Wniosek o refundację kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi lub

Załącznik nr 21 do Zarządzenia nr 4/2016
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia 14.01.2016r.
……………………………., dnia …………….....
Starosta Powiatu Dąbrowskiego
za pośrednictwem
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
w Dąbrowie Tarnowskiej
WNIOSEK
o refundację kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi lub osobą zależną
Podstawa prawna: Art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity Dz.U. z 2015r., poz. 149 z późn. zm.)
1.
Imię i nazwisko wnioskodawcy…………………………………………………………………….
2.
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………..
3.
Numer PESEL: ………………………………
4.
Stan cywilny:…………………………………...
5.
Nr konta bankowego wnioskodawcy: ___ -______ -______ - ______ - ______ - ______ - ______
6.
Dane osoby, której dotyczy refundacja (dziecka/osoby zależnej*):
. Numer telefonu……………………………..
a) imię i nazwisko………………………………………………………………………….
b) data urodzenia……………………………PESEL………………………………………
W związku z podjęciem od dnia …………………… zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, stażu,
przygotowania zawodowego dorosłych, szkolenia* do dnia…………………, wnioskuję o przyznanie
refundacji kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi/osobą zależną …………………………………………...
(imię i nazwisko)
od dnia………...... na okres…………miesięcy (max.6 miesięcy) w wysokości…………………zł.
Oświadczam, że:
- spełniam warunki określone w art. 61 wyżej cytowanej ustawy,
- podjęłam zatrudnienie, inną pracę zarobkową, odbywam staż, przygotowanie zawodowe dorosłych,
szkolenie*,
- osiągany przeze mnie miesięczny dochód z tytułu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, odbywania stażu,
przygotowania zawodowego dorosłych, szkolenia nie przekracza minimalnego wynagrodzenia za pracę.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 §6 Kodeksu Karnego, potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych.
………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)

Niepotrzebne skreślić
Załączniki:
a) w przypadku opieki nad dzieckiem/dziećmi:
1) potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej (umowa zlecenie,
umowa o dzieło) lub umowy agencyjnej*,
2) zaświadczenie o osiąganym dochodzie,
3) kserokopie aktu urodzenia dziecka lub dzieci, w przypadku opieki nad dziećmi,
4) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności dziecka lub dzieci w przypadku posiadania dziecka lub dzieci
niepełnosprawnych do 18 roku życia,
5) oświadczenie o skierowaniu do odbycia stażu, szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych,
6) dokument potwierdzający poniesienie kosztów opieki
b) w przypadku opieki nad osobą zależną:
7) potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej (umowa zlecenie,
umowa o dzieło) lub umowy agencyjnej*,
8) zaświadczenie o osiąganym dochodzie,
9) orzeczenie o niepełnosprawności oraz dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa lub powinowactwa,
10) oświadczenie o skierowaniu do odbycia stażu, szkolenia, przygotowania zawodowego dla dorosłych,
11) dokument potwierdzający poniesienie kosztów opieki.
UWAGA!
Powiatowy Urząd Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej refunduje koszty opieki nad dzieckiem/dziećmi lub
osobą zależną pod warunkiem poniesienia tych kosztów oraz udokumentowania ich poniesienia
(rachunki za przedszkole, umowy cywilno-prawne zawarte z osobami fizycznymi sprawującymi
opiekę nad dzieckiem wraz z dokumentem potwierdzającym odprowadzenie odpowiednich składek i
opłat, rachunki z instytucji opiekującej się dzieckiem).
1.Refundacja kosztów opieki przysługuje osobie bezrobotnej posiadającej co najmniej jedno dziecko do 6
roku życia lub co najmniej jedno dziecko niepełnosprawne do 18 roku życia, która:
- podjęła zatrudnienie lub inną pracę zarobkową,
- została skierowana na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie
- udokumentuje koszt poniesionego wydatku z tyt. opieki nad dzieckiem.
- osiąga miesięcznie przychody nieprzekraczające minimalnego wynagrodzenia za pracę.
2. Refundacja kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 lub osobą zależną następuje :
a) na okres do 6 miesięcy, w przypadku podjęcia zatrudnienia,
b) na okres odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub szkolenia.
do wysokości poniesionych wydatków, nie wyższej jednak niż połowa zasiłku, o którym
mowa w art. 72 ust.1 pkt. 1 ustawy.
3. Osobą zależną (zgodnie z art. 2 ust. 21 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)
jest osoba wymagająca ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączona więzami
rodzinnymi lub powinowactwem z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku pracy lub
pozostającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym