Zakażenia szpitalne
advertisement
Zakażenia szpitalne – wiadomości ogólne, podział i definicje dr hab. n. med. Robert D. Wojtyczka Sosnowiec, 2016 r. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Regulacje prawne. Podstawowe pojęcia. Podział kliniczny zakażeń szpitalnych. Czynniki etiologiczne bakteryjnych i grzybiczych zakażeń szpitalnych. Podział zakażeń ze względu na źródło zakażenia. Podział zakażeń ze względu na czas wystąpienia. Podział zakażeń ze względu na źródło i lokalizację. Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego. Drogi przenoszenia zakażenia w szpitalu. Systemy nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi. Rola laboratorium mikrobiologicznego w kontroli zakażeń szpitalnych. Zakażenie miejsca operowanego. Zakażenia u chorych po implantacji. Zakażenia odcewnikowe. Regulacje prawne Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. z dnia 5 grudnia 2008 r. Dz. U. Nr 2324 poz. 1570 z późn. Zm. • Do tej pory liczne nowelizacje • 17 aktów wykonawczych Decyzja wykonawcza Komisji nr 2012/506/UE z dnia 8 sierpnia 2012 r. - Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej tom 55 z dnia 27 września 2012 r. Zakażenia szpitalne • Zakażenia szpitalne stanowią znaczący problem w transmisji wielolekoopornych szczepów w środowisku szpitalnym. • Zakażenia szpitalne pozostają w ścisłej korelacji z inwazyjnymi technikami leczniczymi i diagnostycznymi w szpitalu. • Zakażenia szpitalne dotyczą nie tylko pacjentów ale także personelu medycznego i technicznego szpitala, a także osób odwiedzających. Zakażenia szpitalne • Wg WHO liczba zakażeń szpitalnych powinna oscylować w granicach 5-10%. • Częstotliwość zakażeń szpitalnych pozostaje w ścisłym związku z rodzajem zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych wykonywanych u pacjentów. Zakażenia szpitalne • Zakażenie szpitalne – zakażenie, które wystąpiło w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych , w przypadku gdy: - choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania, - wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Zakażenia szpitalne • Aktywne zakażenie szpitalne – zakażenie, którego objawy widoczne są w dniu badania lub objawy były widoczne w przeszłości, a pacjent w dniu badania jest leczony z powodu tego zakażenia. • Zakażenie szpitalne związane z aktualnym pobytem w szpitalu – objawy choroby wystąpiły w dniu 3 lub w dniach następnych oraz gdy pacjent przeszedł operację lub umieszczono mu wyrób medyczny inwazyjny w dniu 1 lub 2 a objawy zakażenia stwierdzono przed dniem 3 Zakażenia szpitalne • Zakażenie szpitalne związane z poprzednim pobytem w szpitalu – u pacjenta wystąpiło zakażenie w czasie krótszym niż 2 dni od wypisu ze szpitala, lub pacjent został przyjęty zgodnie z definicją zakażenia miejsca operowanego (do 30 dni od operacji lub w przypadku implantów do roku od wszczepu) lub pacjent został przyjęty z zakażeniem Clostridium difficile przed upływem 28 dni od poprzedniego wypisania ze szpitala. Zakażenia szpitalne • Zakażenia szpitalne są wynikiem interakcji wielu czynników takich jak: • drobnoustrojów wchodzących w skład środowiska szpitalnego, • stanu odporności pacjenta, • dróg przenoszenia zakażenia w środowisku szpitalnym. Zakażenia szpitalne • Do najczęściej występujących postaci zakażeń szpitalnych należą: - zakażenia układu moczowego (UTI) od 30%-50%, zapalenia płuc (PN) około 19%, zakażenia miejsca operowanego (SSI), zakażenia krwi (BSI), inne. Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAŻENIE KOŚCI I STAWÓW • BJ-BONE – zapalenie kości i szpiku • BJ-JNT – zakażenie stawu lub kaletki • BJ-DISC – zapalenie krążka międzykręgowego Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAZENIE KRWI – BSI - odcewnikowe - wtórne w stosunku do innego źródła Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAŻENIE ODCEWNIKOWE • CRI1-CVC – miejscowe zakażenie związane z zastosowaniem cewnika centralnego • CRI1-PVC – miejscowe zakażenie związane z zastosowaniem cewnika obwodowego • CRI2-CVC - ogólne zakażenie związane z cewnikowaniem żył centralnych • CRI2-PVC - ogólne zakażenie związane z cewnikowaniem żył obwodowych • CRI3-CVC – potwierdzone mikrobiologicznie zakażenie krwi związane z zastosowaniem cewnika centralnego • CRI3-PVC - potwierdzone mikrobiologicznie zakażenie krwi związane z zastosowaniem cewnika obwodowego Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAŻENIA UKŁADU KRĄŻENIA • CVC-VASC – zakażenie tętnic i żył • CVC – ENDO – zapalenie wsierdzia • CVC-CARD – zapalenie mięśnia sercowego lub zapalenie osierdzia • CVC-MED - Zapalenie śródpiersia • Zakażenie ogólnoustrojowe • SYS-DI – Zakażenie rozsiane • SYS-CSEP – posocznica kliniczna u dorosłych i dzieci Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAŻENIE OŚRODKOWEGO UKLADU NERWOWEGO • CNS - MEN – zapalenie opon mózgowordzeniowych lub zapalenie wyściółki komór mózgowych • CNS - SA – ropień rdzenia kręgowego bez zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAŻENIE OKA, UCHA, NOSA, GARDŁA LUB JAMY USTNEJ EENT-CONJ – zapalenie spojówek EENT-EYE – zakażenie oka inne niż zapalenie spojówek EENT-EAR – zakażenie ucha i wyrostka sutkowatego EENT – ORAL – Zakażenie jamy ustnej (usta, język, dziąsła) EENT-SINU – zapalenie zatok EENT- UR – zakażenie górnych dróg oddechowych, zapalenie gardła, zapalenie krtani, zapalenie nagłośni. Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAPALENIE PŁUC • PN 1-5 – zapalenie płuc w różnych postaciach • IAP – zapalenie płuc związane z intubacją ZAKAŻENIE DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH, INNE NIŻ ZAPALENIE PŁUC LRI-BRON – zapalenie oskrzeli, zapalenie tchawicy i oskrzeli, zapalenie oskrzelików, zapalenie tchawicy, bez objawów zapalenia płuc LRI-LUNG - inne zakażenia dolnych dróg oddechowych Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAŻENIA UKŁADU POKARMOWEGO • Gi-CDI – zakażenie Clostridium difficile • GI-GE nieżyt żołądkowo-jelitowy • GI-GIT – zakażenie przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, jelito cienkie i grube, odbytnica) z wyłączeniem nieżytu żołądkowo-jelitowego i zapalenie wyrostka pokarmowego • GI-HEP – zapalenie wątroby • GI-IAB – zakażenie wewnątrzbrzuszne w tym pęcherzyk żółciowy, przewody żółciowe, wątroba, śledziona, trzustka, otrzewna, przestrzeń podprzeponowa i inna tkanka Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAŻENIA UKŁADU ROZRODCZEGO • • • • REPR-EMET – zapalenie śluzówki macicy REPR-EPIS – nacięcie krocza REPR-VCUF – zapalenie górnej części pochwy REPR-OREP – inne zakażenie męskiego lub żeńskiego układu rozrodczego Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO • SSI-S – powierzchniowe w miejscu nacięcia • SSI-D – zakażenie głębokie miejsca operowanego • SSI-O – zakażenie narządu/jamy ciała Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAŻENIE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH • • • • • SST-SKIN – zakażenie skóry SST-ST – zakażenie tkanek miękkich SST-DECU – zakażenia odleżyn SST- BURN – oparzenie SST-BRST – ropień piersi lub zapalenie sutka Podział kliniczny zakażeń szpitalnych ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO UTI-A – mikrobiologicznie potwierdzone objawowe zakażenie układu moczowego UTI-B – objawowe zakażenie układu moczowego niepotwierdzone mikrobiologicznie Podział kliniczny zakażeń szpitalnych • • • • • ZAKAŻENIA W NEONATOLOGII NEO-CSEP – posocznica kliniczna NEO-LCBI – potwierdzone laboratoryjnie zakażenie krwi NEO-CNSB – potwierdzone laboratoryjnie BSI z gronkowcami koagulazoujemnymi NEO-PNEU – zapalenie płuc NEO-NEC – martwicze zapalenie jelit Zakażenia szpitalne • Zakażenia szpitalne mogą być wywoływane przez każdy rodzaj czynnika zakaźnego tj.: • - bakterie, • - grzyby, • - wirusy, • - pasożyty • Zakażenie te maja różny okres wylęgania jednak dla większości ostrych zakażeń bakteryjnych czy wirusowych wynosi on 48 godzin. • W przypadku jednak np. gruźlicy, ospy wietrznej, zakażeń grzybiczych, zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B i C oraz wirusem HIV okres wylęgania jest dłuższy. Czynniki etiologiczne bakteryjnych i grzybiczych zakażeń szpitalnych • Ziarniaki Gram-dodatnie: Stapylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., • Pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae, • Laseczki Gram-dodatnie z gatunku Clostridium difficile, • Gram-ujemne pałeczki niefermentujące z rodzajów Pseudomonas, Stenotrophomonas i Acinetobacter, • Inne np. Gram-ujemne pałeczki Legionella, prątki z rodzaju Mycobacterium, • Grzyby z rodzajów: Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Mucor, Fusarium i Rhizopus. Podział zakażeń ze względu na źródło zakażenia Podział zakażeń szpitalnych: endogenne – zakażenia spowodowane przez florę własną pacjenta egzogenne – zakażenia spowodowane drobnoustrojami nabytymi ze środowiska szpitalnego niesklasyfikowane - np. okołoporodowe czy wewnątrzmaciczne Podział zakażeń ze względu na czas wystąpienia zakażenia wczesne - rozwijające się do 5-7 doby pobytu w szpitalu, zwykle wywołane są przez drobnoustroje spoza środowiska szpitalnego, zakażenia późne – rozwijające się po 7 dobie pobytu w szpitalu, zwykle wywołane przez drobnoustroje rezydujące w szpitalu i kolonizujące pacjenta i jego otoczenie. Podział zakażeń ze względu na postać i lokalizację zakażenia miejscowe - takie jak zakażenia powierzchowne miejsca operowanego, zakażenia układowe – takie jak zakażenia układu moczowego, zapalenie płuc zakażenia uogólnione – posocznica, wstrząs septyczny Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego Na wystąpienie zakażenia szpitalnego mają wpływ różne czynniki ryzyka takie jak: • czynniki ryzyka zależne od pacjenta • czynniki ryzyka zależne od drobnoustroju i rodzaju zakażenia • czynniki ryzyka zależne od personelu • czynniki ryzyka zależne od systemu organizacji opieki • zdarzenia i sytuacje nadzwyczajne Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego Wybrane czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego ze strony pacjenta: • powód przyjęcia np. podejrzenie choroby zakaźnej • stan ogólny przy hospitalizacji – utrata przytomności, zachłyśnięcie • dotychczasowe leczenie – długotrwała antybiotykoterapia • wcześniejszy pobyt w szpitalu, zabiegi diagnostyczne, terapeutyczne • wiek - powyżej 70 – 75 lub do 1 roku Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego Wybrane czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego ze strony pacjenta cd: • uraz, oparzenie • choroba podstawowa – choroba nowotworowa, cukrzyca, niedożywienie • czynny alkoholizm, nikotynizm, narkomania • stan odporności – immunosupresja, HIV/AIDS • inne Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego Czynniki zależne od drobnoustroju: • • • • • właściwości chorobotwórcze mechanizmy oporności zdolność tworzenia biofilmu czynniki zależne od postaci klinicznej zakażenia rodzaj zakażenia (UTI, SSI, itp.) Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego • • • • Czynniki zależne od personelu: brak znajomości obowiązujących standardów i procedur, nieprzestrzeganie zasad organizacji pracy, brak kwalifikacji i umiejętności, brak staranności w wykonywaniu podstawowych czynności lekarskich lub pielęgniarskich. Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego Czynniki ryzyka zależne od organizacji systemu opieki w szpitalu: • niewłaściwe stosowanie inwazyjnych procedur diagnostycznych, • brak właściwej polityki antybiotykowej, • nieprawidłowa dezynfekcja i sterylizacja, • brak nadzoru nad udzielaniem świadczeń leczniczych, • niesprawny sprzęt, • przepełnienie oddziałów. Drogi przenoszenia zakażenia w szpitalu Zakażenie może się przenosić jedną lub kilkoma z podanych dróg: Droga powietrzno-kropelkowa aerozol – kropelki wydzieliny z dróg oddechowych chorego skażają środowisko drobnoustrojami w którym przebywa pacjent. Następnie przeniesienie na innych chorych następuje przez ręce bądź sprzęt medyczny. cząsteczki kurzu- drobnoustroje osadzają się na powierzchniach np. bieliźnie szpitalnej w pomieszczeniach niedokładnie sprzątanych. Następnie na powierzchniach cząstek kurzu drobnoustroje mogą być transportowane w inne rejony szpitala np. na Blok operacyjny, złuszczony naskórek – może dojść do zainfekowania jałowych powierzchni w trakcie przygotowania np. do zabiegu operacyjnego w przypadku gdy personel będzie dotykał przedmiotów gołymi rękoma Drogi przenoszenia zakażenia w szpitalu Zakażenie może się przenosić jedną lub kilkoma z podanych dróg: Droga kontaktowa personel medyczny – do zakażenia dochodzi najczęściej przez niedokładnie umyte ręce personelu, brudna odzież i obuwie ochronne a także w przypadku chorób infekcyjnych personelu, sprzęt medyczny – do zakażenia dochodzi w przypadku użycia sprzętu niedomytego, niezdezynfekowanego lub niejałowego a także nieodpowiednio przechowywanego po jego przygotowaniu, aparatura medyczna – do zakażenia może dojść w przypadku używania nieodpowiednio przygotowanego sprzętu do badan diagnostycznych lub leczniczych takich jak np. endoskop, aparat do RTG, ssak, łóżka i bielizna pościelowa – do zakażenia dochodzi w przypadku nieodpowiedniego przygotowania łóżek lub użycia brudnej bielizny pościelowej Drogi przenoszenia zakażenia w szpitalu Zakażenie może się przenosić jedną lub kilkoma z podanych dróg: Droga krwiopochodna Do zakażenia może dochodzić w przypadku: - pobierania krwi do badan laboratoryjnych bez odpowiedniego przygotowania skóry do pobrania krwi, - wykonywania zabiegów diagnostycznych lub leczniczych bez zachowania zasad aseptyki, - zabiegów transplantacji narządów i tkanek - przetoczenia zakażonej krwi (HBV, HCV, HIV). Droga pokarmowo-wodna - zakażenie następuje na skutek spożycia pokarmów lub wody zanieczyszczonych florą bakteryjną przewodu pokarmowego. Drogi przenoszenia zakażenia w szpitalu Najczęstszymi jednak drogami przenoszenia zakażenia szpitalnego są: • kontakt personelu z chorymi (ręce jako źródło zakażeń szpitalnych), • kontakt chory- chory, • drogi pośrednie – poprzez sprzęt codziennego użytku, systemy wentylacyjne, Systemy nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi • Bierny – wprowadzony w 1997 roku, czułość 1434%. Polega na okresowym zbieraniu informacji o zakażeniach. Informacje zbierane są okresowo (co miesiąc lub co kwartał) na podstawie kart rejestracji zakażenia. • Czynny – wprowadzony w 2001 roku, czułość do 95% .Polega na codziennym zbieraniu informacji przez pielęgniarkę epidemiologiczną oraz okresowej analizie danych przez Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi Istotnym elementem kontroli zakażeń szpitalnych jest odpowiedni nadzór mikrobiologiczny polegający na systematycznym zbieraniu, analizie i interpretacji danych dotyczących: • czynników etiologicznych zakażeń oraz • wrażliwości na antybiotyki. Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi Nadzór ten (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji szpitala z dnia 23.12.2011r. Dz.U.2011.294.174) prowadzony jest poprzez analizę danych otrzymywanych z: • rejestru zakażeń szpitalnych, • rejestru czynników alarmowych. Rejestr zakażeń szpitalnych Rejestr czynników alarmowych • gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony, • enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony, • pałeczki Gram-ujemne (Enterobacteriaceae) wytwarzające betalaktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny, • pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny, • pałeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny, • laseczka beztlenowa Clostridium difficile - szczepy chorobotwórcze lub wykrycie toksyny, • laseczka beztlenowa Clostridium perfringens, Rejestr czynników alarmowych • dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę, • grzyby Candida oporne na flukonazol, • grzyby Aspergillus, • rotawirus (rotavirus) • norowirus (norovirus) • wirus zapalenia wątroby typu B • wirus zapalenia wątroby typu C • wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia. Rola laboratorium mikrobiologicznego w kontroli zakażeń szpitalnych Rola laboratorium mikrobiologicznego: • Identyfikacja drobnoustrojów chorobotwórczych wywołujących kolonizacje lub zakażenie, • Oznaczanie lekowrażliwości wyizolowanych drobnoustrojów, • Doradztwo w zakresie terapii przeciwdrobnoustrojowej, • Mapowanie mikrobiologiczne oddziałów szpitala i monitorowanie lekooporności drobnoustrojów, • Udział w opracowaniu standardów terapii przeciwdrobnoustrojowej szpitala i ich okresowej aktualizacji, • Udział w dochodzeniu epidemiologicznym w ognisku zakażeń, Rola laboratorium mikrobiologicznego w kontroli zakażeń szpitalnych Rola laboratorium mikrobiologicznego cd: • Typowanie epidemiologiczne izolatów od pacjentów, personelu medycznego i ze środowiska szpitalnego • Kontrola procesów sterylizacji i dezynfekcji, • Badanie czystości mikrobiologicznej środowiska szpitalnego, • Szkolenie personelu szpitala, • Udział w Zespole Kontroli Zakażeń Szpitalnych oraz Komitecie Kontroli Zakażeń szpitalnych. Zakażenie miejsca operowanego • Większość zakażeń chirurgicznych powstaje w czasie zabiegu chirurgicznego, a drobnoustrojami zakażającymi jest flora endogenna chorego z najbliższego sąsiedztwa rany. • Głownie jest to flora fizjologiczna skóry i błon śluzowych pacjenta, która w przypadku długotrwałego pobytu została wymieniona na florę szpitalną. • Do zakażenia rany pooperacyjnej dochodzi u ok. 1-5% chorych poddanych zabiegom operacyjnym w polu czystym, a w przypadku zabiegów brudnych dochodzi do ponad 30%. • Zakażenia rany pooperacyjnej są najczęściej zakażeniami powodowanymi przez jeden rodzaj bakterii (monobakteryjne), a w przypadku zakażeń po operacjach na jelicie grubym lub narządach rodnych mają charakter mieszany. • Zakażenie miejsca operowanego to powikłanie w gojeniu rany z dalszymi następstwami miejscowymi i ogólnymi. Zakażenie miejsca operowanego Kryteria zakażeń miejsca operowanego (S-SSI) • SSI-S – powierzchniowe w miejscu nacięcia • SSI-D – zakażenie głębokie miejsca operowanego • SSI-O – zakażenie narządu/jamy ciała SSI-S – powierzchniowe w miejscu nacięcia - do zakażenia doszło do 30 dni od operacji oraz stwierdzono przynajmniej jeden z podanych kryteriów takich jak: - wyciek ropny, - wyizolowano drobnoustroje z miejsca nacięcia powierzchniowego, - ból, tkliwość, miejscowy obrzęk, zaczerwienienie, podwyższona miejscowo temperatura, dokonano nacięcia miejsca powierzchniowo, - Lekarz stwierdził wystąpienie SSI-S Zakażenie miejsca operowanego SSI-D – zakażenie głębokie miejsca operowanego - do zakażenia doszło do 30 dni od operacji jeżeli nie wszczepiono implantu, lub w ciągu jednego roku jeżeli wszczepiono implant oraz - zakażenie wydaje się związane być w z operacją oraz - zakażenie obejmuje głębiej położone tkanki miękkie w okolicy nacięcia, oraz stwierdzono przynajmniej jeden z podanych kryteriów takich jak: - wyciek ropny z głębokich warstw w okolicach nacięcia, - głębokie nacięcie pęka samoistnie lub jest otwarte przez chirurga, - gorączka (pow. 380C), miejscowy ból lub tkliwość, - stwierdzono obecność ropnia, - lekarz stwierdził wystąpienie SSI-D Zakażenie miejsca operowanego SSI-O – zakażenie narządu/jamy ciała - do zakażenia doszło do 30 dni od operacji jeżeli nie wszczepiono implantu, lub w ciągu jednego roku jeżeli wszczepiono implant oraz - zakażenie wydaje się związane być w z operacją oraz - zakażenie dotyczy każdego miejsca anatomicznego (np. narządów i jam ciała, oraz spełnione jest co najmniej jedno z podanych kryteriów takich jak: - wyciek ropny z drenu wprowadzonego do narządu lub jamy ciała przez ranę kłutą, - wyizolowano drobnoustroje z posiewu płynu lub tkanki, - stwierdzono obecność ropnia lub innego objawu zakażenia obejmującego narząd/jamę ciała, - lekarz stwierdził wystąpienie SSI-O Zakażenie miejsca operowanego Klasyfikacja ran w zależności od stopnia czystości: - Rany czyste – częstość zakażenia do 2% – bez otwarcia światła przewodu pokarmowego, oddechowego lub moczowego, bez kontaktu z miejscowymi i odległymi ogniskami zakażenia, - Rany czyste-skażone – częstość zakażenia do 10% - kontrolowane otwarcie przewodu pokarmowego, oddechowego i moczowopłciowego bez wyraźnego skażenia pola operacyjnego. - Rany skażone – częstość zakażenia 20% - podczas operacji brak zasad czystości i jałowości, kontakt z ostrymi nieropnymi zmianami zapalnymi, wyciek treści z przewodu pokarmowego, świeże rany pourazowe. - Rany brudne – częstość zakażenia 40% - flora bakteryjna w polu operacyjnym obecna już przed operacją, stare rany pourazowe z martwymi tkankami, stały kontakt pola operacyjnego ze źródłem zakażenia, operacja w polu treści ropnej. Zakażenie miejsca operowanego Częstość zakażeń pooperacyjnych zależy: - liczby i zjadliwości bakterii obecnych w ranie, - stopnia uszkodzenia tkanek i obecności krwiaków, - czasu ekspozycji uszkodzonej tkanki na obecność drobnoustrojów, - wydolności układu immunologicznego, - niewydolności narządowej, - współistnienia innych chorób nieinfekcyjnych np. nowotwory, cukrzyca, otyłość, - błędów w aseptyce podczas zabiegu, - rodzaju i czasu trwania operacji, - skuteczności antybiotykowej profilaktyki okołooperacyjnej, - opieki pooperacyjnej. Mikrobiologia zakażeń miejsca operowanego • Dominującą florą odpowiedzialną za zakażenie miejsca operowanego jest flora endogenna skóry i błon śluzowych pacjenta lub innych narządów w tym przewodu pokarmowego oraz innych ognisk zakażenia. • Egzogennym źródłem zakażenia jest natomiast środowisko szpitalne (powietrze), sprzęt medyczny, personel czy inni pacjenci. • Charakterystyka flory jest ściśle związana z miejscem operacji. • Największym ryzykiem zakażenia szpitalnego obarczone są rany o dużej powierzchni, objęte procesem zapalnym oraz rany po usunięciu tkanki martwiczej. • Ryzyka zakażenia wzrasta w przypadku operacji pacjenta z aktywnym procesem zapalnym w obrębie innego narządu. • Do inicjacji zakażenia potrzeba od 100 do 1 miliona komórek bakteryjnych w miejscu nacięcia (mniej w przypadku zakażeń paciorkowcowych). Mikrobiologia zakażeń miejsca operowanego Rodzaj drobnoustroju Częstość występowania Staphylococcus spp. 19 % Staphylococcus CONS 14 % Enterococcus spp. 12 % Escherichia coli 8% Pseudomonas aeruginosa 8% Pałeczki Gram-ujemne tlenowe 8% Enterobacter spp. 7% Streptococcus spp. 6% Klebsiella spp. 4% Bakterie beztlenowe 3% Bakterie tlenowe Gram-dodatnie różne 2% Mikrobiologia zakażeń miejsca operowanego Rodzaj operacji Kardiochirurgia, Chirurgia naczyniowa, Ortopedia, Neurochirurgia chirurgia dróg żółciowych chirurgia żołądka i dwunastnicy proksymalny odcinek j. cienkiego dystalny odcinek j. cienkiego, appendektomia, chirurgia j. grubego Laryngologia Ginekologia i położnictwo Urologia Flora bakteryjna Staphylococcus aureus, CONS Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus spp. pałeczki G(-), beztlenowce pałeczki G(-) pałeczki G(-), Bacterioides fragilis Staphylococcus aureus, beztlenowce pałeczki G(-), Enterococcus spp., beztlenowe Streptococcus pałeczki G(-) Zasady zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego • Zasady zapobiegania SSI muszą uwzględniać: - analizę indywidualnych czynników ryzyka, - analizę czystości pola operacyjnego, - nadzór nad prawidłowa profilaktyką antybiotykową - monitorowanie i eradykację nosicielstwa szczepów MRSA, - właściwe przygotowanie pola operacyjnego, - przygotowanie zespołu operacyjnego, właściwą technikę zabiegu, - kontrole parametrów biochemicznych krwi i odpowiedniej ciepłoty organizmu, - właściwe zabezpieczenie opatrunkiem rany oraz drenów, - opracowanie zasad monitorowania SSI. Zakażenia u chorych po implantacji Zakażenia implantów ortopedycznych • Do coraz częstszych operacji ortopedycznych należy protezowanie stawów • Zakażenie w tym przypadku może powstać jako następstwo: - przedostania się bakterii z jamy nosowo-gardłowej zespołu operacyjnego - skóry pacjenta w miejscu nacięcia chirurgicznego • Plastyka dużego stawu wiąże się z powstawaniem przestrzeni martwych, krwiaków oraz braku ukrwienia samej protezy co może doprowadzić do namnażania się bakterii w sposób niezaburzony przez mechanizmy obronne gospodarza. Zakażenia u chorych po implantacji • Zakażenia implantów w ortopedii najczęściej powodowane są przez: • 65% ziarniaki Gram-dodatnie, - Staphylococcus epidermidis - Staphylococcus aureus - Haemophilus influenzae typu B - w przypadku hematogennego zakażenia kości u niemowląt i dzieci, - 35% pałeczki Gram-ujemne. Zakażenia u chorych po implantacji W celu zapobiegania zakażeniom w trakcie trwania zabiegu operacyjnego stosuje się odpowiednią profilaktykę okołooperacyjną • do profilaktyki zalecane jest stosowanie cefazoliny lub cefuroksymu; u pacjentów uczulonych na beta-laktamy zaleca się stosowanie glikopeptydu lub klindamycyny, a u nosicieli MRSA – glikopeptydu • jeżeli jest stosowana opaska uciskowa, antybiotyk musi być podany 5-10 min. przed jej założeniem • dawka cefazoliny wynosi 1g, a u pacjentów > 80 kg powinna wynosić 2 g • w przypadku cefazoliny ponowna dawka śródoperacyjna jest podawana po 4 godz., a cefuroksymu – po 3-4 godz. • czas trwania profilaktyki nie powinien przekraczać 24 godz. Zakażenia u chorych po implantacji • • • • Zakażenia po wszczepieniu protez zastawkowych Ryzyko zakażeń waha się od 1,5 do 4,1 % w pierwszych dwunastu miesiącach po operacji oraz od 3,2 do 5,7% w okresie do 5 lat. Śmiertelność od 23 do 46%. Czynnikami ryzyka we wczesnym okresie są głównie bakterie pochodzące ze skóry i błon śluzowych pacjenta oraz ze sprzętu stosowanego przy zabiegu operacyjnym. W okresie późnym zakażenie jest najczęściej wynikiem rozsiewu bakterii z innych ognisk zakażenia w ustroju (układ moczowy, zmiany ropne na skórze, uszkodzenie śluzówek dróg oddechowych lub moczowo-płciowych, zakażenia po zabiegach stomatologicznych). Zakażenia u chorych po implantacji Flora bakteryjna we wczesnym zakażeniu wsierdzia - 50-70% gronkowce CoNS, głównie szczepy tworzące biofilm, - Po kilka procent inne ziarenkowce G(+), pałeczki G(-), drożdżaki z rodzaju Candida. Flora bakteryjna w późnym pooperacyjnym zakażeniu wsierdzia - gronkowce CoNS - Staphylococcus aureus - paciorkowce – Streptococcus viridans, Enterococcus - inne: Streptococcus bovis, Actinomyces actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Heamophilus sp. sporadycznie Corynebacterium sp., Nocardia sp., Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila. - grzyby – Candida (2-10%), Aspergillus, Mucor Zakażenia u chorych po implantacji • • • • • • • Profilaktyka okołooperacyjna w zabiegach na otwartym sercu W oddziałach, w których nie ma epidemicznego problemu MRSA, zalecane jest stosowanie antybiotyku beta-laktamowego, Na podstawie oceny dostępnych badań, antybiotykiem z wyboru powinna być cefazolina, Dawkowanie cefazoliny: 1 g, jeżeli waga pacjenta nie przekracza 60 kg oraz 2 g, gdy > 60 kg, Druga dawka jest podawana po 4 godz. trwania zabiegu; jeżeli krążenie pozaustrojowe jest odłączane w czasie do 4 godz., zalecane jest podanie drugiej dawki po odłączeniu, Wankomycyna może być zastosowana u nosicieli MRSA oraz w ośrodkach o wysokiej zapadalności na zakażenia powodowane przez MRSA u pacjentów wysokiego ryzyka (np. hospitalizowanych przed zabiegiem dłużej niż 3 dni); podawane są dwie dawki wankomycyny w skojarzeniu z cefazoliną podawaną do 48 godz.; wankomycyna podawana jest w dawce 1-1,5 g i.v. w czasie 60-120 min. przed zabiegiem; zaleca się, jeśli jest to możliwe, eradykację nosicielstwa przed zabiegiem, Czas profilaktyki nie powinien być dłuższy niż 48 godz.; wstępne badania wykazują porównywalną skuteczność, gdy profilaktyka jest skrócona do 24 godz. lub gdy jest podana tylko jedna dawka antybiotyku. Zakażenia odcewnikowe • Terapia dożylna jest nieodłącznym elementem nowoczesnej praktyki klinicznej a zakażenia, a szczególnie bakteriemie są niebezpiecznym powikłaniem związanym z tym sposobem leczenia. • Cewniki naczyniowe zakładane są do żył obwodowych (krótkoterminowe) lub do żył centralnych (cewniki stałe, długoczasowe) • Powikłania związane z obecnością cewnika w żyle dzielimy na wczesne i późne. • Najpoważniejszym powikłaniem późnym jest zakażenie cewnika i posocznica odcewnikowa. Zakażenia odcewnikowe • Do zakażeń cewnika najczęściej dochodzi: - w trakcie wprowadzania cewnika, - w wyniku zakażenia skóry w miejscu wprowadzenie cewnika, - w trakcie przetaczania płynów infuzyjnych, - z powodu zakażenia płynów infuzyjnych, - z powodu nadkażenia cewnika w czasie obecnych u pacjenta zakażeń endogennych. Zakażenia odcewnikowe • Cewniki najczęściej kolonizowane są przez bakterie stanowiące florę fizjologiczną skóry: - w 50% przez Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus, oraz przez drobnoustroje zanieczyszczające płyny infuzyjne lub bytujące na rękach personelu takie jak: - pałeczki G(-) – Enterobacter spp, Flavobacterium spp,. Citrobacter spp. • W przypadku posocznicy odcewnikowej najczęściej izolowane są: CoNS, Staph. aureus, Enterococcus spp., Candida spp., E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Streptococcus viridans, Serratia marcescens. Zakażenia odcewnikowe W przypadku podejrzenia zakażenia związanego z linią obwodową należy pobrać krew na posiew, usunąć linię i wysłać końcówkę (ok. 2-4 cm) na badanie mikrobiologiczne oraz wdrożyć antybiotykoterapię o działaniu przeciwgronkowcowym, np.: kloksacylina 4 x 1-2 g iv lub cefazolina 3-4 x 1 g iv. W przypadku zakażenia związanego z linią naczyniową centralną • linia powinna zostać usunięta/wymieniona w każdym przypadku stwierdzenia odcewnikowego zakażenia krwi; jedynie w przypadku, gdy przyczyną zakażenia jest gronkowiec koagulazo-ujemny, można rozważyć pozostawienie LNC z wdrożeniem antybiotykoterapii dożylnie i płukaniem linii antybiotykiem • • Antybiotykoterapia empiryczna: – glikopeptyd należy podać przy podejrzeniu odcewnikowego zakażenia krwi, gdy do zakażenia dochodzi w ośrodku o częstym • występowaniu MRSA lub gdy u pacjenta w łożysku naczyniowym jest ciało obce • – dodanie do glikopeptydu antybiotyku działającego na bakterie Gram-ujemne jest zalecane u pacjentów z neutropenią oraz u pacjentów z obrazem klinicznym sepsy lub u pacjenta skolonizowanego tymi drobnoustrojami; • – u pacjentów krytycznie chorych z cewnikiem założonym do żyły udowej należy zastosować glikopeptyd wraz z antybiotykiem działającym na bakterie Gram-ujemne oraz lek przeciwgrzybiczy Piśmiennictwo • • • • • • • • • • • • Denys A. Zakażenia szpitalne w wybranych oddziałach zabiegowych cz II. ABC a Wolters Kulwer business. Warszawa 2013, Grzesiowski P, Grudzińska-Adamczyk M, Lejbrandt E, Tymoczko A. Definicje zakażeń szpitalnych na podstawie decyzji wykonawczej Komisji Euroipejskiej nr 2012/506/UE z dnia 8.08.2012r z komentarzem ekspertów SHL. Biblioteka Wytycznych i Standardów SHL. Zakażenia szpitalne tom 4. Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa , Warszawa 2014 r. www.eur-lex.europa.eu Heczko P., Wójkowska- Mach j., Zakażenia szpitalne- podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń . PZWL, Warszawa 2009. Wróblewska M., Sulik-Tyszka B. Rola laboratorium mikrobiologicznego w kontroli zakażeń szpitalnych. Forum zakażeń, 2015, 5(6), 339-345. Denys A. Zakażenia szpitalne. Wybrane zagadnienia. ABC a Wolters Kulwer business. Warszawa 2012, Hryniewicz W. i wsp.. Stosowanie antybiotyków w zakażeniach skóry i tkanek miękkich. NPOA, Warszawa 2012. Hryniewicz i wsp. Stosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej, NPOA, Warszawa 2011. Dzierżanowska D. Jeljaszewicz J. Zakażenia szpitalne A-medica press, Bielsko-Biała, 1999, Pawińska A. Profilaktyka zakażeń szpitalnych – bezpieczeństwo środowiska szpitalnego. Α-medica press. Bielsko-Biała, 2012. Wenzel R i wsp. Kontrola zakażeń szpitalnych. Vademecum. A-medica press, Bielsko-Biała, 1999. Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Epidemiologicznych. Dokumentowanie kontroli wewnętrznej w obszarze profilaktyki zakażeń szpitalnych. Zeszyt XII. PSPE, Katowice, 2013r.
