OŚWIADCZENIE

OŚWIADCZENIE Nr 2
Ja niżej podpisany(a) …………………………………………………………………………………….
zam. Międzyrzec Podlaski ul ………………………………………………legitymujący(a) się
dowodem osobistym Serii ………………Nr………………………PESEL……………………………..
Oświadczam, ze w okresie od dnia 01.08.2015r. do dnia 31.08.2015r.
…………………………………………………………………………………………………...………
(należy podać źródło i kwotę dochodu - netto)
…………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………........................................
…………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………................
Przykład - (świadczyłam/em pracę dorywczą, otrzymywałam/em alimenty, uzyskałam/em dochód z prowadzenia działalności
gospodarczej itp.)
Powyższe oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu
Karnego i przyjmuje do wiadomości, że za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi mi
kara pozbawienia wolności do lat 3.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………
……………………………………………
(data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE Nr 2
Oświadczam, ze w okresie od dnia 01.08.2015r. do dnia 31.08.2015r.
…………………………………………………………………………………………………...………
(należy podać źródło i kwotę dochodu - netto)
…………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………........................................
…………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………................
Przykład - (świadczyłam/em pracę dorywczą, otrzymywałam/em alimenty, uzyskałam/em dochód z prowadzenia działalności
gospodarczej itp.)
Powyższe oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu
Karnego i przyjmuje do wiadomości, że za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi mi
kara pozbawienia wolności do lat 3.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………
(data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
……………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)