..................................... ..................................... ..................................... ........................................................ (miejscowość, data) (imię i nazwisko, adres wnioskodawcy, telefon) Burmistrz Skwierzyny ul. Rynek 1 66-440 Skwierzyna WNIOSEK o wydanie decyzji o warunkach zabudowy Na podstawie art. 59 ust. 1 i 2, art. 60 ust. 1 i art. 64 ust. 1 w związku z art. 52 ust. 2 oraz art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 647 ze zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy dla inwestycji ....................................................................................................................................................... (określenie rodzaju inwestycji i funkcji obiektów budowlanych) na działkach.................................................................................................................................. (oraz adresu lokalizacji inwestycji – z wyszczególnieniem miejscowości i nr ewidencji gruntów) I. Zagospodarowanie terenu: 1. Proponowany sposób zabudowy działki :................................................................................. (np. budowa budynku mieszkalnego, rozbudowa, nadbudowa, zmiana sposobu użytkowania) ....................................................................................................................................................... 2. Charakterystyka zagospodarowania działki :............................................................................ ....................................................................................................................................................... (np. działka niezabudowana, zabudowana budynkiem) 3. Usytuowanie obiektu na działce:.............................................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (określenie linii zabudowy, wielkości powierzchni zabudowy w stosunku do powierzchni działki, terenu, oraz określenie obszaru na którym inwestycja będzie oddziaływać) 4. Dojazd z drogi publicznej:........................................................................................................ ....................................................................................................................................................... II. Charakterystyka inwestycji: 1. BUDINKI : a) przeznaczenie budynku:................................................................................. b) gabaryty obiektu; - liczba kondygnacji:............................................................................................. projektowany: ..................................................................................................... - szerokość elewacji frontowej: ............................................................................ ............................................................................................................................... - wysokość głównej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki: ............................................................................................................................... - geometria dachu:................................................................................................. ............................................................................................................................... - kąt nachylenia:.................... (np.. kąt nachylenia , wysokość kalenicy, rodzaj dachu i układ połaci dachowych – płaski jednospadowy kryty papą, stromy dwuspadowy kryty dachówką, itp.) 2. BUDOWLE : a) rodzaj budowli : .............................................................................................. (np. sieci uzbrojenia technicznego, maszty) b) powierzchnia zabudowy : ............................................................................... (przy zbiornikach podać pojemność, przy inwestycjach liniowych podać długość, przy masztach podać wys.) c) inne parametry dotyczące inwestycji: ............................................................ ............................................................................................................................... . III. Zapotrzebowanie w infrastrukturę techniczną : (potwierdzone przez właściwą jednostkę organizacyjną) 1. Zapotrzebowanie na wodę - ..................................................................................................... (określić w przybliżeniu ilość wody w m3/dobę ) 2. Zapotrzebowanie na energię elektryczną….............................................................................. (podać w przybliżeniu kW i kJ) 3. Odprowadzenie ścieków lub oczyszczanie ścieków - ............................................................. ....................................................................................................................................................... 4. Sposób unieszkodliwiania odpadów : ...................................................................................... ....................................................................................................................................................... 5. Określenie innych potrzeb, w tym rodzaj ogrzewania : elektryczne, gaz ziemny, inne : ....................................................................................................................................................... 6. Powierzchnia sprzedaży (w przypadku planowanie budowy obiektu handlowego ) - rodzaj usługi: ............................................................................................................................. IV. Charakterystyka parametrów technicznych inwestycji: 1.Dane charakteryzujące wpływ na środowisko: ......................................................................... ....................................................................................................................................................... Jednocześnie oświadczam że: (właściwe podkreślić) a) jestem właścicielem terenu (nieruchomości) b) jestem współwłaścicielem terenu (nieruchomości) imię i nazwisko : .......................................................................... adres współwłaściciela : ............................................................... imię i nazwisko : .......................................................................... adres współwłaściciela : ............................................................... c) stan prawny terenu nie jest mi znany d) inny : ............................................... ..................................................... (podpis inwestora lub osoby upoważnionej) Obowiązkowe załączniki: 1. 2. 3. 4. dwie kopie mapy zasadniczej z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego obejmującego teren którego wniosek dotyczy i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać (obejmującą co najmniej 3 krotność szerokości frontu działki lecz nie mniejszej jak 50 m) w skali 1:500 lub 1:1000, w stosunku do inwestycji liniowych 1:2000, w przypadku braku mapy zasadniczej kopia mapy katastralnej, graficzne przedstawienie inwestycji – koncepcja architektoniczna, urbanistyczna, opinia lub zaświadczenie właściwego zarządcy sieci o możliwości wykonania uzbrojenia technicznego terenu co zostało zagwarantowane w drodze umowy z inwestorem, wypis z ewidencji gruntów - pełny dla wnioskowanych działek i skrócony do sąsiednich. * niepotrzebne skreślić Opłata skarbowa (z wyłączeniem inwestycji mieszkaniowych): - 107,00 zł – płatne przy złożeniu wniosku