagają pobytu w stacjonarnym oddziale
psychiatrycznym. Może być, podobnie jak psychiatryczny oddział dzienny formą leczenia zamiast
albo kontynuacją pobytu po psychiatrycznym oddziale całodobowym. Okres pobytu pacjenta
wynosi do 6 miesięcy.
f. zakład opiekuńczo – leczniczy (ZOL) – forma pobytu całodobowego, długoterminowego dla
pacjentów, u których szczególnie trudne jest prowadzenie oddziaływań środowiskowych.
ale także:
g. placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)
h. jednostki pogotowia ratunkowego
oraz:
i. poradnie i oddziały pozapsychiatrycznej opieki specjalistycznej.
W obszarze pomocy społecznej działają natomiast:
a. sekcje pracy socjalnej działające w ramach gminnych i miejskich ośrodków pomocy społecznej –
zatrudnieni tutaj pracownicy socjalni dokonują diagnozy problemów społecznych, tworzą
indywidualne plany pomocy a wielokrotnie koordynuja także dostępność do różnorodnych form
leczenia, opieki i wsparcia,
b. powiatowe centra pomocy rodzinie (PCPR) – tworzą i finansują programy pomocy wynikające z
zadań zawartych w Ustawie o pomocy społecznej,
c. ośrodki wsparcia w tym środowiskowe domy samopomocy (śds) i kluby samopomocy – są
formą dziennej opieki, rehabilitacji i wsparcia dla osób z różnym typem zaburzeń psychicznych.
Część z tych ośrodków jest przeznaczona dla osób chorujących psychicznie, większość stanowią
ośrodki dla osób z upośledzeniem umysłowym z niewielkim udziałem osób chorujących
psychicznie. Ośrodki te w obecnej sytuacji spełniają ważną rolę w systemie oparcia społecznego
i aktywizacji dla osób chorujących psychicznie. Od lat trwają jednocześnie dyskusje na temat
potrzeby wyodrębnienia placówek, które w sposób szczególny byłyby przeznaczone dla osób
chorujących psychicznie ze względu na ważne odrębności w procesie terapeutycznym. Wydaje
się, że kolejną grupą, o szczególnych wymaganiach są młode osoby chorujące psychicznie, które
potrzebują własnych ośrodków dziennego pobytu i aktywizacji społecznej, wyodrębnionych
spośród ośrodków typu A – przeznaczonych dla chorych psychicznie (A1 ?)
d. mieszkania chronione dla osób z zaburzeniami psychicznymi – możliwe do zrealizowania w kilku
wariantach. Jedną z form mieszkalnictwa chronionego jest dom grupowy – miejsce czasowego,
treningowego zakwaterowania, gdzie pacjenci uczą się codziennych czynności związanych z
prowadzeniem gospodarstwa domowego, funkcjonowania w społeczności i życia na „własny
rachunek”. Mieszkania chronione SA raczej formą długotrwałego, często bezterminowego
zakwaterowania, dla osób nie potrzebujących co prawda opieki w samoobsłudze ale takich
jednocześnie które z różnych powodów nie potrafią się usamodzielnić.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
62
PRZYJAZNY ŚWIAT
e. specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi – bardzo przydatna
forma towarzyszenia pacjentowi na różnych etapach leczenia i rehabilitacji. Opiekun terapeuta
w specjalistycznych usługach opiekuńczych usprawnia pacjenta w codziennym funkcjonowaniu
oraz prowadzi do wszystkich miejsc gdzie odbywa się jego leczenie i rehabilitacja - na oddział
dzienny czy do ośrodka wsparcia lub załatwianie spraw urzędowych.
f. domy pomocy społecznej – miejsce długotrwałej opieki dla osób, które nie wymagają
hospitalizacji psychiatrycznej ale potrzebują całodobowej opieki dla zaspokojenia
podstawowych potrzeb życiowych. Przy dobrze zorganizowanym – wszechstronnym i
skoordynowanym systemie leczenia i opieki część z tych chorych mogłaby znaleźć swoje miejsce
w systemie opieki pozainstytucjonalnej.
g. ośrodki interwencji kryzysowej – na co dzień zajmują się przede wszystkim ofiarami przemocy i
zabezpieczają osoby w kryzysach psycho-społecznych ale niewątpliwie mogłyby stanowić ważne
ogniwo (pierwszej) pomocy osobom chorującym psychicznie – dla których dotarcie do typowych
miejsc leczenia psychiatrycznego byłoby, z różnych powodów, znacznie utrudnione.
Ważnym partnerem w systemie rehabilitacji osób chorujących psychicznie są instytucje i firmy
funkcjonujące na rynku pracy. Należą tutaj:
a. wojewódzkie, powiatowe i miejskie urzędy pracy – odpowiednio przygotowane do przyjęcia tej
grupy interesantów,
b. warsztaty terapii zajęciowej – pierwsze ogniwo w systemie aktywizacji zawodowej osób
niepełnosprawnych, pozostające jednak dość daleko od doświadczenia pracy zawodowej. Ze
względu na niedobór miejsc zatrudnienia, osoba niepełnosprawna przebywa w warsztatach zbyt
długo. Trzeba zaznaczyć, że można je jednocześnie traktować jako kolejny etap aktywizacji
społecznej po środowiskowym domu samopomocy, ponieważ na podstawie relacji samych
chorych, pobyt w warsztatach ma tu bardziej charakter pracy.
c. zakłady aktywności zawodowej – niewielka i w wielu miejscach niemożliwa do powiększenia
liczba miejsc w zakładach aktywności zawodowej sprawia, że mimo wszystkich zalet jakie
posiadają te miejsca rehabilitacji zawodowej, nie tylko w odniesieniu do osób
niepełnosprawnych psychicznie, pozostaną tylko ofertą dla wybranych.
d. zakłady pracy chronionej – pozwalają na tworzenie przyjaznych miejsc pracy, jednak w
odniesieniu do chorych psychicznie najczęściej tego potencjału nie realizują.
e. centra i kluby integracji społecznej (CIS i KIS) – w oparciu o Ustawę o zatrudnieniu socjalnym, są
kolejną okazją do tworzenia „treningowych miejsc pracy” dla osób chorujących psychicznie –
grupy wybitnie zagrożonej wykluczeniem społecznym.
f. spółdzielnie socjalne – coraz bardziej popularna forma przedsiębiorczości społecznej. Dla chorych
psychicznie bezpieczniejszy do zrealizowania jest model spółdzielni złożonej z osób prawnych
(jednostek samorządu terytorialnego, organizacji kościelnych lub pozarządowych) niż osób
fizycznych, gdzie to osoba chora psychicznie musi się mierzyć z odpowiedzialnością bycia
przedsiębiorcą.
g. firmy społeczne funkcjonujące w innej niż spółdzielnie formule prawnej np. Sp. z o.o. – misją
firmy społecznej jest dawanie pracy i aktywizacja zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem
społecznym a nie generowanie zysku. Firma taka musi z jednej strony funkcjonować w
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
63
PRZYJAZNY ŚWIAT
rynkowych warunkach ale uwzględniać jednocześnie ograniczenia osób które zatrudnia.
Istniejące w naszym kraju firmy społeczne pokazały jak przy udziale osób zdrowych rozwijają się
predyspozycje do pracy u osób chorujących psychicznie.
h. firmy otwartego rynku pracy – z założenia funkcjonują na innych zasadach niż firmy społeczne.
Tutaj to pracownik, choćby przeszedł kryzys psychiczny musi spełniać szereg ostrych wymagań.
Dlatego otwarty rynek pracy stanowi perspektywę zatrudnienia dla niewielkiej tylko grupy
chorych psychicznie.
i. kursy i szkolenia zawodowe – rzadko doprowadzają do podjęcia stałej pracy ale prawie zawsze
wzmacniają siły psychiczne i podnoszą samoocenę chorego psychicznie, stanowiąc często także
mechanizm „koła zamachowego” na dalszej drodze aktywizacji zawodowej.
j.
Pozostałe ale jakże ważne elementy systemu leczenia, rehabilitacji, wsparcia, integracji społecznej, w
tym edukacyjnej i zawodowej to:
a. jednostki samorządu terytorialnego – te odpowiedzialne za zdrowie i pomoc społeczną, ale także
za oświatę czy gospodarkę mieszkaniową – to one ponoszą największy ciężar odpowiedzialności
za politykę zdrowotną i społeczną na danym terenie,
b. organizacje pozarządowe (pacjentów, rodzin, profesjonalistów) – kiedy powstawały od początku
lat 90-tych pełniły przede wszystkim funkcje miejsc spotkań osób dotkniętych wspólnym
problemem choroby psychicznej. Dzięki aktywnej roli profesjonalistów, w poczuciu misji i duchu
wspólnej odpowiedzialności za los osób zagrożonych społeczną marginalizacją, część z tych
organizacji ukształtowała się w podmioty, które nie tylko zmieniają stereotyp osoby chorej
psychicznie ale prowadzą placówki terapii i rehabilitacji psychiatrycznej, posiadając jednocześnie
istotny wkład w tworzenie lokalnej i ogólnopaństwowej polityki w zakresie zdrowia
psychicznego.
c. placówki oświatowe – kuratoria, szkoły i wyższe uczelnie – zajmują się osobą z poważnymi
zaburzeniami psychicznymi w bardzo ważnym okresie ich życia. To pod koniec szkoły średniej i w
czasie studiów dochodzi do zachorowania, a po leczeniu pierwszego i kolejnych epizodów
choroby odbywa się trudny powrót do społeczności szkolnej i uczelnianej. O tym jak młody
człowiek zostanie w tej społeczności przyjęty zależą w dużej mierze jego dalsze losy. Stąd być
może postulat środowiska młodych pacjentów i ich rodzin aby na terenie placówek oświatowych
funkcjonował rodzaj mediatora - rzecznika praw ucznia i studenta.
d. poradnie psychologiczno-pedagogiczne – z nauczycielami i pedagogami szkolnymi mogłyby
stanowić pierwszy, bardzo istotny poziom reagowania w sytuacji zagrożenia kryzysem
psychicznym.
e. sądy i prokuratura – często orzekają w ważnych sprawach dotyczących osób chorych psychicznie.
W nowoczesnym systemie opieki psychiatrycznej mogłyby uczestniczyć także, z udziałem
kuratorów sądowych, w diagnozie i wczesnej interwencji wobec osób w stanie kryzysu
psychicznego.
f. służby miejskie i porządkowe (Policja, Straż Miejska, Straż Pożarna) – współdziałają w realizacji
zapisów Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego ale świadczą często, wspólnie z pomocą
społeczną pierwsza pomoc dla osób w stanie kryzysu psychicznego.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
64
PRZYJAZNY ŚWIAT
g. orzecznictwo rentowe (ZUS, KRUS) i pozarentowe (Miejski/Powiatowy Zespół ds. Orzekania o
Niepełnosprawności) – chciałoby się aby uczestniczyło w procesie leczenia i rehabilitacji
społecznej i zawodowej osób chorych psychicznie. Konieczne jest podjęcie dialogu i wspólnych
ustaleń czego ma się spodziewać osoba chora psychicznie, która podjęła właśnie zatrudnienie w
ramach procesu rehabilitacji zawodowej. Czy konieczne jest przyjmowanie przez orzeczników
ZUS stanowiska, że skoro taka osoba pracuje to znaczy że odzyskała zdolność do pracy. Może
konieczna jest informacja, że praca zawodowa jest najważniejszą formą leczenia i umacniania w
procesie walki o zdrowie i właściwy status społeczny dla wielu chorych psychicznie, ale że wraz z
podjętą pracą nie znika problem zagrożenia nawrotem choroby. Nawrót ten jest wręcz pewny,
kiedy nagle osoba taka odzyska wg orzecznika zdolność do pracy.
h. Kościół – duchowieństwo i organizacje kościelne bardzo często stanowią ważne źródło pomocy
osobom chorującym psychicznie. Ważne żeby robiło to w kooperacji z innymi służbami aby
zabezpieczyć takim osobom pełen zakres potrzeb.
i. Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych – finansuje ważną część procesu
aktywizacji społecznej i zawodowej osób chorych psychicznie. To dzięki tym funduszom wiele
osób chorych psychicznie może kontynuować naukę a pracodawcy mogą refundować koszty
zatrudnienia osób niepełnosprawnych.
j. Komisje Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i cały sektor terapii uzależnień – osoby chore
psychicznie coraz częściej zmagają się także z problemem substancji psychoaktywnych – na
poziomie szkodliwego używania lub uzależnienia.
k. Wolontariat – wnosi cenną energię i inicjatywę w działania wielu placówek terapii, wsparcia i
aktywizacji osób chorych psychicznie.
Integracja podejść terapeutycznych oraz koordynacja leczenia i opieki nad osobami chorującymi
psychicznie ma się odbywać w zgodzie z założeniami Narodowego Programu Ochrony Zdrowia
Psychicznego, który mamy możliwość realizować po nowelizacji Ustawy Ochronie Zdrowia
Psychicznego 23 lipca 2008 roku i Rozporządzeniu Rady Ministrów w sprawie NPOZP z 28 grudnia
2010 roku. Zasadniczymi celami do realizacji są w ramach NPOZP:
- promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie jego zaburzeniom – tzn. tworzenie możliwości
nabywania wiedzy i umiejętności przydatnych w osiąganiu dobrego samopoczucie psychicznego i w
przezwyciężaniu nieuniknionych kryzysów życiowych bez popadania w bezradność, rezygnację czy
nieprzystosowanie – w miejscu nauki lub pracy, w rodzinach, we wspólnotach lokalnych, a także
wobec różnych grup wyróżniających się szczególnym ryzykiem powstawania zaburzeń,
- unowocześnianie opieki psychiatrycznej według modelu środowiskowego - by była dostępna, równa,
sprawna i godna, by chroniła i umacniała więzi oraz pozycję społeczną cierpiącej osoby, respektowała
prawa obywatelskie chorych i zachęcała ich do odpowiedzialności, podtrzymywała nadzieję,
udostępniała oparcie lokalnej wspólnoty i uczestnictwo w jej życiu, wspomagała rodziny chorych.
- prowadzenie badań i budowanie systemów informacyjnych – by następnym pokoleniom przekazać
uporządkowaną, wiedzę na temat zdrowia psychicznego, przydatną do proponowania metod jego
promocji i ochrony, zapobiegania jego zaburzeniom, skutecznego przywracania zdrowia i zapewnienia
odpowiedniej jakości życia.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
65
PRZYJAZNY ŚWIAT
Modelową strukturą przeznaczoną do tworzenia w ramach nowoczesnego systemu lecznictwa
psychiatrycznego według wytycznych Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego ma być
Centrum Zdrowia Psychicznego. Poprzez działania Centrum możliwe byłoby wprowadzenie
nowoczesnego, sprawdzonego modelu opieki psychiatrycznej, który:
- poprawia jakość leczenia psychiatrycznego – jego dostępność, ciągłość i skuteczność,
- ogranicza rozmiary i negatywne skutki hospitalizacji a tym samym koszty opieki psychiatrycznej,
- uruchamia inicjatywy i zasoby społeczne lokalnej społeczności,
- przeciwdziała stygmatyzacji i wykluczeniu chorych psychicznie obywateli,
- zapewnia warunki do społecznej integracji osób z zaburzeniami psychicznymi.
Działalność Centrum Zdrowia Psychicznego powinna zapewniać wszechstronną psychiatryczną opiekę
zdrowotną (diagnostykę, leczenie i rehabilitację oraz orzecznictwo i konsultacje dla podstawowej
opieki zdrowotnej). Wszechstronność opieki świadczonej przez CZP wynika ze:
- zróżnicowania świadczeń zdrowotnych oferowanych przez jego poszczególne zespoły,
- koordynacji świadczeń udzielanych poszczególnym chorym,
- dostosowania struktury organizacyjnej do lokalnych potrzeb.
Centrum byłoby tworzone w celu zapewnienia opieki co najmniej 1500 osobom dorosłym, na
obszarze zamieszkałym przez co najmniej ok. 50 tys. mieszkańców (obszar odpowiadający
wielkości powiatu lub dużej gminy/dzielnicy).
Centrum powinno udzielać:
- czynnej opieki długoterminowej (powyżej 60 dni) dla chorych z przewlekłymi zaburzeniami
psychicznymi, wymagających ciągłej opieki i leczenia, związanych z Centrum terytorialnie (możliwość
dojazdu i kontaktu) oraz społecznie (społeczność lokalna)
- opieki długoterminowej (powyżej 60 dni) dla innych chorych z przewlekłymi zaburzeniami
psychicznymi
- opieki krótkoterminowej (do 60 dni) - dla chorych z zaburzeniami epizodycznymi lub nawracającymi
- pomocy konsultacyjnej (porady jednorazowe lub opieka do 7 dni) – dla innych osób potrzebujących
świadczeń diagnostycznych lub krótkotrwałej terapii
- opieki szpitalnej - w niezbędnym zakresie
Centrum powinno składać się co najmniej z:
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
66
PRZYJAZNY ŚWIAT
- zespołu ambulatoryjnego - zadania: porady lekarskie i psychologiczne, indywidualna i grupowa
pomoc psychoterapeutyczna, czynności pielęgniarskie, interwencje socjalne
- zespołu środowiskowego - zadania: wizyty domowe, terapia indywidualna i grupowa, praca z
rodziną, treningi umiejętności, budowanie sieci oparcia społecznego, zajęcia i turnusy rehabilitacyjne
- zespołu dziennego - zadania: częściowa hospitalizacja
- zespołu szpitalnego - zadania: dostęp do odpowiednio kwalifikowanej psychiatrycznej opieki
stacjonarnej. Podstawowym i docelowym rozwiązaniem powinny być świadczenia oddziału
psychiatrycznego lokalnego szpitala ogólnego, uzupełniane profilowanymi świadczeniami innych
szpitali. Tam, gdzie to możliwe, oddział stanowi integralną część centrum.
W zależności od miejscowych potrzeb i zasobów opieka nad dziećmi i młodzieżą mogłaby
funkcjonować równolegle, niezależnie (Centra Zdrowia Psychicznego Dzieci i Młodzieży) lub w ramach
jednego ośrodka (zespół dziecięco-młodzieżowy CZP).
CZP powinno, ponadto, w miarę lokalnych potrzeb, organizować inne zespoły o zadaniach
wyspecjalizowanych w leczeniu wybranych grup chorych (np. zespoły: zaburzeń nerwicowych ,
psychogeriatryczne, rehabilitacyjne) lub inne zespoły o zadaniach specyficznych (np. pomoc
kryzysowa, hostele i inne formy chronionego zakwaterowania).
W rozwiązywaniu problemów zdrowotnych i społecznych chorych, CZP miałoby ściśle współpracować
z działaniami i placówkami pomocy społecznej – np. w zakresie świadczeń opiekuńczych, pomocy
materialnej i mieszkaniowej, rehabilitacji zawodowej, domów samopomocy i pomocy społecznej.
Koordynacja działań związanych z ochroną zdrowia psychicznego
Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego zakłada na poziomie krajowym oraz
poszczególnych szczeblach administracji samorządowej powstanie gremiów opiniodawczodoradczych, których celem jest tworzenie zasad polityki zdrowotnej na danym terenie.
Zakłada się:
1. Powołanie przy Ministrze Zdrowia Krajowej Rady Zdrowia Psychicznego, jako organu
koordynującego realizację Programu:
• skład: przedstawiciele parlamentu, rządu, administracji samorządowej i NFZ, konsultanci
krajowi, eksperci, przedstawiciele organizacji samopomocowych,
• zadania: inicjowanie dyskusji publicznej, badań, ekspertyz, rozwiązań modelowych oraz
standardów opieki i szkolenia, opiniowanie zasad podziału centralnych środków budżetowych.
2. Powołanie
przez marszałków województw regionalnych zespołów ochrony zdrowia
psychicznego:
• skład: przedstawiciele sejmiku wojewódzkiego, urzędu wojewody i NFZ, konsultant
wojewódzki, eksperci, przedstawiciele organizacji samopomocowych,
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
67
PRZYJAZNY ŚWIAT
•
zadania: przygotowanie, koordynowanie i monitorowanie realizacji Regionalnego Programu
Ochrony Zdrowia Psychicznego, organizowanie szkoleń, opiniowanie przeznaczenia i
wykorzystania środków budżetowych.
3. Powołanie przez władze samorządów lokalnych zespołów ochrony zdrowia psychicznego na
terenie powiatów, a w razie potrzeby na poziomie gmin i dzielnic:
•
skład: przedstawiciele władz samorządowych, kierownicy placówek opieki zdrowotnej i
pomocy społecznej z danego terenu,
przedstawiciele lokalnych organizacji
samopomocowych,
•
zadania: ocena potrzeb ludności w zakresie zdrowia psychicznego i opieki psychiatrycznej oraz
realizacja lokalnych zadań wynikających z Regionalnego Programu Ochrony Zdrowia
Psychicznego, ustalenie podziału odpowiedzialności i zasad współpracy między opieką
psychiatryczną, podstawową opieką zdrowotną oraz pomocą społeczną.
Porozumienia/zrzeszenia/zespoły interdyscyplinarne ds. zdrowia psychicznego
O ile rady ds. zdrowia psychicznego, zapisane w NPOZP, mają współuczestniczyć – doradzać,
opiniować, w tworzeniu polityki zdrowotnej i społecznej o tyle są też konieczne zgromadzenia
odpowiedzialne za tworzenie zasad współpracy pomiędzy jednostkami służby zdrowia, pomocy
społecznej, rynku pracy, organizacji pozarządowych oraz innych uczestników pomocy osobom z
zaburzeniami psychicznymi na danym terenie. Można na przykład, na wzór niemiecki, powołać
strukturę o nazwie Zrzeszenia Psychiatrii Środowiskowej w Berlinie-Reinickendorf (niem. GPV Gemeinde Psychiatrischer Verbund).
W skład takiej struktury wchodzą kierownicy poszczególnych jednostek zajmujących się na
różnym etapie leczeniem i rehabilitacją społeczna w tym zawodową osób z zaburzeniami
psychicznymi na terenie 250 tysięcznej dzielnicy stolicy Niemiec.
Celem Zrzeszenia jest ciągłe, jakościowe rozwijanie i poprawa opartej o potrzeby,
zintegrowanej i skoncentrowanej na osobie pomocy dla osób chorych psychicznie w dzielnicy.
Cele szczegółowe działania Zrzeszenia to:
 rozwijanie i wiążące wprowadzanie w życie standardów jakości usług świadczonych przez
członków stowarzyszenia
 udostępnianie i wymianę informacji, konsultacje i wzajemne wspieranie się członków
 wprowadzanie w życie celów jakościowych, które ustalone są dla wszystkich świadczących
usługi na tym polu. W tym sensie, w ramach celów jakościowych, należy uwzględnić też
poglądy osób chorych psychicznie i ich bliskich.
Podobne rozwiązania zaistniały już na terenie naszego kraju – Lubelskie Porozumienie Na Rzecz
Zdrowia Psychicznego - powołane w 2012 roku na terenie Lublina.
Grupy robocze/konferencje przypadków
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
68
PRZYJAZNY ŚWIAT
Najważniejszym odbiorcą wszystkich naszych działań jest osoba chorująca psychicznie.
Dlatego istnieje potrzeba zejścia do poziomu jej potrzeb i poczynienia wspólnie z nią uzgodnień
kluczowych dla jej leczenia i aktywizacji, które będą ważne w przypadku tej konkretnej osoby w jej
sytuacji zdrowotnej i społecznej oraz adekwatne do lokalnych warunków i możliwości. Takim
uzgodnieniom mają służyć zwoływane w zależności od bieżących potrzeb grupy lub zespoły robocze
znane u naszych zachodnich sąsiadów jako konferencje przypadku (niem. Fall Konferenz). Ich działanie
jest zarazem tak ważne, tak proste i tak trudne w realizacji. Osoba w stanie różnie długo trwającego
kryzysu psychicznego, w taki czy inny sposób w końcu trafia po pomoc. Osoba udzielającą pierwszej
rady i wsparcia może psycholog, terapeuta zajęciowy czy psychiatra w którejś z stacjonarnych lub
ambulatoryjnych placówek lecznictwa psychiatrycznego ale także pedagog szkolny, ksiądz, pracownik
socjalny, pracownik dziekanatu, ośrodka interwencji kryzysowej, ośrodka wsparcia, urzędu pracy,
zakładu aktywności zawodowej, lekarz rodzinny, pielęgniarka środowiskowa lub ratownik medyczny.
Mamy na względzie tak osoby z pierwszym epizodem choroby jak i dłużej chorujące. Każdorazowo,
najistotniejszym jest aby osoba taka znalazła jak najszybciej, jak najbardziej wszechstronną pomoc.
Dotyczy to na przykład sytuacji kiedy chory opuszcza placówkę stacjonarnej opieki psychiatrycznej, ale
także kiedy osoba z objawami psychotycznymi znalazła się właśnie u lekarza rodzinnego lub w
ośrodku interwencji kryzysowej. Równie dobrze chodzić może o osobę, która od kilku lat jest
podopiecznym warsztatów terapii zajęciowej. Za każdym razem osoba/instytucja/organizacja która ma
pod opieką osobę chorującą psychicznie, powinna zwołać grupę roboczą, złożoną z przedstawicieli
innej instytucji lub organizacji która w danym momencie może przejąć opiekę nad chorym
ewentualnie zaproponować jej rozszerzenie oferty leczenia i aktywizacji. Dotyczy to na przykład
uczestnika środowiskowego domu samopomocy, który z różnych przyczyn nie może dalej mieszkać w
domu rodzinnym – pracownicy śdś zapraszają pacjenta, przedstawicieli mieszkań chronionych a być
może zakładu aktywności zawodowej i wspólnie z lekarzem prowadzącym zastanawiają się czy taka
osoba może zamieszkać bez rodziny i czy być może powinna podjąć pracę aby móc się dalej utrzymać.
Dobrą praktyką obowiązującą w wielu niemieckich oddziałach stacjonarnych jest zasada że pacjent
nie może zostać wypisany z oddziału dopóki nie będzie uzgodnione gdzie będzie dalej mieszkał, leczył
się i rehabilitował. Służą temu konferencje przypadku organizowane na terenie oddziału
psychiatrycznego.
Rehabilitacja społeczna i zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi – zasady, metody, bariery.
Charakter i przebieg poważnych zaburzeń psychicznych jest przewlekły i nawracający. Nierzadko
długi jest proces dochodzenia do stanu remisji, a w niewielkiej części przypadków jest on tak długi, że
całkowite opanowanie choroby wydaje się niemożliwe. Trudności w osiągnięciu dobrostanu
psychicznego oraz w pełni zadowalającego funkcjonowania, mimo dobrze skonstruowanego zestawu
leków, skłania nas – terapeutów, pacjentów, opiekunów do poszukiwania dodatkowych metod
pomocy.
Celem rehabilitacji psychiatrycznej jest wyposażenie chorego w umiejętności intelektualne i
emocjonalne potrzebne do codziennego życia w rozumieniu kształtowania prawidłowych nawyków,
satysfakcjonujących kontaktów z ludźmi, rozwoju osobistego szczególnie poprzez naukę i pracę
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
69
PRZYJAZNY ŚWIAT
zawodową. Celem takiego usprawniania jest także stopniowe przenoszenie odpowiedzialności za stan
zdrowia psychicznego z psychiatrii w rozumieniu medycznym na system opieki związany ze
środowiskiem życia pacjenta. Ważnym zadaniem rehabilitacji jest jednocześnie takie wzmacnianie
kompetencji pacjenta aby powoli zdobywał gotowość do przejmowania odpowiedzialności za własne
zdrowienie.
Gruntem na którym możliwe do wdrożenia są oddziaływania rehabilitacyjne są systemy wsparcia
społecznego. Wyróżniamy 3 zasadnicze obszary wsparcia społecznego:
1. System naturalny – złożony z członków bliższej i dalszej rodziny, przyjaciół, znajomych,
sąsiadów, kiedy funkcjonujący harmonijnie, stanowi podstawowe źródło nie tylko wsparcia w
pokonywaniu trudności ale też teren nabywania umiejętności potrzebnych w codziennym
życiu, koniecznych także do utrzymania zdrowia.
2. System samopomocy – organizacje pozarządowe, które tworzą osoby chore psychicznie albo
w działaniach których pacjenci i ich rodziny biorą aktywny udział. Część z tych organizacji,
często przy współudziale profesjonalistów, tworzy szeroko zakrojone programy
rehabilitacyjne, wykorzystując różnorodne źródła finansowania. Wydaje się, że cel, idea które
tym podmiotom przyświecają, zaangażowanie uczestników tego ruchu, wspólne przekonania i
poczucie misji są w stanie bardzo korzystnie wpływać na zdrowie psychiczne nie tylko
jednostek ale też całych społeczności.
3. Systemy opieki zdrowotnej i pomocy społecznej – zostały oddzielone od pozostałych, m.in. ze
względu na ich instytucjonalny charakter. O ile pomoc społeczna, od wielu lat aktywnie
uczestniczy w tworzeniu środowiskowych systemów wsparcia, o tyle psychiatryczna opieka
zdrowotna musi do takiej tradycji funkcjonowania w opiece nad chorym psychicznie powolnie
powracać.
Zabiegiem nienaturalnym i niepotrzebnym byłoby zamienne stosowanie poszczególnych
systemów w procesie rehabilitacji osób chorych psychicznie. Prawie każdy pacjent, na różnych
etapach zdrowienia potrzebuje momentami wszystkich sposobów wsparcia jednocześnie, albo
działania terapeutyczne rozpoczęte w ramach jednego z systemów są kontynuowane w innych. Kiedy
jest to uzasadnione terapeutycznie, tworzone są alternatywne systemy wsparcia społecznego nawet
wobec systemu naturalnego. Może to dotyczyć sytuacji kiedy system rodzinny nie istnieje albo jest na
tyle niewydolny, że przebywanie w nim pacjenta znacznie utrudnia proces jego zdrowienia.
Rehabilitacja powinna być realizowana poprzez różnorodne formy oddziaływań wobec pacjenta,
na każdym etapie leczenia i procesu aktywizacji. Działaniom ukierunkowanym na pracę z pacjentem
powinny towarzyszyć interwencje na otoczenie społeczne chorego w rozumieniu systemu rodzinnego
ale także środowiska w którym odbywa się leczenie i usprawnianie do pełnienia ważnych ról.
Rehabilitacja psychiatryczna powinna rozpocząć się już na oddziale całodobowym jednak
najwłaściwszym miejscem prowadzenia rehabilitacji jest środowisko codziennego życia, gdzie chory
może uczyć się i przystosowywać do funkcjonowania w konkretnych społecznych rolach. Zasada
prowadzenia rehabilitacji na każdym etapie zdrowienia pacjenta wskazuje wyraźnie na potrzebę
integrowania różnych podejść i różnych miejsc. Zwraca uwagę, że niezależnie od tego na jakim etapie
rehabilitacji znajduje się pacjent, należy na bieżąco planować etap następny. Ma to szczególnie
znaczenie kiedy pacjent z powodu ciężkiego stanu psychicznego musi znaleźć się na oddziale
psychiatrycznym – potrzebna jest bliska współpraca pomiędzy szpitalem a systemem pozaszpitalnym
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
70
PRZYJAZNY ŚWIAT
aby w chwili opuszczania oddziału całodobowego chory miał przygotowaną propozycję indywidualnie
zaplanowanego procesu rehabilitacji.
Do najważniejszych zasad rehabilitacji zaliczamy:
 Zasadę partnerstwa, która zakłada współudział pacjenta w jego własnej rehabilitacji.
Objawy choroby, czy utrwalona bierność i poczucie izolacji społecznej wymaga często
długotrwałej pracy z pacjentem opartej na bliskiej relacji terapeutycznej, która pozwala
przezwyciężyć lęk, osiągać drobne sukcesy i budzić motywację.
 Zasada kompleksowości i wielostronności oddziaływań. Zasada ta potwierdza potrzebę
łączenia wszechstronnego organizowania systemu pomocy. Ma to szczególne znaczenie w
postępowaniu terapeutycznym wobec osób chorujących przewlekle – usunięcie objawów
chorobowych rzadko zapewnia tutaj sukces terapeutyczny. Przewlekłość, nawrotowość,
trudności terapeutyczne w przypadku wielu chorych powodują skutki psychologiczne i
społeczne – obniżoną samoocenę, apatię, utratę motywacji i wiary w powodzenie,
zaburzenie relacji rodzinnych, trudności w kontynuowaniu nauki i zatrudnienia. Leczenie
nie powinno sprowadzać się tym samym tylko do podawania leków, ale stosownych do
potrzeb oddziaływań psycho i socjoterapeutycznych, a troska o zdrowie psychiczne,
szczególnie takich osób, powinna być zorientowana nie tylko na chorą osobę ale także na
jej otoczenie społeczne.
 Zasada optymalnej stymulacji. Osoby chorujące psychicznie posiadają niezwykle dużą
wrażliwość, co jest jednocześnie korzystne i zagrażające. Oznacza to, że mogą wiele
osiągnąć pod warunkiem stosowania właściwych obciążeń - adekwatnych do ich
bieżącego stanu i zdolności adaptacyjnych. Szkodliwe będzie nadmierne obciążenie ale
także nadmierna ochrona bądź brak bodźców – nadmiar spowoduje szybkie wyczerpanie
zdolności radzenia sobie ze stresem, niedobór nie pozwoli tych zdolności ukształtować.
Nagłe, nawet bardzo korzystne zmiany i zadania, jeśli przekraczają próg zdolności radzenia
sobie pacjenta ze stresem doprowadzić mogą nie tylko do nawrotu choroby ale także
skutecznie zniechęcić do kolejnych prób oraz pogłębić zaniżoną samoocenę i motywację
do działania. Takie wycofanie będzie wówczas sposobem na poradzenie sobie z
nadmiarem bodźców.
 Zasada stopniowania trudności – wiąże się z zasadą optymalnej stymulacji. Nie
powinniśmy wymagać od osoby opuszczającej po kilku miesiącach oddział całodobowy
wykonywania tych samych zadań , którym może sprostać osoba po roku uczestnictwa w
warsztatach terapii zajęciowej. Każda technika i miejsce terapii wymaga postępowania
„krok po kroku”. Na początku każdego procesu rehabilitacji zakładamy rozwój
umiejętności pacjenta ale pamiętamy że każdy z pacjentów będzie miał własne tempo
zdrowienia i usprawniania.
 Zasada powtarzalności oddziaływań, która wynika z potrzeby nieraz wielokrotnego
powtarzania tych samych czynności w celu utrwalenia nabywanych umiejętności, w
zależności od stanu pacjenta ale także uwzględnia nawracający charakter chorób
psychicznych a tym samym konieczność czasami wielokrotnego uczenia tych samych
czynności po kolejnych nawrotach.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
71
PRZYJAZNY ŚWIAT
Rehabilitacja psychiatryczna może być realizowana w różnych formach. Struktury gdzie powinna
się odbywać zostaną omówione w rozdziale na temat psychiatrii środowiskowej i sieci oparcia
społecznego dla osób z zaburzeniami psychicznymi. W tym miejscu znajdzie się krótki opis technik,
jakimi terapeuta może się posługiwać w procesie rehabilitacji psychiatrycznej.
Psychoedukacja
Do najważniejszych celów psychoedukacji należą:
- akceptacja choroby i konieczności często długotrwałego leczenia farmakologicznego,
- uzyskanie wiedzy na temat czynników wpływających na zdrowie – tym samym wpływu na
zapobieganie nawrotom choroby,
- uaktywnienie pacjenta i przejęcie przez niego części odpowiedzialności za leczenie.
Psychoedukacja to nie proste przekazywanie wiedzy na temat przebiegu choroby, metod terapii
czy sposobów na poradzenie sobie z objawami ubocznymi leczenia, to tak prowadzona dyskusja,
optymalnie w grupie terapeutycznej, która pozwoli na aktywne uczestnictwo pacjenta we własnym
procesie terapeutycznym. To także wspólne wypracowywanie sposobów reagowania w sytuacjach
trudnych.
Psychoedukacja podopiecznych i rodziny z punktu widzenia terapeuty
Psychoedukacja to proces zachodzący między chorym, jego rodziną i terapeutą, w trakcie którego
dochodzi do wymiany informacji na temat związany z chorobą. Celem psychoedukacji jest poprawa
funkcjonowania chorego i jego rodziny. Psychoedukacja jest szczególnie ważna w przypadku pracy
z osobami po pierwszym epizodzie choroby. Korzyści płynące z psychoedukacji:

Zwiększenie wiedzy pacjenta i rodziny na temat choroby, leczenia i terapii

Redukcja objawów pozytywnych i negatywnych, w przypadku schizofrenii

Zmniejszenie ryzyka nawrotu

Poprawa funkcjonowania interpersonalnego
W przypadku psychozy terapeuta powinien umożliwić podopiecznemu i rodzinie zrozumienia
modelu powstawania zaburzeń psychotycznych i reakcji na nie, wyjaśnić objawy psychozy, wyjaśnić
zależność między podatnością na stres i psychozą, przekazać informacje na temat możliwości remisji
i zapobiegania nawrotom. Warto zwrócić na farmakoterapię i inne rodzaje terapii, z jakich może
skorzystać podopieczny. Niektóre z tematów zostały rozszerzone poniżej.
Radzenie sobie z symptomami pozytywnymi negatywnymi w schizofrenii
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
72
PRZYJAZNY ŚWIAT
Żaden terapeuta nie dysponuje czarodziejską różdżką, zdolną wyleczyć pacjenta
z doświadczanych przez niego objawów pozytywnych i negatywnych. Objawy pozytywne, to objawy
niewystępujące u osób zdrowych, niejako „dodane” do świata przeżyć chorującego. Mogą to być
omamy, urojenia, pobudzenie, dezorganizacja myślenia. Objawy negatywne odnoszą się do
zaburzonego potencjału, czyli jest to coś, czego chorujący ma mniej, np. napędu i inicjatywy czy życia
towarzyskiego.
Zarówno pozytywne, jak i negatywne objawy są przeszkodą w procesie zdrowienia. Istnieją
pewne sposoby minimalizowania wpływu tych objawów na życie chorego.
Jeśli podopieczny doświadcza objawów pozytywnych po okresie ostrym choroby terapeuta może
zastosować się do pewnych ogólnych wskazówek.

Stworzyć choremu bezpieczne, przyjazne otoczenie, ponieważ przeżywany stres może
zaostrzyć występowanie objawów pozytywnych.

Zapewnić podopiecznemu ustrukturyzowaną działalność, która nie będzie nadmiernie
wymagająca, ale pozwoli mu się zaangażować i odciągnie uwagę od symptomów.

Upewnić się, że podopieczny nie przyjmuje narkotyków i nie spożywa alkoholu, bowiem mogą
one nasilać występowanie objawów pozytywnych.

Upewnić się, że chory przyjmuje leki w zalecanych dawkach.
Podczas rozmowy terapeuta powinien empatycznie wysłuchać swojego podopiecznego, okazując
troskę i szanując uczucia (np. lęk), które objawy pozytywne wywołują w chorym. Trzeba pamiętać
o tym, że jakkolwiek nierzeczywiste wydawać się mogą przeżycia chorego, powodują one autentyczne
emocje, często cierpienie. Jednocześnie pamiętać należy, aby nie wzmacniać przekonania
o prawdziwości urojeń. Dlatego zamiast na dyskusji co do prawdziwości lub nie danych przeżyć dobrze
jest skupić się na emocjach, z jakimi wiążą się objawy oraz radzeniu sobie z nimi w konkretnych
sytuacjach. Sposoby radzenia sobie zostały przedstawione poniżej.

Zmiana poziomu pobudzenia:
- zwiększenie pobudzenia poprzez słuchanie głośnej, energetycznej muzyki, ćwiczenia
fizyczne,
- zmniejszenie pobudzenia poprzez ćwiczenia relaksacyjne,
fantazjowanie, zamknięcie jednego oka, zatkanie jednego ucha.

głębokie
oddychanie,
Zmiana zachowania:
- zwiększenie poziomu aktywności własnej, poprzez zaangażowanie się w rozwijanie
zainteresowań, hobby, układanie puzzli, spacery, czytanie, gotowanie,
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
73
PRZYJAZNY ŚWIAT
- zintensyfikowanie kontaktów interpersonalnych,
funkcjonowanie w grupie wsparcia, gry towarzyskie,
poprzez
inicjowanie
rozmów,
- test prawdziwości, czyli zapytanie drugiej osoby o prawdziwość doznań.

Zastosowanie strategii poznawczych:
- przeniesienie uwagi, na przykład poprzez słuchanie muzyki (szczególnie przez słuchawki),
oglądanie telewizji, myślenie o czymś przyjemnym,
- bezpośrednia konfrontacja, czyli nakazanie głosom, by umilkły,
- budowanie pozytywnego nastawienia, poprzez przekonywanie siebie, że ma się
odpowiednie zasoby, aby sobie poradzić,
- rozwiązanie problemu, poprzez zadanie pytań- co jest problemem? Co mogę z tym zrobić? Co
innego mógłbym robić? Jak mógłbym wypróbować tę metodę?
- ignorowanie symptomu, czyli zwracanie na niego jak najmniej uwagi,
- akceptacja, czyli zaakceptowanie faktu, że symptom nie chce zniknąć i zajęcie się czymś
innym (szczególnie w przypadku, gdy symptomy nie są zbyt dużym zagrożeniem, a zaakceptowanie ich
zwiększy komfort życia),
- modlitwa i prośba o pomoc.
Jak wdrożyć strategię w życie
Jest kilka sposobów, w jaki terapeuta może pomóc podopiecznemu radzić sobie z objawami
pozytywnymi. Można w rozmowie przedstawić podopiecznemu listę tych strategii, pozwalając mu
wygenerować własne pomysły, można również sformalizować ten proces, ucząc podopiecznego
stosowania jednej strategii w danym czasie. W drugim przypadku przede wszystkim należy wybrać
odpowiednią strategię. To znaczy taką, która będzie najłatwiejsza i najbardziej dostępna dla
podopiecznego i uwzględni ograniczenia wynikające z choroby. Strategie można ze sobą łączyć. Kroki,
jakie należy podjąć, aby pomóc podopiecznemu w efektywnym radzeniu sobie z objawami
pozytywnymi zostały zaprezentowane poniżej.
1. Wybór jednego pozytywnego symptomu, którym podopieczny i terapeuta będą się
zajmować, np. przekonanie, że inni nieustannie mówią o chorym.
2. Zebranie informacji o symptomie, czyli określenie: jaki ma charakter, jak oddziałuje na
podopiecznego, jak często i w jakich okolicznościach się pojawia oraz jak długo trwa, jak
dotychczas radził sobie z nim podopieczny i na ile skuteczne były te strategie, czy
symptom powoduje jakieś działania u chorego.
3. Zmodyfikowanie potencjalnie samowzmagających się konsekwencji symptomu. Bywa tak,
że objaw daje podopiecznemu jakieś korzyści, np. jest zwalniany z wykonywania
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
74
PRZYJAZNY ŚWIAT
domowych obowiązków. Mając to na uwadze, należałoby konsekwentnie zachęcać
swojego podopiecznego do stawiania czoła trudnościom i podejmowania aktywności
mimo dokuczliwego symptomu. Jednak i w tym wypadku- jak w każdym innym- pamiętać
trzeba o empatycznym wysłuchaniu, okazaniu troski i poszanowania dla emocji.
4. Wybór strategii jest kolejnym krokiem. Tutaj warto odwołać się do tego, co podopieczny
ujawnił w rozmowie na temat wcześniej stosowanych przez niego strategii radzenia sobie
i ich skuteczności. Jeśli istnieje taka skuteczna strategia to warto się jej trzymać,
ewentualnie nieco zmodyfikować. Natomiast gdy brakuje odpowiedniej strategii można
zaczerpnąć pomysł z przedstawionych tutaj lub stworzyć własne.
5. Przećwiczenie strategii będzie łatwiejsze, jeśli początkowo podopieczny będzie to robił
bez występujących omamów.
6. Stworzenie planu wprowadzenie strategii w życie będzie wymagało powrotu do
uzyskanych wcześniej informacji na temat tego, w jakich okolicznościach najczęściej
pojawiają się symptomy i skoncentrować się na tych właśnie sytuacjach. Na początek
należy ustalić sposób, w jaki podopieczny będzie mógł sobie przypomnieć o konieczności
zastosowania strategii (np. wskazówka w postaci karteczki z rysunkiem w widocznym
miejscu). Następnie ustalić sposób, w jaki skuteczność strategii będzie poddawana
ewaluacji. Dobrym pomysłem jest prowadzenie notesu, w którym podopieczny będzie
zapisywał: datę i godzinę pojawienia się omamów, swoją strategię oraz jej skuteczność
wyrażoną na skali od 1 do 3 lub 5. Na koniec należy pomyśleć nad sposobem nagradzania
siebie za zrealizowanie planu- niech będzie to czynność, która sprawia podopiecznemu
przyjemność.
Terapeuta powinien stale monitorować działania podopiecznego i dopilnować, by
rzeczywiście stosował on wybraną strategię przez kilka dni lub tygodni. Jeśli jest to
potrzebne, warto motywować podopiecznego do kontynuowania podjętego zobowiązania.
7. Ocena skuteczności planu powinna być przeprowadzona z podopiecznym. Jeśli strategia
okaże się skuteczna, można ją nieco zmodyfikować poprzez rozszerzenie na inne sytuacje
lub zwiększenie jej zasięgu np. jeśli podopieczny wybrał wychodzenie na spacer w
momencie pojawienia się omamów, można stopniowo wydłużać czas tych spacerów.
8. Rozwinięcie dodatkowych strategii będzie konieczne, jeśli dotychczas stosowana nie daje
zadowalających rezultatów, nawet po kilku tygodniach pracy. Jeśli podopieczny dobrze
sobie radzi dzięki obranej wcześniej strategii warto pomóc mu przyswoić inne, tak aby
mógł korzystać z większego repertuaru zachowań, a tym samym w większym stopniu
złagodzić występujące omamy.
Należy pamiętać, ze wdrożenie takich strategii będzie wymagać czasu i wysiłku. Ważne jest, aby
chory od początku doświadczył sukcesów, dlatego warto rozpocząć pracę od skupienia się na jednym
symptomie.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
75
PRZYJAZNY ŚWIAT
Symptomy negatywne występujące w przypadku chorób z kręgu psychoz, są podobne do tych
jakie występują w przypadku depresji. Są one uciążliwe dla rodziny i podopiecznego, ponieważ
utrudniają mu codzienne funkcjonowanie i pełnienie różnych ról społecznych. Strategie dotyczące
radzenia sobie z objawami negatywnymi zostały przedstawione poniżej.

Włączanie podopiecznego w zajęcia podejmowane przez rodzinę- robienie zakupów,
oglądanie TV, wyjścia na spacer- w takim zakresie, w jakim podopieczny chce i może.

Zaplanowanie i realizowanie regularnych zajęć, które będą przyjemne dla podopiecznego.
Początkowo może on wymagać zachęty ze strony terapeuty

Identyfikacja rozrywek i aktywności, które w przeszłości sprawiały podopiecznemu
przyjemność, co może wymagać współpracy z rodziną. Warto zaangażować podopiecznego w
te aktywności

Wyszczególnienie kolejnych etapów działań pomoże podopiecznemu w sformułowaniu celów
i trzymaniu się ich.

Organizacja struktury dnia pomoże podopiecznemu przezwyciężać apatię i anhedonię. Warto
zaplanować co najmniej jedną aktywność wykonywaną w ciągu dnia z pomocą terapeuty lub
bez niej. Pomysłem na zorganizowanie dnia może być udział w stałych zajęciach
terapeutycznych, np. na oddziale dziennym.

Zadbanie o odpowiedni kontakt podczas rozmów z podopiecznym: używanie zrozumiałego
języka, stawianie pytań otwartych, rozkładanie skomplikowanego zdania na prostsze.
Farmakoterapia i objawy uboczne przyjmowania leków
Idealną sytuacją jest, kiedy podopieczny jest zdolny do długotrwałego i aktywnego
współdziałania na rzecz własnej farmakoterapii, to znaczy przestrzegał zaleceń lekarskich
i terapeutycznych.
Pierwszym krokiem jest przekazanie podopiecznemu w możliwie jasny sposób informacji
o leczeniu, lekach i ich działaniu. Często podopieczni czytając ulotki informacyjne obawiają się
przyjmowania danego leku ze względu na skutki uboczne. Należy jasno zaznaczyć, że ulotki są
formułowane w taki sposób, aby opisać wszystkie możliwe, nawet niezwykle rzadkie, działania
niepożądane leku- zobowiązany jest do tego producent, nawet jeśli szansa na ich wystąpienie jest
niewielka. Dlatego też w pracy z podopiecznymi dobrze jest zaznaczyć korzyści, jakich doświadczy po
przyjęciu danego leku: zmniejszenia halucynacji, pobudzenia, urojeń itp. Można również zwrócić
uwagę, że objawy niepożądane występują przy przyjmowaniu wielu leków. Dodatkowo- ryzyko działań
niepożądanych w przypadku przyjmowania nowych leków jest znacznie niższe.
Jeśli podopieczny przyjmuje leki, działania niepożądane mogą przyczynić się to przedwczesnego
kończenia farmakoterapii, co z kolei może prowadzić do powrotu objawów schizofrenii. Dlatego też
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
76
PRZYJAZNY ŚWIAT
istotne jest omówienie korzystnych efektów leczenia i objawów ubocznych z podopiecznym. Wpływ
na życie można minimalizować, co przedstawione zostało w tabeli poniżej.
Podopiecznym można proponować następujące sposoby radzenia sobie z objawami ubocznymi:
Objaw
Radzenie sobie
Nadmierna wrażliwość oczu
na światło
Okulary przeciwsłoneczne, kapelusz, czapka z
daszkiem, unikać długotrwałego przebywania w ostrym
świetle.
Wysychanie warg, suchość w
Pić niesłodkie płyny małymi łyżeczkami, płukać usta
wodą, ssać landrynki lub żuć gumę bez cukru.
Biegunka
Dieta ścisła (suchary, woda, słaba, gorzka herbata
ok. 2 litrów na dobę), w razie przedłużania się dolegliwości
powyżej dwóch dni – skonsultować się z lekarzem.
Zaparcia
Zwiększyć ilość przyjmowanych płynów, dieta
bogata w błonnik (świeże warzywa i owoce, suszone owoce,
soki przecierowe, otręby, kasza gryczana, chleb
pełnoziarnisty, siemię lniane), uzupełnianie flory
bakteryjnej jogurtem, kefirem, picie rano na czczo szklanki
ciepłej, przegotowanej wody lub wody, w której przez noc
moczyły się suszone śliwki, następnie zjeść śliwki, łagodne
środki przeczyszczające w postaci herbatek (Normosan,
Normogran, Figura, Regulawit) lub syropów (Laktulosa,
Duphalac).
Zawroty głowy
Z pozycji siedzącej lub leżącej wstawać powoli i
ostrożnie.
Zmęczenie
Krótki odpoczynek w ciągu dnia, drzemka, uzgodnić
z lekarzem ewentualne przesunięcie dawki leków na
wieczór.
Suchość skóry
Używać łagodnych szamponów i mydeł, stosować
preparaty nawilżające do twarzy, rąk i ciała, nosić stosowną
do pory roku odzież.
ustach
Niepokój, lekkie usztywnienie
mięśni, spowolnienie
Przybieranie na wadze
Gimnastyka rozluźniająca, ciepła kąpiel, relaks przy
muzyce, taniec, spacer.
Zwiększyć aktywność fizyczną, ograniczyć jedzenie,
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
77
PRZYJAZNY ŚWIAT
stosować dietę ubogokaloryczną.
Drugim krokiem jest pomoc w przyjmowaniu leków. Należy przekazać podopiecznemu, w jaki
sposób je przyjmować, jak przechowywać oraz nauczyć go oceniać własną reakcję na leki. Można to
zrobić w formie dzienniczka, w którym podopieczny będzie zapisywał swoje samopoczucie. Często
pacjenci zgłaszają trudność w zapamiętaniu zmieniających się dawek i pory przyjmowania
poszczególnych leków. Można im pomóc, rozpisując dawkowanie w jasny sposób; polecając zakup w
aptece pudełka na tabletki i rozkładanie ich raz w tygodniu na każdy dzień z podziałem na porę;
ustalając system pomagający pamiętać o porze przyjmowania leków. Skutecznym sposobem może być
zestawienie planowanej czynności z jakimś konkretnym wydarzeniem. Pacjent może powiedzieć
sobie: muszę wziąć leki zaraz po zjedzeniu rano śniadania. W ten sposób łączy się zamiar wykonania
zadania ze zdarzeniem, które z pewnością będzie miało miejsce. Mogą to być również inne
wskazówki, przyciągające uwagę w momencie, gdy nadejdzie pora brania leków.
Kolejnym krokiem jest pomoc w minimalizowaniu objawów ubocznych, co zostało przedstawione
powyżej. Warto też, aby pacjent pamiętał, że w przypadku szczególnie dokuczliwych i trudnych do
zniesienia objawów ubocznych może zgłosić się do lekarza.
Treningi umiejętności społecznych
Umiejętności z zakresu nawiązywania i podtrzymywania kontaktów z ludźmi oraz rozwiązywaniu
problemów interpersonalnych, dają podstawę do utrzymania zdrowia psychicznego, a w odniesieniu
do osób chorujących psychicznie nabierają szczególnego znaczenia. Trudności dotyczą szczególnie:

Niskiej motywacji do działania

Ograniczonej ilości sposobów osiągania wyznaczonego celu

Mniejszej zdolności do rozwiązywania problemów interpersonalnych

Zmniejszonego repertuaru zachowań niewerbalnych
Kontakty społeczne to dla osoby chorującej psychicznie sfera szczególnie wrażliwa, gdyż jej
doświadczenia w tym względzie nawet na długo przed wybuchem choroby mogły być urazowe i
nieprzyjemne. Mamy więc nie tylko do skorygowania deficyty w technikach prowadzenia rozmowy ale
często naszym zadaniem jest także przełamanie lęku w kontaktach.
Terminem trening umiejętności społecznych określamy cały, różnorodny zestaw technik, który
pozwala osobom chorującym psychicznie nawiązywać zadowalające relacje międzyludzkie. Można je
prowadzić na każdym etapie procesu aktywizacji poczynając od placówek lecznictwa
psychiatrycznego, poprzez ośrodki wsparcia, kończąc na własnym domu czy mieszkaniu chronionym.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
78
PRZYJAZNY ŚWIAT
Trening umiejętności społecznych to strukturalizowana, dyrektywna forma terapii oparta na
teorii uczenia się. Jej podstawowym celem jest poprawienie funkcjonowania społecznego osób
chorujących. W pierwotnej formie jest to metoda przeznaczona do pracy z grupą, jednak można ją
z powodzeniem zmodyfikować i pracować z jej wykorzystaniem indywidualnie.
Pracując z podopiecznym indywidualnie można ustalić plan treningu zgodnie z jego potrzebami
i stopniowo zwiększać poziom trudności. Zasadniczo powinien on się zamknąć w tematach:
kontaktów międzyludzkich, radzenia sobie z zadaniami codziennego życia, rozwiązywaniu
problemów. Ponieważ zakres tematyczny jest dość ogólny, terapeuta ma możliwość zajęcia się
szczególnie ważnymi lub trudnymi dla podopiecznego kwestiami. Układając program treningu trzeba
wziąć pod uwagę mocne i słabe strony podopiecznego, w tym deficyty poznawcze. Ważne jest
stworzenie spójnego planu, dobrym pomysłem będzie prowadzenie dzienniczka przez
podopiecznego.
Ogólne tematy treningów, jakie można zaproponować podopiecznemu- w zależności od jego
potrzeb:







Trening podstawowych umiejętności prowadzenia rozmowy (rozpoczynanie i
podtrzymywanie rozmowy, w tym zachowania werbalne i niewerbalne, uprzejme kończenie
rozmowy)
Trening rozwiązywania problemów w sytuacjach trudnych
Trening w zakresie wyglądu zewnętrznego i higieny osobistej
Trening kulinarny (zasady zdrowego żywienia, przestrzeganie zaleceń dietetycznych,
planowanie menu i przygotowanie posiłków)
Trening budżetowy
Trening umiejętności praktycznych
Trening przygotowania do podjęcia pracy
Trening higieniczny, budżetowy, kulinarny, oraz inne związane z praktycznymi umiejętnościami
takimi jak obsługa urządzeń domowych nazywa się czasami treningiem umiejętności życiowych,
ponieważ usprawniają podopiecznego w zakresie podstawowych zasad życia i funkcjonowania.
Trening umiejętności społecznych w założeniu powinien obejmować następujące etapy:
1. Wprowadzenie, przypomnienie celu treningu i korzyści z niego płynących.
2. Określenie problemu, demonstracja.
3. Ćwiczenie i omówienie ćwiczenia. W razie potrzeby- poprawienie go.
4. Zakończenie i ustalenie zadania domowego.
Metody, jakie terapeuta powinien stosować to:
 Demonstrację
 Odgrywanie ról
 Modelowanie, kiedy to terapeuta pokazuje pewne zachowanie, a podopieczny je naśladuje
 Ćwiczenia poprzez wielokrotne powtarzanie
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
79
PRZYJAZNY ŚWIAT

Wzmocnienia pozytywne, czyli chwalenie pacjenta za każdą dobrą rzecz, jaką zrobi i powie,
oraz za wysiłek, jaki wkłada w ćwiczenia
Poniżej przedstawiono plan spotkania dotyczący aktywnego słuchania, czyli tematu z zakresu
podstawowych umiejętności prowadzenia rozmowy. Omówienie tego zagadnienia należałoby
poprzedzić spotkaniem na omówienie tego, jak rozpoczynać rozmowę.
AKTYWNE SŁUCHANIE
1. Powitanie. Rozmowa z pacjentem, co to według niego znaczy aktywnie słuchać? Następnie
rozmowa o tym, czemu służy aktywne słuchanie i wyjaśnienie, że na tym skupi się praca na
dzisiejszym spotkaniu.
2. Wspólne wypisanie, jakie są wskaźniki aktywnego słuchania na kartce. Można zrobić to z
podziałem na werbalne i niewerbalne, można odwołać się do doświadczenia podopiecznego.
Najlepiej, jeśli to podopieczny wygeneruje jak najwięcej wskazówek, jeśli sprawia mu to
trudność, można mu pomóc poprzez odwołanie się do jego dotychczasowych doświadczeń
lub zaprezentować jakąś pozę, grymas twarzy i zapytać, czy byłoby to dla niego zachęcające
czy nie.
3. Ćwiczenie: rozmowa na dowolny temat. Podopieczny wybiera temat (np. ostatnio obejrzany
film, moja wczorajsza aktywność, wymarzone wakacje) i rozmawia o nim przez 5 min.,
a terapeuta ma za zadanie słuchać go i zadawać pytania, modyfikując swoje zachowanieaktywnie i nie (pokazując brak aktywnego słuchania).
Następnie następuje omówienie ćwiczenia, podopieczny mówi, jak się czuł i co mu
przeszkadzało w otwartej rozmowie, a co pomagało- jakie zachowania terapeuty działały na
niego rozpraszająco, jakie były pomocne. Ważne, żeby podopieczny wypowiedział się, jak
odbierał brak zainteresowania ze strony terapeuty i jak to na niego wpływało oraz jak się czuł
kiedy terapeuta go aktywnie słuchał.
Następnie podopieczny wciela się w rolę słuchającego i ma za zadanie zrobić to zgodnie
z omówionymi wcześniej zasadami aktywnego słuchania. Terapeuta wybiera temat
i opowiada o nim przez 5 min. Na koniec terapeuta i podopieczny wspólnie omawiają
ćwiczenie. Można dopisać jeszcze inne wskazówki aktywnego słuchania do listy.
4. Zakończenie, podsumowanie- czego podopieczny się nauczył, jak może ćwiczyć te
umiejętności w realnym życiu. Podopieczny zabiera ze sobą listę ze wskazówkami. Można
ustalić zadanie domowe, jakie będzie miał do wykonania.
Wskazówki do zajęć „aktywne słuchanie”
Aktywne słuchanie zachęca rozmówcę do aktywności, daje mu poczucie bezpieczeństwa,
pokazuje, że osoba słuchająca jest zainteresowana oraz skupiona na temacie i na rozmówcy, co
przekłada się na budowanie więzi i dobre relacje pomiędzy ludźmi.
Żeby pokazać komuś, że się go aktywnie słucha należy skupić uwagę na osobie partnera i treści
rozmowy poprzez: zwrócenie się w stronę rozmówcy, utrzymywanie kontaktu wzrokowego (nie
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
80
PRZYJAZNY ŚWIAT
natarczywie), delikatne pochylenie się w jego stronę. Dobrze jest dawać mu delikatne zachęty do
kontynuowania (potakiwania), nierozpraszać go swoimi wtrąceniami, a także stawiać rozmówcy
dodatkowe pytania, zwłaszcza otwarte: „co?”, „kto?”, „dlaczego?”, słuchać uważnie odpowiedzi
partnera. W rozmowie warto ujawniać niektóre informacje o sobie, żeby pomóc rozmówcy
zorientować się, czy jesteś zainteresowany rozmową, jaki jest twój stosunek do tego, o czym
rozmawiacie.
Stopniowo, wraz ze wzrostem możliwości chorującego, należy proponować coraz bardziej
złożone treningi.
Treningi funkcji poznawczych
Objawy choroby, intensywna farmakoterapia, ale także długotrwała „bezczynność intelektualna”
skutkuje często istotnym osłabieniem zdolności poznawczych. Poprzez treningi w zakresie tych funkcji,
chory ma szansę nie tylko lepiej posługiwać się intelektem ale sprawniej poruszać się w kontaktach
społecznych. Ćwiczy się skupianie uwagi, rozumienie znaczenia pojęć pamięć, myślenie abstrakcyjne,
ale także rozumienie społecznego kontekstu wypowiedzi.
Dysfunkcje poznawcze w schizofrenii obejmują: głównie procesy wykonawcze (planowanie,
inicjowanie i zastosowanie planu w działaniu, umiejętność adekwatnej zmiany sposobu działania
zależności od sytuacji i praktyczne rozwiązywanie problemów) oraz osłabienie inteligencji ogólnej
(pojawiające się przed pojawieniem się objawów psychotycznych), obniżenie niektórych aspektów
uwagi, pamięci (szczególnie operacyjnej), funkcji wzrokowo-przestrzennych, zdolności językowych.
Wymienione dysfunkcje dotyczą w różnym nasileniu ponad 90% chorujących na schizofrenię.
U chorych z pierwszym epizodem schizofrenii dominują zaburzenia uwagi i zaburzenia funkcji
wzrokowo- motorycznych. Deficyty te w znacznym stopniu utrudniają zdolność do raczenia sobie w
środowisku, wpływają negatywnie na możliwość rozwiązywania problemów, nabywania nowych
umiejętności, funkcjonowanie społeczne.
Treningi funkcji poznawczych w schizofrenii może pomóc podopiecznym w odzyskiwaniu
poczucia kontroli nad swoim życiem, adekwatnym reagowaniu w codziennych sytuacjach, poprawie
relacji interpersonalnych. Im sprawniejszy w sferze poznawczej będzie podopieczny, tym bardziej
realistyczny ogląd swojej sytuacji będzie miał.
W klasyfikacji ICD-10 jedno z kryteriów diagnostycznych depresji opisane jest jako ”skargi na
zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia się, albo jej przejawy takie, jak niezdecydowanie lub
wahania się”. Oznacza to, że obniżone funkcje poznawcze stanowią istotny aspekt obrazu klinicznego.
Najczęściej osobom chorującym na depresję towarzyszą zaburzenia pamięci (w tym operacyjnej),
funkcji wykonawczych, uwagi.
Osoby chore na depresję przed wykonaniem zadania potrzebują większej pewności i często
zachęty, a po jego prawidłowym wykonaniu- silniejszego wzmocnienia.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
81
PRZYJAZNY ŚWIAT
Przykładowe ćwiczenia, które można zaproponować podopiecznemu
Przykładowe ćwiczenia znajdują się poniżej. Wiele takich zadań terapeuta może wykonać
samodzielnie, nawiązując do zainteresowań podopiecznego, układając zadania lub teksty do czytania,
poszukując artykułów w czasopismach lub filmów do obejrzenia.
Prostym sposobem na prowadzenie takich treningów jest dyskutowanie wspólnie oglądanych
filmów czy informacji z bieżącej prasy. Można proponować podopiecznemu rozwiązywanie
krzyżówek, zagadek.
Więcej zadań dla podopiecznego można znaleźć w książkach poświęconych temu zagadnieniu
(patrz: literatura) lub w Internecie, np. na stronach:
www.egis.pl/48/dla-pacjenta/10/neurologia
www.lundbeck.com/pl/dla-pacjentow-i-rodzin/wiczenia-pamici - trzy zeszyty dostosowane do osób z
chorobą Alzheimera, proponowane zadania mogą więc wymagać dostosowania do podopiecznego
poprzez podniesienie poziomu trudności
Korzystając z pomocy zamieszczonych w Internecie trzeba pamiętać o tym, aby nie pochodziły
one ze stron dla dzieci, ponieważ młodzi pacjenci mogą irytować się, kiedy dostaną zadania- według
nich- zbyt infantylne.
Kiedy deficyty poznawcze ustępują pacjenci mogą uczestniczyć w kursach języków obcych oraz
wykonywać bardziej skomplikowane ćwiczenia intelektualne.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
82
PRZYJAZNY ŚWIAT
Ćwiczenie 1. Proszę policzyć wszystkie:




Sześciokąty …………………….
Pięciokąty ………………………
Trójkąty …………………………
Czworokąty …………………..
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
83
PRZYJAZNY ŚWIAT
Ćwiczenie 2.
Proszę wykreślić wszystkie litery K i otoczyć kółkiem wszystkie litery O.
T Y U U I O P L K J H G F D S A Z X C V O L P S J
W I D K A H S K H F H K L L P Q L W I K G A B ZCS F E R
K P L M I R K A G R T K P E L W A K F K G A T W
Y P L H F Y O K GA K L K MN F J G O O A L Z M OQ W T A
I R O W G S T E I AKOKSJEUAK A IDNOQUWJANBFOOHA
NZYE K A O E K O L A K M E Y W T A R O H A K M J C H
Y E UAYTJFG O K PLM ZNUEYRTO P WOIWURYT
RKFHJHUHHIHKAMZLDKSKOWKAJHSHDKOIJHIKOALAKJCK
KGAJZLAKAIOALAMZHDFGEYRKAKAHWAODKJDNJJ
HLKBFGDJSKALPQOWIEURTYTAZMXNCBVGFHSDJJAKALSPWLAOANCHAK
DGASDFGHJHKLPOIUYTRHWCGATWODLAYEEWQZXCVBNMKAQWEREER
Litera K występuje ……………… razy
Litera O występuje ……………… razy
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
84
PRZYJAZNY ŚWIAT
Ćwiczenie 3
Proszę otoczyć kółkiem wszystkie symbole, które powtarzają się co najmniej trzy razy.




Wszystkich rodzajów symboli jest ………………………………. , w tym powtarzających się co
najmniej trzy razy …………………………………….. .
Ćwiczenie 4
Proszę dopisać 3 różne zakończenia do poniższych słów:
Śni………….....
Śni………….....
Śni………….....
Por….……..…
Por…..…….…
Por………...….
Kw……..……..
Kw…….…..….
Kw…………....
Li…………...…
Li……………….
Li……………….
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
85
PRZYJAZNY ŚWIAT
Proszę dopisać 3 różne począki to poniższych słów:
…………….……og
……..……….….og
………….……….og
…….…..….…..sa
….…………..…..sa
…………….…..sa
……………..….ka
…………………...ka
……….……..….ka
………..……….arz
……..…………...arz
……….………...arz
Ćwiczenie 5
Co oznaczają poniższe przysłowia i metafory?
1. Aby być mądrym, nie wystarczy mieć wiele ksiąg: osioł dźwigający na grzbiecie wiele książek nie
jest przez to mądrzejszy.
2. Bezużyteczną rzeczą jest uczyć się, lecz nie myśleć, a niebezpieczną myśleć, a nie uczyć się niczego.
3. Czego oczy nie widzą, o to serce nie boli, czego uszy nie słyszą, to ich nie oburza.
4. Człowiek codziennie doprowadza swoje włosy do porządku. Dlaczego jednak nie serce?
5. Do wróbla nie strzela się z armat.
6. Jedno drzewo nie tworzy lasu.
7. Jeśli rozrzucasz ciernie, nie chodź bez butów.
8. Kop studnię, zanim będziesz miał pragnienie.
9. Nawet najczarniejsza chmura ma srebrne brzegi.
10. Trzeba zamącić wodę w stawie, żeby złapać rybę.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
86
PRZYJAZNY ŚWIAT
Odpowiedzi i wskazówki do ćwiczeń
Ćwiczenie 1 angażuje uwagę i funkcje wykonawcze. Poproś podopiecznego, żeby policzył wszystkie
sześciokąty, pięciokąty, trójkąty i czworokąty.
Jeśli podopieczny tego nie realizuje, można pomóc mu poprzez nakierowanie na zaplanowanie, w jaki
sposób można skutecznie wykonać ćwiczenie- np. zaznaczając policzone wcześniej figury.




Sześciokąty – 1
Pięciokąty – 4
Trójkąty – 12
Czworokąty – 10
Ćwiczenie 2 angażuje uwagę i pamięć operacyjną. Jeśli podopieczny ma znaczące trudności, można
poprosić go, aby przeszukiwał litery dwukrotnie: najpierw w poszukiwaniu litery K, a następnie w
poszukiwaniu litery O. Jeśli podopieczny radzi sobie z tego typu zadaniami, należy podać instrukcję,
żeby przeszukując materiał wykonywał jednocześnie oba zadania. Jeśli są problemy ze zliczeniem
liter, należy pomóc podopiecznemu podpowiadając, aby zapisał przy każdej linijce liczbę liter, a
następnie zliczył wszystkie.
 Litera K występuje 41 razy
 Litera O występuje 26 razy

Ćwiczenie 3 jest podobne do poprzedniego.
Wszystkich rodzajów symboli jest 10, w tym powtarzających się co najmniej trzy razy- 7.
Nie powtarzają się:
Ćwiczenie 4 odwołuje się do pamięci długotrwałej. W zależności od jej zasobów oraz doświadczeń
pacjenta będzie on generował różne słowa. Jeśli ma dużą trudność, można mu pomóc, nakierowując:
na ogólną kategorię (np. dużo zawodów kończy się na –arz), na konkretne słowo (np. jest taki kwiat
na li), lub w inny sposób.
Ćwiczenie 5 polega na angażowaniu myślenia abstrakcyjnego. Pacjent opisuje znaczenie podanych
przysłów chińskich. Jeśli podopieczny ma dużą trudność, to terapeuta powinien podać mu 3 możliwe
odpowiedzi i poprosić o wybranie odpowiedniej. Dodatkowo pacjent może powiedzieć, jakie polskie
przysłowie odpowiada chińskiemu oraz w jakich sytuacjach można byłoby je zastosować.
Każde ćwiczenie, jakie terapeuta wykonuje z pacjentem, powinno zostać omówione, tzn.
terapeuta powinien wprowadzić elementy metapoznawcze. Celem tego zabiegu jest zwrócenie uwagi
podopiecznego na to, jak przebiegają jego procesy poznawcze, jak to wpływa na jego codzienne życie
i jak może nad nimi pracować.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
87
PRZYJAZNY ŚWIAT
Należy omówić ćwiczenie pod kątem tego, co było dla pacjenta łatwe, a co sprawiło trudność,
nawiązać do tego, jaką funkcję trenuje dane ćwiczenie oraz jak podopieczny może odnieść je do
realnego życia. Dzięki temu pacjent może dostrzec celowość zadań, co korzystnie wpłynie na jego
motywację do ćwiczeń. Podopieczny powinien zastanowić się i odpowiedzieć na pytanie, jakie ma
mocne strony, a które aspekty wymagają od niego pracy lub w jaki sposób może je kompensować.
Terapia zajęciowa
Kojarzona z prostymi czynnościami manualnymi jest w rzeczywistości okazją do szeregu
społecznych i psychologicznych oddziaływań z wykorzystaniem mechanizmów grupowych. Terapia
zajęciowa ma pomagać chorym w celowym kierowaniu własną aktywnością, eksperymentowaniu i
odgrywaniu nowych ról, poszukiwaniu satysfakcji z codziennej aktywności, pokonywaniu bierności i
zależności od otoczenia. Ważną część zajęć stanowią tutaj sport, rekreacja oraz nauka higienicznego
stylu życia, co wpływa korzystnie nie tylko na nastrój i samoocenę ale pozwala chronić organizm przed
chorobami somatycznymi. Ważnym zadaniem terapii zajęciowej, poprzez różnorodne techniki, jest
nauka nawiązywania kontaktów interpersonalnych. Terapia zajęciowa jako metoda pracy grupowej
wykorzystuje wiedzę i doświadczenie z zakresu psychoterapii i społeczności terapeutycznej.
Praca osób z zaburzeniami psychicznymi – proces aktywizacji zawodowej, formy wspieranego
zatrudnienia. Osoba z zaburzeniami psychicznymi na otwartym rynku pracy
Na początek- lista barier jakie napotyka osoba chorująca psychicznie w procesie aktywizacji
zawodowej (na podstawie: „O barierach w pracy i zatrudnianiu osób chorujacych psychicznie –
perspektywa beneficjentów”, Jolanta Janik, Konrad Wronski, Stowarzyszenie „Otwórzcie Drzwi”,
Kraków)
Edukacja
•
•
•
•
•
•
Niski poziom wykształcenia osób chorych psychicznie
Brak zawodu
Brak metod aktywizacji zawodowej opracowanych specjalnie dla osób chorych psychicznie
Brak wiedzy wśród chorych że mogą pracować
Brak właściwych metod kształcenia zawodowego
Niedobór osób wykształconych do pomocy w zatrudnieniu osób chorych psychicznie
Sytuacja zawodowa
•
Brak właściwych miejsc pracy
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
88
PRZYJAZNY ŚWIAT
•
•
•
•
•
•
•
•
Wysoki poziom ogólnego bezrobocia
Brak wiedzy wśród pracodawców o możliwościach zatrudniania osób chorych psychicznie
Niewiedza pracodawców o możliwościach dofinansowania miejsc pracy dla osób chorych
psychicznie
Niedostatek miejsc wspieranego zatrudnienia dla osób chorych psychicznie
Niedostatek form aktywizacji zawodowej dla osób chorych psychicznie
Brak asystentów osób chorych psychicznie pomocnych w procesie zdobywania wykształcenia i
zatrudnienia
Długi okres bezrobocia
Brak dobrze skonstruowanego systemu rehabilitacji zawodowej
Sytuacja rodzinna
•
•
•
•
•
•
•
•
Brak wsparcia rodziny dla chorego
Brak wsparcia dla rodziny chorego
Brak świadomości choroby u członków rodziny
Obawy członków rodziny związane z podjęciem zatrudnienia przez chorego
Lęk przed utratą renty u rodziny chorego
Krytyczna postawa rodziny względem chorego
Nadmierna ochrona chorego przez rodzinę
Poczucie osamotnienia u członków rodzin osób chorych psychicznie
Sytuacja zdrowotna (chory)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zbyt duża wrażliwość na stres
Brak świadomości choroby
Objawy choroby
Objawy uboczne stosowanego leczenia
Mała zdolność wchodzenia w relacje społeczne
Brak potrzeby nawiązywania kontaktów społecznych
Obniżona samoocena osób chorych psychicznie
Lęk przed ujawnieniem własnej choroby psychicznej
Lęk chorego przed nawrotem objawów
Lęk przed odpowiedzialnością za pracę
Brak motywacji u chorej osoby do zmiany swojej sytuacji życiowej
Obawa przed powrotem do szkoły (na uczelnię) po kryzysie chorobowym
Niechęć osób chorujących psychicznie do pracy
Młody wiek zachorowania
Długi okres chorowania
Ciężki przebieg choroby
Sytuacja zdrowotna (system)
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
89
PRZYJAZNY ŚWIAT
•
•
•
•
•
•
Zbyt duża rola szpitala psychiatrycznego w leczeniu osób chorujących psychicznie
Trudności w dostępie do leczenia psychiatrycznego
Brak dostosowanego do potrzeb leczenia psychiatrycznego
Brak właściwych leków
Brak świadomości u terapeutów o roli pracy w zdrowieniu osób chorujących psychicznie
Późne rozpoznawanie chorób psychicznych
Sytuacja społeczna
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lęk przed osobami chorującymi psychicznie
Brak współpracy między placówkami leczniczymi, pomocą społeczną, organizacjami
pozarządowymi a instytucjami rynku pracy
Niedostateczna liczba ośrodków wsparcia dla osób chorujących psychicznie
Brak właściwie prowadzonego dialogu osób chorych psychicznie ze zdrowymi
Krzywdzące opinie społeczne na temat osób chorujących psychicznie
Brak programów edukacji społecznej na temat chorób psychicznych
Brak spójnych programów pracy i zatrudnienia osób chorujących psychicznie w polityce
zdrowotnej lokalnych samorządów
Brak podstawowej wiedzy na temat chorób psychicznych u profesjonalistów spoza systemu
lecznictwa psychiatrycznego
Niewłaściwie funkcjonujący system orzecznictwa
Brak systemu informacji o dostępnych formach aktywizacji zawodowej
Praca jest synonimem zdrowia. Ludzie skazani na bezczynność wypadają z nurtu życia
społecznego, przestają nadążać za przemianami następującymi w społeczeństwie. Z czasem zanika u
nich zdolność do podejmowania życiowych decyzji, uczenia się i podnoszenia kwalifikacji. Powoduje
to u nich poczucie upokorzenia i krzywdy. Stopniowo tracą oni poczucie własnej wartości i szacunek
do samych siebie. Osoby dotknięte przewlekłą chorobą stają się jakby podwójnie niepełnosprawne – z
powodu złego stanu zdrowia oraz braku pracy.
Potrzeba pracy łączy ludzi chorych i zdrowych psychicznie. Potwierdzaja to słowa
szwajcarskiego psychiatry Manfreda Bleulera:
„…podstawowym doświadczeniem jest poznanie, że istotne wpływy, które korzystnie formują rozwój
osobowości każdego z nas i utrzymują poczucie własnego ja przez całe życie, są równocześnie
pomocne chorym na schizofrenię”.
Praca obok rodziny, zdrowia i religii stanowi jedną z czterech naczelnych wartości w życiu
ludzkim. Praca to podstawa gromadzenia dóbr materialnych, ale także wartości kulturowych i
społecznie znaczących usług. Praca gwarantuje konieczny człowiekowi kontakt społeczny, kształtuje
osobowość, wytwarza przyzwyczajenia, obyczaje, reguły obowiązujące w danym zawodzie. Umożliwia
rozszerzenie potencjalnych zdolności jednostki, ma wpływ na jej rozwój psychiczny i fizyczny, wyzwala
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
90
PRZYJAZNY ŚWIAT
inicjatywę i twórczą aktywność myślową. Dostarcza przeżyć estetycznych, przynosi zadowolenie i
radość.
Niezaspokojenie tej ważnej potrzeby prowadzić może natomiast do wielu przykrych konsekwencji:
„Brak pracy prowadzić może do depresji, utraty perspektyw życiowych i orientacji w rzeczywistości
oraz stopniowej społecznej izolacji. Bezrobocie powiązane jest ze zwiększonym poziomem niepokoju,
zaburzeniami depresyjnymi i neurotycznymi, zmniejszoną samooceną oraz istotnym ryzykiem
wystąpienia zachowań samobójczych” [Bańka, 1992; Leder, 1994].
Mogą jednak zaistnieć sytuacje, kiedy sama praca staje się źródłem trudności i zmartwień,
czasem także wprowadza człowieka w stan niezadowolenia, znudzenia, a nawet frustracji.
Obok pytania „dlaczego warto pracować?” co najmniej równie często osoba chora psychicznie
pyta „czy wolno mi pracować?”. Takim wątpliwościom sprzyja sam termin „niepełnosprawność” ale
przede wszystkim nietrafione określenie, którym posłużono się w orzecznictwie ZUS. Można mieć
wrażenie, że już samym staraniem się o pracę, osoba „całkowicie niezdolna do pracy” staje się
potencjalnym przestępcą. Warto wobec tego mocno podkreślić - osoba chorująca psychicznie może i
powinna pracować, mimo posiadania niefortunnie nazwanego orzeczenia o „całkowitej niezdolności
do pracy i samodzielnej egzystencji”. Osoba niepełnosprawna nie składa się bowiem z samej tylko
choroby, a praca jest najlepszą formą rehabilitacji i odzyskiwania zdrowia.
Jak wspomniano, wartość pracy jest różnoraka. Pozwala zarabiać, wytwarzać dobra, świadczyć
usługi, czuć się ważnym i potrzebnym. Praca to proces, który zakłada motywację, wytrwałość,
współpracę i dążenie do rozwoju. Podjęcie pracy wiąże się z byciem we wspólnocie. Ta wspólna
obecność nie zawsze jest łatwa. Wymaga wysiłku przystosowania się i szacunku dla inności. Stwarza
jednocześnie warunki samodoskonalenia i samorealizacji. Człowiek pracujący „narażony” jest na stały
rozwój kompetencji. Mówiąc o kompetencjach mamy na myśli kwalifikacje związane z wykonywaniem
samej pracy – danego zawodu, ale także, a może przede wszystkim umiejętności czy zdolności, które
leżą u podstaw rozwiązywania licznych zadań i pokonywania trudności wykraczających daleko poza
czynności zawodowe. Kompetencje społeczne, określane jako zdolność do wymiany informacji, do
komunikowania się budowania i utrzymywania relacji społecznych, nabyte w procesie aktywizacji
zawodowej i zatrudnienia stają się często podstawą rozwiązywania wielu ważnych życiowych
problemów. Kompetencje osobowościowe takie jak dyscyplina i wytrwałość, elastyczność i poczucie
odpowiedzialności pomagają w kształtowaniu prawidłowych relacji społecznych ale także wpływają
pozytywnie na poczucie własnej wartości.
Aby praca mogła rozwijać, dawała satysfakcję i zadowolenie powinna być dostosowana do
potrzeb i możliwości, co ma szczególne znaczenie dla osób niepełnosprawnych w procesie ich
aktywizacji zawodowej. Nie może to być każda praca i za wszelką cenę. W wielu przypadkach
konieczne jest stworzenie właściwego stanowiska pracy lub przeprowadzenie wszechstronnie
zaplanowanego procesu usprawniania społecznego i zawodowego aby zatrudnienie nie stało się
źródłem nadmiernych obciążeń fizycznych i psychicznych doprowadzających w rezultacie do
pogorszenia stanu zdrowia.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
91
PRZYJAZNY ŚWIAT
Aktywizacja zawodowa osób niepełnosprawnych powinna stanowić ważny element polityki
zdrowotnej i społecznej państwa i wspólnot lokalnych. Powinna być kształtowana w łączności z
sektorem lecznictwa i wsparcia społecznego.
System aktywizacji zawodowej osób niepełnosprawnych w modelu krok po kroku,
zakładającym stopniowanie wymagań, powinien dysponować wszystkimi niezbędnymi ogniwami aby
każda osoba w zależności od poziomu własnych kompetencji społecznych i zawodowych oraz
możliwości ograniczonych stanem zdrowia mogła znaleźć swoje miejsce. Niezbędnym jest aby taki
system posiadał łączność z rynkiem pracy jako miejscem realnego udziału w zatrudnieniu.
„Jeżeli nie ma realnego związku placówki rehabilitacyjnej z zewnętrznym rynkiem pracy, to istnieje
zagrożenie, że dla wielu uczestników rehabilitacji tzw. pozytywna zmiana w poziomie funkcjonowania
społecznego lub stanu zdrowia psychicznego stać się może własnym zaprzeczeniem. Paradoksalnie
może ona wzmacniać przeświadczenie o własnej społecznej nieużyteczności, o byciu osobą trwale
niepełnosprawną i naznaczoną w związku z wieloletnim pobytem w instytucji rehabilitacyjnej”[H.
Kaszyński, 2004].
Najbezpieczniejszym miejscem zatrudnienia osoby niepełnosprawnej zanim przyjdzie jej
zmierzyć się z wymaganiami otwartego rynku pracy są przedsiębiorstwa społeczne, o których rozwój
zabiega od tak dawna środowisko osób niepełnosprawnych. W firmach takich dominuje prymat celów
indywidualnych i społecznych nad kapitałem. Ich dążeniem jest zaspokajanie takich potrzeb jak
spójność społeczna (tworzenie miejsc pracy, stymulowanie przedsiębiorczości, utrzymywanie
stabilności rynków) oraz tworzenie społeczeństwa obywatelskiego.
Jednak poza tym szczególnym ruchem społecznym, który z jednej strony prowadzi do stałego
umacniania więzi społecznej a z drugiej dąży do porządkowania lokalnych przejawów życia
gospodarczego, aby mogła odbywać się efektywna integracja społeczna osób niepełnosprawnych,
powinno istnieć zaplecze „przyjaznych miejsc pracy” w ramach otwartego rynku pracy. Tutaj powinno
znajdować się ostateczne ogniwo systemu aktywizacji, gdzie mogłaby urzeczywistnić się idea osoby
niepełnosprawnej jako pełnoprawnego pracownika.
Dotowany czy wspierany system zatrudniania osób z zaburzeniami psychicznymi ?
Dotowany nazywany jest także systemem „tworzenia pracy”, opiera się na tradycyjnej koncepcji
etapów, będącej instytucjonalnym rozwinięciem zasady „krok po kroku”.
Szczególną wartość ma tutaj ciągłość oddziaływań z zakresu leczenia, treningu umiejętności
społecznych, terapii zajęciowej, terapii pracą.
Wspierany oznacza promowanie wspieranego zatrudnienia w ramach otwartego rynku pracy.
Koncepcja etapów:
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
92
PRZYJAZNY ŚWIAT
Etap wstępny - polega na uczestniczeniu chorych, średnio raz w tygodniu, w indywidualnych zajęciach
z zakresu terapii zajęciowej. Dominują wtedy oddziaływania socjoterapeutyczne, szczególne znaczenie
ma dbałość o podtrzymywanie dotychczasowych relacji łączących chorego z indywidualnym terapeutą
i lekarzem prowadzącym
Program dla kandydatów do warsztatu terapii zajęciowej (etap diagnostyczny) - polega na włączeniu
chorego w regularne zajęcia grupowe w jednej z pracowni terapii zajęciowej. Zwraca się tu uwagę
m.in. na podstawowe umiejętności zajęciowe, komunikowania się i współpracy w grupie, silne i słabe
strony osoby niepełnosprawnej oraz indywidualne preferencje związane z przyszłą aktywnością w
warsztacie
Rehabilitacja w warsztacie terapii zajęciowej - polega na stabilnym uczestniczeniu w codziennym,
indywidualnym programie zajęć, który obejmuje: terapię zajęciową w grupie, rozmowy indywidualne,
konsultacyjne spotkania rodzinne oraz, zgodnie z indywidualnymi preferencjami chorych,
uczestniczenie w grupowej psychoterapii, psychoedukacji lub zajęciach ukierunkowanych na
indywidualny rozwój i organizację czasu wolnego. Etap ten umożliwia podejmowanie praktyk
zawodowych we współpracujących z warsztatem zakładach pracy „w mieście”
Zatrudnienie w zakładzie aktywności zawodowej - poprzez zakład tworzy się pośrednią formę
rehabilitacji zawodowej, która ma umożliwić uczestnikom warsztatu podjęcie zatrudnienia o
minimalnych ale realnych na rynku pracy wymaganiach. ZAZ jest w ten sposób ogniwem pośrednim
pomiędzy rehabilitacją społeczną w warsztatach a tzw. drugim, chronionym rynkiem pracy
Zatrudnienie w ramach chronionych miejsc pracy w firmie społecznej
Zatrudnienie wspierane na chronionym i otwartym rynku pracy - etap realizowany w drodze
pojedynczych negocjacji podejmowanych przez terapeutów warsztatu terapii zajęciowej lub zakładu
aktywności zawodowej z pracodawcami w zakładach pracy chronionej lub firmach otwartego rynku
pracy
Dotowany, realizowany etapami proces aktywizacji zawodowej osób chorujących psychicznie, wg
zasady – „krok po kroku” może przebiegać w następującej kolejności:
a. warsztaty terapii zajęciowej,
b. zakłady aktywności zawodowej,
c. przedsiębiorstwa społeczne,
d. zakłady pracy chronionej,
e. ośrodki szkolenia zawodowego, punkty poradnictwa pracy,
f. asystentura dla osoby niepełnosprawnej umożliwiająca wejście na otwarty rynek pracy.
Koncepcja etapów:
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
93
PRZYJAZNY ŚWIAT
Stopniowo rosnący udział osób niepełnosprawnych w świecie pracy,
Dostosowanie obciążenia pracą do indywidualnych potrzeb i stanu zdrowia,
Powinna istnieć możliwość pracy ale nie wszyscy muszą z niej skorzystać,
Dla wielu osób wybrany etap określany zwyczajowo jako pośredni, może stać się docelowym,
Nie można zakładać, że zatrudnienie na otwartym rynku ma być celem ostatecznym procesu
rehabilitacji,
Założenie, że wszyscy mają aspirować do pracy w warunkach konkurencyjnych jest celem mało
realistycznym a może być szkodliwym dla zdrowia.
Wspierany model zatrudnienia:
Zasada „najpierw implementacja, potem rehabilitacja” – najpierw należy znaleźć konkretne miejsce
pracy, a dopiero prowadzić program rehabilitacji już z wykorzystaniem tej konkretnej perspektywy
zatrudnienia, w naturalnych warunkach treningu i nauki.
Dotowany i wspierany jako komplementarne systemy zatrudnienia osób z zaburzeniami psychicznymi
– nie ma być może w codziennej praktyce potrzeby rozdzielania tych dwóch modeli aktywizacji
zawodowej osób chorujących psychicznie – po osiągnięciu wystarczającego poziomu kompetencji
zawodowych w toku realizacji modelu „krok po kroku” chory psychicznie zyskuje gotowość do
podjęcia próby zatrudnienia na otwartym rynku pracy, co każdorazowo i tak powinno zostać
poprzedzone przygotowaniem do pracy na określonym stanowisku.
Agencja Zatrudnienia dla Osób Niepełnosprawnych
Jako profesjonalnie zorganizowane biuro poradnictwa i doradztwa zawodowego oraz pośrednictwa
pracy - nastawione na edukację pracodawców oraz wsparcie osób niepełnosprawnych w ich
osobistych problemach związanych ze stanem zdrowia i podejmowanymi wyzwaniami zmierzającymi
do zatrudnienia. Agencja to ważne uzupełnienie, niezbędny element sieci wsparcia osób
niepełnosprawnych psychicznie w procesie aktywizacji zawodowej. Stanowić powinna ogniwo łączące
wszystkie środowiska zaangażowane w proces integracji społecznej pacjentów - związane m.in. z ich
terapią i rehabilitacją, wspomaganiem na wszystkich etapach dotowanego zatrudnienia aż do
ważnego, często trudnego, potencjalnie traumatycznego, kontaktu z otwartym rynkiem pracy.
Funkcję Agencji mogą pełnić także dobrze przygotowane do pomocy osobom chorującym psychicznie
Urzędy Pracy.
Rehabilitacja społeczno-zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi – istotne założenia:
 ścisła współpraca międzysektorowa: opieki zdrowotnej, pomocy społecznej, ubezpieczeń
społecznych, pracodawców, organizacji pozarządowych przy istotnym wsparciu lokalnego
samorządu, przejrzyste prawodawstwo i spójny system orzecznictwa,
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
94
PRZYJAZNY ŚWIAT


zwiększenie liczby i roli organizacji pozarządowych w systemie terapii i rehabilitacji
psychiatrycznej,
edukacja społeczna – przełamywanie stereotypu osoby chorującej psychicznie jako groźnej,
nieodpowiedzialnej, nieobliczalnej, niezdolnej do efektywnej pracy.
10 tez o pracy jako stanowisko i apel środowiska osób dotkniętych kryzysem psychicznym:
 Udział w życiu zawodowym jest dla wszystkich ludzi naszego kręgu kulturowego niezbywalną
wartością,
 Udział w życiu zawodowym osób z głębokimi zaburzeniami psychicznymi na otwartym rynku
pracy jest ograniczony, a praktycznie prawie niedostępny,
 Zarówno krewni jak i pacjenci uważają, że włączenie do pracy ludzi po kryzysie psychicznym
jest najważniejszym zadaniem opieki psychiatrycznej,
 Rehabilitacji osób chorych psychicznie i ich integracji społecznej poprzez pracę nie można
oddzielić od innych zadań w planowaniu opieki psychiatrycznej,
 Organizacja zarówno różnych form wsparcia społecznego jak też chronionej pracy powinna
odbywać się na poziomie samorządowym przy bliskim współdziałaniu instytucji
psychiatrycznych z ośrodkami pomocy społecznej, urzędami pracy i środowiskami pacjentów
 Każda forma pracy chronionej połączona z adekwatnym wynagrodzeniem jest
najskuteczniejszą formą rehabilitacji,
 Żądamy udziału chorych psychicznie w życiu zawodowym (pracy łatwo dostępnej, prostej,
elastycznie zaplanowanej; w specjalnych warsztatach dla chorych psychicznie – nie tylko
zajęcia ale też możliwość pracy na terenie warsztatu; w zakładach aktywności zawodowej,
firmach społecznych, w zreformowanych zakładach pracy chronionej nastawionych na
integrację a nie na zysk,
 Podstawowe zabezpieczenie typu renta, zasiłki z pomocy społecznej oraz realnie zarobione
pieniądze powinny być połączone w całość i wypłacane w formie jednego wynagrodzenia,
 Rozbudowa tej drogi reintegracji zawodowej zaoszczędzi w przyszłości wielu nadmiernych
wydatków na mieszkania chronione, dzienne domy samopomocy, domy pomocy społecznej,
 Żądamy ogólnopolskiej inicjatywy tworzenia regionalnych programów ochrony zdrowia
psychicznego, programów, których celem jest udział osób po przeżytych kryzysach
psychicznych w życiu społecznym, a szczególnie w istotnej jego części jaką jest praca.
Książki i strony internetowe, które warto polecić pacjentom, opiekunom i terapeutom.
Przedstawione w niniejszym opracowaniu wskazówki terapeutyczne nie wyczerpują
ogromnego repertuaru działań, jakie możliwe są do zastosowania w przypadku osób chorujących
psychicznie. Dobry terapeuta powinien ciągle się rozwijać, uczestniczyć w szkoleniach, kursach,
czytać książki, rozmawiać z innymi terapeutami i poszukiwać inspiracji do pracy wszędzie, gdzie to
możliwe. Przedstawiona poniżej lista książek i stron internetowych będzie pomocna dla dociekliwych
terapeutów. Większość z nich można polecić również podopiecznemu i jego rodzinie.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
95
PRZYJAZNY ŚWIAT
„Jak mówić, żeby dzieci nas słuchały. Jak słuchać, żeby dzieci do nas mówiły” Faber Adele i
Mazlish Elaine
Praktyczne ćwiczenia i wskazówki ułatwiające opanowanie sztuki komunikowania się nie
tylko z dziećmi.
„Życie ze schizofrenią - poradnik dla rodzin” Kim T. Mueser i Susan Gingerich
Książka jest praktycznym i napisanym z wrażliwością poradnikiem skierowanym do
rodzin, z której korzystać mogą również z powodzeniem terapeuci zajmujący się osobami
chorującymi na schizofrenię.
„W poszukiwaniu siebie. Bajki terapeutyczne dla dorosłych” Agnieszka Kozak i Aneta Pietrzak
Za pomocą prostej i komunikatywnej formy bajki psycholog Agnieszka Kozak zaprasza do
odkrywania i nazywania swoich emocji oraz przyjrzenia się temu, czego doświadczamy w
ważnych dla nas relacjach. Każdą opowieść kończy rozmowa autorek, w której pada wiele
odważnych pytań i niezwykle ciekawych odpowiedzi odnoszących się do naszego życia.
(od wydawcy)
„Sztuka skutecznego porozumiewania się” Matthew McKey, Martha Davis i Patrick Fanning
Kompletny przewodnik po zagadnieniach z zakresu komunikacji osobistej. To bogate
opracowanie teoretyczne poparte ćwiczeniami, które pomogą skuteczniej odczytywać
mowę ciała, porozumiewać się z partnerem, dziećmi i innymi ludźmi, przygotować się do
wystąpień publicznych, negocjować i rozwiązywać konflikty oraz aktywnie słuchać.
„Byłam po drugiej stronie lustra. Wygrana walka ze schizofrenią” Arnhild Lauveng
Przez dziesięć lat Arnhild przebywała na oddziałach psychiatrycznych z diagnozą
schizofrenii. Była psychotyczką, która własne ciało cięła do krwi odłamkami szkła. Dzisiaj,
po ukończeniu studiów na Uniwersytecie w Oslo, pracuje jako psycholog. Lauveng zabiera
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
96
PRZYJAZNY ŚWIAT
nas w świat głosów i halucynacji, szczurów i wilków, pokazując w jaki sposób symptomy
wyrażają własną logikę i znaczenie. Opis jej walki o wyzdrowienie, wspomaganej przez
służbę zdrowia oraz przez matkę i siostrę, które nigdy nie straciły nadziei, to mocna
lektura. Książka o zwycięstwie, w które wierzyli tylko nieliczni.
(od wydawcy)
„Niepotrzebna jak róża. Potrzeba normalności w chorobie psychicznej” Arnhild Lauveng
Czy ludzie chorzy psychicznie są mniej wartościowi? Kto ma decydować czym jest
poprawa zdrowia psychicznego? Dlaczego chorujący kiedyś, muszą być zazwyczaj dwa
razy bardziej zdrowi, aby za zdrowych zostać uznanymi? Arnhild Lauveng w swej nowej
książce poszukuje odpowiedzi na powyższe pytania opierając się na własnych
doświadczeniach, zarówno z okresu, gdy była pacjentką, jak i z perspektywy psychologa.
Autorkę interesuje, jak mówimy i jak odnosimy się do osób dotkniętych chorobami
psychicznymi, pokazuje nam także, jak ważne jest patrzenie na pacjentów, jak na ludzi, a
nie traktowanie ich tylko jako przypadków klinicznych.
(od wydawcy)
„Zdrowy styl życia psychicznego” Aniela Płotka
Książka ukazuje związki pomiędzy stanem zdrowia człowieka a jego warunkami życia,
pracy i odpoczynku, a szczególnie jego zachowaniami zdrowotnymi (stylem życia),
warunkami genetycznymi i środowiskowymi oraz korzystaniem z opieki zdrowotnej.
„Przecież ja nie zwariowałem - pierwszy kryzys psychiczny” Michael Stark, Fritz Bremer, Ingeborg
Esterer
Celem, a może nawet posłaniem tej książki wydaje się oswajanie bezradnych z
rzeczywistością choroby psychicznej. Bezradność jest w tej życiowej sytuacji nie tylko
udziałem chorych, ale także ich bliskich. W sensie społecznym bezradnym może poczuć
się każdy, komu przyjdzie spotkać osobę chorą lub zetknąć się z problemami
spowodowanymi zachorowaniem. Z bezradności powstają zapewne społeczne stereotypy
i społeczne uprzedzenia wobec chorych. Tymczasem ta książka próbuje pokonać
bezradność- uczy rozumieć i doradza działania. Książka ma niewielką objętość, ale bogatą
i zróżnicowaną zawartość. Najpierw przedstawia kilka relacji autobiograficznych osób,
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
97
PRZYJAZNY ŚWIAT
które doświadczyły choroby psychicznej, następnie profesjonalne, niejedno-stronne
spojrzenie na chorobę oraz na możliwości i potrzeby związane z różnorodnymi formami
pomocy, a także uwagi na temat lecznictwa psychiatrycznego przyszłości.
Autorami są pacjenci i wrażliwi społecznie profesjonaliści (psychiatrzy, psycholodzy,
pedagodzy, pielęgniarki). Starają się pokazać społeczny i indywidualny aspekt choroby, a
także sposoby radzenia sobie z nią - sposoby leczenia i udzielania pomocy chorym.
(od wydawcy)
„Rozmowy, które pomagają” Wanda Sztander
Książka została napisana dla osób prowadzących indywidualne rozmowy z pacjentami.
Zawiera sześć zdolności terapeuty, wyjaśnionych i bogato zilustrowanych licznymi
przykładami. Podstawowe reakcje terapeuty to: podążanie za klientem, empatyczne
reagowanie, niezaborcza życzliwość, otwartość, konkretność, koncentracja na „tu i
teraz”.
„Z każdym dniem trochę bliżej” Irvin D. Yalom i Ginny Elkin
Ginny Elkin to pseudonim młodej kobiety z poważnymi problemami psychicznymi, która
po kilku latach nieudanych prób znalezienia pomocy u przeróżnych specjalistów
rozpoczęła indywidualną terapię u Irvina Yaloma, psychiatry z Uniwersytetu Stanforda.
Pacjentka i psychoterapeuta zawarli umowę, że po każdym spotkaniu będą pisać własne,
osobiste relacje z jego przebiegu i co pół roku wymieniać się swoimi sprawozdaniami. I
tak powstała książka – niepowtarzalny zapis jakże odmiennych przeżyć, emocji, refleksji,
interpretacji dotyczących tych samych zdarzeń, tych samych rozmów i zachowań.
(od wydawcy)
„Kiedy życie boli” Michael Yapko
Książka stanowi opis 91 skutecznych strategii przerywania mechanizmów powodujących
depresję. W strategiach tych autor kładzie nacisk na aktywną rolę interwencji, która
przynosi szybką poprawę i - co najważniejsze - udostępnia choremu ukryte w nim zasoby.
Strony Internetowe
www.drogadosiebie.pl/ - program edukacyjny, który opracowano z myślą o osobach chorych na
schizofrenię i chorobę afektywną dwubiegunową oraz ich rodzin i terapeutów, którzy odgrywają
kluczową rolę w wyznaczaniu kierunku leczenia.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
98
PRZYJAZNY ŚWIAT
www.synapsis.pl/ - strona skierowana do wszystkich, których interesuje psychologia, psychiatria i
zdrowie psychiczne. Celem strony jest rozpowszechnianie informacji i popularyzacja wiedzy
dotyczącej problemów psychologicznych, zaburzeń psychicznych i sposobów terapii.
www.tacyjakja.pl/ - platforma stworzona dla osób po przebytym epizodzie psychotycznym, na której
mogą prowadzić swój dzienniczek, wymieniać się doświadczeniami oraz przeczytać o różnych
aspektach chorowania i zdrowienia.
http://www.kinoterapia.pl/lista-filmow/ - lista filmów, którą można wykorzystać w pracy z
podopiecznymi, z podziałem na tematy. Przybliżenie metody pracy, jaką jest filmoterapia, artykuły i
wywiady dotyczące tego zagadnienia.
www.lsozp.org/ - strona Lubelskiego Stowarzyszenia Ochrony Zdrowia Psychicznego. Pacjenci,
terapeuci oraz wszyscy zainteresowani znajdą tam aktualne informacje dotyczące projektów i działań
prowadzonych przez stowarzyszenie na terenie Lublina i najbliższych okolic.
niepelnosprawni.lublin.pl/ - stanowi bazę wiedzy dla osób niepełnosprawnych. Publikuje informacje
na temat bezpłatnych porad prawnych, listę rzeczników praw konsumenta i pełnomocników
studentów niepełnosprawnych, kontakty do wypożyczalni sprzętu rehabilitacyjnego, relacje z
wydarzeń i konferencji.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
99
PRZYJAZNY ŚWIAT
Literatura
Bilikiewicz, A. (red.). (2011). Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa:
Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
Borkowska, A. (red.). (2005). Zaburzenia funkcji poznawczych w chorobach psychicznych. Kraków:
Komitet Redakcyjno- Wydawniczy Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Cechnicki, A. (2000). Co jest istotne w psychospołecznym leczeniu schizofrenii. W: Bomba, J. (red.),
Schizofrenia. Różne konteksty, różne terapie. Biblioteka Psychiatrii Polskiej (s. 37-47). Kraków:
Komitet Redakcyjno- Wydawniczy Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Hammen, C. (2004). Depresja. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Heszen-Niejodek, I. (2000). Stres i radzenie sobie – główne kontrowersje. W: Heszen-Niejodek, I.,
Ratajczak, Z., Człowiek w sytuacji stresu. Katowice: Wydawnictwo UŚ.
Kucharska, K., Wilkos, E., Sawicka, M. (2013). Trening społecznego poznania i neuropoznania.
Podręcznik terapeuty. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.
Lauveng, A. (2013). Byłam po drugiej stronie lustra. Wygrana walka ze schizofrenią. Sopot: Agencja
Wydawnicza Smak Słowa.
Lauveng, A. (2009). Niepotrzebna jak róża. O potrzebie normalności w chorobie psychicznej. Sopot:
Agencja Wydawnicza Smak Słowa.
Meder, J. (1995). Aktywny udział pacjentów w leczeniu farmakologicznym. Warszawa: Fundacja IPiN
Meder, J. (1999). Trening umiejętności społecznych w rehabilitacji zaburzeń psychicznych. Katowice:
Wydawnictwo Śląsk.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
100
PRZYJAZNY ŚWIAT
Mueser, K.T., Gingerich, S. (2008). Życie ze schizofrenią poradnik dla rodzin. Poznań: Dom
Wydawniczy REBIS.
Seligman, M. E. P., Walker, E. F., Rosenhan D.L. (2003). Psychopatologia. Poznań: Zyska I S-ka.
Williams, C. (2008). Pokonać depresję i stan obniżonego nastroju. Bielsko- Biała: Wydawnictwo
Medyczne „α-medica press”.
Projekt współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
101
Download

materiał szkoleniowy praca z osobą chorującą psychicznie