Terapia podtrzymujaca w zakazeniach

Terapia podtrzymująca
w zakażeniach
oportunistycznych
Aleksandra Szymczak
Terapia podtrzymująca



in. terapia supresyjna, profilaktyka wtórna
długotrwałe leczenie niektórych zakażeń
oportunistycznych po wstępnej fazie terapii i
ustąpieniu ich objawów klinicznych, stosowane u
osób ze skrajnym upośledzeniem odporności
prowadzona do czasu uzyskania (przez leczenie
ARV) rekonstrukcji immunologicznej
 wykładnik

– wzrost liczby CD4+
u osób nieleczonych ARV z różnych powodów –
przez całe życie
OIs, w których stosuje się terapię
podtrzymującą

PCP (AI)
toksoplazmoza (AI)
mykobakterioza atypowa (AII)
kryptokokoza (AI)
choroba cytomegalowirusowa (AI)
posocznica salmonellowa (BII)

indywidualne przypadki






kandydoza
 zakażenie HSV
Pneumocystodoza

podstawowy lek –
trimetoprim/sulfametoksazol (TMP-SMX)
960 lub 480 mg/d
lub 960 mg 3x w tyg (AI)

w przypadku nietolerancji alternatywnie:
 pentamidyna wziewna (BI)
 w rekomendacjach międzynarodowych także leki
niezarejestrowane w Polsce:
 dapson (BI)
 dapson + pirymetamina + leukoworyna (BI)
 atowakwon (BI
Pneumocystodoza 2
przerwanie terapii podtrzymującej
wskazane przy wzroście CD4+ > 200
kom/ml, utrzymującym się ≥ 3 miesiące
(AI)
 ponowne wprowadzenie terapii
podtrzymującej:

CD4+ < 200 kom/ml (AIII)
 nawrót objawów PCP przy CD4+ > 200 kom/ml
(CIII)
 spadek
Toksoplazmoza
po 6 tygodniach terapii wstępnej
 leki:

0,5 – 1,0 + pirymetamina 25-50
mg + leukoworyna 10-25 mg QD (AI)
 alternatywnie:
klindamycyna 3 x 300-450 mg + pirymetamina
25-50 mg + leukoworyna 10-25 mg QD (BI)
 sulfadiazyna

atowakwon 750 mg co 6-12 h (+ pirymetamina 25 mg +
leukoworyna 10 mg QD) (CIII)
Toksoplazmoza 2
terapia podtrzymująca do czasu
osiągnięcia trwałej rekonstrukcji
immunologicznej –
CD4+ > 200 kom/ml powyżej 6 miesięcy +
brak objawów klinicznych (CIII)
 ponowne wdrożenie przy spadku CD4+ <
200 kom/ml (AIII)

Mykobakterioza atypowa

leki:
z
wyboru klarytromycyna 2 x 500 mg (AI) + etambutol
15 mg/kg (AII) ± ryfabutyna 300 mg (CI)
 alternatywnie azytromycyna 1 x 500 mg + etambutol
15 mg/kg ± ryfabutyna 300 mg (CI)


terapię podtrzymującą należy prowadzić do
czasu utrzymywania się CD4+ > 100 kom/ml
przez co najmniej 6 miesięcy (BII)
ponowne wprowadzenie przy CD4+ < 100 kom/ml
(AIII)
Kryptokokoza

leki

z wyboru flukonazol 200 mg/d (AI)
 itrakonazol – mniejsza skuteczność (BI)
przerwanie – CD4+ > 100-200 kom/ml
przez co najmniej 6 miesięcy oraz brak
objawów klinicznych (CIII)
 ponowne wdrożenie – spadek CD4+
poniżej 100-200 kom/ml (AIII)

Choroba cytomegalowirusowa
powinna być prowadzona do czasu
rekonstrukcji immunologicznej (AI)
 z wyboru walgancyklowir – 900 mg/d (BI)
 CMV retinitis – implant gancyklowiru lub
doszklistkowe podawanie leków (nie
chroni drugiego oka) – podawać także leki
doustne (BIII)

Choroba cytomegalowirusowa 2
terapia podtrzymująca nie jest rutynowo
rekomendowana w przypadku zajęcia
jedynie przewodu pokarmowego
 przerwanie zalecane po wzroście CD4+ >
100-150 kom/ml przez ≥ 6 miesięcy (BII)
 ponowne włączenie przy spadku CD4+ <
100-150 kom/ml (AIII)

Posocznica salmonellowa
wskazana długotrwała terapia
podtrzymująca po przebyciu epizodu
posocznicy
 z wyboru – fluorochinolony
cyprofloksacyna 2 x 500 mg (BII)


lub Biseptol 1 x 960 mg

nie ustalono czasu trwania
Kandydoza


terapia podtrzymująca do rozważenia w
przypadku częstych i ciężkich nawrotów
leki:
 flukonazol
100 – 200 mg/d (BI)

kandydoza śluzówek jamy ustnej lub narządów
płciowych – azole zewnętrznie

niebezpieczeństwo – rozwój lekooporności
Zakażenie HSV
terapia podtrzymująca nierekomendowana
 do rozważenia w przypadku częstych i
ciężkich nawrotów (CIII):


acyklowir
 famcyklowir
 walacyklowir
Terapia podtrzymująca
- przerwanie

PCP (AI)


Toksoplazmoza (CIII)




CD4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART
terapia min. 12 miesięcy
bez objawów klinicznych
Cytomegalia (BII)


CD4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART
Mykobakterioza atypowa (BII)


CD4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART
CD4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART, brak czynnych zmian
Kryptokokoza (CIII)

CD4+ > 100-200 kom/μl przez > 6 mies., bez objawów
Profilaktyka pierwotna + terapia
podtrzymująca wg zaleceń
CD4+ < 100 kom/ml









TMP-SMX 960 mg 1 tabl.
klarytromycyna 2 x 1 tabl.
(lub azytromycyna 1 tabl.)
sulfadiazyna 4 - tabl./d a 500 mg (tylko TP)
pirymetamina 25 mg 1-2 tabl. (tylko TP)
leukoworyna 1 tabl. (tylko TP)
etambutol 4 tabl. (TP MAC)
walgancyklowir 2 tabl. a 450 mg (tylko TP)
cyprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TP)?
flukonazol 1-2 tabl. (tylko TP)
Profilaktyka pierwotna + terapia
podtrzymująca wg zaleceń
CD4+ < 200 kom/ml

TMP-SMX 960 mg 1 tabl.

sulfadiazyna 4 -8 tabl./d (tylko TP)
pirymetamina 25 mg 1-2 tabl. (tylko TP)
leukoworyna 1 tabl. (tylko TP)
cyprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TP) ?
flukonazol 1-2 tabl. (tylko TP)?




Problemy
znacznie utrudniony dostęp do
sulfadiazyny – leku z wyboru w TE
 długotrwałe leczenie – w praktyce min.
przez rok
 działania niepożądane
 ryzyko rozwoju lekooporności
 wysokie koszty dla pacjenta
 dodatkowe tabletki do przyjmowania

Koszty terapii podtrzymującej
koszt miesięczny dla pacjenta – aktualnie








(wg Indeksu Leków Med Prakt)
TMP/SMX – 6,60 zł. (Biseptol 960)
klarytromycyna – 66 zł! (Klabax)
azytromycyna – ok. 244 zł! (Azibiot)
etambutol – 0 zł.
pirymetamina – 3,20-6,40 zł. (Daraprim)
leukoworyna – ok. 86 zł. (Calciumfolinat-Ebewe – trudno dostępny)
flukonazol – 45/66 zł. (Flukonazol 100/Flumycon 100)
cyprofloksacyna – ok. 37 zł. (Ciphin 500 mg)



sulfadiazyna – 242-484 zł. (zakup szpitala)
walgancyklowir – 7800 zł. (Valcyte) - wg producenta



atorwastatyna – 34 zł. (Atoris 20 mg)
fenofibrat – ok. 14 zł. (Lipanthyl 100) lub 22,40 (Lipanthyl 200M)
Źródła

Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and
adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of
Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases
Society of America

Bartlett JG, Gallant JE. 2004 Medical Management of HIV Infection.
Johns Hopkins University School of Medicine

Guidelines for preventing opportunistic infections among HIVinfected persons – 2002. Recommendations of the U. S. Public
Health Service and the Infectious Diseases Society of America
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ