doc file, 38,5 KB
advertisement
CHIRURGIA ONKOLOGICZNA Przygotowanie materiału: Doc. dr hab. med. Piotr Rutkowski w imieniu poprzedniego Konsultanta Krajowego Prof. dr hab. med. Włodzimierza Ruki Po konsultacjach z członkami Zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej pragnę przedstawić uwagi dotyczące referencyjności świadczeń w chirurgii onkologicznej: 1. Referencyjność oznacza konieczność konsultacji i/lub leczenia wybranych jednostek onkologicznych w ośrodkach dysponujących wiedzą i doświadczeniem (highvolume), jak również dostępem do zaawansowanej diagnostyki i możliwości onkologicznego leczenia skojarzonego. Ośrodki referencyjne zobowiązane są do kontroli i przedstawiania swoich wyników leczenia w danym zakresie oraz ustawicznego kształcenia. Powinno to się w warunkach polskich odbywać na drodze pomocy administracyjnej poprzez wyznaczenie odpowiednich ośrodków w odpowiednich jednostkach chorobowych przy współudziale konsultantów krajowych w dziedzinie chirurgii onkologicznej, chirurgii ogólnej i onkologii klinicznej; jak również poprzez finansowanie danych procedur przez Narodowy Fundusz Zdrowia jedynie w tych akredytowanych jednostkach i braku finansowania leczenia wybranych jednostek chorobowych poza nimi (co z powodzeniem funkcjonuje w niektórych krajach, jak kraje skandynawskie czy Holandia). Informacje o ośrodkach referencyjnych w danych jednostkach chorobowych powinny być dostępne na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia i NFZ. 2. Istniejące dowody naukowe wskazują na kilka jednostek chorobowych, gdzie referencyjność przyczynia się do poprawy wyników leczenia, zarówno wczesnych, jak i odległych, co w konsekwencji w związku z poprawą przeżyć przekłada się na zmniejszenie ogólnych kosztów leczenia (gdyż jak wiadomo leczenie nowotworów litych w IV stopniu zaawansowania, czyli w przypadku przerzutów, jest najkosztowniejsze, a jednocześnie z reguły nie prowadzi do trwałego wyleczenia chorego, w związku z tym skuteczniejsze leczenie miejscowe ostatecznie zmniejsza 1 koszty terapii). Dotyczy to w pierwszym rzędzie miesaków tkanek miękkich i kości (nawet dwukrotna poprawa wyników leczenia w ośrodkach referencyjnych w stosunku do niereferencyjnych w mięsakach o wielkości > 10 cm oraz zmniejszenie liczby amputacji kończyn), raka przełyku i trzustki (dostępne niezbędne dowody naukowe w piśmiennictwie światowym), jak również raka odbytnicy (leczenie skojarzone z zastosowaniem radioterapii przedoperacyjnej zmniejsza wznowy miejscowe o 50%), raka żołądka, raka wątroby i dróg żółciowych oraz biopsji węzła wartowniczego w czerniakach skóry. 3. Z naturalnych względów referencyjność dotyczy nowotworów rzadkich, jak mięsaki (w Polsce mięsaki tkanek obejmują około 800-1000 nowych przypadków rocznie, mięsaki kości około 300 nowych przypadków) i 6-8 wyspecjalizowanych ośrodków leczących te nowotwory w ramach całego kraju byłoby wystarczające w stosunku do liczby nowych przypadków chorych na mięsaki tkanek miękkich w Polsce. Wiąże się to zarówno z trudnościami diagnostycznymi wymagających często wyspecjalizowanych technik molekularnych i cytogenetycznych, jak również niezbędnej strategii długotrwałego leczenia skojarzonego w ramach wielospecjalistycznego zespołu. Celem wyeliminowania nieprawidłowego kwalifikowania do radykalnej operacji mięsaka należy wprowadzić przez NFZ podstawowy warunek - wykonanie biopsji przedoperacyjnej i uzyskanie rozpoznania histologicznego mięsaka przed operacją radykalną. Dla przykładu - obecnie około 70% chorych kierowanych jest do Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie jako ośrodka prowadzącego terapię skojarzoną miesaków, w stanie po nieprawidłowym leczeniu chirurgicznym ogniska pierwotnego. Niezbędne jest stworzenie mechanizmu promującego leczenie tych rzadkich nowotworów w 6-8 ośrodkach dysponujących doświadczeniem i możliwością terapii wielospecjalistycznej. Schemat taki z powodzeniem funkcjonuje w kilku krajach europejskich (np. Scandinavian Sarcoma Group gdzie nie finansuje się leczenia miesaków poza ośrodkami referencyjnymi, Wielka Brytania czy Holandia), co przekłada się na poprawę wyników leczenia tych nowotworów. Niezbędne jest również zaktualizowanie wykazu procedur dotyczących leczenia miesaków (m.in. dołączenie grup HI 1, H81, H86, H89 katalogu NFZ do specjalności chirurgia onkologiczna) i właściwa ich wycena. 4. Niektóre procedury w częściej występujących nowotworach są koncentrowane w ośrodkach referencyjnych z naturalnych względów ich szczególnych, zaawansowanych wymagań sprzętowych, skomplikowania technicznego i organizacji - dotyczy to, np. leczenia chirurgicznego raka przełyku czy trzustki, jak również biopsji węzła wartowniczego w czerniakach skóry (gdzie niezbędne jest stosowanie 2 metody potrójnej składającej się z limfoscyntygrafii przedoperacyjnej, wybarwiania węzła chłonnego wartowniczego i limfoscyntygrafii śródoperacyjnej przy pomocy gamm-detektora; niezbędne dla rozliczenia tego typu procedury musi być wykazanie wykonania limfoscyntygrafii przed- i śródoperacyjnej oraz limfografii z barwnikiem, gdyż istnieją ośrodki wykonujące tę procedurę nieprawidłowo, co prowadzi do zwiększenia wyników fałszywie ujemnych i jednocześnie zwiększania kosztów płatnika). W przypadkach tych nowotworów ograniczenie procedur do 10-16 ośrodków byłoby wystarczające na pokrycie liczby przypadków chorych na te nowotwory w Polsce. W takich nowotworach, jak rak odbytnicy, który jest jednym z najczęściej występujących w naszym kraju nowotworów, podstawą kwalifikacji referencyjności ośrodka powinna być liczba operowanych chorych metodą TME, jak również stała umowa danego oddziału na leczenie skojarzone z odziałem dysponującym możliwością radioterapii. 5. Niezbędne jest również rozwiązanie problemu współfinansowania przez NFZ niekomercyjnych badań klinicznych, gdyż jedynie to prowadzi do poprawy standardów i jakości terapii chorych na nowotwory. 3
