Nr akt

Data rejestracji ………………….
Wniosek na prowadzenie działalności gospodarczej w Akademickim Inkubatorze
Przedsiębiorczości na Uniwersytecie Zielonogórskim
A Informacja o składającym wniosek1)
A. 1 Dane identyfikacyjne zgłaszającego
Pierwsze imię
Nazwisko
Wydany przez
Kierunek studiów
PESEL
Drugie imię
Data ur.
Student
Tak
Nazwa uczelni
NIP
Seria i nr DO
Nie Rok studiów
–
–
–
A.1 Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Poczta
Kod pocztowy
A.2 Adres do korespondencji/zgodny z adresem zamieszkania2)
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Poczta
Kod pocztowy
2)
nie wypełniać w przypadku zgodności adresu zamieszkania z adresem do korespondencji, niepotrzebne skreślić
A.3 Dane o dotychczasowej pracy i posiadanych umiejętnościach
Łączny staż pracy
Stanowisko
Posiadane kwalifikacje
Prowadzana działalność gospodarcza
Profil działalności
Przyczyny zakończenia działalności
Poprzednie miejsce pracy
Sposób rozwiązania umowy
Tak
Nie
Czy działalność jest nadal prowadzona?
A.4 Kontakt
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail 1
E-mail 2
1) W przypadku wniosku składanego przez kilka osób powtórzyć część A dla każdego wspólnika
B Dane firmy 3)
Nazwa firmy
REGON
Profil podstawowy firmy
Forma prawna prowadzonej działalności
3)
NIP
Jeżeli firma już istnieje proszę podać wszystkie dane, jeżeli nie proszę podać planowaną nazwę, profil oraz formę prawną
Strona 1 z 8
Tak
Nie
C OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
C 1 Krótki opis firmy
C 2 Zakres działalności
C 3 Forma prawna
D Ankieta przedsiębiorcy
Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności
gospodarczej ( w zł )
Czy posiada Pan(i) środki do założenia firmy
Czy będzie Pan(i) zatrudniał(a) pracowników (ile) ?
Czy oczekuje Pan(i) pomocy od Inkubatora (jeżeli tak to
jakiej)?
Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualne kontakty
np. wstępne zamówienia z przyszłymi kontrahentami?
Czy w Pana(i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby
zajmujące się taką samą działalnością ( proszę podać
liczbę, rozmiar działalności i stosowane ceny)?
Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia
działalności gospodarczej
Strona 2 z 8
E Biznesplan
E 1 Analiza rynku
E 2 Opis przedsięwzięcia
Strona 3 z 8
E 3 Analiza finansowa
Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia
( w skali miesiąca i roku )
Przychody ( obroty )
m-c ……………………….
Rok …………………………
Koszty zakupionych surowców
m-c ……………………….
Rok …………………………
Wynagrodzenia pracowników
m-c ……………………….
Rok …………………………
Amortyzacja
m-c ……………………….
Rok …………………………
Koszty pozyskania lokalu
m-c ……………………….
Rok …………………………
Opłaty eksploatacyjne
m-c ……………………….
Rok …………………………
Transport -koszty eksploatacji
m-c ……………………….
Rok …………………………
Ubezpieczenie firmy w zł.
m-c ……………………….
Rok …………………………
Inne koszty np. reklama (podać)
m-c ……………………….
Rok …………………………
Spłata innych zobowiązań (podać jakich)
m-c ……………………….
Rok …………………………
RAZEM KOSZTY
m-c ……………………….
Rok …………………………
ZYSK BRUTTO ( PRZYCHODY – KOSZTY
m-c ……………………….
Rok …………………………
ZYSK NETTO ( ZYSK BRUTTO - PODATEK
DOCHODOWY )
m-c ……………………….
Rok …………………………
Koszty
F. Mocne i słabe strony przedsięwzięcia
Mocne strony
Słabe strony
Strona 4 z 8
E. ZAŁĄCZNIKI
Dokument potwierdzający kwalifikacje zawodowe.
Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy.
Pisemna zgoda wnioskodawcy dotycząca przetwarzania danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie
środków z Funduszu Pracy na podjecie działalności gospodarczej .
Listy referencyjne lub opinia dziekana
Oświadczenia wnioskodawcy
Strona 5 z 8
Załącznik nr 3
Zgoda wnioskodawcy dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997 roku „O ochronie danych osobowych” (Dz. U. Nr 133 poz 883)
wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych zawartych w niniejszym wniosku w
celu rozpatrzenia o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.
……………………………………
( podpis wnioskodawcy )
...................................................................
( data i podpis przyjmującego oświadczenie )
...................................................
miejscowość i data
.............................................................
Imię i Nazwisko
.............................................................
Adres zamieszkania
.............................................................
Miejscowość
Strona 6 z 8
Załącznik nr 4
Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, że:
- nie posiadam żadnych zobowiązań wobec Urzędu Skarbowego, ZUS, banków, innych podmiotów,
- nie jestem stroną umowy leasingowej,
- nie poręczałem osobiście lub rzeczowo za zobowiązania osób trzecich,
- nie byłem karany i nie toczy się wobec mnie postępowanie karne.
...................................................................
( data i podpis przyjmującego oświadczenie )
……………………………………
( podpis wnioskodawcy )
...................................................
miejscowość i data
.............................................................
Imię i Nazwisko
.............................................................
Adres zamieszkania
.............................................................
Miejscowość
Strona 7 z 8
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 k.k. )
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
……………………………………
( podpis wnioskodawcy )
...................................................................
( data i podpis przyjmującego oświadczenie )
...................................................
miejscowość i data
.............................................................
Imię i Nazwisko
.............................................................
Adres zamieszkania
.............................................................
Miejscowość
Strona 8 z 8