Oświadczenie o uchyleniu się od oświadczenia woli złożonego pod

, dnia
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
(miejscowość i data)
(adres)
(imię i nazwisko lub nazwa sprzedawcy)
(adres)
OŚWIADCZENIE O UCHYLENIU SIĘ OD SKUTKÓW PRAWNYCH OŚWIADCZENIA WOLI ZŁOŻONEGO
POD WPŁYWEM BŁĘDU
Ja, niżej podpisany oświadczam, iż na podstawie art. 84 kodeksu cywilnego uchylam się od
skutków prawnych oświadczenia woli złożonego dnia (wpisać datę)
zobowiązałem się wobec Pana / Pani do
, w którym
(opisać jaką czynność zobowiązałem się wykonać,
np. do wykonania prac gospodarskich na terenie nieruchomości położonej w Piasecznie przy ul.
Fiołkowej 12).
Oświadczam, że w chwili podpisywania umowy działałem w mylnym przekonaniu, że
(dokładnie opisać, co nie zgadza się z zapewnieniami drugiej strony umowy lub co
spowodowało mylne wyobrażenie o rzeczywistym sytuacji).
Zostałem przez Pana / Panią wprowadzony w błąd, bowiem zapewniał mnie Pan / Pani, że
(dokładnie opisać zapewnienia drugiej strony umowy).
Mając na uwadze fakt, iż działałem pod wpływem błędu co do treści czynności prawnej, a
błąd ten został wywołany przez osobę, której składałem stosowne oświadczenie, uchylam się od
skutków prawnych mojego oświadczenia. Termin z art. 88 § 2 k.c. został dochowany.
(podpis)