Przebieg ciąży i porodu po zabiegach histeroskopowych
advertisement
Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 45-50, 2007 Przebieg ciąży i porodu po zabiegach histeroskopowych BEATA ŚPIEWANKIEWICZ, DARIUSZ TARWACKI, JERZY STELMACHÓW, ROBERT PIÓRKOWSKI Pregnancy and labour after hysteroscopic procedures The aim of the study was the evaluation of pregnancy duration and delivery outcome in patients after hysteroscopic procedures. The aim was particularly focused on the influence of past treatment on pregnancy complications and it’s outcome. The material was 57 patients aged between 21-43 (average 31.5), who were hospitalized in Obstetrical Ward of Chair and Department of Obstetrics, Gynecology and Oncology 2-nd Faculty of Medicine Medical University in Warsaw. All the patients included in the study had hysteroscopy performed prior to pregnancy. Hysteroscopy was performed due to infertility or sterility caused by uterine factor. In 15 (26.3%) out of 57 patients, the pregnancy was uncomplicated and pregnant women were admitted to hospital at delivery time. In the remaining 42 women (73.7%) pregnancy complications were observed which required hospital treatment. The most common complication was cervical incompetence – 30% of all complications. Patients were treated for imminent preterm delivery symptoms in comparable percentage (25.4%). Threatened abortion and pregnancy induced hypertension was observed in 12.7% and 14.1%, respectively. The most seldom hospitalization cause was cholestasis (2 patients). In 15.5% patients of the study group spontaneous abortion took place during I and II trimester. In the remaining cases (46 out of 57) pregnancy ended with alive newborn delivery. 43 (93.5%) pregnant women delivered at time, and only 3 – that is 6.5% – between 30 and 36 weeks of gestation. Deliveries at term were performed by cesarean section in 45.7% and in 47.8% by vaginal delivery. Hysteroscopic procedures restoring fertility, on selected cases of intrauterine pathology, seem to be a risk factor of pregnancy complication appearance. The highest number of complications was found in pregnant women after endoscopic adhesiolysis. Multiple hysteroscopic procedure was the iatrogenic cause of cervical incompetence. The high percentage of Caesarean sections in patients after intrauterine pathology removal is probably due to constant uterine or it’s vascular disorders regardless of endoscopic treatment. pregnancy, labour, previous hysteroscopic operation Key words: Wstęp Proces implantacji i wzrostu zapłodnionego jaja płodowego w jamie macicy w dużej mierze uwarunkowany jest prawidłowym kształtem jej wnętrza. Nieprawidłowości anatomiczne narządu rodnego zaburzają powyższe procesy i są przyczyną niemożności donoszenia ciąży, najczęściej poronień w I i II trymestrze oraz porodów przedwczesnych [15, 19]. Wśród przyczyn powyższych niepowodzeń położniczych wymienia się zmniejszenie objętości jamy macicy, zaburzenie perfuzji mięśnia macicy oraz niewydolność cieśniowo-szyjkową. Do patologii wewnątrzmacicznych będących przyczyną niepłodności lub niemożności donoszenia ciąży zalicza się: wady wrodzone (m.in. przegrody macicy, macicę podwójną, łukowatą), mięśniaki podśluzówkowe, polipy endometrialne oraz zrosty śródmaciczne. We współczesnej medycynie poza obligatoryjnym badaniem przedmiotowym, wśród metod diagnostycznych pozwalających na coraz dokładniejsze rozpoznawanie i różnicowanie patologii wewnątrzmacicznej zalicza się: ultrasonografię przezbrzuszną i przezpochwową w technice 2D i 3D z możliwością zastosowania opcji kolorowego dopplera oraz sonohisterografię, histerosalpingografię i histeroskopię [8-11]. Ta ostatnia jest również metodą leczniczą, uznawaną za tzw. „złoty standard” w przypadkach śródmacicznych zmian anatomicznych [1]. Obecnie, endoskopia macicy jest zabiegiem szeroko stosowanym w praktyce ginekologicznej. Skuteczność tej metody leczenia niepłodności lub niemożności donoszenia ciąży wywołanych obecnością przegród, zrostów wewnątrzmacicznych, polipów endometrialnych i mięśniaków podśluzówkowych waha się 33% do 88% [18, 22]. W związku z powyższym wzrasta liczba kobiet, które zaszły w ciążę po interwencjach histeroskopowych. Rodzi się więc pytanie, czy przebycie zabiegu wewnątrzmacicznego stanowi czynnik ryzyka dla jej przebiegu? W dostępnym nam piśmiennictwie polskim znajdują się pojedyncze doniesienia, które omawiają ten problem [3, 17, 19]. Dlatego podjęto próbę analizy przebiegu i sposobu ukończenia ciąży u pacjentek po endoskopowej korekcji wnętrza macicy na podstawie własnych doświadczeń. Celem pracy była ocena przebiegu i sposobu ukończenia ciąży u pacjentek po zabiegach histeroskopii wykonywanej w celu usunięcia nieprawidłowości anatomicznych wnętrza macicy. Cel pracy starano się zrealizować w oparciu o określenie wpływu przebytego zabiegu (jego rodzaju i rozległości) na częstość i rodzaj ewentualnych powikłań ciąży oraz wyboru drogi porodu. Materiał i metody Materiał stanowiło 57 pacjentek ciężarnych, w wieku od 21 do 43 lat (średnia 31,5), hospitalizowanych w Oddziale Położniczym Katedry i Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. Wszystkie kobiety włączone do badania przed zajściem w ciążę były leczone histeroskopowo z powodu niepłodności lub niemożności zajścia w ciążę wywołanej czynnikiem macicz- Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej, Akademia Medyczna w Warszawie B. Śpiewankiewicz, D. Tarwacki, J. Stelmachów, R. Piórkowski 46 nym. Pierwiastki i pierworódki stanowiły 66% ( = 38), a wieloródki 34% pacjentek ( = 19). Średni wiek pierwiastek wynosił 29,8 lat, a wieloródek 34,8 lat. Wśród 57 ciężarnych najliczniejszą podgrupę stanowiły kobiety po endoskopowym zabiegu przecięcia zrostów wewnątrzmacicznych (22 pacjentki), 11 pacjentkom wycięto polip endometrialny, a u 5 resekowano mięśniak podśluzówkowy oraz u 9 wykonano przecięcie przegrody. Dziesięć kobiet przed zajściem w ciążę miało wykonaną histeroskopię diagnostyczną, która wykluczyła obecność patologicznych zmian w jamie macicy. Przyczynami hospitalizacji w tutejszej Katedrze i Klinice były: u 42 spośród 57 krwawienie z macicy w I i II trymestrze ciąży, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, zagrażający poród przedwczesny nadciśnienie indukowane ciążą i cholestaza, a w pozostałych 15 przypadkach odbycie porodu. W trakcie hospitalizacji u wszystkich pacjentek, po badaniu podmiotowym, wykonywano badania laboratoryjne, bakteriologiczne, ultrasonograficzne 2D i 3D z opcją „color doppler” oraz kardiotokograficzne w III trymestrze ciąży i w trakcie porodu. Nieprawidłowe wyniki badań pozwoliły na ustalenie rozpoznania i wdrożenie ewentualnego leczenia zachowawczego lub zabiegowego. Niewydolność cieśniowo-szyjkową leczono poprzez założenie szwu okrężnego sposobem McDonalda w 13-14. t.c. lub pessarium umieszczanego na szyjce macicy na przełomie II i III trymestru ciąży. n n Wyniki Na rycinie 1 przedstawiono graficznie częstość występowania powikłań ciąży u kobiet, które przebyły zabieg histeroskopowy. 45 42 40 35 30 25 20 15 15 10 5 0 Niepowikłany Powikłany Ryc. 1. Odsetek powikłań ciąży w grupie badanej U 15 (26,3%) spośród 57 badanych pacjentek, ciąża przebiegała prawidłowo i ciężarne te zgłosiły się do szpitala celem odbycia porodu. W odniesieniu do rodzaju przebytego zabiegu endoskopowego, niepowikłany przebieg ciąży obserwowano u 40% kobiet po histeroskopii diagnostycznej, u 44% po przecięciu przegrody, u 27% po wycięciu polipa endometrialnego, u 20% po resekcji mięśniaka podśluzówkowego i tylko u 13,6% pacjentek po przecięciu zrostów wewnątrzmacicznych. U pozostałych 42 (73,7%) kobiet w trakcie trwania ciąży obserwowano powikłania, które wymagały hospitalizacji i wdrożenia leczenia. Sumaryczna liczba powikłań była większa od liczby pacjentek, ponieważ u niektórych chorych współistniało kilka patologii. Rodzaj powikłań ciąży stwierdzonych u 42 pacjentek przedstawiono graficznie na rycinie 2. 25 21 18 20 15 11 10 9 10 5 0 Poronienie Poronienie Niewydolność Poród Nadciśnienie Cholestaza zagrażające cieśniowo- przedwczesny indukowane ciążą -szyjkowa zagrażający Ryc. 2. Odsetek powikłań w ciąży u 42 kobiet po zabiegu histeroskopowym Jak wynika z powyższego zestawienia, najczęściej występującą nieprawidłowością w przebiegu ciąży była niewydolność cieśniowo-szyjkowa, która stanowiła około 30% wszystkich powikłań. W porównywalnym odsetku, bo 25,4 leczono w Oddziale Patologii Ciąży pacjentki z powodu objawów zagrażającego porodu przedwczesnego. Poronienie dokonane stanowiło 15,5% wszystkich powikłań. Odsetek poronień zagrażających i nadciśnienia indukowanego ciążą wynosił odpowiednio 12,7 i 14,1. Najrzadszym powodem hospitalizacji była cholestaza (2 pacjentki). W tabeli 1 dokonano analizy częstości wystąpienia powikłań i ich rodzajów w zależności od zakresu przebytego zabiegu histeroskopowego. Poronienie dokonane w 54,5% przypadków dotyczyło pacjentek po przecięciu zrostów wewnątrzmacicznych. Trzykrotnie rzadziej, bo w 18,2% stwierdzono je u ciężarnych po histeroskopii diagnostycznej i usunięciu mięśniaka podśluzówkowego. Tylko w 9% ciąże poroniły pacjentki po wycięcia polipa endometrialnego. Nie obserwowano poronień po przecięciu przegrody śródmacicznej. Objawy poronienia zagrażającego w równie wysokim odsetku jak poronienie dokonane, bo w 44,4 wystąpiły u ciężarnych po przecięciu zrostów. Liczba poronień zagrażających po histeroskopii diagnostycznej i histeroskopowym przecięciu przegrody była identyczna i wynosiła 2. Najrzadziej objawy poronienia zagrażającego obserwowano po wycięciu polipa endometrialnego. Tego rodzaju powikłanie nie wystąpiło w grupie pacjentek po resekcji mięśniaka podśluzówkowego. Niewydolność cieśniowo-szyjkową rozpoznano u 21 ciężarnych (29,58%). Najliczniejszą grupę stanowiły pacjentki po przecięciu zrostów wewnątrzmacicznych (47,62%). U kobiet po zabiegu usunięciu polipa, histeroskopii diagnostycznej i przecięciu przegrody patologię tę stwierdzono odpowiednio w 19%, 14,2%, 14,2% przypadków. Przebieg ciąży i porodu po zabiegach histeroskopowych 47 Tabela 1. Powikłania ciąży u kobiet po przebytych zabiegach histeroskopowych Rodzaj powikłania Poronienie dokonane Poronienie zagrażające Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Poród przedwczesny zagrażający Nadciśnienie indukowane ciążą Cholestaza Ogółem Rodzaj zabiegu histeroskopowego Przecięcie Przecięcie Wycięcie polipa Resekcja mięśniaka zrostów przegrody endometrialnego podśluzówkowego 6 (54,5%) 0 1 (9,1%) 2 (18,2%) 4 (44,4%) 2 (22,2%) 1 (11,2%) 0 11 (15,5%) 9 (12,67%) Histeroskopia diagnostyczna 2 (18,2%) 2 (22,2%) 21 (29,58%) 3 (14,2%) 10 (47,62%) 3 (14,2%) 4 (19,04%) 1 (4,76%) 18 (25,35%) 1 (5,55%) 6 (33,33%) 2 (11,2%) 7 (38,9%) 2 (11,2%) 10 (14,08%) 2 (20,0%) 7 (70,0%) 1 (10,0%) 0 0 2 (2,82%) 71 (100%) 0 10 (14,08%) 1 (50%) 34 (47,89%) 0 8 (11,27%) 1 (50%) 14 (19,72%) 0 5 (7,04%) Ogółem Tylko u 1 spośród 5 ciężarnych po resekcji mięśniaka podśluzówkowego zaistniała konieczność założenia szwu czasowego. Wykonywane przed zajściem w ciążę zabiegi histeroskopowe były jedno (51) lub wieloetapowe (6). Niewydolność cieśniowo-szyjkową, bez względu na rodzaj zabiegu histeroskopowego rozpoznano u wszystkich pacjentek, u których operacje endoskopowe były wieloetapowymi (przecięcie zrostów – 3 przypadki, wycięcie polipa – 1 przypadek, przecięcie przegrody wewnątrzmacicznej – 1 przypadek) lub powtarzanymi dwukrotnie (histeroskopia diagnostyczna – 2 przypadki). Po jednokrotnym zabiegu histeroskopowym powikłanie to stwierdzono u 28, 6%. Leczenie niewydolności cieśniowo-szyjkowej polegało na założeniu szwu czasowego – 76% chorych, a u 24% umieszczono w sklepieniu pochwy pessarium (w tym u chorej po dwukrotnie wykonanej histeroskopii diagnostycznej). Powikłany przebieg ciąży pod postacią porodu przedwczesnego zagrażającego obserwowano w 18 przypadkach, z czego po 1/3 to ciężarne po endoskopowym przecięciu zrostów wewnątrzmacicznych i wycięciu polipa endometrialnego. Nadciśnienie indukowane ciążą było leczone u 10 kobiet (14,08%), w tym aż u 7 pacjentek po przecięciu zrostów wewnątrzmacicznych. Tego rodzaju powikłania nie stwierdzono u ciężarnych po usunięciu polipa i mięśniaka podśluzówkowego, a po histeroskopii diagnostycznej jedynie w 2 przypadkach i w pojedynczym po przecięciu przegrody. Cholestaza ciężarnych była wskazaniem do hospitalizacji u dwóch pojedynczych chorych – po przecięciu zrostów i po wycięciu polipa endometrialnego. Reasumując powikłania ciąży stwierdzano najczęściej u chorych po przecięciu zrostów wewnątrzmacicznych, bo aż w 47,9%, a najrzadziej u pacjentek po elektroresekcji mięśniaka. Na rycinie 3 przedstawiono sposób ukończenia ciąży w całej badanej grupie. 45 40 35 30 25 20 15 11 10 3 5 0 Cięcia cesarskie Porody siłami natury Ryc. 3. Sposób ukończenia ciąży w grupie badanej W badanej grupie w I i II trymestrze ciąży u 15,5% wystąpiło poronienie samoistne. W pozostałych przypadkach (46 spośród 57) ciąża ukończyła się porodem żywego noworodka. 43 (93,5%) ciężarne urodziły w terminie porodu, a tylko 3 – co stanowi 6,5% – między 30. a 36. t.c. Porody o czasie odbyły się w 45,7% drogą cięcia cesarskiego, a w 47,8% drogami i siłami natury. Wskazaniami do wykonania cięcia cesarskiego w tej grupie ciężarnych były: stan po cięciu cesarskim i zagrażające pęknięcie macicy (25%), zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu (25%), nieprawidłowe położenia płodu (20%), zagrażająca rzucawka 16,6% oraz w 11,5% wskazania internistyczne. Poród przedwczesny wystąpił u 3 pacjentek (6,5%), w tym u 2 kobiet po przecięciu zrostów. Wszystkie 3 porody przedwczesne były operacyjnymi z powodu wewnątrzmacicznej zagrażającej zamartwicy płodu, która u jednej chorej współistniała z nadciśnieniem tętniczym. W tabeli 3 przedstawiono przebieg porodu w odniesieniu do przebytych zabiegów endoskopowych. W całej grupie badanej, po wykluczeniu pacjentek, które poroniły, odsetek cięć cesarskich wynosił 52,2. Najczęściej ciążę ukończono porodem operacyjnym u kobiet ciężarnych po przebytym przecięciu zrostów wewnątrzmacicznych. B. Śpiewankiewicz, D. Tarwacki, J. Stelmachów, R. Piórkowski 48 Tabela 3. Rodzaj porodu u pacjentek po przebytych zabiegach wewnątrzmacicznych Rodzaj zabiegu Ogółem histeroskopowego Cięcie cesarskie 24 (52,2%) Porody siłami natury 22 (47,8%) Ogółem 46 (100%) Przecięcie zrostów 11 (68,75%) 5 (31,25%) 16 Przecięcie przegrody 4 (44,4%) 5 (55,6%) 9 Cięcie cesarskie wykonano u prawie połowy (44,4%) pacjentek po przecięciu przegrody oraz 1/3 kobiet rodzących po wycięciu polipa i resekcji mięśniaka podśluzówkowego. W największym odsetku, drogami i siłami natury rodziły pacjentki po wycięciu polipa endometrialnego. Omówienie wyników Powszechnie wiadomo, że histeroskopowe usunięcie wewnątrzmacicznych nieprawidłowości w dużym odsetku przypadków przywraca pacjentkom zdolność do rozrodu [1, 4, 10, 15, 21]. Samo przywrócenie prawidłowej anatomii macicy nie jest gwarantem posiadanie potomstwa, bowiem decydujące znaczenie prognostyczne dla rozwoju ciąży ma z jednej strony, jakość i objętość prawidłowej błony śluzowej pokrywającej jej wnętrze, a z drugiej zachowana w pełni funkcja hormonalna i czynnościowa narządu. Dodatkowo, niezamierzone następstwa zabiegu mogą także mieć wpływ na przebieg ciąży. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują na fakt, że przebycie operacji histeroskopowej jest czynnikiem ryzyka częstszego występowania powikłań w ciąży. Dane z piśmiennictwa potwierdzają tę zależność [3, 17, 20]. W materiale własnym nieprawidłowy przebieg ciąży stwierdzono w 73,7% przypadków. Prawdopodobnie, przyczyną tak wysokiego odsetka powikłań była zbyt mała liczba badanych kobiet (badanie to jest prospektywnym i nadal jest kontynuowane), a także zgłaszanie się zdrowych ciężarnych po zabiegach histeroskopowych do innych ośrodków celem odbycia porodu. Najczęściej obserwowaną i leczoną nieprawidłowością w przebiegu ciąży była niewydolność cieśniowo-szyjkowa, która stanowiła około 30% wszystkich powikłań. Odsetek ten był trzykrotnie wyższy niż w populacji wszystkich ciężarnych [2]. Podobne wyniki przedstawił Varasteh i wsp. [23]. Należy uznać, że wyższy niż w populacji wszystkich kobiet ciężarnych odsetek niewydolności cieśniowo-szyjkowej po zabiegach histeroskopowych jest niezamierzonym negatywnym ich następstwem. Mechaniczne rozszerzanie kanału szyjki do średnicy zewnętrznego płaszcza endoskopu, czy też wielokrotne zabiegi w leczeniu etapami (rozległe zmiany) prowadzić mogą do trwałego uszkodzenia aparatu więzadłowego dolnego odcinka. Potwierdzają tę tezę uzyskane wyniki badań. U wszystkich ciężarnych, które przebyły 2 lub więcej procedur histeroskopowych, rozpoznano niewydolność cieśniowo-szyjkową. Po zabiegach jednokrotnych, powikłanie to stwierdzono najczęściej u kobiet po przecięciu zrostów śródmacicznych. Zabiegi te, szczególnie przy du- Histeroskopia diagnostyczna 5 (62,5%) 3 (37,5%) 8 Wycięcie polipa endometrialnego 3 (30,0%) 7 (70%) 10 Resekcja mięśniaka podśluzówkowego 1 (33,3%) 2 (66,6%) 3 żej rozległości zmian, analogicznie do grubych przegród wewnątrzmacicznych i mięśniaków podśluzówkowych, wymagają stosowania endoskopów o średnicy 9 mm i są długotrwałymi, powodując tym samym jatrogenną szkodę. Drugim co do częstości powikłaniem ciąży w materiale własnym był poród przedwczesny zagrażający. Stwierdzono jego objawy w 18% przypadków, dwukrotnie częściej niż w całej populacji ciężarnych [2]. Wytłumaczeniem tego zjawiska, może być fakt, że w grupie kobiet po operacjach histeroskopowych, podłożem przedwczesnej czynności skurczowej może być upośledzona zdolność mięśnia macicy do rozciągania się – blizny po resekcji mięśniaków podśluzówkowych i przegród lub zaburzenia perfuzji w tętnicach spiralnych. Za tę ostatnią przyczynę w przypadkach zmian wewnątrzmacicznych odpowiedzialne są przede wszystkim rozległe zrosty. Badania naczyniowe wykazały, że w przypadkach rozległego procesu chorobowego w jamie macicy dochodzi do obliteracji i niszczenia naczyń spiralnych jej mięśnia i zmiany te są trwałe nawet po usunięciu tych nieprawidłowości. Potwierdzają to uzyskane wyniki. Poród przedwczesny zagrażający najczęściej dotyczył ciężarnych po tego typu operacjach. W prowadzonych badaniach własnych dodatkowo wykazano, że u ciężarnych, które przebyły zabiegi przecięcia rozległych zrostów, częściej obserwowaliśmy nadciśnienie tętnicze – bo aż w 7 na 10 uzyskanych przypadków. Wykonywana u tych pacjentek w 22. tygodniu ciąży ocena dopplerowska jakości przepływu krwi w tętnicach macicznych wykazała obecność podwyższonego oporu, indeksu pulsacji oraz wcięcia wczesnorozkurczowego. Za prawdopodobną bezpośrednią tego przyczynę uznaliśmy trwałą obliterację części naczyń spiralnych mięśnia macicy, gdyż jakość przepływu odzwierciedla jakość mikrokrążenia łożyska. Podobne spostrzeżenia poczynili inni badacze tego zagadnienia [16, 22]. W swoich publikacjach podkreślają oni dużą wartość badań „doplerowskich” wykonywanych między 18. a 24. tygodniem ciąży, w celu wyodrębnienia grupy ciężarnych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia tętniczego, stanu przedrzucawkowego oraz wewnątrzmacicznej hipotrofii płodu. W naszym materiale najrzadszym powodem hospitalizacji była cholestaza, tylko 2 spośród 57 pacjentek. Według danych z piśmiennictwa częstość tego powikłania waha się od 0,06% do 0,43% [2]. Wydaje się, że przebycie leczenia histeroskopowego nie zwiększa ryzyka tej patologii ciąży. Przebieg ciąży i porodu po zabiegach histeroskopowych Osobnym zagadnieniem, które analizowano, był czas i sposób ukończenia ciąży i określenie ewentualnej jego zależności z przebyciem operacji wewnątrzmacicznej. U 15,5% pacjentek ciąża zakończyła się niepowodzeniem w I lub II trymestrze i w ponad 50% dotyczyło to kobiet, u których przecinano zrosty wewnątrzmaciczne. Nieco wyższe odsetki poronień samoistnych po zabiegach histeroskopowych, bo 25% do 40% podali Varasteh i wsp. [23], Bernard i wsp. [1] Hart i wsp. [6] oraz Pabuccu i wsp. [13]. W pozostałych 84,5% badanych przez nas przypadków, ciąża ukończyła się porodem żywego noworodka, a odsetek ten jest wyższy niż podawany w piśmiennictwie [14]. W terminie porodu urodziły 43 (93,5%) ciężarne, a tylko 3 (6,5%) pomiędzy 30. a 36. tygodniem ciąży. Wysoki odsetek ciąż donoszonych wynikał prawdopodobnie zarówno z intensywnej farmakoterapii w warunkach szpitalnych, jak również z dużej liczby (30% badanej grupy) założonych szwów czasowych lub pessariów. Nie bez znaczenia była także ogromna dbałość o siebie przez pacjentki, co jest charakterystyczne dla kobiet leczonych przed ciążą z powodu niepłodności lub niemożności jej donoszenia. Operacje endoskopowe niepowikłane naruszeniem ciągłości mięśnia macicy nie są wskazaniem do ukończenia ciąży cięciem cesarskim. Niemniej jednak, w badanej grupie odsetek porodów operacyjnych był wysoki i wyniósł 52,2. Należy jednak podkreślić, że w 11% przypadków wskazania do cięcia były pozapołożnicze. Prawie dwukrotnie częściej, w porównaniu z pozostałymi przypadkami poszczególnych patologii wewnątrzmacicznych, cięciem cesarskim urodziły kobiety po zabiegu usunięcia zrostów. Głównym wskazaniem do interwencji była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu. Wytłumaczeniem tej zależności może być fakt, że w tej grupie ciężarnych obserwowano największą liczbę powikłań ciąży i już w 22. tygodniu jej trwania, zarejestrowano zaburzone przepływy w tętnicach macicznych (PI > 1,2). W materiale własnym, u około 70% kobiet po wycięciu polipa endometrialnego lub resekcji mięśniaka podśluzówkowego oraz u 55,6% pacjentek po przecięciu przegrody jamy macicy poród odbył się w jego terminie, drogami i siłami natury. W piśmiennictwie znajdują się doniesienia uznające ten rodzaj przebytego leczenia za przyczynę zwiększonego ryzyka dla prawidłowego przebiegu porodu. Dotyczą one przypadków samoistnego pęknięcia macicy w III trymestrze ciąży lub w trakcie I okresu porodu [4, 7, 20]. Wnioski 1) Operacje histeroskopowe przywracające zdolność do rozrodu, w wybranych przypadkach patologii wewnątrzmacicznej, wydają się czynnikiem ryzyka występowania powikłań ciąży. Największą ich liczbę stwierdzono u ciężarnych po przecięciu zrostów śródmacicznych. 49 2) Jatrogenną przyczyną niewydolności cieśniowej-szyjkowej w ciąży jest przebycie wieloetapowego zabiegu histeroskopowego. 3) W badanym materiale, 75,7% kobiet po leczeniu histeroskopowym urodziło w terminie porodu, a odsetek porodów przedwczesnych wynosił 6,5. 4) Zwiększony odsetek cięć cesarskich u rodzących po usunięciu patologii wewnątrzmacicznej wynika prawdopodobnie z niezależnego od leczenia endoskopowego, trwałego zaburzenia funkcji narządu lub jego unaczynienia. Piśmiennictwo [1] Bernard G., Darai E., Poncelet C. et al. (2000) Fertility after hysteroscopic myomectomy: effect of intramural myomas associated. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 88(1): 85-90. [2] Bręborowicz G. (2000) Ciąża wysokiego ryzyka. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [3] Daniłoś J., Stachowicz N., Kotarski J. (2002) Zaburzenia anatomiczne macicy a przedwczesne ukończenie ciąży. Ginekologia Praktyczna 6(69): 21-23. [4] Giatras K., Berkeley A.S., Noyes N. et al. (1999) Fertility after hysteroscopic resection of submucous myomas. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 6(2): 155-8. [5] Grimbizis G.F., Camus M., Tarlatzis B.C. et al. (2001) Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum. Reprod. Update 7(2): 161-74. [6] Hart R., Khalaf Y., Cheng-Toh Yeong, et al. (2001) A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception. Human Reprod. 16(11): 2411-2417. [7] Homer H.A., Li T.C., Cooke I.D. (2000) The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil. Steril. 73(1): 1-14. [8] Keltz M.D., Olive D.L., Kim A.D., Arici A. (1997) Sonohysterography for screening in recurrent pregnancy loss. Fertil. Steril. 67: 670-4. [9] Kupesic S., Kurjak A., Skenderovic S., Bjelos D. (2002) Screening for uterine abnormalities by three-dimensional ultrasound improves perinatal outcome. J. Perinat. Med. 30(1): 9-17. [10] Kupesic S., Kurjak A. (1998) Septate uterus: detection and prediction of obstetrical complications by different forms of ultrasonography. J. Ultrasound Med. 7(10): 631-6. [11] Kupesic S. (2001) Clinical implications of sonographic detection of uterine anomalies for reproductive outcome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 18(4): 387-400. [12] Malik E., Berg C., Sterzik K. et al. (2000 Reproductive outcome of 32 patients with primary or secondary infertility and uterine pathology. Arch. Gynecol. Obstet. 264: 24-26. [13] Pabuccu R., Atay V., Orhon E. et al. (1997) Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility. Fertil. Steril. 68(6): 1141-3. [14] Pabuccu R., Gomel V. (2004) Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility. Fertil. Steril. 81(6): 1675-1678. [15] Perez-Medina T., Bajo-Arenas J., Salazar F. et al. (2005) Endometrial polyps and their implication in pregnancy rates of patients undergoing intrauterine inseminations: a prospective, randomized study. Human Reprod. 20(6): 16321635. ) 50 B. Śpiewankiewicz, D. Tarwacki, J. Stelmachów, R. Piórkowski [16] Pietryga M., Brązert J. (2004) Badanie dopplerowskie tętnicy macicznej w medycynie perinatalnej. [W:] Ultrasonografia dopplerowska w położnictwie i ginekologii, red. Brązert J., Szaflik K., Pietryga M., Borowski D. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [17] Raba G., Marszał J. (1999) Przebieg ciąży i poród po operacyjnym leczeniu złożonych wad rozwojowych miednicy mniejszej. Ginekologia Praktyczna 1(34): 13-15. [18] Shokeir T.A., Shalan H.M., El-Shafei M.M. (2004) Significance of endometrial polyps detected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women. J. Obstet. Gynecol. Res. 30(2): 84-89. [19] Śpiewankiewicz B., Stelmachów J., Sawicki W. et al. (2003) The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin. Exp. Obst & Gyn. 30(1): 23-25. [20] Śpiewankiewicz B. (1999) Ocena wartości i skuteczności operacji histeroskopowych w przypadkach patologii wewnątrzmacicznej. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna w Warszawie. 105-121. [21] Śpiewankiewicz B. (2004) Przebieg ciąż po histeroskopiach. W: Zapobieganie szkodom jatrogennym w położnictwie i ginekologii, red. Paszkowski T. IZT Lublin. [22] Vainio M., Kujansuu E., Koivisto A-M., Maenpaa J. (2005) Bilateral notching of uterine arteries at 12-14 weeks of gestation for prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 84: 1062-1067. [23] Varasteh N.N., Neuwirth R.S., Levin B., Keltz M.D. (1999) Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol. 94(2): 168-71. J B. Śpiewankiewicz Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Akademia Medyczna w Warszawie 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8
