Płynoterapia w chirurgii przewodu pokarmowego . Praca p

advertisement
PŁYNOTERAPIA W CHIRURGII
PRZEWODU POKARMOWEGO
Dariusz Kosson
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Zakład Neuropeptydów Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN
Dobowy obrót wodą w przewodzie pokarmowym
bilans wg Vandera
2000ml
1500ml sok żołądkowy
ślina
500ml
żółć
1500ml
sok trzustkowy
1500ml
sok jelitowy
800g
pokarm
500ml
1200ml
woda
Wchłanianie
8500ml
Wchłanianie
350ml
100ml
woda
SEKRECJA
DOBOWA [ml]
pH
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
Cl
[mmol/l]
HCO3
[mmol
/l]
1500
7-8
10-15
15-20
10-40
2-10
SOK ŻOŁĄDKOWY
2000-3000
1-2,5
20-90
5-15
20-150
-
SOK TRZUSTKOWY
700-1500
7,1-8,4
110-150
3-10
40-90
70-110
500
7,5-8,8
130-155
4-8
80-110
25-40
1500
6,5-7,5
130-140
4
115-120
10-15
5,5-7,5
130-140
6
60-70
40-50
500
6,1-7,5
30-40
80-90
10-15
25-35
100 ml
6,7-7,2
8-20
30-50
60-90
20-30
OSOCZE
x
7,35-7,45
142
4,5
103
24
PŁYN WEWNĄTRZKOMÓRKOWY
x
6,95
10
160
3
10
ŚLINA
ŻÓŁĆ
SOK JELITA CIENKIEGO
(CZCZE)
SOK JELITA CIENKIEGO
(KRĘTE)
SOK JELITA GRUBEGO
KAŁ UFORMOWANY
Jama Ustna
ŚLINA
OSOCZE





SEKRECJA
DOBOWA [ml]
pH
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
Cl
[mmol/l]
HCO3
[mmol/l]
1500
7-8
10-15
15-20
10-40
2-10
x
7,35-7,45
142
4,5
103
24
Wydzielanie podstawowe śliny 0,3-0,5ml/minutę = 1000-2000ml
Stymulacja
Skład
 sód, potas, wapń, chlorki i wodorowęglany,jodki, fluorki
 białka i mucyny
Wzrost objętości
Wodorowęglany
Żołądek
SOK ŻOŁĄDKOWY
OSOCZE

Wydzielanie







Komórki okladzinowe
Komórki główne
Kom śluzowe
Stymulacja
Skład (2 komponenty)
Rola jonów wodoru
Wzrost objętości
SEKRECJA
DOBOWA [ml]
pH
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
Cl
[mmol/l]
HCO3
[mmol/l]
2000-3000
1-2,5
20-90
5-15
20-150
-
x
7,35-7,45
142
4,5
103
24
Dwunastnica
SOK TRZUSTKOWY
ŻÓŁĆ
OSOCZE

Wydzielanie

Sok Trzustkowy
Żółć

Sok dwunastniczy



Stymulacja
Skład
SEKRECJA
DOBOWA [ml]
pH
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
Cl
[mmol/l]
HCO3
[mmol/l]
700-1500
7,1-8,4
110-150
3-10
40-90
70-110
500
7,5-8,8
130-155
4-8
80-110
25-40
x
7,35-7,45
142
4,5
103
24
Jelito cienkie
SOK JELITA CIENKIEGO
(CZCZE)
SEKRECJA
DOBOWA [ml]
pH
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
Cl
[mmol/l]
HCO3
[mmol/l]
1500
6,5-7,5
130-140
4
115-120
10-15
5,5-7,5
130-140
6
60-70
40-50
7,35-7,45
142
4,5
103
24
SOK JELITA CIENKIEGO
(KRĘTE)
OSOCZE



Wydzielanie
Stymulacja
Wzrost objętości
x
Jelito Grube
SOK JELITA GRUBEGO
KAŁ UFORMOWANY
OSOCZE






Skład
Wchłanianie wody
Sód
Potas
Wzrost objętości
Wodorowęglany
SEKRECJA
DOBOWA [ml]
pH
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
Cl
[mmol/l]
HCO3
[mmol/l]
500
6,1-7,5
30-40
80-90
10-15
25-35
100 ml
6,7-7,2
8-20
30-50
60-9-
20-30
x
7,35-7,45
142
4,5
103
24
ZABURZENIA PERFUZJI TRZEWNEJ

Skurcz naczyń krezkowych:
 Hipowolemia.
 Manipulacje
wewnątrzbrzuszne.
 Uwolnione mediatory.
 Metabolity kwasu arachidonowego.
ZABURZENIA PERFUZJI TRZEWNEJ

Uszkodzenie niedokrwienne.

Uszkodzenie reperfuzyjne.
Prawo Starlinga
USZKODZENIE NIEDOKRWIENNE

Obniżenie przepływu o 45-50%.
 10-30
minut – endotelium naczyń krezkowych.
 60 minut – czynność enterocytów.
 2 godziny – uszkodzenie struktury enterocytów.
 4 godziny – uszkodzenie całe śluzówki.
 6 godzin – uszkodzenie całe ściany jelita.
NASTĘPSTWA NIEDOKRWIENIA







Owrzodzenia stresowe.
Krwawienia z pp.
Zmniejszone wydzielanie soku jelitowego.
Zmniejszone wchłanianie substancji odżywczych.
Niedrożność pooperacyjna.
Cholestaza i kolonizacja bakteriami G(-).
Wzrost przepuszczalności bariery śluzówkowej


Translokacja bakterii;
Translokacja toksyn.
Perystaltyka
SZYBKOŚĆ
ROZCHODZENIA
[cm/min]
CZĘSTOTLIWOŚĆ
[Hz]
CZAS TRWANIA
[min]
5,0
12
9
JELITO CZCZE
4,5-2,0
11,5-10,5
9-15
JELITO KRĘTE
1,5-0,5
10,0-8,5
15,5-14
JELITO GRUBE
0,5
6,0
DWUNASTNICA
Uraz

Faza wstępna (przysadkowo-wspólczulnonadnerczowa) 72 godz
 Hemodynamiczne
procesy wyrównawcze
 Katabolizm

Faza przejściowa – 8-14 dni
 Adaptacja
 Wstępna

stabilizacja metaboliczna
Faza zdrowienia – kilka tygodni –
 Anabolizm
Zaburzenia wodno –elktrolitowe












- przesiąkania płynów do jam ciała (sekwestracja w jamie
otrzewnowej i opłucnowej) i uszkodzonych tkanek;
- ucieczki płynów do jamy otrzewnowej, ścian światła jelit
trzeciej przestrzeni;
- bezpośredniego parowania z odsłoniętych w czasie zabiegu
trzewi;
- parowania z ran pooperacyjnych;
- hiperwentylacji;
- stosowania oddechu kontrolowanego;
- wymiotów;
- odsysania;
- biegunek;
- potów i wysokiej gorączki;
- sączkowania jam ciała;
- wodobrzusza i masywnych obrzęków obwodowych.
Ocena okołooperacyjnej podaży
Przedoperacyjne niedobory
 Straty do „trzeciej przestrzeni”
 Utrata krwi
 Parowanie drogą z odsłoniętych trzewi

PRZEDOPERACYJNE ZABURZENIA RKZ I RWE

Hipowolemia:
 Przemieszczenie
do trzeciej przestrzeni;
 Utrata:
 Wymioty;
 Odsysanie
treści;
 Biegunka;
 Przedoperacyjne
głodzenie;
 Przedoperacyjne przygotowanie pp.
 Krwawienie.
UTRATA WYDZIELIN PP – TREŚĆ ŻOŁĄDKOWA
SOK ŻOŁĄDKOWY
OSOCZE
SEKRECJA DOBOWA
[ml]
pH
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
Cl
[mmol/l]
HCO3
[mmol/l]
2000-3000
1-2,5
20-90
5-15
20-150
-
x
7,35-7,45
142
4,5
103
24

Hipokaliemia.

Zasadowica metaboliczna.

Nerkowa kompensacja zasadowicy:
 Hipokaliemia.

Odwodnienie.
UTRATA WYDZIELIN PP – TREŚĆ ŻOŁĄDKOWA
SOK ŻOŁĄDKOWY
OSOCZE
SEKRECJA
DOBOWA [ml]
pH
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
Cl
[mmol/l]
HCO3
[mmol/l]
2000-3000
1-2,5
20-90
5-15
20-150
-
x
7,35-7,45
142
4,5
103
24
Odwodnienie
 Hipochloremia
 Hiponatremia
 Hipokaliemia
 Zasadowica metaboliczna
 Nerkowa kompensacja

UTRATA TREŚCI JELITA CIENKIEGO
SOK JELITA CIENKIEGO
(CZCZE)
SEKRECJA
DOBOWA [ml]
pH
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
Cl
[mmol/l]
HCO3
[mmol/l]
1500
6,5-7,5
130-140
4
115-120
10-15
5,5-7,5
130-140
6
60-70
40-50
7,35-7,45
142
4,5
103
24
SOK JELITA CIENKIEGO
(KRĘTE)
OSOCZE


x
Hipokalemia.
Zasadowica metaboliczna.



Hipochloremia
Hiponatremia
Kwasica metaboliczna.
UTRATA TREŚĆI JELITA GRUBEGO
SOK JELITA GRUBEGO
KAŁ UFORMOWANY
OSOCZE





SEKRECJA
DOBOWA [ml]
pH
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
Cl
[mmol/l]
HCO3
[mmol/l]
500
6,1-7,5
30-40
80-90
10-15
25-35
100 ml
6,7-7,2
8-20
30-50
60-9-
20-30
x
7,35-7,45
142
4,5
103
24
Hipokalemia
Hiperchloremia
Hipernatremia
Kwasica metaboliczna
Odwodnienie.
NIEDROŻNOŚĆ

Atonia jelit.

Rozdęcie pętli jelitowych.





Wzrost ciśnienia > 20 cm H2O.
Wzmożone wydzielanie
Zahamowanie wchłaniania zwrotnego.
Uwięźnięcie płynu pozakomórkowego (Na, Cl, białko) w
świetle jelita (~ 10 l/d).
Zahamowanie wchłaniania jelitowego.
ŚRÓDOPERACYJNE ZABURZENIA GOSPODARKI
WE I RKZ

Parowanie drogą odsłoniętych trzewi.

Przesunięcia do trzeciej przestrzeni:


Uraz;
Zapalenie.

Utrata krwi.

Niedoszacowanie przedoperacyjnych niedoborów.

Niewłaściwe wyrównywanie.
PATOFIZJOLOGIA NIEDROŻNOŚCI I ZAPALENIA
OTRZEWNEJ

Zaburzenia wydzielania.

Zaburzenia absorpcji.

Zaburzenia pasażu.

Zaburzenia krążenia trzewnego.

Zaburzenia flory bakteryjnej.
Płynoterapia
 Konwencjonalna
 Restrykcyjna
Konwencjonalna Terapia Płynowa


Cel – „prawidłowy” bilans wodno-elektrolitowy
Skutek – „przeładowanie” płynami



Zaburzenia krążeniowe
Zaburzenia oddechowe
Masywne obrzęki
Restrykcyjna Terapia Płynowa






Cel – prawidłowa perfuzja trzewna i obwodowa
Monitorowanie – tonometria śluzówkowa
Ograniczenie objętości
Dobór płynów i dynamika przetaczania
Przetaczane krwi
Podaż katecholamian`
Wpływ płynoterapi na czynność przewodu
pokarmowego
Fluid therapy in major surgery
- amount of fluids –
strongly related to
patient mortality
Lowell, Crit Care Med, 1990, 18:728-33
Perioperative fluid restriction reduces complications after major
gastrointestinal surgery
Pages 466-468
S. Walsh, Y. Tang, N Farooq
Surgery, 143(4), April 2008
FLUID ADMINISTRATION
prospective randomized blinded study
156 patients with major abdominal surgery
all (toracic) epidural analgesia
ASA I-III, mean age 60y (liberal), 62y (restrictive)
mean duration of surgery 260min
mean blood loss 420ml
Standard
Group
Restricted
Group
P value
Water balance (l)
7.2
(5.9-9.3)
3.7
(2.6-4.7)
<0.0001
Sodium balance
(mmol)
747
(492-1091)
82
(-183-230)
0.001
Cumulative Water and Na Balance (Days 0-4)
Median (IQR)
Lobo et al, Lancet 2002
Dodatni Bilans Sodu i Wody
Uraz chirurgiczny
Nadmierna podaż płynów:
0,9% NaCl
Krystaloidy
Neuroendoktynna i zapalna
odpowiedź organizmu na uraz
Obrzęk trzewi
Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej
Obniżenie perfuzji trzewnej
Obniżenie trzewnej oksygenacji
Wewnątrzśluzówkowa
kwasica
Niedrożność
Zaburzenie funkcji
Rozszczelnienia światła pp
Nieszczelność zespoleń
Lobo, Proc Nutr Soc 2004
Study Groups

Restricted Group:
– Fluids prescribed to maintain constant body weight.

Standard Group:
– Patients gained 3-7 kg during stay in hospital.
Brandstrup et al, Ann Surg 2003
Przyrost masy ciała a powikłania
Complication rate (%)
100
80
60
40
20
0
N=51
<3.5 L
N=48
N=42
3.5-5.5 L >5.5 L
IV fluids on Day 0
N=40
N=52
N=45
<0.5 kg 0.5-2.5 kg >2.5 kg
Weight gain
Brandstrup et al, Ann Surg 2003
Complications
Restricted
Group
n=69
Standard
Group
n=72
P
Overall complications
21
40
0.003
Major complications
8
18
0.040
Minor complications
15
36
<0.001
Tissue- healing
complications
11
22
0.040
11
22
0.007
0
4
0.12
Cardiopulmonary
complications
Deaths
Brandstrup et al, Ann Surg 2003
Obrzęk
Liberalna
Restrykcyjna
Marjanovich et al, Ann Surg 2009
ROZLEGŁE ZABIEGI W JAMIE BRZUSZNEJ

Resekcja żołądka.

Rozległe zabiegi w obszarze jelit.

Resekcja trzustki.

Resekcja wątroby.

Resekcja śledziony.

Operacje naczyniowe.
SPECYFICZNE PROBLEMY

Podwyższone ryzyko aspiracji.

Obecność chorób przewlekłych.

Reakcja wazo-wagalna.

Znaczna utrata krwi.

Zwiększone ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych i
krążeniowych.
PŁYNOTERAPIA ZORIENTOWANA NA CHOREGO

Uzupełnienie niedoborów przedoperacyjnych.

Pokrycie zapotrzebowania podstawowego:



Wolna woda.
Elektrolity.
Pokrycie strat śródoperacyjnych:



Utrata objętości wewnątrznaczyniowej.
Utrata płynu pozakomórkowego.
Utrata płynu wewnątrzkomórkowego.
Gaszyński 2008
Durek 2007-2008
PŁYNOTERAPIA ZORIENTOWANA NA CHOREGO

Indywidualny algorytm płynoterapii dla każdego
chorego.

Płynoterapia wymaga łącznego podawania
krystaloidów i koloidów.

Zalecany schemat płynoterapii okołooperacyjnej :


1/3 koloidy;
2/3 krystaloidy.
Gaszyński 2008
Durek 2007-2008
ZAPOTRZEBOWANIE PODSTAWOWE

WODA: 25 - 35 ml/kg/d (1,0 -1,5 ml/kg/h);

+ 0,5 -1,0 ml/kg/h (parowanie);
+ diureza ( 0,5- 1 ml/kg/h);

∑ = 2,5 – 3 ml/kg/h.


SÓD: 0,9 -1,5 mmol/kg/d.

POTAS: 1 mmol/kg/d.

ENERGIA: 400 kcal (100g glukozy).
PONADSTANDARDOWE ŚRÓDOPERACYJNE
ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY

Małe zabiegi: 2-6 ml/ kg / godz.

Średnie zabiegi: 4-10 ml/ kg/ godz.

Duże zabiegi: 10-15 ml/ kg/ godz.

Utrata niewidzialna: 20 – 40 ml/ godz.

Parowanie: 1- 4 ml/ kg/ godz.

Trzecia przestrzeń: ok. 2 – 5 l/ zabieg.
Machała 2010
STRUMIEŃ TLENU - DO2
DO2 = (CaO2 x CO x 10) + (PaO2 x 0.003)
 CaO2 = Hg x 1.39 x % sat
 CaO2 ~ 1/2 Hct, assume CO 5 L/min, 100% sat
 Hct 40 CaO2 20 CO 5
DO2 1000
 Hct 30 CaO2 15 CO 5
DO2 750
 Hct 20 CaO2 10 CO 5
DO2 500
 Hct 10 CaO2 5
CO 5
DO2 250

K.Kusza 2011
K.Kusza 2011
Monitorowanie
Tonometria
 OCŻ
 PCWP
 Tętniczo-żylna różnica pH, pCO2, pO2
 Podwójna oksymetria – saturacja krwi tętniczej
i mieszanej krwi żylnej SaO2-SvO2,
 Osoczowe stężenie mleczanów

Monitorowanie









Objętości wyrzutowej (SV) i pojemności minutowej (CO);
ciśnienia tętniczego (SBP, DBP, MAP) i ciśnienia tętna PP –
(SAP-DAP);
Końcoworozkurczowej i całkowitej objętości prawo- i
lewokomorowej (RVEDV, LVEDV);
Indeksu całkowitej objętości krwi krążącej (ITBV);
Globalnej frakcji wyrzutowej (GEF);
Pozanaczyniowej wody płucnej (EVLW);
Zmian objętości wyrzutowej podczas skurczu (SVP, PPV, SVV,
zmiany przepływu w aorcie AFV);
Kurczliwości mięśnia sercowego;
Oporów naczyniowych;
Early goal-directed therapy
O2, intubation, ventilation, sedation
VOLUME THERAPY IN
CRITICALLY ILL PATIENTS
PR. BERTRAND GUIDET,
arterial and venous catheters
< 8 mm Hg
CVP*
Fluids
8-12 mm Hg
MAP
< 65 mm Hg
Catecholamines
> 90 mm Hg
< 70%
ScvO2
RBC Ht > 30%
< 70%
> 70%
Inotropes
Goals
Adapted from Rivers, NEJM 2001, 345 : 1368;
Podsumowanie




Przewód pokarmowy jest jednym z głównych regulatorów i
gwarantów stałości środowiska wewnętrznego.
Za utrzymanie stałości przestrzeni odpowiada układ dyfuzji,
osmozy, transportu biernego i aktywnego w prawidłowym
nabłonku jelitowym.
Funkcję przewodu pokarmowego można rozważać jako procesy
wzajemnie ze sobą powiązane: wydzielanie, wchłanianie,
trawienie i wydalanie sprzężone z perystaltyką.
Manipulacje chirurgiczne prowadzą do uszkodzenia rąbka
szczoteczkowego enterocytu co przyczynia się powstawania
obrzęku.
Podsumowanie



Ucieczka z przestrzeni wewnątrznaczyniowej i zaleganie
(pooling) płynu w jamie otrzewnowej, ścianie i świetle jelita,
przestrzenii międzypowięziowej i zaotrzewnowej jest zależna
zarówno od bezpośredniego urazu chirurgicznego oraz
prowadzonej terapii płynowej.
Dokonując wyboru płynu należy uwzględnić zarówno jego skład,
rodzaj i zawartość buforów, osmolarność, onkotyczność oraz
sposób rozmieszczania i czas pozostawania w określonych
przedziałach płynowych a także wpływ na mikrokrążenie i
perfuzję trzewną.
Trendy opisywane w piśmiennictwie jako terapia liberalna i
restrykcyjna nie powinny być przekładane schematycznie na
pacjenta. Płynoterapia jest procesem dynamicznym i musi być
dostosowana do aktualnego zapotrzebowania chorego.
„Droga do serca mężczyzny prowadzi przez
żołądek, ale są kobiety, które znają krótszą
drogę”
Jacques Tati (1908-1982)
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
Dariusz Kosson
Podsumowanie




Przewód pokarmowy jest jednym z głównych regulatorów i
gwarantów stałości środowiska wewnętrznego.
Za utrzymanie stałości przestrzeni odpowiada układ dyfuzji,
osmozy, transportu biernego i aktywnego w prawidłowym
nabłonku jelitowym.
Funkcję przewodu pokarmowego można rozważać jako procesy
wzajemnie ze sobą powiązane: wydzielanie, wchłanianie,
trawienie i wydalanie sprzężone z perystaltyką.
Manipulacje chirurgiczne prowadzą do uszkodzenia rąbka
szczoteczkowego enterocytu co przyczynia się powstawania
obrzęku.
Podsumowanie




Przewód pokarmowy jest jednym z głównych regulatorów i
gwarantów stałości środowiska wewnętrznego.
Za utrzymanie stałości przestrzeni odpowiada układ dyfuzji,
osmozy, transportu biernego i aktywnego w prawidłowym
nabłonku jelitowym.
Funkcję przewodu pokarmowego można rozważać jako procesy
wzajemnie ze sobą powiązane: wydzielanie, wchłanianie,
trawienie i wydalanie sprzężone z perystaltyką.
Manipulacje chirurgiczne prowadzą do uszkodzenia rąbka
szczoteczkowego enterocytu co przyczynia się powstawania
obrzęku.
Tlenoterapia, intubacja, wentylacja mechaniczna
Kaniulacja tętnicy i centralnego naczynia żylnego
< 8 mm Hg
Płynoterapia
CVP*
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg
MAP
Aminy katecholowe
> 90 mm Hg
< 70%
ScvO2
ME aż do Ht > 30%
< 70%
> 70%
Leki inotropowe
CEL
Uraz chirurgiczny
Nadmierna podaż płynów:
0,9% NaCl
Krystaloidy
Neuroendoktynna i zapalna
odpowiedź organizmu na uraz
Obrzęk trzewi
Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej
Obniżenie perfuzji trzewnej
Obniżenie trzewnej oksygenacji
Wewnątrzśluzówkowa
kwasica
Niedrożność
Zaburzenie funkcji
Rozszczelnienia światła pp
Nieszczelność zespoleń
ROZLEGŁE ZABIEGI W JAMIE BRZUSZNEJ

Resekcja żołądka.

Rozległe zabiegi w obszarze jelit.

Resekcja trzustki.

Resekcja wątroby.

Resekcja śledziony.

Operacje naczyniowe.
SPECYFICZNE PROBLEMY

Podwyższone ryzyko aspiracji.

Obecność chorób przewlekłych.

Reakcja wazo-wagalna.

Znaczna utrata krwi.

Zwiększone ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych i
krążeniowych.
PŁYNOTERAPIA ZORIENTOWANA NA CHOREGO

Uzupełnienie niedoborów przedoperacyjnych.

Pokrycie zapotrzebowania podstawowego:



Wolna woda.
Elektrolity.
Pokrycie strat śródoperacyjnych:



Utrata objętości wewnątrznaczyniowej.
Utrata płynu pozakomórkowego.
Utrata płynu wewnątrzkomórkowego.
Gaszyński 2008
Durek 2007-2008
PŁYNOTERAPIA ZORIENTOWANA NA CHOREGO

Indywidualny algorytm płynoterapii dla każdego
chorego.

Płynoterapia wymaga łącznego podawania
krystaloidów i koloidów.

Zalecany schemat płynoterapii okołooperacyjnej :


1/3 koloidy;
2/3 krystaloidy.
Gaszyński 2008
Durek 2007-2008
ZAPOTRZEBOWANIE PODSTAWOWE

WODA: 25 - 35 ml/kg/d (1,0 -1,5 ml/kg/h);

+ 0,5 -1,0 ml/kg/h (parowanie);
+ diureza ( 0,5- 1 ml/kg/h);

∑ = 2,5 – 3 ml/kg/h.


SÓD: 0,9 -1,5 mmol/kg/d.

POTAS: 1 mmol/kg/d.

ENERGIA: 400 kcal (100g glukozy).
PONADSTANDARDOWE ŚRÓDOPERACYJNE
ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY

Małe zabiegi: 2-6 ml/ kg / godz.

Średnie zabiegi: 4-10 ml/ kg/ godz.

Duże zabiegi: 10-15 ml/ kg/ godz.

Utrata niewidzialna: 20 – 40 ml/ godz.

Parowanie: 1- 4 ml/ kg/ godz.

Trzecia przestrzeń: ok. 2 – 5 l/ zabieg.
Machała 2010
STRUMIEŃ TLENU - DO2
DO2 = (CaO2 x CO x 10) + (PaO2 x 0.003)
 CaO2 = Hg x 1.39 x % sat
 CaO2 ~ 1/2 Hct, assume CO 5 L/min, 100% sat
 Hct 40 CaO2 20 CO 5
DO2 1000
 Hct 30 CaO2 15 CO 5
DO2 750
 Hct 20 CaO2 10 CO 5
DO2 500
 Hct 10 CaO2 5
CO 5
DO2 250

Tlenoterapia, intubacja, wentylacja mechaniczna
Kaniulacja tętnicy i centralnego naczynia żylnego
< 8 mm Hg
Płynoterapia
CVP*
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg
MAP
Aminy katecholowe
> 90 mm Hg
< 70%
ScvO2
ME aż do Ht > 30%
< 70%
> 70%
Leki inotropowe
CEL
Podsumowanie




Przewód pokarmowy jest jednym z głównych regulatorów i
gwarantów stałości środowiska wewnętrznego.
Za utrzymanie stałości przestrzeni odpowiada układ dyfuzji,
osmozy, transportu biernego i aktywnego w prawidłowym
nabłonku jelitowym.
Funkcję przewodu pokarmowego można rozważać jako procesy
wzajemnie ze sobą powiązane: wydzielanie, wchłanianie,
trawienie i wydalanie sprzężone z perystaltyką.
Manipulacje chirurgiczne prowadzą do uszkodzenia rąbka
szczoteczkowego enterocytu co przyczynia się powstawania
obrzęku.
Podsumowanie



Ucieczka z przestrzeni wewnątrznaczyniowej i zaleganie
(pooling) płynu w jamie otrzewnowej, ścianie i świetle jelita,
przestrzenii międzypowięziowej i zaotrzewnowej jest zależna
zarówno od bezpośredniego urazu chirurgicznego oraz
prowadzonej terapii płynowej.
Dokonując wyboru płynu należy uwzględnić zarówno jego skład,
rodzaj i zawartość buforów, osmolarność, onkotyczność oraz
sposób rozmieszczania i czas pozostawania w określonych
przedziałach płynowych a także wpływ na mikrikrążenie i
perfuzję trzewną.
Trendy opisywane w piśmiennictwie jako terapia liberalna i
restrykcyjna nie powinny być przekładane schematycznie na
pacjenta. Płynoterapia jest procesem dynamicznym i musi być
dostosowana do aktualnego zapotrzebowania chorego.
Salt and Water Overload and the Gastrointestinal
Tract: Hypothesis
VOLUME THERAPY IN
CRITICALLY ILL PATIENTS
PR. BERTRAND GUIDET,
Salt and water overload
Splanchnic oedema
Raised intra-abdominal pressure
Decreased mesenteric blood flow
Decreased tissue oxygenation
Intramucosal acidosis
Ileus
Lobo, Proc Nutr Soc 2004
Increased gut permeability
Impaired wound healing
Anastomotic dehiscence
Uraz chirurgiczny
Nadmierna podaż płynów:
0,9% NaCl
Krystaloidy
Neuroendoktynna i zapalna
odpowiedź organizmu na uraz
Obrzęk trzewi
Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej
Obniżenie perfuzji trzewnej
Obniżenie trzewnej oksygenacji
Wewnątrzśluzówkowa
kwasica
Niedrożność
Zaburzenie funkcji
Rozszczelnienia światła pp
Nieszczelność zespoleń
Monitorowanie
tonometria
 OCŻ
 PCWP
 tętniczo-żylna różnica pH, pCO2, pO2
 podwójna oksymetria – saturacja krwi tętniczej
i mieszanej krwi żylnej SaO2-SvO2,
 osoczowe stężenie mleczanów)

ROZLEGŁE ZABIEGI W JAMIE BRZUSZNEJ

Resekcja żołądka.

Rozległe zabiegi w obszarze jelit.

Resekcja trzustki.

Resekcja wątroby.

Resekcja śledziony.

Operacje naczyniowe.
Monitorowanie









objętości wyrzutowej (SV) i pojemności minutowej (CO);
ciśnienia tętniczego (SBP, DBP, MAP) i ciśnienia tętna PP –
(SAP-DAP);
końcoworozkurczowej i całkowitej objętości prawo- i
lewokomorowej (RVEDV, LVEDV);
indeksu całkowitej objętości krwi krążącej (ITBV);
globalnej frakcji wyrzutowej (GEF);
pozanaczyniowej wody płucnej (EVLW);
zmian objętości wyrzutowej podczas skurczu (SVP, PPV, SVV,
zmiany przepływu w aorcie AFV);
kurczliwości mięśnia sercowego;
oporów naczyniowych;
Download