Stany nagłe w położnictwie i ginekologii.

Stany naglące w
położnictwie i ginekologii.
Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka
Stany naglące w położnictwie i ginekologii
POŁOŻNICTWO
GINEKOLOGIA
ciąża ektopowa
skręcenie
torbieli jajnika
łożysko
przodujące
krwotok w
nowotworach narządów
płciowych
łożysko
przedwcześnie
oddzielone
stan przedrzucawkowy
rzucawka
wstrząs położniczy
przodowanie i
wypadnięcie
pępowiny
Ciąża ektopowa
(graviditas ectopica)
Implantacja i rozwój blastocysty w obszarze
innym niż błona śluzowa macicy
Występuje średnio na 0.5-1% wszystkich
ciąż
Ciąża ektopowa
umiejscowienie:
92-97% ciąża jajowodowa :
- bańkowa
- cieśniowa
- śródścienna
0,5-2% jajnikowa
4,9-4,5% maciczna :
- śródścienna
- w rogu
- szyjkowa
0,3-0,5% wewnątrzwięzadłowa
Ciąża ektopowa
Objawy:
bolesność , np. w rzucie przydatka
nieregularne krwawienie maciczne
zatrzymanie miesiączki
Ciąża ektopowa
Diagnostyka różnicowa:
zapalenie przydatków
zapalenie wyrostka robaczkowego
skręt szypuły guza jajnika
ostre zapalenie otrzewnej
kamica moczowodowa
inne przyczyny krwawienia do jamy
brzusznej
Ciąża ektopowa - różnicowanie
ZAPALENIE
PRZYDATKÓW
ZAPALENIE
WYROSTKA
ROBACZKOWEGO
CIĄŻA
JAJOWODOWA
głęboko
obustronnie
w punkcie
McBurneya
-niecharakterystyczny
pod względem
nasilenia i umiejscowienia
-występuje przed
pęknięciem
Ciąża ektopowa - różnicowanie
β HCG:
600-800mU/l lub wzrost nieodowiadający tygodniowi ciąży oraz
brak obecności pęcherzyka ciążowego w
jamie macicy (USG)
Ciąża ektopowa - różnicowanie
USG
ciąża
wewnątrzmaciczna
- w macicy GS z
podwójną otoczką
- obecny pęcherzyk
żółtkowy
- przydatki
sonograficznie bz
-zatoka Douglasa:
brak płynu lub
minimalna ilość
ciąża ektopowa
- w macicy pseudopęcherzyk z poj.otoczką
- brak pęcherzyka
żółtkowego
- guz w rzucie
przydatka
- wolny płyn oraz
masy hyperechogenne
(skrzepy)
Nowoczesne metody diagnostyczne
sprawiają, że ciąża ektopowa rozpoznawana
jest wcześnie i rozpatrywana najczęściej
w aspekcie zapobiegania pęknięciu jajowodu
i zachowania zdolności rozrodczych kobiety
aniżeli jako ostry stan spowodowany
krwotokiem wewnętrznym.
Ciąża ektopowa - Leczenie
• nieoperacyjne
• operacyjne
Ciąża ektopowa - Leczenie operacyjne
• laparotomia
• laparoskopia
(ciąża bańkowa, cieśniowa, śródścienna)
metody
1.oddzielenie jaja płodowego
2. częściowa resekcja jajowodu i zespolenie
mikrochirurgiczne
3. nacięcie jajowodu z zaopatrzeniem
mikrochirurgicznym
Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjne
• postępowanie wyczekujące
wskazania:
- ciąża jajowodowa
- spadek B-hCG w powtarzalnych badaniach
- brak krwawienia, pęknięcia jajowodu (USG)
- średnica afektu do 3,5 cm
Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjne
• Metotreksat (Skuteczność: 90-95%)
- do 6 t.c.
- średnica zmiany do 3,5 cm
- pacjentki z prawidłową hemodynamiką, morfologią
krwi, czynnością wątroby i nerek
Monitorowanie skuteczności terapii: oznaczenie
B-hCG ( znika z osocza między 14 a 21 dniem od
początku terapii)
Dawkowanie:
jednorazowo 50mg/m2 pow.c.
jeśli brak spadku B-hCG o 15% to druga
dawka
Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjne
• Salpingocenteza:
nakłucie jajowodu, odessanie jego treści i
wstrzyknięcie metotreksatu
• Prostaglandyny:
- dojajowodowe wstrzyknięcie w czasie
laparoskopii
- i.m. 500ug Sulprostonu 2x co 4h
- wsk.: B-hCG 600-800mU/l i brak korelacji
z t.c.
Łożysko przodujące
(placenta praevia)
Jest to łożysko usadowione w dolnym
odcinku macicy, częściowo lub
całkowicie pokrywające ujście
wewnętrzne kanału szyjki
Łożysko przodujące
Częstość występowania:
1% porodów
30-60% kobiet z krwawieniem w II połowie ciąży
Klasyfikacja:
1.łożysko przodujące całkowicie (centralis)
5-20%
2. łożysko przodujące częściowo (partialis)
20-40%
3. łożysko przodujące brzeżnie (marginalis)
4. łożysko przodujące bocznie (lateralis)
40-60%
•
-
-
-
Łożysko przodujące - Objawy kliniczne
krwawienie w II połowie ciąży lub na początku porodu pomimo utrzymanych błon
płodowych:
pierwsze krwawienie „anonsujące”: podczas
wypoczynku, bezbolesne,
samoistnie ustępuje, najczęściej w 30-35 t.c.
ponowne epizody coraz częstsze i bardziej
nasilone
obfity krwotok w III trymestrze lub podczas
porodu
Łożysko przodujące - Diagnostyka
• badanie wewnętrzne
• USG
• amnioskopia (metoda historyczna)
Łożysko przodujące - Leczenie
- hospitalizacja
- postępowanie zachowawcze do 37 t.c.
krew,płyny infuzyjne
tokolityki
leżenie
- > 37 t.c. cięcie cesarskie
Przedwczesne oddzielenie
łożyska
(ablatio placentae praecox)
częściowe lub całkowite oddzielenie od
ścian macicy prawidłowo usadowionego
łożyska z wytworzeniem krwiaka
pozałożyskowego w okresie ciąży lub
przed urodzeniem płodu podczas porodu
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Częstość występowania:
0,4-1% porodów
Etiologia:
1.zmiany morfologiczne w doczesnej i
łożysku
2. gwałtowne zmiany w hemodynamice
krążenia maciczno-łożyskowego
Przedwczesne oddzielenie łożyska - Diagnostyka
• objawy kliniczne:
-bolesność i wzmożone napięcie macicy
-krwawienie z kanału szyjki
• USG
-hypoechogenny obszar krwiaka
pozałożyskowego ( krwiak ostry )
- zwiększona grubość łożyska (krwiak
przewlekły)
Przedwczesne oddzielenie łożyska - Diagnostyka
bezobjawowe
O
30%
I
45% bolesność macicy
II
15%
III
10%
cięcie cesarskie
jeśli płód
dojrzały
//
niewielkie
krwawienie
bolesność macicy, cięcie
skurcze, krwawie- cesarskie
nie, tachykardia,
wstrząs wyrównany, objawy
zagrożenia płodu
wstrząs
cięcie cesarskie
krwotoczny,DIC,
wewnątrzmaciczne obumarcie
płodu
Przedwczesne oddzielenie łożyska –
Diagnostyka różnicowa
Przedwczesne
oddzielenie łożyska
- objawy ostre
krwawienie
obfite bolesność
macicy objawy
wstrząsu
- c.c. ze strony
płodu
Łożysko
przodujące
- I krwawienie
niezbyt obfite
- często nieprawidłowe położenie
płodu
- c.c. ze strony
matki
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Postepowanie
1.Profilaktyka wstrząsu
- badanie ogólne
- ocena RR
tętna co 15 min.
ilości utraconej krwi
diurezy
- oznaczenie: grupy krwi,próba krzyżowa
morfologii
koagulologii
- wlewy i.v. (płyny,krew)
2.Badania położnicze
3. Ocena stanu płodu (USG,KTG)
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Powikłania
•
•
•
•
•
•
krwawienie
wstrząs
zaburzenia krzepnięcia krwi (DIC)
o.n.n.
zator plynem owodniowym
udar maciczno-łożyskowy
W przypadku powikłań
przedwczesnego oddzielenia
łożyska należy dążyć do
szybkiego ukończenia ciąży lub
porodu.
Postacie nadciśnienia
tętniczego związanego z ciążą
Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą
1. Nadciśnienie indukowane ciążą (NIC):
• Nadciśnienie izolowane (bez białkomoczu lub
patologicznych objawów)
• Stan przedrzucawkowy (preeclampsia)
nadciśnienie + białkomocz + obrzęki lub tylko
białkomocz + obrzęki
• Rzucawka (eclampsia) objawy stanu
przedrzucawkowego + napady drgawek tonicznoklonicznych z utratą świadomości
2. Nadciśnienie przewlekłe
3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się NIC
4. Nadciśnienie przemijające
Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą
1. Nadciśnienie indukowane ciążą (NIC), występuje po
20 tygodniu ciąży i ustępuje w okresie
poporodowym.
• RR > 140/90
• Podwyższone ciśnienie skurczowe o minimum 30
mm Hg oraz rozkurczowe o minimum 15 mm Hg
ponad wyjściowe.
• Wartości pomiarów ciśnienia tętniczego powinny
być sprawdzane przynajmniej dwukrotnie w
odstępie 6 godzin
Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą
Białkomocz: wydalanie z moczem co najmniej 300 mg
białka na dobę lub 1 g/l w dwóch losowych próbkach
moczu pobranych w odstępie minimum 6 godzin
Obrzęki: uogólnione nasilone zatrzymanie płynów w
tkankach, nie ustępujące po 12 godzinnym
wypoczynku lub tygodniowy przyrost masy ciała
większy niż 2000 g.
Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą
Rzucawka: wystąpienie u chorych ze
stanem przedrzucawkowym jednego lub
więcej napadów drgawek tonicznoklonicznych, nie odnoszących się do
takich stanów jak padaczka lub wylew
krwi do mózgu.
Objawy kliniczne
• ból głowy (ból tępy albo ucisk w okolicy czoła
lub potylicy)
• zaburzenia wzrokowe (widzenie przez mgłę,
zacieranie się konturów, mroczki przed oczami )
• nudności,wymioty
• pobudzenie, niepokój
Rzucawka 4 fazy:
• 1.okres objawów prodromalnych
trwa kilkadziesiąt sekund
utrata przytomności
drżenia mięśni twarzy,rąk,trzepotanie powiek
oczopląs
pobudzenie ruchowe
2. okres skurczów tonicznych
trwa 10-60sekund
tężcowy skurcz wszystkich mięsni szkieletowych i
przepony
zatrzymanie czynnosci oddechowej
Rzucawka -c.d.
• 3.okres skurczów klonicznych
trwa 30-120 sekund
szybkie,nieskoordynowane skurcze mięśni szkieletowych
na wargach pienista wydzielina podbarwiona krwią
sinica stopniowo ustępuje
powrót czynności oddechowej
nadal brak przytomności
• 4.okres śpiączki
(od kilku sekund do trwałego stanu śpiączkowego)
rózny stopień nasilenia: senność, sopor, śpiączka
możliwość wystąpienia drgawek pod wpływem bodźców
każdy następny napad pogłębia śpiączkę
Diagnostyka różnicowa
Drgawki
Padaczka
Tężec
Guz mózgu
convulsiones
epilepsia
tetanus
tumor cerebri
mimowolne
napadowe
skurcze
mięśni
drgawki
w wywiadzie drgawki
poprzedza
możliwość za- poprzedzone
aura czuciowa każenia
bólem głowy
wymiotami
początek
obj.:skurcze
spadkiem
wywołują
nagły
toniczne
tętna
różne choroby
szczęk,karku,
zatrucia
dg:wywiad
grzbietu
tarcza
brak
zastoinowa
białkomoczu
świadomość
na dnie oka
i obrzęków
zachowana
niskie RR
wąskie źrenice poty,
wzrost temp.
Diagnostyka różnicowa c.d.
Hipoglikemia
guz trzustki
po
wstrzyknięciu
insuliny
szybka
poprawa po
podaniu i.v.
glukozy
Tężyczka
Śpiączka
Uremia
tetania
coma
uraemia
w
hipokalcemii
zasadowicy
niedoczynnoś
ci tarczycy
w połogu w
czasie
karmienia
w udarze
mózgu,
cukrzycy
w wywiadzie
ch.nerek
obj.:skurcze
mięśni twarzy
i kończyn
świadomość
zachowana
zniesione
odruchy
połykania,
źreniczne
spojówkowe
obj.:bladość
skóry,oddech
CheyneStokesa
woń mocznika
w powietrzu
wydechowym
obniżona
gęstość moczu
wzrost
mocznika i
kreatyniny
Postępowanie
• stan przedrzucawkowy:
- leki:
MgSO4
Diazoksyd
Dihydralazyna
- dieta bezsolna
- leżenie!
Postępowanie
• Rzucawka:
1.postępowanie zachowawcze
przerwanie drgawek (barbiturany, MgSO4)
złagodzenie objawów gestozy
zapobieganie obrzękowi mózgu
oczekiwanie na poród
2.postępowanie czynne
usunięcie jaja płodowego
poród metodami operacyjnymi
W leczeniu rzucawki rozpatrujemy dwa etapy:
1. Postępowanie doraźne, od wystąpienia drgawek.
- ułożenie i ochrona chorej,
- zapewnienie sprawnej wymiany gazowej:
tlenoterapia (przepływ tlenu 4 l/min) po założeniu
cewnika donosowego.
- przerwanie ataku drgawek (barbiturany z
siarczanem magnezowym, fenytoina)
2. Ciągła obserwacja i zapobieganie wystąpieniu
powikłań.
- zwiększenie diurezy (furosemid, mannitol)
- przeciwobrzękowo kortykosteroidy
- w ciężkich postaciach – osocze lub albuminy
Zapobieganie
•
•
•
•
systematyczne pomiary RR, masy ciała
okresowe badanie moczu
właściwe odżywianie i tryb życia
wczesne kierowanie ciężarnych z gestozą na
oddziały patologii ciąży
Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą
2. Nadciśnienie przewlekłe
• RR > 140/90 istniejące przed ciążą lub rozpoznane
przed 20 tygodniem ciąży
• Rozpoznane w okresie ciąży i utrzymujące się po 42
dniu połogu
3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się NIC
• Wystąpienie stanu przedrzucawkowego lub rzucawki u
chorych z przewlekłą chorobą nadciśnieniową
4. Nadciśnienie przemijające
• Rozwój nadciśnienia tętniczego w III trymestrze ciąży
lub 24 godziny po porodzie. W pierwszym dwóch
tygodniach połogu powraca do normy.
Wstrząs położniczy
wstrząs jest stanem niedostatecznej perfuzji
tkankowej prowadzącym do istotnego
spadku dostawy tlenu i substratów
Podział
WSTRZĄS
OLIGOWOLEMICZNY
(85%)
SEPTYCZNY
WSKUTEK
ZATORU PŁYNEM
OWODNIOWYM
Patogeneza
dysproporcja między zapotrzebowaniem a
dostawą tlenu oraz innych substancji
transportowanych drogą krwi
Okresy wstrząsu
1.okres zaburzeń wstępnych:
- zaburzenie dystrybucji krwi
- spadek zużycia tlenu(niedotlenienie
- niedokrwienne)
2.okres wstrząsu kompensowanego:
- stymulacja adrenergiczna (wzrost rzutu serca)
- centralizacja krążenia (skurcz zwieraczy
przedwłośniczkowych)
- mechanizm autotransfuzji (przenikanie plynu
z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyń)
- kwasica metaboliczna
Okresy wstrząsu - c.d.
3.okres wstrząsu nieodwracalnego:
- brak przepływu przez naczynia włosowate
(niedotlenienie zastoinowe)
- glikoliza beztlenowa
- obrzęk komórek ( brak aktywacji
pompy Na+/K+)
Wstrząs oligowolemiczny
Etiologia:
1.atonia macicy
2. uszkodzenie dróg rodnych w czasie
porodu
3.łożysko przodujące
4. przedwczesne oddzielenie łożyska
5. pęknięcie macicy
6. ciąża ektopowa
% utraty krwi
objawy
30%
wstrząs oligowolemiczny
40%
zagrożenie życia
>50%
zatrzymanie krążenia
Objawy kliniczne
Ubytek krwi od 10 do 20%
- skóra blada, zimna, wilgotna
- uczucie zimna i pragnienia
- przyspieszenie tętna
- zmniejszenie wydalanego moczu
Ubytek krwi od 20 do 40%
- obniżenie ciśnienia tętniczego
- diureza godzinowa poniżej 30 ml/h
Utrata powyżej 40% (masywny krwotok)
- niepokój, pobudzenie
- utrata przytomności
- zapaść krążeniowo oddechowa
Diagnostyka
• spadek RR, wzrost tętna
• // OCŻ, // hematokrytu
• różnica między temperaturą wewnątrzustrojową a temperaturą dystalnych części
ciała > 3-4 stopnie Celciusza
• diureza-tendencja do oligurii
• wykładniki DIC-u
Leczenie wstrząsu
•
•
•
•
leczenie przyczynowe!
tlenoterapia
przetaczanie płynów (krystaloidy, koloidy)
zwalczanie centralizacji krążenia
Przedstawicielem nowej generacji leków
hemostatycznych jest:
ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VII
aktywowany (VIIa), preparat: NovoSeven
- preparat uzyskiwany drogą rekombinacji
genetycznej
- przyspiesza krzepnięcie
- hamuje krwawienie w miejscu uszkodzenia tkanki
(kompleks z czynnikiem tkankowym oraz z
fosfolipidami)
Wstrząs septyczny
Przyczyny:
1. zespół zakażenia owodni
2. przedwczesne pęknięcie błon płodowych
3. ciąża obumarła
4. wewnątrzmaciczne zabiegi położnicze
5. uszkodzenie kanału rodnego w związku
z porodem, poronieniem, urazem
6. zakrzepowe zapalenie żył
7. zakażenie dróg moczowych
8. przetoczenie zakażonej krwi lub płynów
Etiologia
• 2/3 to bakterie G (-):
E.coli,Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp.,
Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa,
clostridium perfringens, Aerobacter aerogenes
• 1/3 to G(+):
Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae
wirusy
grzyby (Candida)
pasożyty
riketsje
Doniesienia ostatnich lat
wskazują na zwiększanie się
liczby zakażeń bakteriami G(+) i
grzybami.
Patogeneza wstrząsu septycznego
1.wstrząs hiperdynamiczny:
- rozszerzenie obwodowych naczyń
krwionośnych (zmniejszenie oporu)
- zwiększenie pojemności minutowej serca
- wzrost RR skurczowego, spadek RR
rozkurczowego
2. wstrząs hipodynamiczny:
- zwiększony opór obwodowych naczyń
- zmniejszenie pojemności minutowej serca
- spadek RR
- kwasica metaboliczna
Działanie endotoksyn we wstrząsie
septycznym.
ENDOTOKSYNA
pobudzenie
współczulne
uwolnienie kinin
amin, PG
obkurczenie
naczyń
uszkodzenie
śródbłonka
hipowolemia
hiperkalemia
wzrost
temperatury
obrzęki,
hemokoncentracja
krwawienia
spadek rzutu
serca
kwasica
DIC
Z G O N
obrzęk
płuc
niewydolność
nerek
Objawy kliniczne wstrząsu
septycznego
• temperatura > 39 st.C,często poprzedzona
dreszczami
• hipotensja
• wysypka lub zaczerwienienie skóry
• stan zapalny pochwy, gardła, spojówek
• wymioty, biegunka
• upośledzona czynność wątroby, nerek
• DIC
• zaburzenia świadomości,śpiączka
Kryteria wstrząsu septycznego
• RR skurczowe < 12,0 kPa
rozkurczowe < 6,7 kPa
• diureza godzinowa < 50ml
• zaburzenia świadomości
• kwasica metaboliczna pH <7,3
• częstość oddechów > 25/min.
• tętno>120/min.
• objawy niedrożności jelit
• objawy zakażenia:
temp. >38,5 st.C ,dreszcze
ropnie,zapalenie otrzewnej
leukocytoza>1200
zapalenie płuc
Objawy wstrząsu septycznego
wywołane są głównie zapalnymi
mediatorami ,a niekoniecznie
wysiewem drobnoustrojów do
krwiobiegu,co wyjaśnia
występowanie u ok.. 50%
chorych ujemnych posiewów
mikrobiologicznych.
Badania laboratoryjne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
WBC
mocznik
pH
HCO3K+
PLT
FDP (+)
fibrynogen
cz.V
t.K-K
Powikłania
•
•
•
•
DIC
niewydolność oddechowa
niewydolność nerek
zaburzenia krążenia
Diagnostyka różnicowa
•
•
•
•
zator płuc
martwica trzustki
zawał mięśnia sercowego
rozległe obrażenia ciała
Postępowanie we wstrząsie septycznym
okres wczesny (przed upływem 24-48h)
1.szybka interwencja chirurgiczna
2.antybiotykoterapia:
w celu ustalenia rodzaju drobnoustroju należy
wykonać badania bakteriologiczne
a. rozmaz bezpośredni
b. posiew
3.płyny infuzyjne:
głównie krystaloidy,ale również albuminy, osocze
4.właściwa podaż kalorii
5. leki p/bólowe
Postępowanie we wstrząsie septycznym -c.d.
6.inne leki:
Dopamina,Dobutamina - małe dawki 10-20 ug/h
NTG 1-2 ug/h
Heparyna- profilaktycznie,gdy nie ma obj. DIC-u:
a. 2500-5000j.m.. i.v. w pompie
b. 2x 5000j.m.. dotchawiczo
c. 2-3x 2500j.m.. podskórnie
Konieczna regularna kontrola hemostazy!
7. obrzęk płuc:
20% albuminy,Furosemid,
Dopamina, Dobutamina
8. Ranitydyna - profilaktyka wrzodu stresowego
Postępowanie we wstrząsie - okres
późny (po upływie 24-48h)
1.oddech kontrolowany
2.podtrzymywanie czynności serca:
Dopamina
Dobutamina
NTG
3.profilaktyka wtórnej mikrozatorowości:
Dekstran 70
4. odżywianie pozajelitowe
5. kontrola bekteriologiczna jam ciała ,drenów
Ostre stany zagrożenia życia w
ginekologii.
• skręcenie torbieli jajnika
• obfite krwawienie związane z nowotworami
narządów płciowych
Skręcenie torbieli jajnika
• jest to skręcenie szypuły guza jajnika
wzdłuż jej osi
• dotyczy:
guzów jajnika
przydatków niezmienionych
ciężarnej macicy
10-20% guzów jajnika ulega skręceniu
Diagnostyka
• wywiad:
rozpoznana torbiel
nagły początek
nudności ,wymioty
• badanie przedmiotowe:
bolesny guz przydatków
objawy podrażnienia otrzewnej
objawy wstrząsu
• badania pomocnicze:
USG
leukocytoza, wzrost OB
Diagnostyka różnicowa
• rozlane zapalenie otrzewnej
• pęknięcie ciąży ektopowej
• inne ostre choroby jamy brzusznej
Leczenie
• laparotomia lub laparoskopia :
usunięcie torbieli
Powikłania
• zakrzepica w naczyniach miednicy
mniejszej
• rozlane zapalenie otrzewnej
Obfite krwawienie związane z
nowotworami narządów
płciowych.
• krwawienie do jamy brzusznej
• krwotok zewnętrzny
Występowanie:
• krwotok wewnętrzny:
nowotwory jajnika i trzonu macicy
skręcone nowotwory torbielowate
• krwotok zewnętrzny:
mięsaki szyjki, sromu, pochwy
nowotwory trzonu macicy
Leczenie
• postępowanie p/wstrząsowe
• hamowanie krwawienia:
laparotomia z ew. wycięciem macicy
tamponada z użyciem gąbki fibrynowej
krioterapia,laseroterapia, elektroterapia
naświetlanie promieniamijonizującymi
leki: Cyklonamina, EACA, fibrynogen, Exacyl