docx - Strzegom

Data wpływu:
Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Miejskiej w Strzegomiu Nr 83/15 z dnia 26 listopada 2015r.
IN – 1
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD
NIERUCHOMOŚCI
Adnotacje urzędowe:
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014r., poz. 849 z późn. zm.).
Składający:
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich
części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub
zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
1. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego:
Burmistrz Strzegomia, Rynek 38, 58-150 Strzegom
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
2. Nazwisko
3. Pierwsze imię, drugie imię
4. Imię ojca, imię matki
6. Numer PESEL
5. Data urodzenia
8. Numer PKD/EKD (wypełniają przedsiębiorcy)
7. Identyfikator REGON
ADRES ZAMELDOWANIA (w przypadku gdy podatnik przebywa pod innym adresem niż adres zameldowania należy podać adres zamieszkania –
adres do korespondencji)
9. Kraj
10. Województwo
11. Powiat
12. Gmina
13. Ulica
14. Numer domu
16. Miejscowość
17. Kod pocztowy
18. Poczta
15. Numer lokalu
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI
19. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny  4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty
 6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)  8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)
D. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI
20. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 1. informacja składana po raz pierwszy ……………
Uzasadnienie:
 2. korekta uprzednio złożonej informacji (miesiąc – rok) ……………
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
E.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW
1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na
21.
sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków
........................................................................................................... m2
2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi
22.
płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (należy podać z dokładnością do
........................................................................................................... ha
czterech miejsc po przecinku)
3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowe
działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
23.
......................................................................................................... m2
4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w
ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777),
i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania
przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową,
usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym
wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu
w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie
zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego
E.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)
1. mieszkalnych – ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
24.
......................................................................................................... m2
25.
………………………........................................................................... m2
........................................................................................................... m2
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
........................................................................................................... m2
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z
wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
użytkowe.
2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków
26.
mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności
gospodarczej - ogółem
…………………….............................................................................. m2
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
........................................................................................................... m2
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu
kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
.......................................................................................................... m2
27.
…………………….............................................................................. m2
........................................................................................................... m2
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu
przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające
tych świadczeń - ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
........................................................................................................... m2
28.
……………………............................................................................. m2
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej
działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
........................................................................................................... m2
.- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
5a. budynków składowych – komórek
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
........................................................................................................... m2
29.
........................................................................................................... m2
........................................................................................................... m2
........................................................................................................... m2
30.
...…………………............................................................................... m2
........................................................................................................... m2
........................................................................................................... m2
E.3 BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych
31.
w zaokrągleniu do pełnych złotych)
............................................................................................................. zł
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(podać powierzchnię bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)
 1. liczba załączników ZN-1/A ….
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
32. Imię
33. Nazwisko
34. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
36. Telefon kontaktowy:
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
Uwagi organu podatkowego
35. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego