Oświadczenie kandydata, że nie jest przeciwko niemu prowadzone

.........................................................................
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mojej osobie postępowanie o
przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.......................................................................
(data i czytelni podpis)