Niewydolność nerek w przebiegu raka szyjki macicy – opis przypadku

DONIESIENIA
KLINICZNE
NiewydolnoϾ nerek w przebiegu raka szyjki
macicy – opis przypadku
Marcin MIKA1
Robert JACH1
Rak szyjki macicy, drugi po raku piersi nowotwór z³oœliwy narz¹du p³ciowego u kobiet, mo¿e dawaæ w niektórych przypadkach zamaskowane objawy. Przedstawiamy przypadek 72-letniej kobiety leczonej pocz¹tkowo hemodializami z
powodu niewydolnoœci nerek, u której naciekaj¹cy rak szyjki macicy okaza³ siê
byæ g³ówn¹ i jedyn¹ przyczyn¹ mocznicy. Po opanowaniu hemodializami zaburzeñ biochemicznych za³o¿ono prawostronn¹ nefrostomiê celem odbarczenia
stwierdzanego wodonercza a po uzupe³nieniu diagnostyki ginekologicznej przeprowadzono radykalny zabieg operacyjny polegaj¹cy na usuniêciu narz¹du rodnego wraz z wêz³ami ch³onnymi miednicy ma³ej i oko³oaortlanymi oraz wyciêciu
trójk¹ta pêcherza moczowego i wy³onieniu ureteroneocutaneostomii lewostronnej. Leczenie to poprawi³o odp³yw moczu, doprowadzi³o do normalizacji parametrów biochemicznych i umo¿liwi³o rezygnacjê z rozpoczêtego leczenia dializami. Chora zosta³a zakwalifikowana do dalszego etapu leczenia choroby podstawowej tj. chemio- i radioterapii.
(NEFROL. DIAL. POL. 2010, 14, 100-104)
Renal failure in the course of cervical cancer – case
report
Cervical cancer (CC) is the second after breast cancer most common cause
of neoplasms in women. In some cases it may give misleading or atypical symptoms. We present a case of a 72-year old woman who was treated with
hemodialysis initially for renal failure. Further diagnostic procedures revealed
CC to be the main cause of nephrologic disorders. After improvement of biochemical parameters based on hemodialyses, right nephrostomy was implanted
because of diagnosed bilateral hydronephrosis. Gynecological diagnostics were
performed enabling radical surgery procedure leading to hysterectomy with
pelvic and paraaortic lymphadenectomy, trigonum urinary bladder excision and
creation of left-sided ureteroneocutaneostomy. Treatment led to improvement
of urine flow and normalization of biochemical parameters. Patient was qualified for consecutive chemo- and radiotherapy.
(NEPHROL. DIAL. POL. 2010, 14, 100-104)
Niewydolnoœæ nerek w przebiegu chorób nowotworowych narz¹du rodnego u kobiet stanowi istotny problem kliniczny. Rozwijaj¹cy siê nowotwór narz¹du rodnego
mo¿e utrudniaæ odp³yw moczu poprzez ucisk
lub naciek na moczowody oraz pêcherz
moczowy, co mo¿e prowadziæ do rozwoju
zanerkowej niewydolnoœci nerek i pe³noobjawowej mocznicy. W nieodleg³ej przesz³oœci
pacjenci z rozpoznan¹ chorob¹ nowotworow¹ nie byli kwalifikowani do leczenia dializami. Obecnie rozpoznanie choroby nowotworowej nie jest powodem dyskwalifikacji
z leczenia dializami a opanowanie zaburzeñ
metabolicznych dziêki pe³nej dostêpnoœci do
dializ umo¿liwia leczenie specjalistyczne
choroby podstawowej.
Przedstawiamy opis przypadku 72-letniej pacjentki, u której choroba zasadnicza
tj. rak szyjki macicy by³ przyczyn¹ wyst¹pienia zanerkowej niewydolnoœci nerek, jako
objawu dominuj¹cego, wymagaj¹cej dializoterapii.
100
Klaudia STANGEL-WÓJCIKIEWICZ1
Antoni BASTA1
W³adys³aw SU£OWICZ2
Katedra i Klinika Ginekologii i Po³o¿nictwa
Uniwersytet Jagielloñski,
Collegium Medium w Krakowie
Kierownik: Prof. dr hab. med. Antoni Basta
1
Katedra i Klinika Nefrologii,
Uniwersytet Jagielloñski,
Collegium Medium w Krakowie
Kierownik: Prof. dr hab. med. W³adys³aw Su³owicz
2
S³owa kluczowe:
• rak szyjki macicy
• niewydolnoœæ nerek
• leczenie raka szyjki macicy
Key words:
• cervical cancer
• renal failure
• treatment of cervical cancer
Opis przypadku:
72-letnia pacjentka przyjêta do Kliniki Ginekologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w
Krakowie z rozpoznaniem: carcinoma planoepitheliale colli uteri probabiliter invasivum (hist.-pat. z
dn. 24.03.2010; nr 1695213) celem radykalnego
leczenia operacyjnego.
Od 03. 02. 2010 r. chora by³a hospitalizowana
w Oddziale Chorób Wewnêtrznych z powodu narastaj¹cego os³abienia i sk¹pomoczu trwaj¹cego
od oko³o 10 dni. W przeprowadzonych badaniach
laboratoryjnych z istotnych odchyleñ od normy
stwierdzono wzrost stê¿enia kreatyniny do 1707
µmol/l, mocznika do 46,4 mmol/l i K do 7,7 mmol/
l. W USG jamy brzusznej obie nerki z zastojem IV
stopnia z widocznymi poszerzonymi moczowodami na ca³ej d³ugoœci nikn¹cymi w nieregularnej hipoechogenicznej masie w rzucie pêcherza ³¹cz¹cej siê z szyjk¹ macicy. Ze wzglêdu na naciek nowotworowy pêcherza moczowego chorej nie zacewnikowano. W wywiadzie ginekologicznym chora od 40 lat nie badana ginekologicznie, nie
Adres do korespondencji:
Lek. med. Marcin Mika
Kinika Ginekologii i Onkologii UJ, CM
31-501 Kraków, ul. Kopernika 23
e mail: [email protected]
M. Mika i wsp.
Rycina 1
Obraz wodonercza w badaniu USG u opisanej chorej.
USG evaluation of hydronephrosis in the described patient.
Rycina 3
Obraz kolposkopowy raka szyjki macicy u opisanej chorej.
Cervical cancer in colposcopy evaluation in the studied patient.
uczestniczy³a w badaniach profilaktycznych raka szyjki macicy (cytologia). Rodzi³a 3 razy si³ami i drogami
natury. Dolegliwoœci ginekologicznych nie zg³asza³a.
W trakcie hospitalizacji ze wskazañ ¿yciowych
wdro¿ono leczenie hemodializami oraz w³¹czono
leczenie hipotensyjne z powodu nadciœnienia têtniczego. Pocz¹tkowo pacjentka dializowana z
dostêpu przez praw¹ ¿y³ê udow¹, a nastêpnie cewnik permanentny Permcath za³o¿ony do ¿y³y szyjnej. U pacjentki wykonano ³¹cznie 4 zabiegi hemodializy. W toku leczenia odnotowano normalizacjê wartoœci potasu (5,0 mmol/l) i mocznika (7,6
mmol/l) oraz obni¿enie stê¿enia kreatyniny (623
µmol/l). Ze wzglêdu na anemizacjê chorej (RBC:
2,65 x 1012/l; Hb: 4,5 mmol/l ) przetoczono 2 jedn.
KKCZ bez powik³añ, uzyskuj¹c poprawê (RBC: 3,6
x 1012/l; Hb: 6,0 mmol/l). Ze wzglêdu na obustronne wodonercze (rycina 1) pacjentkê skierowano
do Oddzia³u Urologii, gdzie wykonano prawostronn¹ nefrostomiê punkcyjn¹ z nastêpow¹ poliuri¹ 6,1 l moczu/dobê (rycina 2).
Pacjentka ponownie przyjêta do Oddzia³u
Chorób Wewnêtrznych celem poszerzenia diagno-
Rycina 2
Nefrostomia prawostronna u opisanej pacjentki.
Right sided nephrostomy in the described patient.
Rycina 4
Ureteroneocutaneostomia lewostronna u leczonej chorej.
Left sided uretheroneocutaneostomy in the treated patient.
styki i modyfikacji dotychczasowego leczenia. W
trakcie pobytu w oddziale uzyskano obni¿enie kreatyniny do 175 µmol/l) co umo¿liwi³o rezygnacjê z
rozpoczêtego leczenia hemodializami. Diureza
dobowa utrzymywa³a siê na poziomie oko³o 1500
ml na dobê. Uzyskano obni¿enie ciœnienia têtniczego krwi co umo¿liwi³o redukcjê stosowanych
leków hipotensyjnych. Ze wzglêdu na podejrzenie
procesu nowotworowego szyjki macicy zalecono
konsultacjê ginekologiczn¹. W wykonanej cytologii z dnia 03. 03. 2010 stwierdzono obecnoœæ komórek AGC - atypical glandular cells oraz komórek raka p³askonab³onkowego. Pacjentka skierowana w trybie pilnym do Kliniki Ginekologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
celem weryfikacji histopatologicznej. Pobrano próbne wycinki z szyki macicy, w których potwierdzono
obecnoœæ komórek raka p³askonab³onkowego z cechami inwazji (rycina 3).
W kwalifikacji przedoperacyjnej stwierdzono:
brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej,
bez patologicznych oporów i objawów otrzewnowych, srom i krocze wieloródki - senilne, pochwa
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2010 • 14 • Numer 2
prawid³owej d³ugoœci i szerokoœci. Czêœæ pochwowa walcowata d³ugoœci oko³o 4 cm beczu³kowato
powiêkszona przez endofityczn¹ zmianê nowotworow¹, naciekaj¹c¹ pêcherz moczowy. Trzon macicy twardy, ruchomy. Przydatki obustronnie niebadalne. W badaniu per rectum nacieku nowotworowego w obrêbie przymacicz nie stwierdzono, œluzówka w obrêbie palca badaj¹cego nie zmieniona. Bezpoœrednio przed zabiegiem operacyjnym
pacjentka bez dolegliwoœci. Wykonano morfologiê
krwi i badania biochemiczne stwierdzaj¹c niewielkie odchylenie parametrów biochemicznych: kreatynina 125,2 µmol/l, mocznik 8,7 mmol/l. Pacjentka zakwalifikowana do zabiegu egzenteracji przedniej.
W trakcie zabiegu operacyjnego po otwarciu
pacjentki z ciêcia prostego w dolnej œrodkowej linii
cia³a poszerzonego po wyrostek mieczykowaty
stwierdzono: trzon macicy nieznacznie powiêkszony, wychodz¹cy z szyjki macicy guz wielkoœci mandarynki nacieka pêcherz moczowy (trójk¹t pêcherza i tyln¹ œcianê pêcherza). Oba przydatki w zrostach z otrzewn¹ œcienn¹. Zadecydowano o usu-
101
Rycina 5
Obraz prawej nerki w badaniu USG po zabiegu operacyjnym.
Right kidney in USG evaluation after surgery.
niêciu radykalnym narz¹du rodnego, trójk¹ta pêcherza i wy³onieniu uretheroneocutaneostomii lewostronnej. Macicê i przydatki usuniêto w sposób
typowy jak przy rozszerzonym wyciêciu macicy
wraz z mankietem pochwy. Nastêpnie wypreparowano pochwê zamykaj¹c j¹ na g³ucho. Odpreparowano trójk¹t pêcherza moczowego z nacieku
nowotworowego usuwaj¹c go wraz z guzem wielkoœci pi³ki golfowej; odciêto moczowód lewy, który
wykazywa³ cechy megaurether. Po odciêciu moczowodu lewego powy¿ej przeszkody stwierdzono prawid³ow¹ jego perystaltykê z widocznym wyp³ywem moczu. Po usuniêciu trójk¹ta pêcherza za³o¿ono szwy na pêcherz moczowy, sprawdzono
jego szczelnoϾ przy pomocy soli fizjologicznej z
b³êkitem metylenowym. Prawy moczowód wykazuj¹cy pocz¹tkowo cechy poszerzenia, po usuniêciu trójk¹ta pêcherzowego stwierdzono jego dro¿noœæ. W sposób typowy wykonano lymphadenektomiê miednicz¹ i oko³oaortaln¹, a¿ do wysokoœci
têtnicy kreskowej dolnej. Wszczepiono moczowód
lewy w pow³oki wytwarzaj¹c uretheroneocutaneostomiê – przebieg niepowik³any (rycina 4). W kontrolnym badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono nerki prawid³owej wielkoœci i po³o¿enia z warstw¹ mi¹¿szow¹ prawid³owej szerokoœci i echogenicznoœci bez zastoju ( rycina 5 i 6).
Pacjentka zabieg i znieczulenie znios³a bez
powik³añ. Utraci³a oko³o 500 ml krwi. Po zabiegu
chora obserwowana w Oddziale Intensywnej Terapii przez 4 doby. Pocz¹tkowo w stanie œredniociê¿kim, ale stabilnym. Przetoczono 4 jedn. KKCZ
i 100 ml 20% albumin. W³¹czono antybiotykoterapiê: Amoksycylina z kwasem klawulanowym i Klindamycyna. Badanie bakteriologiczne i mykologiczne moczu ujemne. Po poprawie stanu ogólnego w
czwartej dobie pacjentka przeniesiona na oddzia³
ginekologii celem dalszej rekonwalescencji. Do
wszczepionego do skóry moczowodu za³o¿ono
cewnik nr 8 F zamiast sondy moczowodowej. Pacjentka w siódmej dobie pooperacyjnej, w stanie
ogólnym dobrym wypisana z zaleceniem kontroli
z wynikiem histopatologicznym materia³u pooperacyjnego celem ustalenia leczenia adjuwantowego - chemoradiacja tzn. do planowanej chemioterapii opartej o pochodne platyny z równoczesn¹
radioterapi¹ miednicy z pól zewnêtrznych.
102
Rycina 6
Obraz lewej nerki po zabiegu operacyjnym.
Left kidney in USG evaluation after surgery.
Omówienie
Pomimo znacznej redukcji zachorowalnoœci na raka szyjki macicy, która jest widoczna szczególnie w krajach, które wprowadzi³y narodowe, populacyjne programy
profilaktyki tego nowotworu liczbê nowych
zachorowañ na raka szyjki macicy na œwiecie w 2002 roku oszacowano na 493 243
przypadków a 273 505 kobiet zmar³o z tego
powodu. W krajach takich jak Indie, Bangladesz, Brazylia i Costa Rica rak szyjki
macicy zajmuje nadal pierwsze miejsce
wœród wszystkich nowotworów z³oœliwych u
kobiet. Opracowane w ostatnich latach dane
epidemiologiczne wykazuj¹, ¿e czêstoœæ
zachorowañ na ten nowotwór wynosi od
87,3 na 100 000 u mieszkanek Haiti a do
2,0 na 100 000 w Arabii Saudyjskiej
[10,17,19].
Polska nale¿y do krajów o doœæ wysokiej zachorowalnoœci i umieralnoœci na ten
nowotwór. W 2005 roku odnotowano 3263
nowych zachorowañ na raka szyjki macicy
co stanowi³o 5,2% wszystkich nowotworów
u kobiet, plasuj¹c ten nowotwór na 4 miejscu wœród zachorowañ. Z tej liczby nowych
zachorowañ w 2005 roku po³owa kobiet
zmar³a. Rak szyjki macicy od lat stanowi
najwiêksze zagro¿enie w rejonie województw pó³nocnych i pó³nocno- zachodnich
Polski.
Je¿eli chodzi o strukturê wiekow¹ to
wzrost zachorowalnoœci obserwuje siê pocz¹wszy od oko³o 20 roku ¿ycia, a najwiêksza liczba zachorowañ na raka szyjki macicy przypada w grupie wiekowej 49-54 lata.
Po 60 roku ¿ycia czêstoœæ zachorowañ nieznacznie siê zmniejsza [7].
Wed³ug danych Krajowego Rejestru
Nowotworów rak szyjki macicy sklasyfikowany zosta³ na 5 miejscu przyczyn zgonów
z powodu chorób nowotworowych wœród
kobiet, stanowi¹c 4,5% wszystkich zgonów.
Odsetek piêcioletnich prze¿yæ kobiet chorych na ten nowotwór plasuje Polskê na jednym z ostatnich miejsc w Europie. W Polsce odsetek ten wynosi³ 49,1% i jest najni¿szy spoœród 17 krajów europejskich bior¹cych udzia³ w badaniu Eurocare [2].
W etiologii raka szyjki macicy najwa¿niejsz¹ rolê odgrywa zaka¿enie wirusem
brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus; HPV). Z innych istotnych czyn-
ników ryzyka zachorowania na raka szyjki
macicy wymienia siê wiek, wczesne rozpoczêcie ¿ycia seksualnego, przebyt¹ du¿¹
liczbê porodów, palenie papierosów, niski
status socjo-ekonomiczny, stwierdzan¹
wczeœniej patologiê w badaniu cytologicznym wymazu, kontakt z partnerami podwy¿szonego ryzyka (niemonogamiczni, z infekcj¹ HPV). Za prawdopodobne czynniki ryzyka uwa¿a siê: wieloletnie stosowanie hormonalnych œrodków antykoncepcyjnych,
dietê ubog¹ w Vit. C oraz stany zapalne
narz¹du rodnego przenoszone drog¹ p³ciow¹ (Chlamydia trachomatis, rzêsistek pochwowy, wirus opryszczki HSV-2). Wg danych IARC i NCI czêstoœæ wystêpowania
DNA HPV wœród kobiet z prawid³owymi wynikami badania cytologicznego waha siê od
7,9% w Europie do 22,1% w Afryce [1,5].
W celu ustalenia rozpoznania raka szyjki
macicy oprócz badania ogólnolekarskiego
(podmiotowe i przedmiotowe) i badania ginekologicznego (per vaginam i per rectum),
istotne znaczenie maj¹ badanie cytologiczne i kolposkopowe oraz ocena pobranego
wycinka pod kontrol¹ kolposkopu z tarczy
czêœci pochwowej i materia³u tkankowego
uzyskanego poprzez wy³y¿eczkowanie kana³u szyjki macicy do badania histopatologicznego [25].
Je¿eli chodzi o postacie histologiczne
to najczêœciej wystêpuje p³askonab³onkowy
rak szyjki macicy obejmuj¹cy 3 typy: keratynizuj¹cy, nie-keratynizuj¹cy i drobnokomórkowy – ponad 90% wszystkich postaci
raka szyjki macicy. Rak gruczo³owy (adenocarcinoma) stanowi od 5-10% a rak gruczo³owo-p³askonab³onkowy (adenosquamous carcinoma) od 1-3% przypadków. Œrednia wieku kobiet z rakiem gruczo³owym szyjki macicy wynosi 56 lat. Obie te postacie
charakteryzuj¹ siê ni¿szym od p³askonab³onkowej odsetkiem 5-letnich prze¿yæ, co
t³umaczy siê trudnoœciami we wczesnym
wykryciu tej odmiany raka. Pozosta³e postacie histologiczne to rak jasnokomórkowy, rak
szklisto-komórkowy (glassy cell carcinoma),
rak mezonefroidalny, adenocystic carcinoma lub cylindroma, rak drobnokomórkowy
(small cell carcinoma), rak podstawno-komórkowy (basaloid carcinoma) oraz miêsaki (sarcoma), ch³oniaki (lymphoma) i czer-
M. Mika i wsp.
niaki (melanoma) które ³¹cznie staniowi¹ 12% wszystkich nowotworów z³oœliwych szyjki macicy [7].
W oparciu o stopnie klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy (I-IV) okreœlone przez Miêdzynarodow¹ Federacjê Po³o¿ników i Ginekologów (FIGO) w 1994 roku
opisywan¹ chor¹ zakwalifikowano do stadium IVa, w którym nowotwór nacieka narz¹dy s¹siednie [11,14].
W leczeniu raka szyjki macicy stosuje
siê leczenie chirurgiczne, radioterapiê i chemioterapiê [9,14,24]. Dobór i sekwencja
metod uzale¿nione s¹ od zaawansowania
procesu nowotworowego. Wed³ug Annual
Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer z 1998 roku na 100 leczonych kobiet, 15 leczonych by³o wy³¹cznie operacyjnie, 60 wy³¹cznie napromienianiem, a 25 obiema tymi metodami. Wynika
z tego, ¿e oko³o 85% kobiet chorych na raka
szyjki macicy wymaga zastosowania radioterapii na jednym z etapów leczenia.
W raku przedinwazyjnym szyjki macicy
o typie p³askonab³onkowym (FIGO 0) stosuje siê obecnie konizacjê chirurgiczn¹ oraz
technikê LEEP (nazywan¹ czasem LLETZ
- large loop excision of transformation zone).
W 1965 roku Anderson a nastêpnie w 1969
Kolstad i Klem wykazali, ¿e konizacja szyjki
macicy jest równie skuteczn¹ metod¹ leczenia przedinwazyjnego raka szyjki macicy jak
histerektomia [1,12]. Wspó³czeœnie wyciêcie macicy z powodu przedinwazyjnego raka
szyjki macicy wykonuje siê jedynie w przypadku wspó³istniej¹cych innych patologii
narz¹du rodnego.
W raku mikroinwazyjnym p³askonab³onkowym (FIGO Ia1 i Ia2) zasadnicze ró¿nice
w tych rakach szyjki macicy polegaj¹ na
odsetku zajêtych wêz³ów ch³onnych. W
stopniu Ia1 odsetek zajêtych wêz³ów ch³onnych nie przekracza 1%, natomiast w stopniu Ia2 wynosi on od 1 do 7%. Postêpowanie chirurgiczne uzale¿nione jest w tych
przypadkach równie¿ od chêci zachowania
zdolnoœci prokreacyjnych kobiety, zajêcia
przestrzeni naczyniowych i objêtoœci guza
obejmuj¹c konizacjê chirurgiczn¹, trachelektomiê, proste i radykalne wyciêcie macicy.
Nieco innego leczenia wymagaj¹ chore
z rakiem szyjki macicy w stopniach Ib-IIa.
Od roku 1994 FIGO podzieli³o stopieñ Ib na
dwie podgrupy: Ib1 (guz<4 cm) i Ib2 (guz>4
cm). Idealnymi kandydatkami do pierwotnego leczenia chirurgicznego s¹ chore w stopniu klinicznym Ib1, gdy¿ œrednica guza nie
przekraczaj¹ca 4 cm stwarza mo¿liwoœci
szerokiego wyciêcia macicy wraz z tkankami przymacicz i okolicy przyszyjkowej unikaj¹c leczenia adjuwantowego. £¹czenie
bowiem radykalnej chirurgii z pooperacyjn¹
radioterapi¹ znamiennie zwiêksza liczbê
powik³añ odleg³ych. Landoni i wsp. w prospektywnym badaniu randomizowanym wykazali, ¿e w grupie chorych leczonych pooperacyjnie radioterapi¹ w porównaniu do
grupy leczonych wy³¹cznie radioterapi¹ liczba powik³añ, w tym ciê¿kich ró¿ni³a siê znamiennie na niekorzyœæ leczenia skojarzonego, p=0,0004 [13]. Zabiegi radykalne prowadz¹ niekiedy do przewlek³ej atonii pêcherza moczowego i zaburzeñ w oddawaniu
stolca jak i zastoju ch³onki i obrzêku limfatycznego. Kolejnym krokiem s³u¿¹cym dok³adnemu okreœleniu chorych, mog¹cych
skorzystaæ z operacji jest wprowadzenie
technik mapowania wêz³a wartowniczego
[18,22]. Celem takiego postêpowania jest
poprawa dok³adnoœci w ocenie sp³ywu
ch³onki, przy jednoczesnym zmniejszeniu
skutków ubocznych rozleg³ej limfadenektomii. Leczenie chirurgiczne chorych na raka
szyjki macicy obejmuje równie¿ operowanie wspó³istniej¹cych patologii narz¹du rodnego przed planowan¹ radio-chemio terapi¹, gdy¿ np. miêœniaki mog¹ niekiedy utrudniaæ przebieg radioterapii z uwagi na wyst¹pienie popromiennej martwicy guza i
objawów zapalenia otrzewnej.
Wybrane chore z nawrotem choroby po
uprzednio przeprowadzonej radio- lub radiochemioterapii mog¹ byæ kandydatkami do
leczenia chirurgicznego. Centralna lokalizacja wznowy w obrêbie miednicy mniejszej i
jej œrednica do 2 cm, stwarza dogodne mo¿liwoœci do wykonania operacji radykalnego
usuniêcia macicy wraz z czêœciow¹ resekcj¹ przylegaj¹cych tkanek, np. pêcherza
moczowego i/lub jelita (egzenteracja przednia i egzenteracja tylna, ca³kowite wytrzewienie miednicy ma³ej). Pomimo wysokiego odsetka powik³añ, dochodz¹cych do
50%, udaje siê u tych chorych zapobiec wytworzeniu stomii jelitowej lub moczowej, niezbêdnych w przypadku wytrzewienia.
Znaczn¹ trudnoœæ w podjêciu decyzji terapeutycznych sprawiaj¹ przypadki z nawrotem guza w bocznej lokalizacji miednicy.
Leczenie chirurgiczne o za³o¿eniu paliatywnym obejmuje zabiegi ratuj¹ce ¿ycie. Gwa³towne krwotoki z nacieczonej szyjki macicy
mog¹ byæ wskazaniem do natychmiastowej
obliteracji têtnic biodrowych wewnêtrznych.
Zabiegi takie mo¿na wykonaæ przy pomocy
technik radiologii interwencyjnej, laparoskopowo lub drog¹ chirurgii klasycznej. Innymi
wskazaniami do interwencji chirurgicznej s¹
niedro¿noœæ w wyniku nacieczenia jelita lub
mocznica bêd¹ca skutkiem nacieczenia
moczowodów. W takich sytuacjach, wy³onienie stomii, wprowadzeniu cewników typu
pig-tail lub wykonanie nefrostomii punkcyjnej szybko stabilizuj¹ stan chorej.
Stwierdzenie badaniami klinicznymi
przerzutów do wêz³ów ch³onnych w zaawansowanym raku szyjki macicy (IIA-IIIA) wyklucza³o dawniej chore z dalszego leczenia
operacyjnego. Obecnie pogl¹dy i postêpowanie uleg³y zmiany i w przypadku raka szyjki macicy w stopniu IIa, a nawet IIb leczenie
rozpoczynamy od radykalnego usuniêcia
macicy. Usuwa siê g³ównie zmienione nowotworowo wêz³y ch³onne miednicze i oko³o aortalne a nastêpowo przeprowadza siê
leczenie uzupe³niaj¹ce – chemioterapiê i radioterapiê. Badania randomizowane wykaza³y znacznie lepsze i d³u¿sze prze¿ycie
chorych, u których wykonano limfadenektomiê i cytoredukcjê zmienionych nowotworowo wêz³ów ch³onnych [4,23]. W stanach
zaawansowanych raka szyjki macicy i wznowach, kiedy dochodzi do ca³kowitej blokady
odp³ywu moczu, a zmiana jest umiejscowiona tylko w miedniczy mniejszej, s¹ wykonywane ró¿ne zabiegi operacyjne poprawiaj¹ce odp³yw moczu, co pozwala na nastêpow¹ radioterapiê i przed³u¿enie ¿ycia chorych.
Niezale¿nie od ró¿nic w ocenie skutecznoœci leczenia operacyjnego raka szyjki macicy w stopniu IVa (opisywana pacjentka)
wiêkszoœæ autorów podkreœla dobry efekt kli-
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2010 • 14 • Numer 2
niczny zabiegu, czyli uwolnienie chorego od
powik³añ (zaka¿enia i krwawienie z uk³adu
moczowego, objawy dyzuryczne, wodonercze, ból). Osobnym problemem pooperacyjnym chorych leczonych operacyjnie w stopniu zaawansowania IVa raka szyjki macicy
jest sposób odprowadzenia moczu. Równoczasowo lub po zakoñczeniu leczenia napromienianiem mo¿na zastosowaæ wstawkê z jelita cienkiego sposobem Brickera lub
szczelne zbiorniki na mocz (typu Indiana)
lub odprowadzenia sposobem Mainz II [3,8].
Stosowanie radio-chemio terapii pozwala na zmniejszenie ryzyka zgonu o 30-50%
w porównaniu do wy³¹cznej radioterapii i
powinno byæ obecnie standardem leczenia
w stopniu klinicznego zaawansowania Ib
oraz w niektórych przypadkach II, III i IVa.
Optymalny program chemioterapii w skojarzeniu nie zosta³ definitywnie ustalony. Z
praktycznego punktu widzenia, najbardziej
racjonalne jest podawanie cisplatyny w monoterapii co 7 dni w dawce 40 mg/m2 w ci¹gu 6 tygodni napromieniania [16,20].
Opisywana chora po za³o¿eniu nefrostomii uzyska³a powrót diurezy, co nie zawsze
jest osi¹gane [6,15,21]. Nastêpnie zostanie
poddana uzupe³niaj¹cej chemio- i radioterapii. W toku leczenia preparatami cisplatyny niezbêdna bêdzie systematyczna kontrola funkcji nerek i ewentualna redukcja dawki leku, a w razie rozwoju niewydolnoœci
nerek (lek nefrotoksyczny) konieczne ponowne zastosowanie hemodializ. W przypadku pozytywnego wyniku leczenia chemio-radioterapi¹ nale¿y rozwa¿yæ zabieg
rekonstrukcji pêcherza moczwego.
Piœmiennictwo
1. Anderson F.: Treatment and follow- up of noninvasive
cancer of uterine cervix: report of 205 cases (19481957). J. Obstet. Gynecol. Br. Commonw. 1965, 72,
172.
2. Bielska-Lasota M., Inghelmann R., van de PollFrnase L. et al.: Trends in cervical cancer survival
in Europe, 1983-1994: A population-based study.
Gynecol. Oncol. 2007, 105, 609.
3. Chang H.K., Lo K.Y., Chiang H.S.: Complications
of urinary diversion after pelvic exenteration for
gynecological malignancy. Int. Urogynecol. J. Pelvic
Floor Dysfunct. 2000, 11, 358.
4. Crowe P.J., Temple W.J., Lopez M.J., Ketcham
A.S.: Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancy. Semin. Surg. Oncol. 1999, 17, 152.
5. Cuzick J., Szarewski A., Cubie H. et al.: Management of women who test positive for high-risk types
of human papillomavirus. The HART study. Lancet
2003, 362, 1871.
6. Dienstman R., da Silva Pinto C., Tatungi Pereira
M. et al.: Palliative percutaneous nephrostomy in
recurrent cervical cancer. A retrospective analysis
of 50 consecutive cases. J. Pain Sympt. Manag.
2008, 36, 185.
7. Didkowska J., Wojciechowska U., Tarkowski W.,
Zatoñski W.A.: Nowotwory z³oœliwe w Polsce w 2000
roku. Warszawa: Centrum Onkologii - Instytut 2003.
8. El-Lamie I.K.: Preliminary experience with Mainz type
II pouch in gynecologic oncology patients. Eur. J.
Gynaecol. Oncol. 2001, 22, 77.
9. Green J.A., Kirwan J.M., Tierney J.F. et al.: Survival and recurrence after concomitant chemotherapy
and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a
systematic review and meta-analysis. Lancet 2001,
358, 781.
10. Jemal A., Siegel R., Ward E., et al.: Cancer statistics, 2006. CA Cancer J. Clin. 2006, 56, 106.
11. Knapp P.: Obraz kliniczny raka szyjki macicy. W:
Markowska J. (red.). Onkologia ginekologiczna.
Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wroc³aw
103
2002, 425.
12. Kolstad P., Klem V.: Long-term follow up of 1121
cases of carcinoma in situ. Obstet. Gynecol. 1976,
48, 125.
13. Landoni F., Maneo A., Colombo A. et al.:
Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997,
350, 535.
14. Lopez A., Kudelka A.P., Edwards C.L. et al.: Carcinoma of the uterine cervix. W: Pazdur R. (red.).
Medical oncology: a comprehensive review.
Huntington PRR, New York 1996, 393.
15. Lutaif N.A., Abdulkader R.C.: Factors influencing
the non-recovery of renal function after the relief of
urinary tract obstruction in women with cancer of
cervix. Ren. Fail. 2003, 25, 215.
16. National Cancer Institutes Clinical Announcement.
Concurrent chemoradiation for cervical cancer.
Bethesda, Maryland, National Cancer Institute, February 1999.
104
17. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P.: Global cancer statistics, 2002. CA. Cancer J. Clin. 2005, 55, 74.
18. Pityñski K., Basta A.: Wyznaczanie lokalizacji wêz³ów
ch³onnych i poszukiwanie tzw. wêz³a wartowniczego
(sentinel node) w ginekologii onkologicznej. Ginekol.
Pol. 2002, 73, 1159.
19. Sankaranrayanan R., Budukh A., Rajkumar R.:
Effective screening programmes for cervical cancer
in low- and middle- income developing countries. Bull.
World Health Org. 2001, 79, 954.
20. Sedlis A., Bundy B.N., Rotman M.Z. et al.: A
randomized trial of pelvic radiation therapy vs. no further therapy in selected patients with stage Ib carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and
pelvic lymphadenopathy. Gynecol. Oncol. 1993, 73,
193.
21. Takai N., Nasu K., Miyakawa I.: Management of patients with carcinoma of the cervix with anuric renal
failure. Int. J. Gynecol. Obstetr. 2005, 88, 156.
22. Torne A., Puig-Tintore L.: The use of sentinel lymph
nodes in gynecological malignancies. Curr. Opin.
Obstet. Gynecol. 2004, 16, 57.
23. Wydra D., Emerich J., Ciach K. et al.: The role of
pelvic exenteration for treatment of pelvic malignancy - a nine year experience. Eur. J. Gynaecol.
Oncol. 2005, 4, 418.
24. Zahra M.A., Taylori A., Mould G. et al.: Concurrent weekly cisplatin chemotherapy and radiotherapy in a haemodialysis patient with locally advanced cervix cancer. Clin. Oncol. 2008, 20, 6.
25. Zielinski J., Krzakowski M.: Nowotwory z³oœliwe
narz¹du p³ciowego kobiety. W: Krzakowski M. (red.):
Onkologia kliniczna. Borgis-Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2001 (tom II), 140.
M. Mika i wsp.